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HEMOSTASIA Y
COAGULACIÓN
La habilidad del cuerpo para controlar el flujo de sangre luego de una lesión vascular es un componente indispensable de la supervivencia. El proceso de la coagulación sanguínea y luego la disolución del coágulo, seguido por una reparación del tejido lesionado, se denomina hemostasis. La hemostasis se conforma de 4 eventos principales que ocurren en un orden determinado luego de la pérdida de la integridad vascular:
¿ QUE ES LA HEMOSTASIA ?
ES EL MECANISMO FISIOLOGICO QUE SE DISPARA PARA EVITAR LA PERDIDA DE SANGRE DEL TORRENTE VASCULAR.
¿ QUE ES LA HEMOSTASIA ?
ES EL MECANISMO FISIOLOGICO QUE SE DISPARA PARA EVITAR LA PERDIDA DE SANGRE DEL TORRENTE VASCULAR.
Mecanismos que mantienen la fluidez de la sangre y la integridad vascular, evitando la extravasion de la misma y corrigiendo las obstrucciones o disrupciones en algún segmento de la pared vascular
HEMOSTASIA
COMPONENTES
I. Factor vascular
II. Factor plaquetario
III. Factor plasmático
IV Sistema fibrinolítico
V Inhibidores de la coagulación
FUNCIONESMecanismo de defensa del organismo convarios cometidos:
1.- Mantener permeable la luz vascular2.- Establecer tapón hemostático en caso de lesión
vascular3.- Generar la lisis del coagulo de fibrina en caso de
obstrucción vascular
HEMOSTASIA
LESION VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA(Cese provisional del sangrado)
• Vasoconstricción• Adhesión y agregación de plaquetas• Formación del tapón plaquetario
3-5 minutos
COAGULACION(Cese definitivo del sangrado)
• Polimerización de fibrina• Formación del coágulo
5-10 minutos
FIBRINOLISIS
48-72 horas• Disolución del coágulo• Reparación tisular• Función hemostática normal
FASES DE LA HEMOSTASIA:
- HEMOSTASIA PRIMARIA• LESIÓN DEL VASO SANGUÍNEO =>CONSTRICCIÓNVASCULAR.• ADHESIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETAR =>TROMBO BLANCO.
- HEMOSTASIA SECUNDARIAFORMACIÓN DE UN COÁGULO SANGUÍNEO =>
TROMBO ROJO.
- RETRACCIÓN DEL COAGULO Y FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
Lesión Endotelial
Vasoconstricción refleja
Serotinina
Colágeno
Plaquetas
Adhesión
Liberación
P. Plasma
Coagulación intrínseca
F III
Coagulaciónextrínseca
ADP
Agregación Reversible
Agregación Irreversible
Trombina
FIBRINOGENO
COAGULO DE FIBRINA
Fgto. FibrinaFibrinolisis
TROMBO PLAQUETARIO
HEMOSTASIA
LESION VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA(Cese provisional del sangrado)
• Vasoconstricción• Adhesión y agregación de plaquetas• Formación del tapón plaquetario
3-5 minutos
COAGULACION(Cese definitivo del sangrado)
• Polimerización de fibrina• Formación del coágulo
5-10 minutos
FIBRINOLISIS
48-72 horas• Disolución del coágulo• Reparación tisular• Función hemostática normal
FASES DE LA HEMOSTASIA:
- HEMOSTASIA PRIMARIA LESIÓN DEL VASO SANGUÍNEO =>CONSTRICCIÓNVASCULAR. ADHESIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETAR =>TROMBO BLANCO.
- HEMOSTASIA SECUNDARIAFORMACIÓN DE UN COÁGULO SANGUÍNEO =>
TROMBO ROJO.
- RETRACCIÓN DEL COAGULO Y FIBRINOLISIS
1. Células endoteliales: Superficie no trombogénica. Síntesis de proteínas: ECA. FVW Activador del plasminógeno. Tromboplastina tisular.
Síntesis de Prostaglandinas PGI2.
