HEMOTERAPIA3 principios de la transfusión Los principios básicos de la terapia transfusional son: Administrar solo el componente deficitario Restablecer la función deficitaria y no sólo un valor de laboratorio Los beneficios deben ser mayores que los riesgosSangre total: Unidad de sangre extraída con un anticoagulante y bolsa autorizados y no fraccionada.  Composición: Una unidad de sangre total contiene hematíes, leucocitos, plaquetas, proteínas plasmáticas, globulinas, anticuerpos, factores estables de la coagulación, etc., y 63 mL de anticoagulante. Volumen: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre más aproximadamente 63 mL de solución anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final está en torno a los 500 mL. Indicación: Aunque es necesario disponer de un pequeño almacén de sangre total raras veces se utiliza. En realidad se considera un despilfarro emplear sangre total, pues ello impide la preparación de componentes específicos. Aunque su uso se considera ya como un vestigio del pasado, si se dispone de ella en el banco de sangre son muy pocas sus indicaciones, estando sólo reservada para:       1. Hemorragia aguda masiva (espontánea, traumática o quirúrgica) asociada a shock hipovolémico, el cual nunca se produce con pérdidas inferiores al 25% del volumen sanguíneo. La pérdida aguda de hasta el 10-15% del volumen sanguíneo (hasta 750 mL en un adulto de unos 70 Kg de peso) suele ser bien tolerada. Si las pérdidas superan el 20%, existe riesgo de shock hipovolémico y debe iniciarse la reposición de volumen. En las pérdidas superiores al 40% de la volemia debe recordarse que lo que determina la gravedad del cuadro clínico en la hemorragia aguda es la hipovolemia y no la deficiencia de hematíes, de forma que si se mantiene un volumen sanguíneo normal, y por tanto la perfusión tisular, la tolerancia de la anemia grave es buena. Por ello, debe iniciarse de forma rápida el tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides. Cuando se haya completado el estudio pretransfusional del enfermo se perfundirán los

hemocomponentes adecuados o si la pérdida de sangre supera el 80% del volumen sanguíneo, sangre total si se dispone de ella.       2. Exaguinotransfusiones: en este caso la sangre total deberá no exceder de los 5 días.  Almacenamiento: La sangre total puede ser almacenada refrigerada entre 21 y 35 días dependiendo de la solución conservante anticoagulante-utilizada. Durante la conservación a 4 ºC las plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes al cabo de pocas horas después de la extracción, y se produce una reducción gradual de la viabilidad de los hematies. Los hematies conservados durante 5 semanas en CPD-A presentan una recuperación media del 70%, la recuperación mínima aceptable. Los niveles de factores V y VIII también descienden. La tasa de Factor VIII experimenta una disminución del 50% a las 24 horas de la extracción y el factor V queda reducido al 50% a lo 10-14 días. Por tanto la trasnfusión de sangre total supone el aporte de hematíes y plasma deficitario en factores lábiles de la coagulación, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos.  Dosificación: Debe ajustarse a las necesidades clínicas del paciente. Una unidad debe producir un incremento de la concentración de hemoglobina (Hb) en 10 g/L. La duración de la administración no debe ser mayor de 4 horas. Sangre fresca:Composición: Es la unidad que contiene tejido hemático no fraccionado suspendido en solución anticoagulante con o sin soluciones aditivas, durante las primeras 6 horas cuando se colecta en ACD u 8 horas con CPD. La sangre fresca total mantiene todas sus propiedades por un tiempo limitado. El rápido deterioro de los factores lábiles (VIII y V), leucocitos y plaquetas hacen que la sangre fresca total sea un producto poco accesible, escaso, limitante y riesgoso. La sangre fresca total no es un producto para tratar alteraciones hemostáticas. FUNCIÓN: Transporte de oxígeno a los tejidos y aumento de volumen.Volumen: Tiene un hematocrito ligeramente menor al del donante, debido a la dilución por el anticoagulante / preservativo (CPDA-1) y su volumen es de 450 +/- 45 Ml.

