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Patología Revista LatinoamericanaCaso ClíniCo

Patología 2021; 59: 1-5.

Hepatitis por virus de Epstein Barr similar a hepatitis autoinmunitaria. Informe de un caso

Epstein Barr virus hepatitis simulating autoimmune hepatitis. A case report

Laura Mestre-Orozco, Rosa María Vicuña-González, María Irene Rivera Salgado, Verónica Bautista Piña, Martha Leticia Llamas Ceras

Hospital Central Sur De Alta Especiali-dad de Petróleos Mexicanos.

Recibido: noviembre 2020

Aceptado: marzo 2021

CorrespondenciaLaura Mestre Orozcolaura.mestre.orozco@gmail.com

Este artículo debe citarse como: Mestre-Orozco L, Vicuña-González RM, Rivera-Salgado MI, Bautista-Piña V, Llamas-Ceras ML. Hepatitis por vi-rus de Epstein Barr similar a hepatitis autoinmunitaria. Informe de un caso. Patología Rev Latinoam 2021; 59: 1-5.https://doi.org /10.24245/patrl .v59id.4985

Resumen

ANTECEDENTES: El virus de Epstein-Barr es un virus de ADN de la familia Herpesvi-ridae que causa mononucleosis infecciosa y puede afectar el hígado como parte del cuadro clínico.

CASO CLÍNICO: Paciente pediátrica de 13 años, que inició con hepatomegalia, ictericia y elevación persistente de transaminasas. Se confundió con hepatitis autoinmunitaria, con base en las alteraciones encontradas en la biopsia, que se descartó con estudios serológicos. El diagnóstico final fue: hepatitis crónica secundaria a infección por virus de Epstein-Barr asociado con infección por virus herpes 7.

CONCLUSIONES: La insuficiencia hepática fulminante y la cirrosis son alteraciones excepcionales, que solo queda la experiencia de reportes de casos aislados para esta-blecer un tratamiento óptimo.

PALABRAS CLAVE: Hepatitis crónica; virus de Epstein-Barr; Herpesvirus tipo 7; hepatitis autoinmunitaria; hipertransaminasemia persistente.

Abstract

BACKGROUND: The Epstein-Barr virus is a DNA virus of the Herpesviridae family that causes infectious mononucleosis, and can cause liver disease as part of this condition.

CLINICAL CASE: A 13-year-old girl, that debuted with hepatomegaly, jaundice and per-sistent elevation of transaminases is presented, and that it was confused with autoim-mune hepatitis based on the alterations found in the biopsy, which was ruled out with serological studies. The final diagnosis was: chronic hepatitis secondary to Epstein-Barr virus infection associated with type 7 herpes virus infection

CONCLUSION: Fulminant liver failure and cirrhosis are exceptional alterations, only the experience of isolated case reports remains to establish an optimal treatment.

KEYWORDS: Cronic hepatitis; Epstein-Barr virus; Type 7 herpes virus; Autoimmune hepatitis; Persistent hypertransaminasemia.

ANTECEDENTES

El virus de Epstein-Barr es un virus de ADN de la familia Herpesviridae que puede ocasionar hepatitis. La infección primaria ocurre durante la adolescencia.1 El 90% de los pacientes es asintomático, 10% padece hepatomegalia y

menos de 5% ictericia; en algunos pacientes, incluso, puede elevarse la concentración de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.2

La afección hepática es secundaria a la mo-nonucleosis, puede ocurrir en individuos inmunodeficientes e inmunodeprimidos. Hasta

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la fecha no existe tratamiento específico, por lo que deben emplearse medidas de sostén. La en-fermedad suele curarse de forma espontánea; sin embargo, menos de 5% de los casos evoluciona a cirrosis o insuficiencia hepática fulminante.3

En la histología se observa infiltrado difuso si-nusoidal, compuesto por linfocitos en hileras. Pueden visualizarse hepatocitos balonoides, microgranulomas, diversos tipos de esteatosis y daño leve de los conductos biliares.4

Definir el origen de la hepatitis por microscopia óptica es un verdadero reto. Los datos histológi-cos de cada caso se superponen unos con otros, y a falta de historia clínica es fácil cometer errores diagnósticos.