2. Membrana basal: Colágeno, Proteoglucanos .Prot Fij. Laminina, Fibronectina
3. Células musculares lisas. Colágeno I III GAG
I. PARED VASCULAR
FUNCIONES HEMOSTATICAS
1. Vasoconstricción
Primaria: Estimulación refleja
Secundaria. Adrenalina, serotonina, TXA2
2. Interacción con las plaquetas F. V WILEBRAND
3. Iniciación de la vía extrínseca. Tromboplastina tisular
4. Iniciación de la vía intrínseca. Colágeno - PLT
5. Acción Anticoagulante Prostaciclina
6. Acciòn fibrinolitica Activador del plasminógeno
FACTORES VASCULARES
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO • VASO SANGUÍNEO INTACTO (endotelio presente)
- Función endotelial normal (superficie vascular tromborresistente)• Vasodilatadores (NO)• Antigregantes (prostaciclina)• Anticoagulantes (trombomodulina, heparina)• Fibrinolíticos (activador del plasminógeno –tPA-)
- Ausencia de activación de las plaquetas y la coagulación.- No se expresan moléculas de adhesión de leucocitos.
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
• Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistente alterada)
1. Endotelio presente pero con “ función anormal ” Predominio de sustancias “tromboactivas”.
- Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina)- Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular)- Antifibrinolíticos (inhibidor de tPA)
Además se expresan moléculas de adhesión. Hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
• Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistente ausente)
2. Endotelio ausente Sangre en contacto con estructuras subendoteliales trombogénicas (colágeno) No hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.
VASO SANGUÍNEO INTACTO Y LESIONADO
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
• Cuando se lesiona el vaso sanguíneo, “el balance entre activadores e inhibidores de reacciones hemostáticas es favorable a los primeros”.
• Aparecen fenómenos de activación, adhesión y agregación plaquetar, adhesión de leucocitos y coagulación sanguínea.
FACTORES PLAQUETARIOS
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W.B. Saunders CompanySlide 3.27
II. PLAQUETAS
* Enzimas para síntesis de PROSTAGLANDINAS
TROMBOPOYESIS
TROMBOPOYETINA
STEM CELL TROMBOPOYETICA
CFU mega 1 Meg CSF
CFU mega 2
PROMEGACARIOBLASTO
MEGACARIOBLASTO
PROMEGACARIOCITO
MEGACARIOCITO PLAQUETAS
200.000-300.000/mm3
MEGACARIOCITO
PLAQUETAS Membrana Celular
• Glicoproteínas, factor plaquetar 3, ácido sialico, fosfolípidos, colesterol y lípidos neutros.
• No se adhiere al endotelio normal, pero si al lesionado o al colágeno subendotelial.
Citoplasma• Gránulos densos: Serotonina, ADP, Catecolaminas, Ca++
• Gránulosα: Factores de coagulación, PDGF.El contenido de los gránulos se secreta en plaquetas activadas durante la
reacción de “LIBERACIÓN”. En ella, la plaqueta se contrae gracias a:1.- Actina y miosina.2.- Trombastenina.3.- Residuos Rer y aparato de Golgi (almacén Ca++) 4.- Mitocondrias → ATP y ADP
PLAQUETAS
Cambio de forma originado tras la activación plaquetar
Activación plaquetar
Ib-IX-V
IIb-IIIafngn
ADP
NE
SER
ADP
NE
SER
TXA2
TXA2
Ca2+
Contración : filopodia
colIaIIa
T
vW
PLAQUETAS
Reacción de liberación plaquetaria
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS
RELACION ESTRUCTURA-FUNCION:
• MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES)
• CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION
• Contracción celular
• Secreción del contenido de gránulos específicos
• GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS
• Moléculas pro-hemostáticas
• Moléculas pro-cicatrizantes
• Moléculas activadoras de plaquetas
•ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO
• Mitocondrias: metabolismo energético
• Vesículas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes
• Lisosomas y peroxisomas: degradación de sustratos
Principales receptores plaquetarios
Rivera et al: Haematologica, Vol 94, Issue 5, 700-711 2009
INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA
• gp Ib:• Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y citoesqueleto• Receptor de contacto con la lámina basal endotelial: factor Von Willebrand• Posible receptor de la trombina• Es deficiente en los pacientes con Síndrome de Bernard-Soulier
• gpIa:• Receptor de colágeno y fibronectina
• Complejo gpIIb/IIIa:• Su formación es dependiente de Ca 2+• Receptor de fibrinógeno, factor Von Willebrand, fibronectina• Implicado en la unión plaqueta-plaqueta en la agregación• Diana de tratamientos antiplaquetarios (AbscixiMab o Tirofibán)• Es deficiente en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann
• gp IV:• Posible receptor de colágeno y trombospondina
FUNCIÓN PLAQUETAR
• Las plaquetas ayudan a mantener la integridad vascular. Así cuando se daña la superficie endotelial de un vaso, la plaqueta actúa a tres niveles.1.- Adhesión: por su capacidad de adherirse a superficies extrañas y vasos lesionados.2.- Agregación: por interacción de las plaquetas entre sí.3.- Coagulación: las plaquetas proporcionan fosfolípidos esenciales para que esta se produzca.
