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Hepatitis autoinmune tras una infecciónpor citomegalovirusSr. Editor: La hepatitis autoinmune es un proce-so inflamatorio crónico del hígado caracterizadopor la presencia de hipergammaglobulinemia,autoanticuerpos y el hallazgo de necrosis erosivaperiportal y centrolobulillar en el estudio histo-lógico1.El mecanismo patogénico de la hepatitis au-toinmune es desconocido. La mayoría de lasteorías apuntan a la presencia de una predis-posición genética pero, dado que no existe unafuerte penetrancia familiar, deben de existirotros factores involucrados en la patogenia oque actúen como desencadenantes. Entre es-tos últimos se han propuesto agentes ambien-tales, fármacos y virus. Se han descrito hepati-tis autoinmunes tras infecciones por el virus delsarampión, la hepatitis A2, virus de la hepatitisB3, virus Epstein-Barr4 y virus de la hepatitis C(VHC). Si bien se había descrito inicialmenteuna fuerte asociación entre hepatitis autoinmu-ne y la infección por el virus de la hepatitis C,en estudios recientes en los que se ha utilizadoARN del VHC se ha podido comprobar que elVHC no es un factor desencadenante de rele-vancia5.
Describimos el caso de una joven que desarrolló unahepatitis autonmune tras una infección aguda por ci-tomegalovirus. Se trataba de una mujer de 17 años,que consultó por astenia y alteración de la analíticahepática. No refería hábitos tóxicos, antecedentes detransfusiones sanguíneas previas ni alergias cono-cidas.Como único antecedente patológico de interés desta-caba un ingreso, 5 meses antes, en otro centro por uncuadro caracterizado por astenia, nauseas, vómitos,ictericia y febrícula. Presentaba una acentuada altera-ción de la analítica hepática: AST, 1.730 UI/l; ALT,1.790 UI/l; gammaglutamiltranspeptidasa, 70 U/l; fos-fatasa alcalina, 388 U/l; bilirrubina, 9,9 mg/dl, tiempode protrombina, 50%, y marcadores víricos negativos(IgM HVA, HbsAG, IgM HbcAc, VHC y Epstein-Barr),a excepción de IgM anticitomegalovirus índice 0,97(valor normal [VN] < 0,5) y IgG anticitomegalovirus de15 UA/ml (VN < 15 UA/ml). Las alteraciones analíti-cas persistieron (AST/ALT, 395/575 UI/ml), con pro-gresiva negativización de IgM anticitomegalovirus yascenso de IgG anticitomegalovirus concomitante, porlo que el cuadro se catalogó de hepatitis aguda por ci-tomegalovirus.Se remitió a nuestro centro por persistir las astenia ylas alteraciones analíticas, presentando en la explora-ción física ligera hepatomegalia, sin otros hallazgos.En la analítica se objetivó: hemograma, función renale ionograma normal; AST, 1.420 U/l; ALT, 1.770 U/l;GGT, 83 U/l; FA, 683 U/l; tiempo de protrombina del55%, gammaglobulina de 24,5 g/l (31%). Las deter-minaciones de ceruloplasmina, cobre, ferritina y al-fa-1-antitripsina fueron normales; IgG anticitome-galovirus de 443 UA/ml (VN < 15 UA/ml) e IgManticitomegalovirus índice 0,44 (VN < 0,5); HVC, Hb-sAg y HbcAc negativas. Presentaba anticuerpos anti-nucleares de 1/160 y anticuerpos antimúsculo liso de1/160. La tipificación HLA evidenció: HLA A11 y A32,B35 y B36, BW4 y BW6, CW4, DR1, DR14 yDRW52. Se practicó una biopsia hepática percutáneaque objetivó necrosis hepatocelular erosiva, conpuentes de fibrosis entre espacios porta sin nódulosde regeneración, hallazgos indicativos de hepatitiscrónica activa. La paciente fue diagnosticada de he-patitis crónica autoimmune e inició tratamiento inmu-nodepresor, con 30 mg/día de prednisona, a dosisdecrecientes y 50 mg diarios de azatriopina. Con estose consiguió la remisión clínica y analítica. La biopsiahepática practicada a los dos años del diagnósticopuso de manifiesto una mejoría sustancial de los pa-rámetros inflamatorios, sin cambios de la fibrosis.Desde entonces la paciente permanece asintomática,y con controles analíticos normales, por lo que des-pués de 3,5 años en remisión completa se suprimióel tratamiento, manteniéndose actualmente en remi-sión.
La paciente del caso que presentamos desa-rrolló una hepatitis autoinmune tipo 1, segúnel sistema de puntuación del Grupo Interna-cional de la hepatitis autoinmune como zde diagnóstico “definitivo” (20 puntos)6, trasuna infección aguda por citomegalovirus. Exis-te una predisposición genética para desarrollarhepatitis autoinmune, la cual se asocia a algu-nos antígenos de leucocitos humanos (HLA),especialmente DR3, DR4 y B8. De este modo,en individuos caucásicos anglosajones, la aso-ciación B8-DR3 se presenta en el 47% de lospacientes, y A1-B8-DR3 en el 37%. Sin em-bargo, estas asociaciones varían según las po-blaciones estudiadas. Así, se ha descrito enpacientes argentinos de raza blanca la asocia-ción con HLA A11 (como nuestra paciente) enel 31% de los casos7. Este haplotipo se asocia,además, a un número mayor de manifestacio-nes extrahepáticas.Se ha publicado un caso previo de un varóntrasplantado de médula ósea, inmunodeprimi-do que desarrolló una hepatitis autoinmunetras una infección por citomegalovirus8. Los vi-rus pueden provocar fenómenos autoinmunesdesencadenando la liberación de citocinas queactivan células T autorreactivas y modifican elprocesamiento y presentación de autoantíge-nos9. Sin embargo, la hipótesis más plausiblepara relacionar virus con autoinmunidad es laimitación molecular. Algunos antígenos víricosproducirían una reacción humoral cruzada conautoantígenos, lo que ocasionaría una respues-ta autoinmune10. Nuestra paciente presentóuna evolución favorable, pero se desconoce sila evolución de la hepatitis autoinmune es dife-rente según la causa que la desencadena.
