Hepatitis Alcohólica - aeeh.esaeeh.es/wp-content/uploads/2017/11/2017-11-11_AlcHep.pdf · Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015 Kumar K, et al. Hepatol Intern 2014. ... 398 pacientes

Hepatitis Alcohólica

Joaquín CabezasHospital Universitario Marqués de Valdecilla

Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla - IDIVAL

Espectro de la Enfermedad Hepática Alcohólica

Gao & Bataller. Gastroeterology 2011

Epidemiología de la Enfermedad Hepática Alcohólica

• ¿Y de la Hepatitis Alcohólica?

Younossi Z, Henry L. Gastroenterology. 2016;150(8):1778-‐‑85.Kraus L, et al. Addiction. 2015;110(9):1443-‐‑52.

Esser MB et al. Prev ChronicDis 2014

US ALD prevalence 2-‐‑2,5%. EU ALD incidence 24-‐‑46/1.000.000

Ø Prevalencia de hepatitis alcohólica es 20% de los alcohólicos. Ø 2007 en US: 0,71% de todos los ingresos.

Caso clínico

Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica.- AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día.

- Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año)- EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII

- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR: 2,2. Cr:

0,8mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales.

Clínicamente qué tiene nuestro paciente

Dugun MF & McCullough AJ. Clin Liv Dis 2016

q Nauseas/Vómitosq Dolor abdominal (hipocondrio derecho)q Fatigaq Debilidadq Anorexiaq Ictericiaq Fiebreq Distensión/Aumento del perímetroabdominal

q Hepatomegalia blanda

q Signos de hepatopatía/enolismocrónico: ü Arañas vascularesü Eritema palmarü Gynecomastiaü Hipertrofia parotídeaü Circulación colateralü Dupuytren

Definición de Hepatitis Alcohólica

Entidad clínica que se caracteriza por:

- Reciente desarrollo o empeoramiento de la ictericia.- Consumo activo de alcohol (hasta al menos 4 semanas previas)

- >100g/OH/día. Binge drinking.- AST, ALT <300-400 UI/mL, ratio 2:1- Se han descartado otras causas de hepatopatía.

Crabb DW et al. Gastroenterology. 2016

Hepatitis Alcohólica PROBABLE

Hepatitis Alcohólica DEFINITIVA- Con biopsia Hepática

Hepatitis Alcohólica POSIBLE (confusión)

¿Qué dicen las guías?

Hepatitis Alcohólica – Biopsia hepática ¿sí o no?• Se recomienda biopsia hepática en caso de duda diagnóstica.

– En torno a 20% NO tienen datos histológicos de Alc Hep.– ✗ Complicaciones/error de muestra/interobservador.

• Estratificación pronóstica.

Crabb, DW. Gastroenterology. 2016Louvet A, et al. Nat Rev Gastroenterol hepatol 2014.

Altamirano et al. Gastroenterology. 2014.

Pregunta 01

En la valoración pronóstica de la hepatitis aguda alcohólica, ¿cuál de los siguientes hallazgos histológicos sería de utilidad?① La presencia de cuerpos de Mallory② La presencia de rosetas③ Los depósitos de hierro en la tinción de Perls④ La presencia de megamitocondrias.

Escala pronóstica histológica - AHHS

Altamirano J et al. Gastroenterology. 2014

1. FIBROSIS2. BILIRRUBINOSTASIS3. INFILTRADO PMN4. MEGAMITOCONDRIA

Biopsia hepática en pacientes de bajo riesgo

• Alc Hep con biopsia y Maddrey <32. N=81. • Seguimiento a largo plazo: 4,1 años de media.

– 75% presentaba ASH.• Multivariado para muerte causa hepática: mujer, plaquetas y presencia de

esteatohepatitis (balonización, inflamación lobular y cualquier grado de esteatosis)

Stauber RE et al. AASLD 2017

Diagnóstico no invasivo

• Trimetilamina y pentano exhalado.– Derivado de colina/fosfatidilcolina– Diferencia AlcHep vs descompensación /

controles– No validado.– Espectrometría de masas

• Fragmentos de citokeratina 18 - ELISA– M65, M30

• M65 >2000IU/mf, VPP 91%• M65 <641 IU/ml, VPN 88%

– Cohorte validación.

Hanouneh IA et al. Clin Gastro & Hepat 2014Bissonnette J et al. Hepatology 2017

Evaluación de la gravedad

• Función discriminante de Maddrey• MELD• ABIC (Age, Bilirubin, INR, Creatinine)• GASH • Lille score – Evaluación de la respuesta a corticoides.