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Adhesión y agregación plaquetaria
1. Adhesión al vaso:- Mediada por receptores plaquetares Gplb.- Puentes de vW entre Gplb y matriz extracelular vascular.
- Plaquetas que expresan selectina-P
ADHESIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETAR
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Adhesión y agregación plaquetar
2. Agregación plaquetar (trombo blanco)Plaquetas aglomeradas en el punto de lesión.Precisa TXA2 para agregación irreversible.La unión irreversible entre plaquetas:• requiere receptores plaquetares Gpllb y cursa con
destrucción de las plaquetas implicadas.• Gpllla y es mediada por puentes de fibrinógeno.• va acompañado de la liberación al exterior de muchos
productos plaquetares.
1) AdhesiónForman el tapón plaquetario por agregación tras adhesión al colágeno subendotelial. Necesitan el factor de von Willebrand, que enlaza la glicoproteína Ib de la membrana plaquetaria con la pared vascular2) Activación :Secreción o liberación a la sangre ADP para estimular la agregación plaquetaria Serotonina y tromboxano A2 para activar el espasmo vascular Factor XIII para estabilizar la red de fibrina3) AgregaciónLa agregación está favorecida por el ADP y el tromboxano A2, que son agentes activadores de este proceso.La agregación se lleva a cabo gracias a la formación de enlaces entre el fibrinógeno del plasma y glicoproteínas de la membrana de las plaquetas como la IIb/ IIIa.4) Retracción del coágulo.Debido a la contracción de proteínas citosólicas de las plaquetas (tromboestenina) .
FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO
ADHESIÓN ACUMULACIÓN Y COHESIÓN
•Exposición a Colágeno•Unión con vWF
•Síntesis de TxA2
•Secreción de ADP•Unión del fibrinógeno
COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN
•Fosfolípidos coagulantes disponibles
•Contracción de actinomiosina plaquetaria
Contacto
Adhesión
Plaquetas
Lesión
Liberación
Agregación
Fosfolípidos
Coagulación
La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel, como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina:
FIBRINOGENO (soluble) FIBRINA (insoluble)
Coágulo blando Coágulo estable
III FACTOR PLASMATICO - COAGULACION SANGUINEA
FACTORES DE LA COAGULACIÓNFACTOR SINÓNIMOS
• I FIBRINÓGENO.• II PROTROMBINA, PRETROMBINA.• III FACTOR HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍSTICA, FACTOR TISULAR.• IV CALCIO.• V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL, GLOBULINA Ac.• VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I.• VIII GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.
ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.• IX COMPONENTES PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.
CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.
• X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III.• XI ANTECEDENTE PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA), F.
ANTIHEMOFÍLICO C.• XII FACTOR HAGEMAN.• XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.
VÍAS DE LA COAGULACIÓN (I)
TROMBINA
VÍAS DE LA COAGULACIÓN (II)
FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION SANGUINEA
La formación del coágulo sanguíneo constituye el otro elemento básico del cierre hemostático: el coágulo de fibrina. El coágulo de fibrina, irradiando desde el tapón hemostático y anclándolo a la vez, añade el volumen preciso para el cierre.
