HemostasiaDR. JORGE CARLOS LÓPEZ MORÁN

ITESM-UNAM

R2 CIRUGÍA GENERAL

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

¿Para qué sirve la hemostasia?

EL SISTEMA HEMOSTATICO• CIRCULACION. • Detener el sangrado en sitios de lesión vascular.• Balance entre los mecanismos procoagulatorios y

anticoagulatorios, aunados a la fibrinolisis.• Los cinco componentes principales son:

– Plaquetas– Factores de Coagulación– Inhibidores de coagulación– Fibrinolisis– Vasos sanguíneos

EL SISTEMA HEMOSTATICO1. VASOCONSTRICCIÓN

2. FORMACION DE TAPON PLAQUETARIO

3. FORMACION DE FIBRINA

4. FIBRINOLISIS

HEMOSTASIA

FLUIDEZFLUIDEZ DE LA SANGREDE LA SANGRE

OXIGENACIÓN Y NUTRICIÓN DE TEJIDOSOXIGENACIÓN Y NUTRICIÓN DE TEJIDOS

1. VASOCONSTRICCION• Respuesta inicial a la lesión vascular.

• Lesión vascular Plaquetas ácido araquidónico TXA2 = CONTRACCION DE MUSCULO LISO

AINES

2.- FORMACION DE TAPON PLAQUETARIO.

• Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos que carecen de núcleo. Vida promedio de 7-10 días.

• Se adhieren a la exposición de colágena subendotelial ocasionada por la lesión vascular. REQUIRIENDO DEL FACTOR DE VON VILLEBRAND (vWF). (Proteína subendotelial).

• vWF Glucoproteína I/IX/V Plaquetaria.

ADHESION PLAQUETARIA

2.- FORMACION DE TAPON PLAQUETARIO.

• SECRECION PLAQUETARIA

• ADP• Ca2• Serotonina• TXA2

• Proteínas Granulares Alfa (antagonista de heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, Tromboglobulina β, fibrinógeno, Factor vW.)

• Fibrinógeno cofactor como puente para el receptor de Glucoproteína IIB/IIIA en plaquetas activadas.

• ADP + SEROTONINA: PRINCIPALES MEDIADORES

DE AGREGACION PLAQUETARIA.

Tras esta reacción de liberación, existen cambios en los fosfolípidos de membrana plaquetaria permitiendo que el calcio y factores de coagulación se unan a la superficie plaquetaria.

3.- FORMACION DE FIBRINA

• FACTORES DE COAGULACIÓN

• PROTROMBINA• FIBRINOGENO

La “Cascada” de Coagulación

• Culmina en la producción de trombina, que a su vez convierte el fibrinógeno a fibrina, que convierte el tapón inestable de plaquetas en un coágulo estable y hemostático.

• Requiere la presencia de los factores de coagulación en el sitio de lesión.

Cascada de Coagulación

F.- FactorHK.- Cininógeno de alto peso molecularPAI-1.- Inhibidor del activador del plasminógenoPK.- Kalicreína del plasmaTAFI.- Inhibidor de la Fibrinolisis activado por TrombinaTFPI.- Inhibidor del factor tisulartPA.- Activador del Plasminógeno tisularuPA.- Activador del Plasminogeno similar a la Uroquinasa

Factores de CoagulaciónCofactoresInhibidores

Factores de contacto

XI XIa

IX IXa

X Xa

VIIIaCaCa++++, FL, FL

Protrombina (II) Trombina (IIa)

VaCa++, FL

Fibrinógeno (I) Fibrina (Ia)

TF/VIIa

CaCa++++, FL, FL

VÍA INTRÍNSECAVÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECAVÍA EXTRÍNSECA

TP y aPTTTP y aPTT

aPTTaPTT

TPTP

Esquema simplificado de la coagulación.Esquema simplificado de la coagulación.

PRUEBAS DE FUNCIÓN

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

• Evalúa la vía extrínseca.

• Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)

• F II, V, VII, IX, X

• Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante.

• Se prolonga en: en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes dicumarínicos (acenocumarol o warfarina) , hepatopatías, CID.

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa)

• Vía intrínseca

• Normal 25-34 seg.

• F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C.

• -Se prolonga en: déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.

4. -SISTEME DE COAGULACION SUMAMENTE REGULADO…

1. Retroalimentación sobre la cascada de coagulación que desactiva el complejo enzimático.

2. Fibrinólisis.

HEMOSTASIA

COAGULACIONCOAGULACION FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Cascada de la coagulación

Procoagulantes

Anticoagulantesnaturales

AT-III

Proteína C

Proteína STFPI

Profibrinolíticos Antifibrinolíticos

Plasmina

t-PA

α2-AP

PAITAFI

ANTICOAGULANTES NATURALES1. TROMBINA + TROMBOMODULINA

COMPLEJO PROTEINA C ACTIVADA – PROTEINA S

Desdobla factores Va (Si hay mutación= Factor V de Leiden) y VIIIa.