Indicación: Su indicación es muy restringida, en la actualidad no debe utilizarse la sangre total (ST), lo indicado es el uso de los componentes sanguíneos específicos que se requieran, o en algunos casos bien definidos sangre reconstituida.Almacenamiento: Debe conservarse dentro de las primeras 6 si se obtuvo con ACD y a 8 horas con el resto de anticoagulantes después de extraída. Debe de conservarse a una temperatura de 1 a 6° C.Dosificación: Dosis: debe ajustarse a las necesidades clínicas del paciente. Una unidad debe producir un incremento de la concentración de hemoglobina (Hb) en 10 g/L. La duración de la administración no debe ser mayor de 4 horas. Paquete globular: Componente extraído tras la extracción de aproximadamente 200 ml de plasma de una unidad de sangre total después por centrifugación. Composición: Hematíes correspondientes a una unidad de sangre total, más unos 100 ml de plasma residual.Volumen: Una unidad de plasma tiene un volumen aproximado de 200 a 250 mL.Indicación: Los concentrados de hematies están básicamente indicados en enfermos normovolémicos, con anemia crónica sintomética, refractaria al tratamiento etiológico, aunque su uso asociado a otros componentes celulares y plasma o sustitutos plasmáticos es hoy habitual en el tratamiento de la anemia aguda hemorrágica.  El objetivo del tratamiento transfusional en el enfermo con anemia refractaria de comienzo lento es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y evitar su sintomatología.  Debe transfundirse sólo al enfermo con síntomas estables, de severidad moderada, causados directamente por la anemia. es importante tener siempre en cuenta que la transfusión mejorará sólo transitoriamente la anemia, puesto que el trastorno subyacente persiste. No debe olvidarse que la vida media de una donación normal son aproximadamente 50 días, y que la transfusión se asocia además, a la supresión de la eritropoyesis residual de la médula ósea del enfermo, por lo que la hemoglobina volverá a niveles pretransfusionales en pocas semanas.  De un modo general puede establecerse que si la concentración de Hb es 10 g/dL, la transfusión casi nunca³

está indicada. Si la Hb es de 5-8 g/dL, es fundamental el juicio clínico para tomar la decisión de transfundir o no. Si la Hb es inferior a 5 g/dL, la mayoría de enfermos requieren transfusión repetida.  En la anemia aguda hemorrágica hay que tener en cuenta que la sintomatología anémica dependerá tanto de la intensidad de la anemia como de la velocidad de instauración. Así, la transfusión de concentrados de hematies puede estar también indicada cuando la disminución en la cifra de Hb es superior a 2 gr/24 horas.  Almacenamiento: La sangre se recoge en bolsa que contiene CPD-A, estos concentrados pueden conservarse durante 35 días a 4°CDosificación: El volumen a transfundir dependerá del volumen sanguíneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente fórmula simplificada es útil para calcular el efecto previsible sobre la concentración de Hb de la transfusión: Como guía aproximada podemos estimar que, en un adulto de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de CH aumentará la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %. 

GR lavados: Componente obtenido a partir de una unidad de sangre total a la que se le ha retirado el plasma mediante lavados con solución isotónica.  El lavado de los hematíes no es el método más eficaz para eliminar los leucocitos, aunque si se consigue eliminar el plasma. El proceso de lavado elimina la mayor parte de las proteínas plasmáticas y microagregados. Los pacientes IgA deficientes y con anticuerpos antiIgA pueden experimentar reacciones anafilácticas después de la transfusión de sangre o componentes sanguíneos que contenga IgA. La transfusión de hematies lavados reduce la incidencia de reacciones febriles, urticarias, y probablemente también reacciones anafilácticas. Lo ideal, sin embargo, en estos pacientes es utilizar sangre de donantes IgA deficientes.  Indicaciones: 