• Hemostasia secundaria
COMPOSICION DE LOSCOMPLEJOS FORMADOS
• CARACTERISTICAS COMUNES: • 1 FUNCIONALMENTE ANALOGOS • 2 CONSTITUYENTES ESTRUCTURALES HOMOLOGOS • 3 ENZIMA DEL COMPLEMO EXHIBE REQUERIMIENTOS SIMILARES PARA EL
ENSAMBLAJE Y LA ACTIVIDAD
FACTORES DE LA COAGULACION
I. FibrinógenoII. Protrombina *III. Tromboplastina tisularIV. Calcio.V. ProacelerinaVII. Proconvertina *VIII. Factor antihemofílico AIX. Factor antihemofílico B, f. de Christmas *X. Factor de Stuart-Prower *XI. Factor antihemofílico C, de Rosenthal o PTAXII. Factor de HagemanXIII. Factor estabilizador de la fibrina
**Origen hepáticoOrigen hepático
Vitamina K Vitamina K dependientedependiente
FACTORES DE COAGULACION100–15050-80
24
61224
25-6040-80
50-70
1503515024
3 mg200 ug0-?-
2 ug?3-4 ug
6-8 ug7 ug
40 ug
?25-40 ug80 ug7 ug
340.00072.00044.000
-290.000-400.000
-
63.000?
55.400
55.000160.000
90.000
320.00088.000
120.000500.000-
20.000.000
FibrinogenoProtrombinaFactor tisular ( trombina tisular)CalcioProacelerina ( factor Làbil)Este termino no se utiliza actualmente
Proconvertina ( factor estable)Factor antihemofilico AFactor Christmas (Factor antihemofilico B)Factor StuartAntecedente tromboplastinico del plasma ( PTA)Factor Hageman (factor contacto)
Factor estabilizante de la fibrina
Factor IFactor IIFactor IIIFactor IVFactor VFactor VI
Factor VIIFactor VIIIFactor IX
Factor XFactor XI
Factor XII
Factor XIIIPrecalicreinaCininogeno de alto peso molecularFactor de von Willebrand
Vida media (horas)
Concentración por ml de plasma
Peso molecular ( daltons )
FORMACION DE FIBRINA
Cascada enzimática, es el resultado de la interacción de varios compartimientos macromoleculares que involucran un cimógeno y una serina proteasa Vit. K dependiente asociado con cofactores ensamblados sobre una membrana.
FACTORES DE LA COAGULACION
Factores dependientes de vitamina K: Protrombina, FVII, FIX, FX
Factores sensibles a la trombina Fibrinógeno, FV, FVIII, FXII
Factores de contacto F XII, FXI, Precalicreina, QAPM
Kininogenos
Carga Eléctrica
colágeno
Trombina
ADP PlaquetasEndotoxinas
Tromboplastina tisular F.III
Precalicreina Calicreina
Factor XIColágeno
Factor XII
FosfolípidosSuperficies
F. XIIa
Plasmina
Ca+++ F. XIa
Factor IX
Factor VIII
F.IXa
Cofactor von WillebrandTrombina inactiva Complejo AT-III
Antitrombina III(Cofactor Heparina)
Factor VII F.VIIa
Plasminogeno
Factor VPlaquetas F.3
Iones Calcio
F.Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogeno
Monomeros de fibrina
Polímeros de Fibrina solublesFactor XIII F. XIIIa
Fibrina Insoluble
Plasmina FDP
Complejo Inactivo
Sistema intrínseco Sistema ExtrínsecoVías ComunesPlaquetasInhibidoresFibrinolisis
Leyenda
Plaquetas F.3
CALCIO ++
FACTOR X
MECANISMO DE CASCADA DE LA COAGULACION SANGUINEA
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
SISTEMA DE CONTACTO INTRINSECO
Se inicia con la activación del Factor XII producida por contacto con la superficie cargadas negativamente desprovista de endotelio.
Factores involucrados
•Factor XII
•Factor XI
•Factor Fletcher o precalicreina
•Quininógeno del alto peso molecular
XII
XII a
QAPM XI Precalicreina- QAPM
XI aCalicreina
IX IX a
Xa XFL Ca ++
F VIII a
Cofactor no enzimático
SISTEMA EXTRINSECO VIA ALTERNA
Se desencadena cuando la sangre contacta con el factor Tisular que es un complejo lipoproteico.
Factores involucrados:
FACTOR TISULAR + FACTOR VII
IIVVIIXFibrinógeno
VII
VII a
FT
Complejo VII a FT
IX a
IX X X aCaFlVa
PROTROMBINA
TROMBINA serino proteasaFIBRINOGENO
Fibima insoluble
IV FIBRINOLISIS
FIBRINOLISIS : FRAGMENTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO
ACTIVADORES E INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS
Activadores de fibrinolisis:• Vía extrínseca: Uroquinasa, t-PA• Vía intrínseca: factor XII, XI y
calicreína Inhibidores de fibrinolisis:
PAI-1a2-antiplasmina
IV FIBRINOLISIS Proenzimas, Cofactores é Inhibidores. Activador tisular del plasminógeno, uroquinasa Plasmina degrada al fibrinógeno y a la fibrina
Coágulo de fibrina sometido a lisis restauración flujo sanguíneo y reemplazado por tejido conectivo.
