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HEPATITIS VIRALES
Dr. Martín Garzón Olarte
Md. Gastroenterólogo
Servicio Gastroenterología, Hepatología y
Trasplante Hepático
Fundación Cardioinfantil Bogotá DC.
Hospital Universitario La Samaritana
Profesor Titular Gastroenterología
Universidad del Rosario
Presidente Asociación Colombiana de
Hepatología
Hepatitis A - Definición
• Inflamación aguda del hígado de origen viral
causado por virus RNA altamente infeccioso.
• Transmitido en general por vía fecal – oral.
• Curso clínico variable de enfermedad leve hasta
fulminante.
• Resuelve sin progresar a infección crónica
Hepatitis A. Matheny et al. American
family physican. 2012
Virus
Virus RNA cadena sencilla, polaridad positiva, sin envoltura lipídica. Virus desaparece a 85ºC por un minuto.
Familia Picornaviridae
Genero Hepatovirus
6 genotipos:
I, II, III humanos
IV, V, VI primates
Genotipo I distribución
mundial
Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current
opinion 2015
Hepatitis A - Epidemiologia
• 4 enfermedad infecciosa mas prevalente del mundo.
• OMS: 1,4 millones de infecciones por año. • 27.000 muertes en el mundo en el 2010.
• Latinoamérica: • Endemicidad media y alta.
• Países de alta prevalencia: • 90% de los niños han sufrido la enfermedad antes de los 10
años Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012
Hepatitis A - Epidemiologia
Distribución es mundial
Ligada al sub desarrollo y
pobreza
Endemia baja países
desarrollados
Colombia:
•2008: 20.2 casos / 100.000 habitantes
•2012: 11.9 casos / 100.000 habitantes
Sub registro:1 a 4
Minsalud Colombia 2012
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/He
patitis%20A%20-
%20Una%20enfermedad%20ligada%20a%20la%20pobreza%20y%20el
%20subdesarrollo.pdf
Casos de Hepatitis A
en Colombia
reportados por
departamento, años
2011-2012. Estudio realizado por MinSalud
Transmisión / Factores de riesgo
• Fecal – oral (alimentario)
– Consumo de aguas / comidas contaminadas
• Persona a persona - contacto estrecho
- Sexual - Uso de drogas IV ilegales
- Objetos o superficies contaminadas
- Hacinamiento
- Personal de salud
-Viajeros a sitios endémicos
Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current
opinion 2015
Enfermedad aguda autolimitada
85% recuperación clínica y
bioquímica completa 3 meses
100% recuperados a los 6 meses
Inmunidad de por vida
Nunca cronifica Riesgo de falla
hepática:
Hepatopatía crónica
Mayores de 50 años
Hepatitis A - Evolución
Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012
Tratamiento
Sintomático No hay dieta
especifica
Acetaminofen con
precaución Reposo
Hepatitis A. Matheny et al. American family physican. 2012
Puntos claves
Enfermedad altamente contagiosa
• Ligada a sub desarrollo y pobreza.
Asintomática en edades tempranas
Grave en > 50 años.
Requiere mejores condiciones sanitarias y utilizar vacunación.