CASO CLÍNICO

Paciente pediátrica de 13 años, con talla de 1.44 m y peso de 43.5 kg, IMC 18.11, sin enfermedades previas y con cuadro de inmunizaciones comple-to. Inició con tinte ictérico en las conjuntivas, de cuatro meses de evolución, sin coluria ni acolia, además de fatiga; negó pérdida de peso y fiebre, y haber consumido medicamentos al inicio del cuadro. A la exploración física se encontraron: abdomen blando depresible, con hepatomegalia dolorosa de 3 cm por debajo del reborde costal, sin esplenomegalia. Los estudios de laboratorio reportaron: pruebas de función hepática con elevación persistente de transaminasas (TGO 922 U/L, TGP 614 U/L al inicio), bilirrubina (BD 3.4 mg/dL, BI 0.2 mg/dL), fosfatasa alcalina 452 U/L), y detección de anticuerpos anti-IgG y anti-IgM para virus de Epstein-Barr, por lo que se decidió obtener una biopsia hepática, cuyos hallazgos informaron hepatitis crónica; la coexistencia de células plasmáticas sugirió hepatitis autoinmuni-taria, por lo que se llevó a cabo la determinación de anticuerpos ANA, SMA anti-LKM1y anti-LC1, que resultaron negativos. El tejido hepático fue enviado a PCR, resultando positivo para genomas de virus de Epstein Barr y herpes virus tipo 7. Se

estableció el diagnóstico de hepatitis por virus de Epstein Barr, con coinfección por herpes virus tipo 7. Se inició tratamiento a base de dieta blanda y ácido ursodesoxicólico. Durante su evolución se llevaron a cabo estudios de laboratorios mensual-mente (Figura 1). Se mantuvo estable, pero sin normalizarse la concentración de transaminasas, bilirrubina total y fosfatasa alcalina.

Hallazgos microscópicos

Se obtuvo la biopsia hepática por trucut y se encontró hepatitis crónica, con actividad acen-tuada y fibrosis extensa, además de nódulos de regeneración. Utilizando el grado y estadio de Sheuer, se clasificó en A4 por hepatitis de interfase severa, con densos infiltrados portales, compuestos por células plasmáticas y eosinófi-los. Por actividad lobular se otorgó un B2 por hepatocitos con necrosis, apoptosis y necrosis centrolobulillar. Se clasificó en estadio con pun-tuación de 4 por probable cirrosis, puesto que 75% de la biopsia tenía fibrosis con nódulos de regeneración. Figuras 2 y 3

DISCUSIÓN

Los datos histológicos de hepatitis autoinmu-nitaria y hepatitis por virus Epstein Barr se superponen en este caso, llegando a ser prác-ticamente imposible distinguir entre ambas enfermedades. La hepatitis autoinmunitaria tiene marcada actividad en la interfase y la lesión lobulillar, las células plasmáticas pueden ser prominentes, pero no suponen una característica constante.5 Las hepatitis por virus de Epstein Barr tiene infiltrados linfociticos sinusoidales difusos con patrón en hileras; aunque el infiltrado infla-matorio suele estar compuesto, principalmente, por linfocitos, no es inusual que contenga célu-las plasmáticas o eosinófilos. Está claro que la morfología de estas enfermedades no es cons-tante. Los datos clínicos y de laboratorio son fundamentales para establecer el diagnóstico y seguimiento.

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Los estudios de imagen y laboratorio han des-plazado a la biopsia hepática como método diagnóstico. Sin embargo, en casos pediátri-cos sigue siendo un método de apoyo para el clínico, por la diversidad de hepatopatías que exiten con cuadro clínico similar. Las indica-ciones principales para la obtención de biopsia hepática en casos pediátricos son: síndrome colestásico, hipertensión porta, hepatomegalia inexplicable y sospecha de error congénito del metabolismo.6 En este caso, la paciente tuvo hepatomegalia inexplicable, con elevación per-sistente de transaminasas, por lo que se indicó la biopsia hepática.

El manejo de la paciente se llevó a cabo con medidas de sostén y vigilancia de pruebas de función hepática.7 Aún se discute el tratamiento de elección en pacientes con hepatitis por virus de Epstein Barr. En casos seleccionados, los cor-ticosteroides son efectivos, por ejemplo, cuando el daño hepático es ocasionado por la expansión monoclonal descontrolada de linfocitos T.8 Por el momento no existe evidencia clínica que indique una claro beneficio de los antivirales en esta en-fermedad. La insuficiencia hepática fulminante o la cirrosis son alteraciones excepcionales, que solo queda la experiencia de reportes de casos aislados para establecer un tratamiento óptimo.

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Figura 1. A) La concentración de TGO desciende desde el punto alto al inicio del padecimiento, pero sin nor-malizarse, mostrando un segundo pico a partir de diciembre. B y C) Al igual que TGO, descienden desde su punto alto inicial, pero no llegan a normalizarse. D) Los valores de fosfatasa alcalina se elevan desde el inicio del padecimiento.

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Figura 2. A) Biopsia hepática con infiltrado inflamatorio y fibrosis extensa (H&E). B) Nódulo de hepatocitos residuales entre fibrosis (flecha). PAS.

Figura 3. A) Infiltrado inflamatorio compuesto por células plasmáticas y escasos eosinófilos (círculos). H&E. B) Hepatocitos en apoptosis (círculos). H&E. C) Necrosis rodeada de infiltrado inflamatorio (flecha). H&E. D) Nódulo de regeneración (flecha). Masson.

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