Bilirrubina TP/INR CreatininaUrea Leucocitos Edad Albumina GRAVEDAD

MADDREY DF ✔ ✔ > 32

MELD ✔ ✔ ✔ >12

GAHS (DF>32) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >9

ABIC ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >9

LILLE ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >0,45

Estratificación de la Gravedad: Maddrey

Mathurin P, et al J Hepatol 2002

✓Identifica los pacientes para la indicación de corticoides.✗ Precisa del tiempo de protrombina y el control en segundos.

DF >32, 20-‐‑35% mortalidad 1er mes

Estratificación de la Gravedad: MELD

Srikureja P et al. J Hepatol 2005Dunn W et al Hepatology 2005

Sens y Espec 75% -‐‑ Mortalidad 90 díasMELD >21

28d

90d

Estratificación de la Gravedad: ABIC

Dominguez M et al. AJG 2008

ABIC = Age, Bilirubin, INR, Creatinine

En los pacientes con Hepatitis Alcohólica Grave

Lille Score: Edad, albúmina, función renal, protrombina basal y bilirrubina basal y al día 7.

Louvet A et al. Hepatology 2007

Pregunta 2

En el manejo inicial al ingreso de un paciente con hepatitis alcohólica, el mejor predictor de muerte por fallo multiorgánico sería: ① PCR② Bilirrubina③ Maddrey④ SIRS

Caso clínico



- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l

INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100

- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C2. Heart Rate >90bpm3. Respiratory Rate >20bpm or pCO2

<32mmHg4. Leucocyte >12.000 or <4.000, band

forms >10%

Factores pronósticos: SIRS/MOF/infection

Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015

25% de las HA presentan infecciones al ingreso20-‐‑60% presentan SIRS

ABIC SIRS (%)A 2.6B 37.9C 75

Diferenciar SIRS con y sin infección

Procalcitonina 0,57mcg/L (S 79%, E 82%), para el diagnóstico de sepsis en pacientes con SIRS y Hepatitis Alcohólica.

Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015Kumar K, et al. Hepatol Intern 2014

Hepatitis alcohólica en infección• 25,6% presentan infecciones al ingreso.• 23,7% desarrolla infecciones tras iniciar el tratamiento con corticoides.

– Más frecuentes en los pacientes no respondedores.• Es la primera causa de muerte <90días.• Las infecciones durante el ingreso empeoran el pco 2 mes: 46,4 vs 77,3% de SV

Prado V, et al. Ann Hepatol. 2016;15(4):463-73Orntoft NW, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(10):1739-44 e1

Louvet A, et al. Gastroenterology. 2009;137(2):541-8.

28,1

44

17,5

37

40,3

13

14,1

11

0 10 20 30 40 50

Durante el ingreso

Al ingresoOtras (Cut.)

I. RESP

ITU

PBE (*Bacteriemia)*

Caso clínico

http://potts-uk.com/livercalculator.html



- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l.

INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7g/dl- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. Día 4: Creatinina: 1,2 mg/dl

MELD – 24ABIC – 9,06

SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C2. Heart Rate >90bpm3. Respiratory Rate >20bpm or pCO2

<32mmHg4. Leucocyte >12.000 or <4.000, band

forms >10% .

Factores pronósticos: Insuficiencia Renal Aguda

• Marcador precoz de mortalidad. – 23% AKI*– Mortalidad a 90 días: 65% vs 7%.

• Predictores de AKI*:– SIRS al ingreso– Bilirrubina– INR

• AKIN criteria: • > 0.3mg/dl• > 50% basal

Altamirano J. et al. CGH 2012

Pregunta 03

En los mecanismos patogénicos implicados en la hepatitis alcohólica se encuentran:① Cambios en la permeabilidad intestinal/microbioma② Daño hepatocitario directo mediado por el alcohol③ Activación de la inmunidad innata.④ Todos ellos están implicados.

Patogenia de la Hepatitis Alcohólica

Mandrekar, P et al. Hepatology. 2016

Terapiaspara AlcHep:-‐‑ Corticoides-‐‑ Pentoxifilina-‐‑ Corticoides+PTX-‐‑ NAC-‐‑ SAME-‐‑ Metadoxine-‐‑ G-‐‑CSF-‐‑ Nutrición enteral intensiva-‐‑ Infliximab-‐‑ Etanercept-‐‑ Trasplante autólogoMO.-‐‑ FMT (trasplante fecal)-‐‑ ELAD

1971...corticoides..........2017....corticoides......

Thursz MR, et al. NEJM. 2015;372(17):1619-28.

(odds ratio, 0.72; 95% confidence interval [CI], 0.52 to 1.01; P =0.06)

² Diagnóstico clínico² 1/3 de abstiencia a largo plazo.