- anemia con anticuerpos antileucocitarios  - anemia con anticuerpos antiproteinas plasmáticas  - prevención de isoinmunización HLA  - anemia hemolítica autoinmune  - hemoglobinuria paroxística nocturna  GR irradiados: Los glóbulos rojos irradiados se utilizan en pacientes con factores predisponentes al desarrollo de una enfermedad injerto vs. huésped, que como se mencionó, es una reacción inmunológica inducida por linfocitos inmunocompetentes que van en la transfusión y que el receptor no los reconoce ni los destruye. Los filtros, en estos casos, no siempre ayudan eficientemente a evitar la reacción. Se irradian los glóbulos rojos con una dosis de 1.500 CGy a 2.500 CGy. Están indicados para prevenir enfermedad de injerto vs. huésped en pacientes: Receptores de transplante alogenéico  o autólogo de médula  ósea Con inmunodeficiencia celular congénita o adquirida Recién nacidos de pretérmino de menos de 1.200grs Que requieran o hayan recibido transfusiones intrauterinas Cuyo donante sea cosanguíneo de primer gradoLos médicos los utilizan en: 1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a éste. 2. Síndromes de inmunodeficiencia congénitos. 3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g. 4. Transfusión intrauterina. 5. Transfusiones provenientes de parientes consanguíneos, sobre todo en cirugía extracorpórea. 6. Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores sólidos y pacientes con sida. GR leucoreducido:Los GR pobres en leucocitos deben contener < 5 _ 106 leucocitos/unidad y retener el 85% de los GR originales, tomando en consideración que una unidad de GR normal contiene de 1 a 3 _ 109 leucocitos. La reducción del número de leucocitos se obtiene con filtros especiales diseñados específicamente para este fin y que se deben usar apropiadamente para poder cumplir sus objetivos. Dicha reducción puede realizarse antes de o en el momento de la transfusión, o después de la recolección y antes del

almacenamiento; los beneficios varían según el método. En el primer caso, su utilidad depende de la duración del almacenamiento de la unidad, del contenido inicial de leucocitos y del uso apropiado del filtro; reduciendo el número de leucocitos antes del almacenamiento se genera en la bolsa almacenada una baja concentración de citoquinas que puede disminuir el riesgo de reacciones postransfusionales no hemolíticas.Indicaciones: Se ha demostrado que los leucocitos son responsables de la aparición de aloinmunización frente a los antígenos HLA y que los anticuerpos dirigidos frente a los antígenos leucocitarios están implicados en muchas reacciones febriles recurrentes. Los pacientes con reacciones febriles graves y recurrentes deben recibir componentes con reducción del número de leucocitos y en estos casos se debe elegir la filtración antes del almacenamiento. Los estudios existentes indican que el uso rutinario de GR con reducción del número de leucocitos disminuye la posibilidad de aloinmunización primaria a los antígenos leucocitarios. Los GR con reducción del número de leucocitos han demostrado ser eficaces en las siguientes indicaciones: reducción de la aloinmunización HLA que pueda conducir a la aparición de refractariedad a la transfusión de plaquetas; profilaxis en pacientes inmunodeprimidos, susceptibles a la infección por CMV; reducción de las reacciones febriles no hemolíticas, por reducción de los leucocitos y de la liberación de citoquinas durante el almacenamiento, y reducción del riesgo de contaminación de los GR por Yersinia enterocolitica.Las tendencias actuales con respecto a su uso son bastante controvertidas. La decisión debe basarse en factores como la prevención de reacciones febriles en pacientes aloinmunizados, profilaxis contra la inmunización, la experiencia del banco de sangre con las técnicas de preparación de los componentes y la respuesta del paciente a la administración previa de unidades de GR pobres en leucocitos.Dosis y administración: Durante la administración de preparados obtenidos por filtración en el momento de la transfusión no se necesita usar un filtro estándar; en cambio, con los obtenidos por filtración antes del almacenamiento sí se