Fibrina degradada x Plasmina. Trombina Liberación celular tPA tPA + Plasminogeno Productos de degradación de fibrina
Nódulos E Dímero D
MECANISMOS DE ACCION
a.- Bloquean la reacción entre factores
b.- Actúan sobre determinados factores activados, el bloqueo se produce de manera progresiva
V INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA V INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA COAGULACIONCOAGULACION
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INHIBIDORES BIOQUIMICOS
Antitrombina III Cofactor II de la Heparina IVFT Proteína C y S Alfa2 Macroglobulina Alfa1 Antitripsina Inactivador de C1
2.COFACTOR II DE LA HEPARINA
• Se enlaza a la heparina con afinidad mas baja que la ATIII pero neutraliza a la trombina casi con la misma velocidad en concentraciones saturantes de heparina.
3 INHIBIDOR DE LA VIA DEL FT
•Regulador de la actividad catalítica del del complejo factor VIIaFT
•Circula en el plasma humano. Contenido en PLT.
•Fuente endógena endotelio vascular
INHIBE AL FACTOR X DIRECTAMENTE Y AL FACTOR VIIa DOS ETAPAS
Xa-IVFT------VIIaFT-----Xa-IVFT-VIIaFT
SISTEMA DE LA PROTEINA CSISTEMA DE LA PROTEINA C
TEORIAS ORIGINALES DE LA COAGULACION
• Serie de reacciones enzimáticas iniciadas por el ensamblaje de proteínas a la fase de contacto en superficies cargadas negativamente.
• Ausencia de complicaciones hemorrágicas en contraposición F IX, FX
• Hemorragias moderadas ó intensas XI• Observaciones experimentales VIIaFT activa al
FX FIX• Principal evento iniciador in vivo de la
coagulación sanguínea es la exposición del FT• Esclarecer papel fisiológico del FXI
LABORATORIO Y EXPLORACION DE LA HEMOSTASIA
• Anamnesia, Examen Físico
•LABORATORIO: PRUEBAS GLOBALES DE ORIENTACION
•Tiempo de coagulación en tubo, Tiempo de sangría. Recuento de PLT, Tiempo de Protrombina, TTPA, Tiempo de Trombina, RECOMENDACIONES PARA LABORATORIO•Material: Mezcla sulfocrómica
•Toma de muestra: Estasis y trauma mínimo
•Temperatura
•Anticoagulante
I. EVALUACION DEL COMPONENTE VASCULAR-
PLAQUETARIO1.- TIEMPO DE SANGRIA
Fundamento:
• Respuesta a una lesión vascular. Integridad
• Contractilidad capilar, capacidad constrictora
• Calidad y cantidad de las plaquetas
• Interacción pared vascular- plaqueta
PROLONGADO:
•Trombopenias: Infecciosas, PTI, medicamentosa
•Trombopatias congénitas ó adquiridas
•Tromboastenia de Glanzmann y >Bernard Soulier
Defecto de receptores de membrana
•Adhesividad plaquetaria disminuida
•Enfermedad de Von Wilebrand (Adhesividad dism.)
• Consumo de Aspirina 500 mg duplican a las dos horas de ingesta.