José Castellote, Elena Güell y Francesc Porta
Sección de Aparato Digestivo. Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Manresa. Barcelona.
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Hipercalcemia grave comomanifestación inicial de un linfoma nohodgkiniano de células B
Sr. Editor: La hipercalcemia es el síndrome pa-raneoplásico más frecuente (entre el 5 y el20% de los pacientes con cáncer)1, y se asociacon mayor frecuencia a carcinoma de pulmón(35%), de mama (25%), mieloma, linfoma ycarcinoma de cabeza y cuello1. La hipercalce-mia humoral maligna es causada por sustan-cias producidas por el tumor que actúan deforma sistémica, siendo el péptido relacionadocon la parathormona (PTH) (PTH-rP) el res-ponsable en casi todos los casos2. En el linfo-ma es rara la aparición de hipercalcemia enausencia de lesiones óseas (menos del 2% delos pacientes)3,4, con excepción del linfoma rela-cionado con el virus linfotrópico de células T hu-manas tipo I (HTLV-I). Presentamos un caso delinfoma no hodgkiniano de células B en un pa-ciente que ingresó en por síndrome constitucio-nal y que presentó hipercalcemia grave, sin le-siones óseas radiológicas, como manifestaciónclínica fundamental.
Varón de 71 años que ingresó por astenia, hiporexia ypérdida de peso no cuantificada de un mes de evolu-ción, sin otros síntomas asociados. Entre los antece-dentes personales destacaba: ser bebedor de más de100 g de alcohol/día hasta hacía 10 años, fumador de50 paquetes-año, trabajador durante 42 años en la in-dustria del cemento, gastrectomizado por ulcus a los50 años de edad. En la exploración física el pacienteestaba consciente y orientado, bien hidratado y conbuen color. Presentaba temperatura de 36,5 °C, pre-sión arterial de 100/70 mmHg, ausencia de adenopatí-as en todos los territorios explorados, auscultacióncardíaca y pulmonar normal, abdomen con hepatome-galia de 4 cm y esplenomegalia de 8 cm, exploraciónneurológica normal. Los datos de laboratorio revelaron:leucocitos 4,3 × 109/l (neutrófilos 2,26 × 109/l, linfoci-tos 0,99 × 109/l), plaquetas 131 × 109/l, hemoglobina132 g/l, hematócrito 38%, velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) de 75 mm (primera hora), proteína Creactiva 11,6 mg/dl, aspartato aminotransferasa (AST)35 U/l, alaminotransferasa (ALT) 36 U/l, gammagluta-miltranspeptidasa (GGT) 260 U/l, fosfatasa alcalina686 U/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 1424 U/l, prote-ínas totales 66 g/l (albúmina 30 g/l), bilirrubina total0,86 mg/dl, calcio 12,3 mg/dl (calcio corregido 13,1mg/dl), fósforo 4,1 mg/dl, índice de Quick 83%, tiem-po parcial de tromboplastina activado 36 s, HBs Agpositivo, hormona estimuladora del tiroides (TSH) y T4libre normales, PTH 9,4 pg/ml (n, 10-65), 1,25 (OH)2vitamina D normal, enzima conversiva de la angioten-sina 60 U/l (n, 18-55), β2 microglobulina 6.247 g/l (n,1.200-2.500), antígeno carcinoembrionario (CEA) y al-fafetoproteína normales, antígeno específico prostático(PSA) normal, inmunoelectroforesis en sangre y orinade 24 h normal, calcio en orina 700 mg/24 h y fósforoen orina 600 mg/24 h. La radiografía de tórax puso demanifiesto hiperinsuflación pulmonar compatible conenfisema. El electrocardiograma fue normal. La eco-grafía abdominal evidenció hepatomegalia homogéneasin lesiones focales, porta discretamente dilatada y es-plenomegalia homogénea. La serie ósea radiológica noevidención lesiones líticas. Se realizó tomografía com-putarizada (TC) torácica y abdominal, que puso demanifiesto la presencia de signos de enfisema pulmo-nar y gran esplenomegalia heterogénea, sin apreciarseadenopatías significativas. En el aspirado de médulaósea se objetivó médula ósea hipercelular, series he-matopoyéticas con signos de displasia e infiltrado del20% de células de aspecto inmaduro, tamaño media-no-grande y diferenciación monocitoide (histiocítica),hallazgo que puede observarse en algunos tipos de lin-foma (principalmente en el linfoma difuso de célulasgrandes B)5. El paciente evolucionó tórpidamente, ypresentó picos febriles vespertinos (hemocultivos yurocultivo negativos), leve empeoramiento de la fun-ción renal, síntomas neurológicos (confusión y estu-por) y elevación de la calcemia (15 mg/dl) a pesar detratamiento con fluidoterapia y furosemida. La biopsiahepática reveló infiltración de espacios porta y sinusoi-
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CARTAS AL EDITOR