hace necesario su uso. El personal que administra este tipo de componentes debe estar familiarizado con el procedimiento para poder obtener una reducción óptima, proporcionar un flujo aceptable y evitar pérdidas excesivas de GRPlasma fresca congelada:Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los GR. Una vez separado, debe congelarse a temperaturas ≤ –30 °C para garantizar la presencia de los factores lábiles de la coagulación. Durante mucho tiempo se utilizó para tratar las pérdidas de volumen sanguíneo, pero en los últimos tiempos este uso ha disminuido. En su composición predomina el agua, con alrededor de un 7% de proteínas y un 2% de carbohidratos y lípidos. Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas plasmáticas y posee concentraciones importantes de factores V y VIII, aunque estas disminuyen en los primeros 7 días de almacenamiento.Indicaciones: Su uso principal es como fuente de factores de coagulación deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de factor de coagulación. Los componentes específicos y los agentes farmacológicos han relegado su uso a un reducido número de situaciones, como el déficit de múltiples factores de la coagulación, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes con hemorragia o cirugía inminente; el déficit de inhibidores naturales de la coagulación, como las proteínas C y S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorción de vitamina K y la enfermedad hemorrágica del recién nacido; la transfusión masiva de GR con signos de coagulopatía dilucional; el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico, o los déficit congénitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados.Dosis y administración: Depende de la situación clínica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores de la coagulación puede usarse una dosis de 10 a 20 mL/kg, capaz de aumentar la concentración de factores en un 20% inmediatamente después de la infusión. Para monitorear el

tratamiento se usan el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores específicos. Una vez descongelado, debe ser transfundido en las 24 h siguientes si se usa como fuente de factores lábiles. No se requieren pruebas de compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO. Como todos los componentes sanguíneos, se administra con filtros estándar; en los últimos tiempos se ha planteado la reducción del número de leucocitos para algunos pacientes con leucemia aguda, coagulopatías y transplante de órganos sólidos.Plasma residual:El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes.Crio precipitado:Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío y se obtiene a partir de la descongelación (4 a 6 °C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL después de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a congelar a temperaturas de –18 a –20 °C en la hora siguiente a su preparación y tiene una vida media de 1 año. Contiene concentrado de factor VIII: C (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII:vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibrinógeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%. También es fuente de fibronectina, una proteína que participa en la fagocitosis. La introducción del crioprecipitado revolucionó el tratamiento de la hemofilia por ser una fuente de factor VIII fácilmente disponible.Indicaciones: Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando no se dispone de concentrados liofilizados, déficit congénito o adquirido de fibrinógeno y factor XIII, y tratamiento de hemorragias asociadas con la uremia, específicamente en pacientes que no responden a la desmopresina. Junto con la trombina, también se usa como fuente de fíbrinógeno para preparar cola de fibrina para la hemostasis quirúrgica tópica.Dosis y administración: La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a través de un filtro

estándar. Una vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un máximo de 6 h. En la reposición de factor VIII:C, se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200 mg de fibrinógeno. En el adulto, cada unidad puede aumentar el fibrinógeno en 5 mg/dL; el nivel hemostático del fibrinógeno es < 100 mg/dL. En la enfermedad de von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 kg de peso.Concentración plaquetaria:Las alteraciones del número o función de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongación clínicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la vida. Su número puede reducirse debido a la disminución de su producción o al aumento de su destrucción. Por otra parte, hay una gran cantidad de factores que pueden alterar su función, tales como fármacos, enfermedades renales o hepáticas, sepsis, aumento de la degradación del fibrinógeno, circulación extracorpórea y trastornos primarios de la médula ósea.Concentrados de varios donantes: Se preparan por centrifugación a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe contener al menos 5,5 _ 1010 plaquetas en un volumen de plasma de aproximadamente 50 a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento. Pueden almacenarse durante períodos de 5 días entre 20 y 24 °C con agitación constante, que garantiza su supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; también se pueden almacenar a 22 °C durante 72 h o a 4 °C durante 48 h. El tiempo de transfusión no debe superar las 4 h.Indicaciones: Su uso es bastante controvertido. La decisión depende de la causa de la hemorragia, del estado clínico del paciente y del número y función de las plaquetas circulantes. Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento < 50 000/_L o en pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congénitas o adquiridas; la prevención de hemorragias durante la cirugía o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos de plaquetas < 50 000/_L, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5 000 a 10 000/_L