VALOR DE REFERENCIA 3-5 MINUTOS
2.- RECUENTO DE PLAQUETASEs fundamental en hematología conocer cantidad de Plaquetas, para el diagnostico de enfermedades sanguíneas y en el tratamiento antineoplásico
Valores de Referencia : 150.000 - 300.000 x mm3
TROMBOPENIA:
•Púrpura trombocitopénica
Por debajo de 150.000 30.000
II EVALUACION DE VIA INTRINSECA
DE LA COAGULACION 1.TIEMPO DE COAGULACION:La exposición del plasma con las cargas negativas del vidrio ú otras cargas negativas inicia la activación de la coagulación por mecanismo intrínseco. El tiempo que tarda en producirse la coagulación depende de la concentración de los factores que participan en la vía intrínseca
Valores de Referencia : 5 - 15 minutos
PROLONGADO
•Afibrinogenemia
•Disfibrinogenemia
•Hipofibrinogenemia
•Deficiencia de factores XII, XI, VIII, X, V II
•Tratamiento con heparina
•Presencia de inhibidores
•Errores técnicos
FVIIaFTFP3
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFP3
Ca++FVIIIa
TPTP
FVIIaFTFL
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFL
Ca++FVIIIa
TTPATTPA
2.- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA TTPA KPTT
Es la prueba de elección para el análisis del mecanismo intrínseco por su precisión, reproducibilidad y sensibilidad para detectar alteraciones de los factores de esta vía. Consiste en activar el plasma por contacto con superficies cargadas negativamente.Fosfolípido Cefalina sustituto PLT
Superficie activadora Caolín CéliteActivación del
Factor XII
Valores de Referencia : 35 - 50 segundos
Factores evaluados son:•Factor Fletcher o precalicreina•Quininogenos de alto peso molecular
•Factor XII Hageman•Factor XI
XII XIIa
XI XIa
VIIICa++
IXa + VIII + Ca++ + PL
X XIa
Xa + V + Ca++ + PL
Protrombina Trombina
ComplejoProtrombinasa
FL
RECOMENDACIONES
•Temperatura y tiempo de incubación
•Plasma control
PROLONGADO:
•Disminución de los factores de la vía intrínsecaPrecalicreina, QAPM, Factores XII ,XI
•Casos de deficiencia de Factor I se prolonga conconcentraciones menores a 100 mg/dl
•Presencia de inhibidores
•Heparinoterapia
,X , IX, VIII ,II ,V y I
IDENTIFICACION DEL FACTOR AFECTADO EN EL TTPA PROLONGADO
METODO :
1. Reactivo: Plasma deficiente en el factor a investigar.
2. Realizar una dilución 1:1 del plasma problema y el reactivo. Realizar un TTPA medir el tiempo
4. TTPA prolongado. Identificación del factor que esta disminuido o tiene alteración funcional.
5. Estudio ó determinación por diversas técnicas
radioinmunoensayo, electroinmunodifusión etc.
III EVALUACION DE LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION
Se activa al ponerse en contacto la tromboplastina tisular con la sangre
TROMBOPLASTINA VII CA++
X Xa
El mecanismo extrínseco esta afectado por alteraciones cuali y cuantitativas de los factores II, V,VII, X y FIBRINOGENO
1.- TIEMPO DE PROTROMBINA O TIEMPO DE QUICK
Se utiliza como reactivo tromboplastina que se extrae de distintos tejidos, con ISI respectivo
RESULTADOS
1. En segundos.
2. En porcentaje acorde a la curva de Quick
3. INR en casos de terapia anticoagulante oral
Fibrinogeno
Monomeros
Polimeros(Fibrina)
Fibrina
Trombina
XIII XIIICa++
Fibrinopeptidos
A y B
IV. EVALUACION DE LA TRANSFORMACION DE FIBRINOGENO EN FIBRINA
Fibrinógeno
Vía intrínsecaVía extrinseca
Protrombinasa(X + V + Ca+2 + PL)
Protrombina Trombina
FIBRINA
XII
XI
IX + VIII
+
+
FT+VII
1. TIEMPO DE TROMBINA
Mide el tiempo de coagulacion del plasma citratado en presencia de trombina. Evalúa la transformación de Fibrinogeno en fibrina
RESULTADOS
Normal inferior a 22 segundosPROLONGADO
•Anomalía de Fibrinogeno cualitativa o cuantitativa•Presencia de antitrombinas•Terapéutica con heparina•Hepatitis graves, cirrosis•CID
TIEMPO DE SANGRIA
PROLONGADO CON PLAQUETAS NORMALES
PRUEBA DE FUNCION PLAQUETARIA
Normal Anormal
Púrpura vascular
Complejo VIII / v W
Normal Anormal
Trombocitopatia
En von Willenbrand
TIEMPO DE PROTROMBINA