Envoltura (HBsAg) Nucleocapside
(HBcAg-HBeAg)
DNA Polimerasa
Structure. 2013 Jan 8; 21(1):133–142
Virus Hepatitis B
http://hepatitis2000.org/nuevo-metodo-de-cultivo-para-el-virus-de-la-hepatitis-c-utiliza-hepatocitos-primarios-y-suero-del-paciente/
Virus B : Características
Virus no citopático
Difícilmente reconocido por el sistema inmune
Infección crónica por persistencia del cccDNA nuclear
Ulrike Protzer , et alNat Rev Immunol 2012
VHB - Impacto en la salud global
BJ McMAhon. Semin Liver Dis 2005; 25:3-8 WHO/CDS/LYO/2002.2: HBV. www.who.int/emc. 2005
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(8):936
Prevalencia global de Hepatitis B
≥8% - Alta
2-7% - Intermedia
2% - Baja
World Health Organisation, Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)
http://www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm
VHB en Latinoamérica
Fay O et al. Heaptitis B en L.A. Vaccines, 1990
> 7% - Alta
2 – 7 % - Intermedia
< 2% - Baja
1.0
2,2
3,0
1,3
2,0
2,0 8,0
2,5 1,6
1,4
0,9
1,1
0,5
2,3
San Andrés
y Providencia
Perú
Océano
Pacífico
Ecuador
Brasil
Venezuela
Amazonas
Caquetá
Putumayo
Vaupés
Guaviare
Meta
Vichada
Guainía
Casanare
Arauca
Boyacá
Santander Antioquia
Chocó
Norte de Santander
Guajira
Nariño
Cáuca
Tolima
Caldas
C/marca Risaralda
Quindio
Atlántico
Magdalena
Cesar
Bolívar
Sucre
Córdoba
Huila
Océano Atlántico
Valle
Alto Riesgo
> 8% HBsAg
Mediano Riesgo
2-7% HBsAg
+ VHD
Virus Delta)
Mapa de Riesgo en Colombia ESPINAL C. 1998
VHB en Colombia
Sivigila, INS
¿Cómo se transmite el virus de la
hepatitis B?
SEXUAL
PARENTERAL
PERINATAL
Zakin Boyer. Hepatology Textbook 2012
N Engl J Med 2004; 350:2719-2720
Factores de riesgo
Sexual 41%
Desconocido 31%
Farmacodependientes 15%
Homosexuales 9%
Contacto en casa 2%
Trabajador de la salud 1%
Otros 1%
Ann. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 2
Mecanismos de transmisión
http://www.sitesmexico.com/noticias/2012/10/la-promiscuidad-provoca-cancer/
http://www.demartina.com/kidkraft/65202-familia-munecos-p-9375.html
Can J Public Health. 2012;103(3):207-12.
Mecanismos de transmisión
http://www.centroadiccionesbarcelona.com/patologias/tratamientos/dejar-la-heroina/
http://www.farodevigo.es/sociedad-cultura/2013/05/06/piercing-estetica-saludable/804794.html
Rev Esp Enferm Dig Vol. 97.12, 916, 2005
Mecanismos de transmisión
http://www.primicia.com.ve/salud/errores-que-no-debes-cometer-a-la-hora-de-rasurarte-las-piernas.html
https://elcreadordesonrisas.wordpress.com/2015/01/14/riesgos-de-usar-el-cepillo-de-dientes-de-tu-pareja/
Transmisión del VHB según
prevalencia del HBsAg
Zakin & Boyer. Hepatology Textbook 2012
Prevalencia alta ≥ 8%
• Vertical
• Percutánea
• Drogas inyectables
• Sexual
Prevalencia 2-7%
• Percutánea
• Sexual
Prevalencia baja ≤ 2%
• Sexual
• Drogas inyectables
• Percutánea
Perinatal y niñez temprana Adulto
Inmigrantes de regiones con
endemicidad intermedia y alta
¿A quiénes realizar tamizaje? Personas con enfermedad hepática
Personas que requieren terapia inmunosupresora o quimioterapia
Usuarios de drogas endovenosas
Personas que han recibido inyecciones no seguras (jeringas o agujas
re-usadas o procesos de desinfección inadecuados)
Hombres que practican sexo con hombres
Personas con múltiples parejas sexuales o historia de enfermedades
de transmisión sexual
Miembros familiares. Contactos o parejas de personas con infección
por VHB
Personas en cárceles
VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015
¿A quiénes realizar tamizaje?
Pacientes en diálisis
Individuos infectados con VHC o VIH
Mujeres embarazadas ( primer trimestre)
Niños nacidos de madres con infección por VHB
Donantes de hemoderivados u órganos
Trabajadores de la salud
VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015
¿Con qué pruebas realizar tamizaje?