ANTICOAGULANTES NATURALES2.- TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

3.- Antitrombina III. Neutraliza proteasas procoagulantes.

FIBRINOLISIS

• Coágulo de fibrina sufre lisis, lo que permite el restablecimiento del flujo sanguíneo.

HEMOSTASIA

COAGULACIONCOAGULACION FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Cascada de la coagulación

Procoagulantes

Anticoagulantesnaturales

AT-III

Proteína C

Proteína S

I

Profibrinolíticos Antifibrinolíticos

Plasmina

t-PA

α2-AP

PAITAFI

FIBRINOLISIS

• Plasmina (proteasa de serina). Derivada del plasminógeno.

• Activadores de Plasminógeno: tPA y uPA

FIBRINOLISIS

PROFIBRINOLITICOS

• tPA: Selectivo para plasminógeno unido a fibrina. Actividad Fibrinolítica en sitio de formación de coágulo.

• Sintetizado por células endoteliales y liberado por estimulación de trombina.

PROFIBRINOLITICOS

• uPA: Producida por células endoteliales y por urotelio, NO ES SELECTIVO PARA EL PLASMINOGENO UNIDO A FIBRINA.

ANTIFIBRINOLITICOS

• TAFI: INHIBIDOR DE FIBRINOLISIS ACTIVADO POR TROMBINA.

• Procarboxipeptidasa activada por complejo trombina-trombomodulina.

• Elimina residuos de lisina esenciales para la unión del plasminógeno.

ACIDO AMINOCAPROICO VS

ANTIFIBRINOLITICOS

• PAI-1: Inhibidor del activador de plasminógeno.

• ANTIPLASMINA A2: Inhibe a la plasmina. Forma enlaces cruzados con la fibrina por acción del factor XIII.

FIBRINOLISIS• La destrucción del coágulo da origen a

productos de la destrucción de fibrina lo que incluye dímeros D y nódulos E.

DEFICIENCIAS CONGÉNITAS DE FACTORES DE COAGULACIÓN

FACTORES DE COAGULACIÓN

• VIII: HEMOFILIA A Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• IX: HEMOFILIA B O ENFERMEDAD DE CHRISTMAS

HEMOFILIA A - B

• Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. • Según el nivel de actividad de los factores VIII o IX de

coagulación, se clasifica en:• Grave (<1%)• Moderada (1–5%)

• Leve (>5–40%).

• El tipo y frecuencia de las hemorragias en la hemofilia varían de acuerdo con la gravedad.

HEMOFILIA A-B• Se manifiesta clínicamente en el hombre.

• La mujer es portadora.• Hemartrosis.• Artropatía hemofílica crónica.(anquilosis).• Necrosis ósea, quistes óseos.• Aura Hemofílica.(sensación de calor).• Hematomas subcutáneos e intramusculares.• Hematomas retroperitoneales y del psoas. • Sangrado Gastrointestinal y Genitourinario.• Sangrado Traumático.

DIAGNÓSTICO

• TTP prolongado.

• Detectar F VIIIc .(ELISA).

• Función plaquetaria normal

TRATAMIENTO

• Se encuentran disponibles múltiples concentrados de factores VIII y IX, que se clasifican de acuerdo con su origen (derivados del plasma frente a recombinantes).

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Trastorno hemorrágico congénico MAS COMÚN.

• Bajas concentraciones de vWF, glucoproteína que participa en el transporte de F VIII y en al adhesión plaquetaria.

• Autosómico dominante

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Hemorragia característica de trastornos plaquetarios (equimosis fáciles y hemorragia de la mucosa)

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• DIAGNÓSTICO

• BH

• TTP PROLONGADO

• TIEMPO DE HEMORRAGIA PROLONGADO

• Las pruebas de laboratorio específicas de EVW Antígeno del FVW en plasma, función del FVW (ensayo del cofactor ristocetina de la EVW [FVW:CoR] [26], o el ensayo de fijacio´n de colágeno del FVW)[27] y la medida de la actividad de coagulación del FVIII

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• TIPO I: Deficiencia parcial cuantitativa

• TIPO II: Defecto cualitativo

• TIPO III: Deficiencia total

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• TRATAMIENTO

• Concentrado de factor VIII de pureza intermedia, que contiene vWF y factor VIII.

• Acetato de desmopresina. (incrementa concentraciones endógenas de vWF).

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA

ANOMALIAS PLAQUETARIAS

• TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA.

• Gradual, crónica, sin causa identificable.

• Plaquetas < 100,000.

• Probable alteración en la producción de plaquetas y destrucción de las mismas por células T.

• Caracterizado por petequias generalizadas.

• Diagnóstico por descarte de otros agentes causales.

TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA

• TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SANGRADO Y CIFRAS MENORES A 30,000.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

• Inmunitaria farmacoinducida.

• Anticuerpos vs PF4 (Factor 4 plaquetario) durante la exposción a la heparina.

• Disminución de recuento plaquetario 5-7 días posterior a inicio de heparina.

• Es mas común por heparina no fraccionada en dosis plenas (1-3%).