PROLONGADO
Mezcla con plasma normal
No corrige Corrige
InhibidorFactor VII
(raro)
Dosaje del factor VII
Déficit del factor VII
TTPC ANORMAL
TTPC Incubación prolongado 15’’
Corrige No corrige
Déficit de precalicreina
TTPC mezcla normal / paciente 1:1 Incubación 3’
Corrige
Probable déficit de factores
No corrige
Investigación deinhibidores
TP NORMAL
TS PL TP TTPA TT CAUSAS
P N-A N N-P N Enf. V.Willebrand
Trombocitopatias
Purpuras vasculares
P D N N N Trombocitopenias
N N N P N Def. Fact. de fase de contacto
Deficit de F VIII,IX,XI
Inhibidores de la coagulación
N N P N N Déficit de F. VII
N N-D P P N-P Déficit de F. I,II,V,X
Deficiencia de Vit.K
Hepatopatias,Coagulopatia por
consumo Fibrinólisis primaria
Inhibidores de la coagulación
N N N-P N-P P Hipo ó afibrinogenemia
Disfibrinogenemias
Inhibidores de la coagulación
Heparinoides, disproteinemia
N N N N N Déficit del FXIII
TERAPIA ANTICOAGULANTE
I HEPARINOTERAPIA INDICACIONES:
1. Dosis bajas en pacientes que cursan una circunstancia de riesgo trombótico: Cirugía abdomino pelviana ó traumatólogica. Pacientes con neoplasia, sepsis, reposos prolongado.
2.Dosis altas cuando se quiere prevenir la aparición de un segundo episodio tromboembólico. En pacientes que cursan trombosis venosa, embolia pulmonar. Trombosis embolia pulmonar, trombosis y embolias arteriales, cateterismos arteriales periféricos ó coronarios, angioplastias.Hemodiálisis y cirugía cardiovascular.
MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA
1. Acelera la combinación de la Antitrombina III con los factores de coagulación
2. Inactivación del Factor X a y formación de trombina
No tiene capacidad inhibitoria sobre la activación de la coagulación por vía extrínseca. Heparina no altera el tiempo de Quick significativamente
Tiene mecanismo inhibitorio sobre la coagulación dependiente é independiente de su capacidad de potenciar la reactividad de la ATB IIIFactores: IXa, Xa, XI a, XIIa
INHIBICION DE LA HEPARINEMIA POR PROTAMINA
INDICACIONES
1. Hemodiálisis 2. Hemorragia3. Paciente que debe ser sometido a una cirugía
TECNICARealizar una curva de heparinemia del paciente antes de la Heparinoterapia con diferente concentraciónde heparina y 40 mg de caolín registrar los tiempos decoagulación. Gráficar en papel milimetrado.Realizar el mismo procedimiento con el pacienteheparinizado determinar la concentración de hepa-rina en la curva de acuerdo al tiempo en que coaguleAdministrar protamina en relación 1-1
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
Derivados de la 4 hidroxicumarina
Indican 1-3 diona WARFARINA SYNTRON
FACTORES CONSIDERADOS EN EL EFECTO1. Acción corta intermedia ó larga2.Vida media de los factores Vitamina K dependientesF VII, Proteína C 4 - 6 horasFactor IX 30 horas Factor X 48- 60 horasFactor XII 48 -70 horas3. Cantidad de droga administrada de inicio4. Respuesta individual del paciente
MECANISMO DE ACCIÓN
Acción indirecta a través de la inhibición de la función biológica de los Factores II, VII, IX y X.
ESTANDARIZACION DEL CONTROL IMPLEMENTADO POR LA OMS. Y EL C.I.H.T.
1. Uso de tromboplastinas de referencia PIR2.- Calibración de las tromboplastinas comerciales de cualquier origen frente a la PRIMARIA de ISI 13. Comparación de la sensibilidad entre ambas4. Ajuste por el método regresión y asignación del ISI
CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
INFORME Y RANGOS DE ANTICOAGULACION
TP paciente
Tp referencia
r =
RIN = rISI
ISI. Indice de sensibilidad de cada lote de tromboplastina
Prótesis valvular mecánica
INR : 3,5 - 4,0
RANGOS DE ANTICOAGULACION
Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, profilaxis del tromboembolismo, fibrilacion auricular, miocardiopatias dilatadas, trombos murales
INR : 2,0 - 3,0
INR : 2,5 - 3,5
Doble remplazo valvular o remplazo simple, antecedentes de cuadro isquémico cerebral de origen embólico con o sin secuela