HBs Ag
Anti HBc total
Anti HBs
http://www.prn.org/
Virus de la Hepatitis C
• Familia Flaviviridae
• Virus ARN, con envuelta
• 6 genotipos principales
• Más de 100 subtipos, denominados de la a a la k
Envoltura
Cápsula
ARN
Integrasa
Proteasa
http://es.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/hepatitis-c-tratamientos
WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164 CDC. MMWR. 1998;47 (RR-19):1-39
• 3% (130 - 150 millones) Prevalencia global
• 75%–85% Riesgo cronicidad
• Baja Tasa de progresión a
fibrosis
• 10% a 20 años
• 20% a 30 años Riesgo de cirrosis
• 1%–5% x año Mortalidad x Cirrosis
• 1%–4% x año Incidencia de HCC en pacientes con cirrosis
Actualmente
46,5%
10,7% 3,3%
3,3% 1,9%
1,5%
3,7%
29,2%
Uso de drogas inyectadasCompañero sexual VHC-positivoTrabajadores de salud y exposición a sangreMúltiples compañeros sexualesTransfusión sanguíneaContacto en el hogal con pacientes VHC-positivos
EPIDEMIOLOGIA VHC
Rev Col Gastro 1998 González et al CLD 2012
Estados Unidos
54,0%
9,5%
3,6% 1,8%
12,3%
19,0%
Transfusiones antes de 1991 Exposición percutánea
Diálisis Drogadicción
Sexula-Perinatal Otros (Procedimientos quirúrgicos)
Colombia, Cuba , Venezuela
Historia Natural
R. H. Westbrook, G. Dusheiko. Journal of hepatology 61, S58-68 (2014)
Infección Aguda
Infección crónica 70 – 85% Infección resuelta 15 – 30%
Leve 30%
Moderada 30%
Severa 25%
Cirrosis 10 – 20%
Trasplante Hepatocarcinoma
Muerte
22% a los 3 años 1-4% por año
Diagnosticados
25%
No diagnosticados
75%
Tratados 17%
No tratados
83%
Diagnosticados y tratados
Clin. Liv. Dis. Vol. 1, No. 1, February 2012
PREVALENCIA PROYECTADA
CIRROSIS POR HCV A 2030
TRASPLANTES POR HCV Y HCC USA
1992 – 2010
A quién tamizar en USA?
A quién tamizar en USA
Test Cohorte de nacimiento
Test basado en riesgo
Ambos
Mahajan R. Am J Pub Health 2013
A QUIEN TAMIZAR EN LATINO-AMERICA ?
• FACTORES DE RIESGO?
• COHORTE DE NACIMIENTO/ EDAD?
¿Quiénes deberían tamizarse para el VHC?
• Aquellos con historia de uso de drogas intravenosas o uso de cocaína intranasal, así sea una vez
• Aquellos con transfusiones de productos sanguíneos o trasplante de órganos antes de 1992 antes de 1996 en Colombia
• Niños de madres VHC+, Parejas de individuos VHC+
• Personal con lesión por pinchazo de aguja o exposición mucosa a sangre VHC+
• Aquellos con evidencia de enfermedad hepática (elevación inexplicable de ALT-AST)
• Aquellos nacidos en USA entre 1945 y 1965 ¿en América Latina?
• Aquellos sometidos a hemodialisis, pacientes infectados con VIH, VHB, hemofílicos
• Individuos en cárceles
• Mayores de 45 años: ALEH
G. L. Armstrong et al. Annals of internal medicine 144, 705-714 (2006) ALEH Guidelines HCV. Annals of Hepatology. 13 (Suppl 2); S4-S66 (2014)
Pruebas serológicas indirectas
• Detección Acs del VHC
• Diagnóstico inicial
• 8 semanas postinfección
• Sensibilidad (99%)
• Especificidad (99%)
• Accesible
• Resultados 40 min
Liver Int. 2009; 29(S1): 9–14
ELISA 3° generación
http://atlaslinktech.en.ecplaza.net/9.jpg
Evolución de los Inmunoensayos para VHC
M. Irshad, D. S. Mankotia, K. Irshad. World journal of gastroenterology: WJG 19, 7896-7909 (2013)
C E1 E2 P7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
1 Generación
2 Generación
3 Generación
4 Generación
c22-3 c33c c100-3
c100-3
c22-3 c33c c200
NS5 c22-3 c33c c200
Pruebas Rápida Aprobada por la FDA
www.orasure.com
Reactiva
No Reactiva Invalida
Hepatitis E: ¿En Colombia?