Hemostasia correlaciu00 f3n clu00e-dnica 2014-b (1)

HEMOSTASIAGeneralidades y nuevos conceptos

Docentes Correlación clínica

Universidad de Santander-Cúcuta

2014-B

HEMOSTASIACapacidad del organismo de hacer que

la sangre en estado líquido permanezca en

los vasos sanguíneos permitiendo que la sangre

circule libremente por los vasos y cuando una de

estas estructuras se ve dañada, permitiendo la

formación de coágulos para detener la hemorragia;

reparando posteriormente el daño y finalmente

disolviendo ese coágulo. Todo esto se logra a

través de conjunto de mecanismos que interactúan

entre sí, equilibradamente.

COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA

VASCULAR- PERIVASCULAR (Vasoconstricción refleja)

ENDOTELIO:

En condiciones normales protege de la activación y agregación

plaquetaria, regula la coagulación y fibrinólisis, con la producción de

sustancias:PROTROMBÓTICAS ANTITROMBÓTICAS

Factor Tisular (FT) Trombomodulina

Factor Von Willebrand (FvW) Antitrombina III (ATIII)

Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)

Proteína S (PS)

Fibronectina-1 Óxido Nítrico (ON)

Colágeno Prostaciclina

Moléculas de Adhesión Glucosaminoglucanos(Heparán-Dermatán)


• VASCULAR- PERIVASCULAR

SUBENDOTELIO:

Lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación.

Tejido conectivo, compuesto de macromoléculas (colágeno y

miofibrillas).

Normalmente: el subendotelio está recubierto por el endotelio, y fuera

del alcance de las plaquetas.

Daño tisular: los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto

con la sangre:

• las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz

extracelular, lo que provoca su activación y el f Tisular entra en

contacto con el f VII, activándolo, lo que desencadena la

coagulación.


• PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)

En la Membrana plaquetaria presentan varios tipos de glicoproteínas

como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9 y

presenta dos tipos de gránulos en su citoplasma:

• Gránulos α: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al

heparan), F vW, Fibrinógeno, Fibronectina; f V, f VIII, PDGF, TGF-

beta.

• Granulos densos ó δ: contienen calcio, ADP, ATP, Serotonina,

histamina y Adrenalina.

Adhesión-Activación-Segregación-Agregación Coágulo Primario



Adhesión:

La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del

subendotelio a través del vWF (por von Willebrand factor), mientras que

la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.

Activación y secreción de las plaquetas:

- Degranulación (gránulos α y δ) con liberación de su contenido en el

plasma sanguíneo

- Cambio de forma de las plaquetas (activación de la glicoproteína de

membrana GPIIb-IIIa



Activación y secreción de las plaquetas:

-Liberación de Tromboxano (TxA2)

-Flip-Flop de los Fosfolípidos de la membrana, con exposición de

cargas negativas hacia el exterior

Agregación de las plaquetas

El fibrinógeno plasmático (Dímeros) se asocia a la glicoproteína GPIIb-

IIIa activada lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y

plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, (soluble y

reversible).


• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

-Factores que circulan inactivos (Zimógenos) y al activarse se

convierten en enzimas proteasas.

-El fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo convierte en

insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas

iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de

una red tridimensional: Fibrina, junto con plaquetas.

-La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el

cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de

polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable

e insoluble.


• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

MODELO DE LA “CASCADA CLÁSICA” vs MODELO “CELULAR”

Inhibidores naturales

AT III

PC y PS

Cofactor II de la Heparina (CIIH)

Inhibidor del Factor Tisular (TFPI)

α2- Antiplasmina

α1- Antitripsina

“CASCADA” DE LA COAGULACIÓN

McFarlane (1964)

Tomado de: "Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud.

vol 15 82) Págs.225-237,2013


• SISTEMA FIBRINOLÍTICO

- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo para que inicie la

la reparación de los tejidos afectados .

- La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del

coágulo, es catalizada por la enzima Plasmina, una serina proteasa que

ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros

de fibrina.