asociados a aplasia medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasión tumoral. No están demostrados sus efectos beneficiosos en las transfusiones masivas ni en la cirugía cardiovascular. Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5 000/_L sin grandes hemorragias. Durante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetas con fines profilácticos, para mantener el recuento de plaquetas por encima del nivel que se considera seguro. Sin embargo, y a pesar de su amplio uso, muchos estudios no han podido demostrar la eficacia de su administración profiláctica.Dosis y administración: La dosis es de 0,1 U/kg de peso, con un promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el adulto. El aumento del número de plaquetas 1 h después de la transfusión se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento (15).Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el número de plaquetas en aproximadamente5 000 a 10 000/_L. Las plaquetas deben administrarse a través de un filtro y la transfusión no debe durar más de 4 h. No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspección visual, pero, a ser posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh. Pueden administrarse unidad por unidad o transferirse todas las unidades a una sola bolsa. También se pueden administrar con volúmenes reducidos para disminuir la sobrecarga de volumen o la transfusión de plasma con incompatibilidad ABO. En algunos pacientes inmunodeprimidos o inmunodeficientes deben ser irradiadas para prevenir la EICH.Plaquetas de un solo donanteSe obtienen mediante un procedimiento de aféresis. Una unidad contiene 3 x 1011 plaquetas en al menos un 75% de las unidades estudiadas, con un volumen medio de 200 a 300 mL.Indicaciones: Están indicadas en pacientes que no responden a las plaquetas de varios donantes debido a inmunización HLA, y en pacientes que no son refractarios, con el propósito de reducir la exposición al donante.

Dosis y administración: Una unidad suele incrementar el recuento en 30 000 a 60 000/_L en un hombre de 70 kg (4). De preferencia, deben administrarse plaquetas procedentes de sangre con compatibilidad ABO. Hoy en día, las mayores ventajas de las plaquetas obtenidas por aféresis son el reducido número de donantes, que disminuye la exposición del paciente, y la recolección de una dosis terapéutica de un solo donante. COMPONENTES SANGUINEOS Y PLASMATICOSHemocomponentes Composición RecomendaciónSangre total  500 ml/unidad  GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica, plasmática y coagulaciónGlóbulos Rojos  empacados, 250 ml/unidad

 GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica en anemiasGlóbulos rojos sin  leucocitos 200 ml/unidadGB < 5X108, Pk, PI, GR Incrementar masaeritrocítica, evitar reacciones no hemolíticasGlóbulos rojos lavados  180 ml/unidadGB < 5X108  GR No hay plasma Incrementar masa eritrocítica, menor riesgo de reacción alérgica, febril, por proteínas plasmáticas.Concentrado de plaquetas 50 ml/unidad Pk>5,5X1010  GR, GB, PI Sangrados portrombocitopenia otrombopatíaPlaquetas por aféresis 

300ml/procedimientoPk>3X1011  GR, GB, PI Igual que para plaquetas  solasPlasma fresco congelado  220 ml/unidadTodos los factores de  coagulación y de  complemento

Tratamiento de trastornos de la coagulaciónCrioprecipitado   Fibrinógeno, factores  Hemofilia A,

5-15 ml/bolsa VIII, XIII y Von  Willebrand deficiencias de  coagulación