Embed Size (px)
Citation preview
Hemostasia en Pediatría
Dra. Anahí Ramos
agosto 2014
Fisiopatología de la coagulación
La sangre, en equilibrio dinámico entre la fluidez y la coagulación
Desangramiento versus trombosis Función regulada por: Células circulantes: Plaquetas. Proteínas plasmáticas: Factores de la
coagulación e inhibidores de producción hepática o endotelial
Hemostasia primaria
Formación del tapón hemostático Proceso rápido ( 3 a 5 minutos) Eficaz en vasos de pequeño calibre Mediado por plaquetas y vasos sanguineos
Vasos sanguíneos
Función antitrombótica (ADPasa), PGI2 y Oxido nítrico
Vasoconstricción, luego de la ruptura de un vaso: Participan las plaquetas con la liberación de serotonina y tromboxano A2
Producción de FvW por células endoteliales :con la adhesión de las plaquetas y activación de la hemostasia secundaria
Plaquetas
Células anucleadas circulantes fragmentos de citoplasma de megacariocitos
2 a 3µ de diámetro y 7 a 9 µ³ de volumen Membrana: fosfolípidos (esfingomielina,
fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidil etanolamina
Glicoproteínas de membrana grupo I-II-III Gránulos α , gránulos δ y gránulos lisosómicos Esqueleto fibrilar surcado por el Sistema tubular
denso STD y el sistema canalicular conectado a la superficie (SCS)
L
Gránulo
Microtubulo
Peroxidasa
OCSMitocondria
DTS
Esqueleto demembrana basado en espectrina
F-actina GP Ia-IIaGlucógeno
GP IIb-IIIa
GP Ib-IX-VGP IIb-IIIa
ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA PLAQUETARIA
IIHEMA-ANM IIHEMA-ANM
Etapas de la función plaquetar
Adhesión Activación Secreción Agregación
Coagulación
Generación de actividad protrombinasa por la vía intrínseca o extrínseca
Conversión de la Protrombina en Trombina Conversión del Fibrinógeno en Fibrina Estabilización del polímero de Fibrina por
el factor XIII
Vía extrínseca
El factor tisular interactúa con el factor VII plasmático, activándolo
El FVIIa en presencia de fosfolípido plaquetar y Calcio, activa al factor X
Tejidos
Factor tisular
F Vll
Factor tisular- F Vlla
Factor X Factor X a
Vía extrínseca de la coagulación
Vía intrínseca
La exposición de las fibras del colágeno a la circulación activa F XII junto a quininógeno de alto peso molecular HMWK y sistema precalicreína calicreína
El F XIIa activa al FXI. El XIa activa al IX
El IXa junto al VIII, Calcio y fosfolípido produce la activación del Factor X
El FVIII o globulina antihemofílica circula como complejo glicoproteico macromolecular unido al factor von Willebrand
Vía intrínseca
El factor Xa , junto con el FV y fosfolípido plaquetar en presencia de calcio forma el complejo Protrombinasa
(el FV junto al Ca unido a la membrana plaquetar ( Factor plaquetario 3) Amplifica hasta 300.000 veces la función de Xa)
Subendotelio
sssssssssssssssss
F Xll F Xll a
F Xl F Xl a
F lX
Factor lXaFactor Vlll
Ca++Fosfolípidos
F X F Xa
Vía intrínseca de la coagulación
Conversión de Protrombina en Trombina
El Complejo Protrombinasa (FXa, FV, Ca y Factor plaquetario 3) convierte la Protrombina en Trombina
La Trombina es una proteasa capaz de escindir la molécula de fibrinógeno,
Ademas actúa sobre los factores V y VIII. Dividiéndolos en subunidades mas pequeñas y activas (F Va y F VIIIa)
Conversión de Fibrinógeno en Fibrina
La acción de la Trombina sobre el Fibrinógeno produce la liberación de los fib rinopéptidos A y B y la formación de los monómeros de Fibrina
La polimerización genera el trombo Esta fibrina está unida por puentes de
hidrógeno que se rompen fácilmente.
Fibrinógeno Fibrina
Trombina (F ll act)Protrombina
( F ll)
Factor XFactor Va
Ca++Fofolípidos
Complejo Protrombinasa
Estabilización del polímero de fibrina
La conversión del factor XIII a XIIIa , gracias a la acción de la trombina, establece uniones covalentes de la fibrina, estabilizando el trombo.
En presencia de Calcio forma puentes de glutamil lisina entre monómeros adyascentes de fibrina.
Fibrinógeno Fibrina (monómeros)
Polímero de fibrina Fibrina
insoluble
Trombina Factor Xlll
F Xllla
Conversión de fibrinógeno a fibrina y estabilización
Cascada de coagulación
Injuria vascular
TF
FVlla
F lX FlXa FVllla
TF FVlla
F X
F XaF VaF ll F lla
Fibrinolisis
Es el proceso de digestión proteolítica de la fibrina, principalmente por acciòn de Plasmina, forma activa del Plasminógeno
Ocurre gracias a la acción del activador del plasminógeno de tipo tisular t-PA y U-PA
La proteólisis de la fibrina implica la aparición de Ddímeros y otros productos de degradación de la fibrina.