• La plasmina se genera a partir del Plasminógeno, un precursor

inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos

(propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más

importante de los cuales es producido por el endotelio vascular: el

Activador tisular del plasminógeno (t-PA).

http://es.wikipedia.org/wiki/Activador_tisular_del_plasmin%C3%B3geno



HEMOSTASIA

• SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tomado de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

DESÓRDENES EN LA HEMOSTASIA

• De acuerdo al Componente

• Cuantitativos- cualitativos

• Genéticos-Adquiridos

Diátesis hemorrágica vs Trombofilias

DIVERSAS ENTIDADES CLÍNICAS

LABORATORIO CLÍNICO

• Historia clínica y familiar

• Sangrado o No sangrado

• Tipo de sangrado

• Enfermedades de Base

• Consumo de Medicamentos

• Control de Calidad en el laboratorio (muestras

adecuadas, anticoagulantes apropiados,

adecuación de muestras, plasmas ricos o pobres

en plaquetas, estabilidad de reactivos, plasmas

control técnica y plasmas control poblacional, etc)


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Tiempo de sangría:

-Vasos y plaquetas

-Alteración: Anormalidad en la formación del tapón plaquetario

por defecto en tejido conectivo, defecto en plaquetas cuantitativo

o funcional.

-No en pacientes con PLT < 50.000/µL

-No en pacientes con Ac. Acetil salicílico

- Método de Ivy (en vigencia)

-


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Pruebas de Agregación plaquetaria:

-Agregometría de plaquetas con Agonistas ( ADP,

Epinefrina, Colágeno, Ristocetina)

-Enfermedad de Von Willebrand, Trombastenia de

Glanzmann, Síndrome de Bernard Soulier, Plaqueta

“pegajosa”.


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Tiempo de Protrombina (Quick): PT

- Evalúa f VII y vía común ( X, V, II, I)

- Vía Extrínseca (Adición de Tromboplastina tisular y

Calcio)

- Terapia de Anticoagulación oral (INR: índice

Internacional Racionalizado, de acuerdo al índice

de sensibilidad del reactivo ISI).



Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado: PTTa

- Evalúa f VIII, IX, XI, XII y vía común ( X, V, II, I)

- Vía Intrínseca (Adición de Fosfolípidos y calcio)

- Prolongación en: deficiencia de Factores

implicados, Inhibidores específicos e inespecíficos

(prueba de mezclas de Plasmas: corrige o no

corrige?)

- Terapia de Anticoagulación con Heparina

Tomado de: Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.



Tiempo de Trombina: TT

- Evalúa el Tiempo que tarda el coágulo en formarse al agregar

trombina.

- Mide la calidad y cantidad de Fibrinógeno

Se altera en:

- Hipofibrinogenemias y Afibrinogenemias.

- Disfibrinogenémias, cirrosis, CID

- Presencia de Heparina y PDFgeno



Tiempo de Reptilasa:

Emplea veneno de la Víbora de Russell (Bothrops

atrox) que coagula el Fibrinógeno en presencia de

Heparina.

- Sirve para diferenciar el TT prolongado por el efecto

de la Heparina o por problemas del fibrinógeno.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tiempo de Lisis de Euglobinas:

-Evalúa la lisis de un coágulo libre de inhibidores en

un tiempo superior a 60 minutos.

- Menos de 1 hora (Positivo): problemas fibrinolíticos

(exceso de función), liberación o aumento de AtP

- Prolongación: Aumento de producción de PAI-1 o

disminución de AtP.

- Poco uso actual.

.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Productos de degradación de Fibrinógeno y

Fibrina:

-Evalúa una serie de productos de degradación

solubles del Fibrinógeno y la Fibrina que se producen

después de la acción de la Plasmina.

- PDF (+) y DD (+)= CID

- PDF (+) y DD (-)= Fibrinolisis primaria

.


EVALUACIÓN DE INHIBIDORES NATURALES:

Antitrombina III- PS, PC, rPCA (mutación Factor V

de Leyden), Mutación G20210A del F II, etc:

.Trombofilias

DUDAS QUE NO RESUELVE EL MODELO

DE LA “CASCADA” DE LA COAGULACIÓN:

MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN

Hoffman (2003)

Tomado de: “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con

la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.


Hoffman (2003)

- Mayor participación y de gran relevancia, las Plaquetas.

Tambien participan otras células subestimadas antes en

el proceso de coagulación como Fibroblastos y

monocitos

- La participación de las plaquetas es constante y menos

aislada que en el modelo de la cascada.

- No “Vía intrínseca y extrínseca” como vías de activación

aisladas, sino un solo complejo iniciador FT/FVIIa.


Hoffman (2003)

- Reevaluar utilidad de actuales pruebas diagnósticas del

laboratorio

- TROMBOELASTOGRAFIA.

- REVISAR:

Artículo Blog:

• Comportamiento de la hemostasia en Dengue.

BIBLIOGRAFÍA

• Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.

• Galvez , K; Cortes C. “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.

• Osorio, H. et al."Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013

• Saavedra, Y, et al. Alteraciones de la coagulación en Cirrosis: Antiguos y nuevos paradigmas. Revista Colombiana de Gastroenterología. 27 (2), 2012.

• http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

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