Hepatitis&Cirrosis[1]

HEPATITIS& HEPATITIS& CIRROSISCIRROSIS

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

CASO PROBABLE SINTOMATICOCASO PROBABLE SINTOMATICO:: Paciente de cualquier edad con fiebre, ictericia, malestar Paciente de cualquier edad con fiebre, ictericia, malestar

general, fatiga intensa, anorexia, náuseas, vómitos, dolor general, fatiga intensa, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (predominantemente en el hipocondrio abdominal (predominantemente en el hipocondrio derecho), coluria, y que presenta aumento del nivel de derecho), coluria, y que presenta aumento del nivel de transaminasas hepáticas mayor o igual tres veces el valor transaminasas hepáticas mayor o igual tres veces el valor normal (según el método utilizado) así como bilirrubinas normal (según el método utilizado) así como bilirrubinas aumentadas a predominio directo durante los primeros aumentadas a predominio directo durante los primeros días de la enfermedaddías de la enfermedad

CASO PROBABLE ASINTOMATICO:CASO PROBABLE ASINTOMATICO: Individuo asintomático y sin historia clínica previa de Individuo asintomático y sin historia clínica previa de

hepatitis viral que presenta transaminasas elevadas de hepatitis viral que presenta transaminasas elevadas de cualquier valorcualquier valor

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

CASO CONFIRMADOCASO CONFIRMADO:: Caso probable con uno o más de los marcadores Caso probable con uno o más de los marcadores

serológicos positivos para hepatitis viral, según serológicos positivos para hepatitis viral, según examen de laboratorio.examen de laboratorio.

RIESGO DE CRONICIDADRIESGO DE CRONICIDAD

Edad de la Edad de la infeccióninfección Al nacimientoAl nacimiento 1 a 6 meses1 a 6 meses 7 a 12 meses7 a 12 meses 1 a 4 años1 a 4 años AdultosAdultos

Riesgo de ser Riesgo de ser portadorportador 90 %90 % 80%80% 60%60% 35%35% 10%10%

TRANSMISIÓN DE LA HVBTRANSMISIÓN DE LA HVB

Transmisión perinatalTransmisión parenteralTransmisión sexualTransmisión horizontal

EFICACIA DE LA VACUNA EFICACIA DE LA VACUNA

NUMERO DE DOSIS

3 dosis

2 dosis

1 dosis

EFICACIA

95-100%

80-95%

20-50%

HIGADO NORMAL

HIGADO NORMAL

HIGADO NORMAL

HIGADO NORMAL

HEPATITIS AGUDA Trabéculas hepáticas tumefactas. En la zona superior, aldededor de la vena centrolobulillar se observan hepatocitos aumentados de tamaño, redondeados, de citoplasma con una zona periférica más clara (balonización). El espacio porta con infiltración por linfocitos, que también se observan dispersos o en pequeños grupos en el lobulillo

HEPATITIS AGUDA :CON NECROSIS EN PUENTE. Corte a mediano aumento que muestra hepatocitos tumefactos. En la franja horizontal del medio se observa ausencia de hepatocitos (consecuencia de necrosis "lítica"). En dicha área se observa infiltración por linfocitos y las fibrillas celestes indican un leve grado de colapso del retículo

HEPATITIS CRONICA PERSISTENTE.-Corte histológico a mediano aumento de hígado con leve tumefacción de hepatocitos. Espacio porta infiltrado por linfocitos y algunos plasmocitos. No hay interrupción de la placa limitante periportal

HEPATITIS CRONICA ACTIVA: NECROSIS EN SACABOCADO. Corte histológico a mediano aumento que muestra un espacio porta con infiltración inflamatoria linfocitaria. El infiltrado interrumpe la placa limitante periportal y empieza a rodear hepatocitos que van quedando aislados.

Corte a bajo aumento de una biopsia hepática tomada con aguja. En la porción central inferior se reconoce una vena centrolobulillar. A la derecha, un espacio porta con infiltración inflamatoria predominantemente linfocitaria que se extiende hacia arriba, formando un arco hacia la izquierda. El infiltrado inflamatorio que forma el arco coincide con la desaparición de hepatocitos (necrosis en puente). Nótese la balonización de hepatocitos, especialmente en los bordes derecho e izquierdo .

HEPATITIS CRONICA ACTIVA

La necrosis en puente con infiltración linfocitaria se acompaña de fibrosis en puente que delimita nódulos; esto indica que en este caso la hepatitis crónica activa ha llegado a la fase de cirrosis (tinción tricrómica de Masson).

HEPATITIS CRONICA ACTIVA

Detalle a mediano aumento que demuestra la balonización y el englobamiento de hepatocitos, aislados o en grupos, por fibrosis colágena (tinción tricrómica de Masson).

POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA CRONICIDAD DE LA HEPATITIS LA CRONICIDAD DE LA HEPATITIS

AGUDA BAGUDA B

Déficit en la producción de Déficit en la producción de InterferónInterferón

Deficiente función de linfocitos Deficiente función de linfocitos T citotóxicosT citotóxicos

Desarrollo de mutantes de VHBDesarrollo de mutantes de VHB Deficiente producción de anti Deficiente producción de anti

HBsHBs

HEPATITIS “B”_ evolución HEPATITIS “B”_ evolución a la cronicidad posibles a la cronicidad posibles

factoresfactores Las razones que justifican la evolución a hepatitis Las razones que justifican la evolución a hepatitis

crónica de una hepatitis aguda en personas inmuno crónica de una hepatitis aguda en personas inmuno competentes no son enteramente conocidascompetentes no son enteramente conocidas

La persistencia de la infección viral en los La persistencia de la infección viral en los hepatocitos puede ser causada por un hepatocitos puede ser causada por un DÉFICIT EN LA DÉFICIT EN LA PRODUCCIÓN DE INTERFERÓNPRODUCCIÓN DE INTERFERÓN que tiene como que tiene como consecuencia la insuficiente expresión de proteínas consecuencia la insuficiente expresión de proteínas HLA en la membrana celular, lo que impide la HLA en la membrana celular, lo que impide la fijación de linfocitos T citotóxicos. fijación de linfocitos T citotóxicos.

Mediante estudios inmuno histoquímicos se ha Mediante estudios inmuno histoquímicos se ha comprobado la escasa expresión de antígenos HLA en comprobado la escasa expresión de antígenos HLA en la membrana celular. Asimismo, la medición de los la membrana celular. Asimismo, la medición de los niveles de interferón en el suero ha demostrado niveles de interferón en el suero ha demostrado valores más bajos en los pacientes con hepatitis valores más bajos en los pacientes con hepatitis crónica que en los pacientes con hepatitis aguda.crónica que en los pacientes con hepatitis aguda.

POSIBLES FACTORES DE PROGRESION POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA CRONICIDAD DE LA HEPATITIS A LA CRONICIDAD DE LA HEPATITIS

AGUDA B (1)AGUDA B (1)

POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA

CRONICIDAD DE LA HEPATITIS AGUDA B (2)CRONICIDAD DE LA HEPATITIS AGUDA B (2) En las personas con algún tipo de En las personas con algún tipo de

inmunodeficiencia la inmunodeficiencia la persistencia de la infección por persistencia de la infección por VHB puede explicarse por VHB puede explicarse por - Una - Una reducción del número o de la reducción del número o de la función linfocitaria o por función linfocitaria o por

Una inadecuada Una inadecuada sensibilización de estos sensibilización de estos linfocitos.linfocitos.

HEPATITISHEPATITIS



La progresión a la cronicidad La progresión a la cronicidad puede en algunos casos ser debida puede en algunos casos ser debida a la infección por variantes a la infección por variantes mutantes del VHB que determinan mutantes del VHB que determinan una inadecuada expresión de una inadecuada expresión de antígenos virales en la superficie antígenos virales en la superficie celular, lo que dificulta la unión de celular, lo que dificulta la unión de los linfocitos T citotóxicos a las los linfocitos T citotóxicos a las membranas celulares.membranas celulares.


AGUDA B (3AGUDA B (3



Una deficiente producción de Una deficiente producción de anti HBs permitiría la infección anti HBs permitiría la infección de hepatocitos intactos por de hepatocitos intactos por viriones liberados de hepatocitos viriones liberados de hepatocitos destruidos por una correcta destruidos por una correcta función linfocitotóxica, con el función linfocitotóxica, con el consiguiente mantenimiento de consiguiente mantenimiento de la infección.la infección.

POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA POSIBLES FACTORES DE PROGRESION A LA

CRONICIDAD DE LA HEPATITIS AGUDA B (4)CRONICIDAD DE LA HEPATITIS AGUDA B (4)

INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL ESTADO INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL ESTADO

INMUNITARIOINMUNITARIO El riesgo de persistencia de la infección por el El riesgo de persistencia de la infección por el

VHB difiere en relación a la edad en que se ha VHB difiere en relación a la edad en que se ha producido la infección. En los niños infectados producido la infección. En los niños infectados durante el nacimiento a partir de madres durante el nacimiento a partir de madres infecciosas, la persistencia de la infección viral infecciosas, la persistencia de la infección viral ocurre en aproximadamente el 90% de los casos. ocurre en aproximadamente el 90% de los casos. El riesgo disminuye con la edad, siendo menor El riesgo disminuye con la edad, siendo menor del 5% en la edad adulta. En las personas del 5% en la edad adulta. En las personas ancianas vuelve a ser mayor, seguramente debido ancianas vuelve a ser mayor, seguramente debido a una reducción fisiológica de la capacidad de los a una reducción fisiológica de la capacidad de los mecanismos inmunológicos de defensa. También mecanismos inmunológicos de defensa. También es mayor el riesgo de progresión a la cronicidad es mayor el riesgo de progresión a la cronicidad en pacientes con deficiencias inmunológicas, en pacientes con deficiencias inmunológicas, como sucede en los pacientes en hemodiálisis y como sucede en los pacientes en hemodiálisis y en los infectados por VIH.en los infectados por VIH.

INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL ESTADO INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL ESTADO INMUNITARIOINMUNITARIO

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION CRONICACRONICA

POR VHBPOR VHB La hepatitis crónica B suele tener una duración limitada La hepatitis crónica B suele tener una duración limitada

en el tiempo.en el tiempo. En una elevada proporción de pacientes En una elevada proporción de pacientes

inmunocompetentes se produce al cabo de años de inmunocompetentes se produce al cabo de años de infección activa el paso de una fase de alta replicación infección activa el paso de una fase de alta replicación vírica a una fase de baja replicación viral. vírica a una fase de baja replicación viral.

En la primera se detecta en el suero HBsAg, HBeAg y En la primera se detecta en el suero HBsAg, HBeAg y DNA del VHB.DNA del VHB.

En la segunda no se detecta HBeAg sino anti HBe, y los En la segunda no se detecta HBeAg sino anti HBe, y los títulos de DNA son muy bajos y solo son detectados con títulos de DNA son muy bajos y solo son detectados con métodos muy sensibles como la reacción de la polimerasa métodos muy sensibles como la reacción de la polimerasa en cadena (PCR), pero no con los de hibridación (dot-en cadena (PCR), pero no con los de hibridación (dot-blot). blot).

Usualmente el paso de una fase a la otra, que se Usualmente el paso de una fase a la otra, que se denomina seroconversión e, coincide con una franca denomina seroconversión e, coincide con una franca elevación de las transaminasas respecto a los valores elevación de las transaminasas respecto a los valores anteriores que se atribuye a la liberación de los enzimas anteriores que se atribuye a la liberación de los enzimas contenidos en los hepatocitos infectados que han sido contenidos en los hepatocitos infectados que han sido destruidosdestruidos

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION CRONICA POR VHBCRONICA POR VHB

CURACION DE LA INFECCION CRONICA POR CURACION DE LA INFECCION CRONICA POR

VHBVHB En algunos pacientes que han En algunos pacientes que han

experimentado una seroconversión de experimentado una seroconversión de HBeAg a anti HBe coincidiendo con el HBeAg a anti HBe coincidiendo con el paso de una fase de alta replicación vírica paso de una fase de alta replicación vírica a una de baja replicación, se aprecia años a una de baja replicación, se aprecia años después de este episodio la desaparición después de este episodio la desaparición del suero de HBsAg y la aparición de anti del suero de HBsAg y la aparición de anti HBs, coincidiendo con la negativización HBs, coincidiendo con la negativización del DNA del VHB en el suero. del DNA del VHB en el suero.

Solo en estos casos puede considerarse Solo en estos casos puede considerarse que se ha producido la resolución que se ha producido la resolución definitiva de la infección.definitiva de la infección.

CURACION DE LA INFECCION CRONICA POR CURACION DE LA INFECCION CRONICA POR VHBVHB

CIRCUNSTANCIAS QUE HACEN IMPROBABLE LA CIRCUNSTANCIAS QUE HACEN IMPROBABLE LA SEROCONVERSION E DE LA HEPATITIS SEROCONVERSION E DE LA HEPATITIS

CRONICACRONICA B B La seroconversión espontánea de las hepatitis La seroconversión espontánea de las hepatitis

crónicas B ocurre con una frecuencia anual que crónicas B ocurre con una frecuencia anual que oscila entre el 10 y el 15% de los casos. oscila entre el 10 y el 15% de los casos.

Se desconocen los mecanismos que determinan o Se desconocen los mecanismos que determinan o regulan su aparición, aunque se conocen los regulan su aparición, aunque se conocen los factores asociados a una mayor probabilidad de factores asociados a una mayor probabilidad de que esta seroconversión no ocurra. que esta seroconversión no ocurra.

Es excepcional en los niños que han desarrollado Es excepcional en los niños que han desarrollado una tolerancia al virus debido a una infección una tolerancia al virus debido a una infección neonatal y en los pacientes con inmunosupresión neonatal y en los pacientes con inmunosupresión adquirida farmacológicamente o por alguna adquirida farmacológicamente o por alguna enfermedad asociada. enfermedad asociada.

Asimismo, es menos probable en las hepatitis con Asimismo, es menos probable en las hepatitis con escasa actividad bioquímica o histológica y en escasa actividad bioquímica o histológica y en aquellos que exhiben una intensa carga vírica en aquellos que exhiben una intensa carga vírica en el hígado.el hígado.

CIRROSISCIRROSIS

Esquema de los eventos que Esquema de los eventos que promueven la fibrogénesispromueven la fibrogénesis

Los hepatocitos pierden las vellosidades Los hepatocitos pierden las vellosidades superficiales. superficiales.

Hay activación de las células estrelladas, Hay activación de las células estrelladas, que se transforman en miofibroblastos.que se transforman en miofibroblastos.

Este proceso se autoalimenta, la célula Este proceso se autoalimenta, la célula comienza a producir colágeno que se comienza a producir colágeno que se deposita en la matriz extracelular deposita en la matriz extracelular haciéndola más densa, se engrosa la haciéndola más densa, se engrosa la membrana basal ocluyendo las membrana basal ocluyendo las fenestraciones de los capilares fenestraciones de los capilares

IMAGEN LAPAROSCOPICA DE HIGADO CIRROTICO

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