Inhibidores fisiológicos de la coagulación y fibrinolisis
Antitrombina III neutraliza actividad de trombina, función acelerada por la trombina
Proteína C inhibidor de FV y F VIII Proteína S cofactor de la proteína C a
acelera proteólisis de F Va α2-antiplasmina es el inhibidor de la acción
de plasmina sobre fibrina α2-macroglobulina permite el aclaramiento
rápido de serinproteasas
Célula endotelial
trombomodulina trombina
Proteína C Proteína C activada
Proteína S
Factor V
Factor Vlll
Trastornos del sistema hemostático
Anomalías de la hemostasia primaria
Púrpuras vasculares
Púrpuras Plaquetares
Anomalías de la coagulación
Coagulopatías hereditarias
Coagulopatías adquiridas
Trombosis
Anamnesis
Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales
Exámen clínico
Petequias, víbices, equimosis, hematomas Hemorragias espontáneas/
simultáneas/frecuentes Anemia posthemorrágica/repercusión
hemodinámica Hemartrosis, hematoma que comprime
paquete vasculonervioso Hemorragia SNC, retiniana, digestiva,
urinaria. Mucosa oral, epistaxis
Examen clínico
Pruebas de screening
Tiempo de Sangría Recuento de plaquetas APTT Tiempo de protrombina / RIN Tiempo de Trombina
Púrpuras vasculares hereditarias
Telangiectásica de Rendú Osler
Sindrome de Kassabach- Merrit
Sindrome de Ehlers Danlos
Purpuras vasculares hereditarias
Púrpuras vasculares adquiridas
Escorbuto Púrpuras infecciosas Medicamentosas Traumáticas Inmunológicas: Púrpura de Schönlein
Henoch
Púrpura de Schonlein Henoch
Púrpuras Trombocitopénicas
Recuento Plaquetar menor de 150.000/mm³ Disminución de la producción (congénitas
y adquiridas) Aumento de la destrucción (PTI, PTT,
SUH) Alteración de la distribución (secuestro) Hemodilución
Púrpuras Trombopáticas
Congénitas: Bernard Soulier
Tromboastenia de Glanzmann
Adquiridas
Anomalías hereditarias de la coagulación
Hemofilia A (déficit F VIII) Hemofilia B (déficit de F IX) Grave: Factor menor del 1% hemorragias
espontáneas Moderada factor del 1 al 5 % ante trauma
mínimo Leve Mayor al 5 % Hemorragia ante
trauma grave ó cirugía
HemofiliasManifestaciones clínicas
Equímosis y hematomas frecuentes en zonas atípicas
Sangrado bucal ( lesión del frenillo por ej.) Hemartrosis Sangrado intramuscular Sangrado por circuncisión 2% hemorragia intracraneal
Hemofilias
Tratamiento
Concentrados de F VIII innovación en ¨70 Inactivación viral ¨80 Factores recombinantes ¨90 y 2000 Tratamientos terapéuticos y de profilaxis Inhibidores ( complicación del trataminento
sustitutivo)
Enfermedad de von Willebrand
Déficits cuantitativo, tipos I y III Déficits cualitativos, tipo II Manifestaciones clínicas: epistaxis, cavidad
oral, equimosis, petequias, metrorragias, mucosa digestiva y urinarias
Diagnóstico: T Sangría, TTPA, F VIII, Rto plaquetas, vWF:Ag cofactor de Ristocetina, RIPA, multímeros, prueba de desmopresina
Tratamiento Enf de von Willebrand
Hemostasia local Evitar AINES Desmopresina Antifibrinolíticos Crioprecipitado F VIII – vWF Concentrado de Plaquetas
Deficiencias de otros factores
Fibrinógeno Protrombina Factor VII Factor X Factor XI Facor XII α2 Antiplasmina
Anomalías adquiridas de la coagulación
Déficit de vitamina K ( Déficit de síntesis de factores II, VII, IX, X, Proteína C y S, induciendo diátesis hemorrágica.
R. nacido medicación materna Prematuro inmadurez hipoxia infección hepatopatía dicumarínicos, fenobarbital antibióticos malabsorción intestinal. Celiaquía FQP
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Activación difusa e incontrolada de los mecanismos procoagulantes y fibrinolíticos, que conducen a una depleción de ellos.
Manifestaciones microvasculares hemorrágicas y trombóticas.
