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Tratamiento Local Percutaacuteneo
MARIacuteA DEL CARMEN MARTIacuteNEZ CASANOVA
MIR-2ordm antildeo ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA HUVV
Abril 2013
HEPATOCARCINOMA
INDICE- Hepatocarcinoma
- Epidemiologiacutea
- Etiologiacutea
- Diagnostico
- Tratamiento
- Tratamiento local percutaneo
- Tratamiento combinado quimioembolizacioacuten y radiofrecuencia
El HCC
6ordm tumor maacutes frecuente
3ordm mortalidad en todo el mundo
Incidencia en aumento
Espantildea 6-8 casos100000 hbantildeo
la primera causa de muerte
en pacientes con cirrosis hepaacutetica
Factores de Riesgo
90 Cirrosis de cualquier etiologiacutea
VHB
Incidencia anual 05
si cirrosis 25 al antildeo
gt 20-30 antildeos de infeccioacuten
Coinfeccioacuten VHC o VIH
presencia de otras enf Hep
niveles DNA-VHB
VHC
Cirrosis 2-8 antildeo
La coinfeccioacutencon VIH o VHB y la ingesta de alcohol -gt progresioacuten maacutes raacutepida y aumento riesgo HCC
CIRROSIS ALCOHOacuteLICA
32 de los HCC
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
riesgo relativo de HCC de 20
34 al antildeo
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Incidencia en estadios III-IV Similar a VHC
Sin datos claros para segumiento
HIGADO GRASO Esteatohepatitis
no alcohoacutelica
EHNA
CIRROSIS DEBIDA A DEacuteFICIT DE
ALFA 1 ANTITRIPSINA O
HEPATITIS AUTOINMUNE
Programas de screeningSolo un 30 HCC se diagnostica en estadios tempranos
La teacutecnica maacutes adecuada es la ecografiacutea abdominal6 meses sensibilidad de entre el 65 y el
80 y una especificad mayor del 90
La AFP test inadecuado para la vigilancia baja especificidad y
sensibilidad Sirve correlacioacuten estadio tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado bull Todos los pacientes cirroacuteticos independientemente de su etiologiacuteabull En caso de infeccioacuten por VHB (Ag HBs positivo) existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosisHombres asiaacuteticos de maacutes de 40 antildeos
Mujeres asiaacuteticas de maacutes de 50 antildeos
Historia familiar de hepatocarcinoma
Africanos de maacutes de 20 antildeos
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2000 IUML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepaacutetica
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
INDICE- Hepatocarcinoma
- Epidemiologiacutea
- Etiologiacutea
- Diagnostico
- Tratamiento
- Tratamiento local percutaneo
- Tratamiento combinado quimioembolizacioacuten y radiofrecuencia
El HCC
6ordm tumor maacutes frecuente
3ordm mortalidad en todo el mundo
Incidencia en aumento
Espantildea 6-8 casos100000 hbantildeo
la primera causa de muerte
en pacientes con cirrosis hepaacutetica
Factores de Riesgo
90 Cirrosis de cualquier etiologiacutea
VHB
Incidencia anual 05
si cirrosis 25 al antildeo
gt 20-30 antildeos de infeccioacuten
Coinfeccioacuten VHC o VIH
presencia de otras enf Hep
niveles DNA-VHB
VHC
Cirrosis 2-8 antildeo
La coinfeccioacutencon VIH o VHB y la ingesta de alcohol -gt progresioacuten maacutes raacutepida y aumento riesgo HCC
CIRROSIS ALCOHOacuteLICA
32 de los HCC
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
riesgo relativo de HCC de 20
34 al antildeo
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Incidencia en estadios III-IV Similar a VHC
Sin datos claros para segumiento
HIGADO GRASO Esteatohepatitis
no alcohoacutelica
EHNA
CIRROSIS DEBIDA A DEacuteFICIT DE
ALFA 1 ANTITRIPSINA O
HEPATITIS AUTOINMUNE
Programas de screeningSolo un 30 HCC se diagnostica en estadios tempranos
La teacutecnica maacutes adecuada es la ecografiacutea abdominal6 meses sensibilidad de entre el 65 y el
80 y una especificad mayor del 90
La AFP test inadecuado para la vigilancia baja especificidad y
sensibilidad Sirve correlacioacuten estadio tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado bull Todos los pacientes cirroacuteticos independientemente de su etiologiacuteabull En caso de infeccioacuten por VHB (Ag HBs positivo) existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosisHombres asiaacuteticos de maacutes de 40 antildeos
Mujeres asiaacuteticas de maacutes de 50 antildeos
Historia familiar de hepatocarcinoma
Africanos de maacutes de 20 antildeos
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2000 IUML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepaacutetica
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
El HCC
6ordm tumor maacutes frecuente
3ordm mortalidad en todo el mundo
Incidencia en aumento
Espantildea 6-8 casos100000 hbantildeo
la primera causa de muerte
en pacientes con cirrosis hepaacutetica
Factores de Riesgo
90 Cirrosis de cualquier etiologiacutea
VHB
Incidencia anual 05
si cirrosis 25 al antildeo
gt 20-30 antildeos de infeccioacuten
Coinfeccioacuten VHC o VIH
presencia de otras enf Hep
niveles DNA-VHB
VHC
Cirrosis 2-8 antildeo
La coinfeccioacutencon VIH o VHB y la ingesta de alcohol -gt progresioacuten maacutes raacutepida y aumento riesgo HCC
CIRROSIS ALCOHOacuteLICA
32 de los HCC
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
riesgo relativo de HCC de 20
34 al antildeo
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Incidencia en estadios III-IV Similar a VHC
Sin datos claros para segumiento
HIGADO GRASO Esteatohepatitis
no alcohoacutelica
EHNA
CIRROSIS DEBIDA A DEacuteFICIT DE