Nuestro paciente



- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR:

2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7mg/dl.

- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales.

MELD – 24ABIC – 9,06

Lille >0.45

Pregunta 04

En un paciente con hepatitis alcohólica grave no respondedor a corticoides, cuál podría ser el tratamiento definitivo: ① Prednisona② Prednisona y pentoxifilina③ Trasplante de microbiota fecal. ④ Trasplante hepático.

Algo más que tratamiento farmacológico...

Mathurin P et al. N Engl J Med 2011;365:1790-1800

Pacientes no respondedores a esteroidesAltamente selecionados

2/26 con recaída OH. Corto seguimiento.

Tratamiento

Guías EHA AEEH (no publicado)

Completar 4 semanas de tratamiento-‐‑ Descenso progresivo para suspensión

Suspender corticoidesConsiderar trasplante hepático en pacientes

seleccionadosEvaluar para ensayo clínico si está disponible

MANEJO TERAPÉUTICO INTEGRAL DEL PACIENTE CON HEPATITIS ALCOHÓLICATratamiento específico

MaddreyDF ≥32, MELD ≥21

Prednisona 40mg/día

Evaluación de la respuesta – Lille Score

Lille <0.45 Lille ≥0.45

Encefalopatía hepática: • Detección de precipitantes: hemorragia digestiva, infecciones, adherencia a la medicación.

• Prevención de los desencadenantes: emplear lactulosa, rifaximina, suplementos nutricionales.

Manejo del trastorno por consumo del alcohol:

• Evaluación por parte de equipo de deshabituación (psiquiatra, especialistas en adiciones).

• Síndrome de deprivaciónmoderado: valorar baclofeno.

• Deprivación grave: valorar benzodiacepinas.

Infección: • PBE, ITU, neumonía, celulitis, meningitis.

• Cultivos múltiples, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica.

• Empleo de antibióticos de amplio espectro si necesario.

Insuficiencia Renal:• Detección precoz y monitorizar de

forma estrecha. • Expansión de volumen con Albúmina. • Si desarrollo de SHR-‐‑1: valorar

manejo con norepinefrina (terlipresina) + albúmina.

Manejo del trastorno por abuso de alcohol y complicaciones de la enfermedad hepática

Pronóstico a corto-largo plazo tras episodio de hepatitis aguda grave

398 pacientes con hepatitis aguda grave, tratados con esteroides.Seguimiento 42 meses [11-88]. - Pronóstico a corto plazo: MELD y Lille.- Pronóstico a largo plazo: recidiva OH (>30g/d) y proporcional a la cantidad, Lille.

- Recaídas: 1er año- 25,2%, 3er año- 33.7%, 5º año- 35,2%.

Louvet A, et al. Hepatology. 2017

Short Term

Long Term

Pronóstico a largo plazo: Recidiva del consumo OH

• La abstinencia es el mayor factor de supervivencia tras un episodio de hepatitis alcohólica.

Altamirano J, Lopez-Pelayo H et al. Hepatology 2017

Abstinencia completa: 39%

Predictores de recidiva del alcohol: -‐‑ Edad (48 años)-‐‑ Ausencia de tratamiento previo para le alcoholismo

Evaluación del paciente con Hepatitis Alcohólica

• Alto índice de sospecha.• Historia clínica detallada.

– Consumo de alcohol.– Consumo de tóxicos.

• Exploración Clínica completa:– Signos de

descompensación/infección.– Signos de SIRS

• Pruebas complementarias- Infecciones.- Evaluación de la gravedad

o Cálculo de escalas pronósticas. o Indicación de tratamiento con esteroideso Evaluación de su respuesta.

- Biopsia – seguir las guías.

Hacia donde vamos o al menos deberíamos intentar ir...

• Diagnóstico precoz de hepatitis alcohólica: – Identificación rápida de la ictericia.

• Tiempo entre aparición de ictericia y diagnóstico. • Evaluación precisa de consumo de alcohol:

– Biomarcadores de consumo de alcohol. • Caracterización precisa de los pacientes con Alc Hep:

– Biopsia hepática en centros académicos.– Posibilidad de ensayos clínicos.– Diagnóstico no invasivo.

• Atención integral y centrada en el paciente:– Multidisciplinar: hepatólogo/adicciones/psiquiatría/asistente social

Back Up Slides

Nuevas terapias

Philips CA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(4):600-2.

Ensayo piloto, n=8.AlcHep grave con contraindicación paracortocoides- Infusión por SNG x7 días. (30g)* Control histórico (SOC).

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