Predominan las hemorrágicas, pero las segundas causan lesiones isquémicas que pueden producir fallo multiorgánico
CID
CID Etiología:
Infecciones ej. meningococo, lesión tisular ej. Hipoxia grave quemaduras Neoplasias Venenos, toxinas Anomalías microangiopáticas: SUH, PTT,
Kassabach Merrit, Enfermedades hereditarias trombóticas Recién nacido toxemia. Distress respiratorio grave Rechazo severo de injerto
Tratamiento CID
Supresión del factor desencadenante acompañado de medidas de soporte vital
Hemoderivados: crioprecipitado, plasma fresco congelado, plaquetas, concentrados ATIII, y Prot C, Heparina, Antifibrinolíticos
Trombosis en la infancia
En situación de déficit de mecanismos anticoagulantes y/o antifibrinolíticos habrá trombosis.
Podrá ser de causa heredada o adquirida o conjunción de múltiples factores
Sindromes trombóticos
Mayor reporte por mejora en los métodos diagnósticos.
Frecuencia de terapéuticas invasivas (catéteres, medidas de soporte vital, cirugía de alto riesgo)
Registro canadiense tromboembolismo venoso en 5.3/10000 admisiones hospitalarias. 2.4 de 1000 ingresos en UCI neonatal
Factores etiológicos
T venoso : cateteres centrales, neoplasias, cardiopatías congénitas, traumatismos, nutrición parenteral total, sindrome nefrótico e intervenciones quirúrgicas (cirugía cardíaca y trasplantes renal y hepático)
T arterial: catéteres, vasculopatías, cardiopatías congénitas y su cirugía correctora, trasplante renal y hepático
P neonatal : Infección sistémica Trombofilias
Manifestaciones clínicastrombosis venosas
Variables en función del territorio donde asienten. En grandes vasos venosos de los miembros
producen tumefacción, febrícula, deficiencia funcional, cambio de color (cianosis) Dolor.
Con posterioridad puede dar síndrome postflebítico
Síndrome de vena cava superior, quilotorax ascitis En el RN vena renal da hematuria nefromegalia.
Síndrome apneico bradicardia, trombopenia
Trombosis
Tromboembolismo pulmonar
Tos ,dolor torácico, hemoptisis, taquicardia cianosis.
La literatura indica un bajo índice de sospecha diagnóstica, pues sólo un tercio de los casos sintomáticos fueron diagnosticados antes de fallecer…
Trombosis arterial
Las mas frecuentes son las que afectan extremidades por canalización (cateterismos) por vía femoral), terapéutica (umbilical en el neonato) o para monitorización invasiva: miembro pálido frío con mala perfusión periférica, pulsos disminuídos o ausentes
Síndrome isquémico de miembros, hipertensión renovascular insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, embolia cerebral vía foramen oval permeable, trombo cerebral: foco , letargia convulsiones
Métodos diagnósticos
Angiografía, ecografía doppler, centellograma ventilación perfusión
Factores predisponentes, factores congénitos , factores adquiridos,
Deficiencias de inhibidores naturales Proteína C, Proteína S, AT III) Anomalías sistema fibrinolítico ( tPA, PAI, Plasminógeno), RPCA,FV Leyden Protrombina 20210 Anticuerpos antifosfolípidos.
Respuesta del organismo activando la fibrinolisis: Incremento de DDímeros
Complicaciones
Trombosis venosa: Embolia pulmonar, trombosis extensas de VCI. Recurrencias, síndrome postflebítico
Trombosis arterial: dismetría por hipotrofias atrofia claudicación HTA , insuficiencia renal
Trombosis cerebral: Déficits sensitivos y motores, convulsiones
Tratamiento
Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular HBPM Acenocumarol o Warfarina Agentes Trombolíticos Antiagregantes plaquetarios
Alarmas
Clínica
Sangrados Trombosis Antecedentes Factores de Riesgo
Alarmas
Alarmas
Alarmas
Pruebas de laboratorio alteradas Concomitancia clínica
Situación Prueba Alterada
Plaquetopenia Microangiopatía
Situación prueba alterada
TP 25 %
APTT 65”
Plaquetas 80000
Fibrinógeno muy disminuido
D Dimero muy elevado
Situación Prueba Alterada
TP 100% APTT 95 “ Prueba de mezclas: Corrige Plaquetas normales Factor Vlll 3%
Situación prueba alterada
Plaquetas 7000 / mm3 Pruebas globales de hemostasia normales
Situación prueba alterada
TP 85 % APTT 85 “ Prueba de mezclas P+N no corrige Plaquetas normales
Situación prueba alterada
TP y APTT incoagulables
Situación prueba alterada
TP 22% RIN 2.6 APTT 43 “
Situación prueba alterada
TP 40% TTPA 50 “ T de T normal o prolongado
Situación prueba alterada
TP 10 % RIN 5 APTT 70% Plaquetas normales
Situación prueba alterada
TP 95 % APTT 46” Plaquetas normales Factor Vlll 46% TS prolongado vWF disminuido / vWF:Ag dism Cofactor Ristocetina disminuido Adhesividad disminuida
Alarma/Diagnóstico/Tratamiento
SINDROME POSTROMBOTICO
SINDROME POSTROMBOTICO
Muchas gracias