• Diagnóstico clínico y por análisis de liberación de serotonina y ELISA.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

• Interrupción de la Heparina y el inicio de anticoagulante alternativo para prevenir trombosis.

HIPOFIBRINOGENEMIA ADQUIRIDA

• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

• Se activa la coagulación en una forma anormal, produciendo exceso de trombina, suficiente, para sobrepasar a los inhibidores fisiológicos de la misma incluyendo la AT III y trombomodulina. Produciendo un consumo de factores y plaquetas. Siempre acompaña a otro proceso nosológico.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

• La trombina activa los factores de la coagulación, disminuyéndolos totalmente.

• Por lo tanto no hay hemostasia y ocurre sangrado.

• El sistema fibrinolítico es activado.• Las cadenas de fibrina fragmentan los glóbulos

rojos.• Se produce anemia hemolítica

microangiopática.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

• Exposición de extractos de tejido pro coagulante ante la sangre.

• El factor tisular interactúa con el F VII y se activa la vía extrínseca.

PROCESOS INVOLUCRADOS• Complicaciones

obstétricas : Desp. Prem de placenta. Aborto séptico.

• Infecciones: meningococcemia

• Carcinomas: próstata, pulmón etc.

• LMA M3.

• Aneurismas vasculares, injertos arteriales.

• Quemaduras extensas• Politraumatismos.• Mordedura de víbora.• EICH.

CUADRO CLINICO.

• Sangrado súbito, importante, en varios sitios.(venopunción, catéteres ).

• Hipoperfusión de varios órganos.

• Insuficiencia Renal Aguda.

• Cambios en el estado mental.

• Petequias, equimosis, áreas de necrosis.

DIAGNOSTICO.

• Plaquetas : disminuidas.

• T. de sangrado : V / aumentado.

• TP : aumentado.

• T T P : V , aumentado.

• T T : aumentado.

• Eritrocitos:esquistocitos y microesferocitos

• Fibrinógeno : disminuido.

• PDF : aumentados.

• Dímero D : aumentado.

TRATAMIENTO.

• Tratar la enfermedad subyacente.• Plasma fresco congelado.• Crioprecipitados.• Plaquetas.• Antitrombina III.

COAGULOPATIA POR TRAUMATISMO

• Acidosis, hipotermia y difusión de factores de coagulación.

• ESTADO DE CHOQUE Activación sistémica de vías anticoagulante y fibrinolítica.

• Trombina-Trombomodulina: estado anticoagulante mediante la activación de la proteína C + Consumo de PAI 1.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

• Anticuerpos vs Cardiolipina y Anticoagulante Lúpico.

• Trombosis arterial, venosa o ambas. (Venas profundas y arterias cerebrales)

• Pérdidas fetales recurrentes.

• Muy común en pacientes con LES, AR, S. Sjogren.

• PROLONGACION TTPa in vitro, con incremento del riesgo de trombosis in vivo.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

ANTICOAGULANTES Y HEMOSTATICOS TÓPICOS

HEPARINA

• Mucopolisacárido lineal

• Fisiológicamente en gránulos de mastocitos

HEPARINA NO FRACCIONADA

• Mezcla de glicosaminoglicanos, extraída del cerdo o bovino.

• Incrementa capacidad inhibitoria de Antitrombina III.• Control: TTPa• Posología terapéutica: 80 UI/kg DU + infusión 18UI/kg/h• Prevención Tromboembolismo venoso: 5000 UI c/12hs más

métodos mecánicos.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

• Depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada produce moléculas más pequeñas.

• Inhibe más al factor Xa que a la trombina.• Cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve para

el control. • Buena relación dosis respuesta no requieren de monitorización,

salvo en nefrópatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

• HBPM. Dosis: • Cirugía General Riesgo bajo: 20 mg sc/24hs• Cirugía ortopédica: 40 mg sc/24hs• TVP. 1 mg/kg/12 hs sc

• Antídoto: Sulfato de Protamina

• 5ml/50 mg.• 50 mg hasta en infusión para 10 minutos IV.• 1 mg de Protamina neutraliza 100 UI de heparina.

WARFARINA

• Antagonista de la vitamina K.

• Bloquea la formación de los Factores II, VII, IX, X.

• Su efecto anticoagulante se debe principalmente a la disminución de los niveles plasmáticos de protrombina funcional.

• Dosis: 1-4mg/ día, ajustando dosis a partir del 3er día.

• Control: TP, INR (TP Corregido)

• INR: 2-3

• ANTIDOTO: Vit K

• Contraindicado en Embarazo: Usar HBPM

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA• Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.

Hemostasis, Surgical Bleeding and Transfusion.• Ronald Reagan UCLA Medical Center. Anticoagulant

Management Program and Guidelines.• Anticoagulants and pregnancy. Cleveland Clinic journal of

medicine. • 2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and

Management of Anticoagulant- Associated Bleeding Complications in Adults. American Society

of Hematology.

• Enfermedad de Von Willebrand. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 377–392.

• Avances en hemofilia: tratamiento y aspectos experimentales. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 357–375.