ALFA 1 ANTITRIPSINA O
HEPATITIS AUTOINMUNE
Programas de screeningSolo un 30 HCC se diagnostica en estadios tempranos
La teacutecnica maacutes adecuada es la ecografiacutea abdominal6 meses sensibilidad de entre el 65 y el
80 y una especificad mayor del 90
La AFP test inadecuado para la vigilancia baja especificidad y
sensibilidad Sirve correlacioacuten estadio tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado bull Todos los pacientes cirroacuteticos independientemente de su etiologiacuteabull En caso de infeccioacuten por VHB (Ag HBs positivo) existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosisHombres asiaacuteticos de maacutes de 40 antildeos
Mujeres asiaacuteticas de maacutes de 50 antildeos
Historia familiar de hepatocarcinoma
Africanos de maacutes de 20 antildeos
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2000 IUML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepaacutetica
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Factores de Riesgo
90 Cirrosis de cualquier etiologiacutea
VHB
Incidencia anual 05
si cirrosis 25 al antildeo
gt 20-30 antildeos de infeccioacuten
Coinfeccioacuten VHC o VIH
presencia de otras enf Hep
niveles DNA-VHB
VHC
Cirrosis 2-8 antildeo
La coinfeccioacutencon VIH o VHB y la ingesta de alcohol -gt progresioacuten maacutes raacutepida y aumento riesgo HCC
CIRROSIS ALCOHOacuteLICA
32 de los HCC
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
riesgo relativo de HCC de 20
34 al antildeo
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Incidencia en estadios III-IV Similar a VHC
Sin datos claros para segumiento
HIGADO GRASO Esteatohepatitis
no alcohoacutelica
EHNA
CIRROSIS DEBIDA A DEacuteFICIT DE
ALFA 1 ANTITRIPSINA O
HEPATITIS AUTOINMUNE
Programas de screeningSolo un 30 HCC se diagnostica en estadios tempranos
La teacutecnica maacutes adecuada es la ecografiacutea abdominal6 meses sensibilidad de entre el 65 y el
80 y una especificad mayor del 90
La AFP test inadecuado para la vigilancia baja especificidad y
sensibilidad Sirve correlacioacuten estadio tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado bull Todos los pacientes cirroacuteticos independientemente de su etiologiacuteabull En caso de infeccioacuten por VHB (Ag HBs positivo) existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosisHombres asiaacuteticos de maacutes de 40 antildeos
Mujeres asiaacuteticas de maacutes de 50 antildeos
Historia familiar de hepatocarcinoma
Africanos de maacutes de 20 antildeos
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2000 IUML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepaacutetica
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Programas de screeningSolo un 30 HCC se diagnostica en estadios tempranos
La teacutecnica maacutes adecuada es la ecografiacutea abdominal6 meses sensibilidad de entre el 65 y el
80 y una especificad mayor del 90
La AFP test inadecuado para la vigilancia baja especificidad y
sensibilidad Sirve correlacioacuten estadio tumoral (valor pronostico) y respuesta a
tratamiento
Candidatos a cribado bull Todos los pacientes cirroacuteticos independientemente de su etiologiacuteabull En caso de infeccioacuten por VHB (Ag HBs positivo) existen pacientes con riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma sin cirrosisHombres asiaacuteticos de maacutes de 40 antildeos
Mujeres asiaacuteticas de maacutes de 50 antildeos
Historia familiar de hepatocarcinoma
Africanos de maacutes de 20 antildeos
Portadores de VHB con transaminasas persistente o intermitentemente elevadas con
niveles de DNA superiores a 2000 IUML o actividad inflamatoria persistente en
biopsia hepaacutetica
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Hasta el 17 de los HCC son hipovasculares
especialmente
cuando son de pequentildeo tamantildeo (lt2cm)
Signos radioloacutegicos maacutes indicativos de HCC
bull Tamantildeo gt15 cm
bull Forma redondeada u oval
bull Visualizacioacuten de la caacutepsula
bull Hipervascularizacioacuten en fase arterial
bull Lavado del contraste en fase portaltardiacutea
bull Hiperintensidad en T2 (RMN)
NOacuteDULOS DISPLAacuteSICOS
15 al 25 de los hiacutegados
cirroacuteticos lt2 cm no presentan
caacutepsula hemorragia ni necrosis y
pueden degenerar en el 25 al
63 de los casos si son noacutedulos
displaacutesicos de alto grado
DIAGNOSTICO criterios Anatomopatoloacutegicos y radioloacutegicos
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
De acuerdo con los criterios de la AASLD es posible hacer un diagnoacutestico de certeza de CHC en las siguientes
circunstancias
Demostracioacuten hipercaptacioacuten arterial con lavado (washout) en fase portal o tardiacutea
Con una teacutecnica de imagen si la lesioacuten es mayor de 2 cm
Con dos teacutecnicas de imagen si la lesioacuten mide entre 1 y 2 cm
Si el patroacuten vascular no es tiacutepico o el noacutedulo no muestra captacioacuten de contraste el diagnoacutestico concluyente debe
basarse en la anatomiacutea patoloacutegica
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
PAFF GUIADA POR ECOGRAFIA O TC
bull En pacientes sin cirrosis
bull Pacientes con cirrosis si existe la probabilidad de ser
una lesioacuten metastaacutesica o hay antecedentes de otro
tumor primario
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA
El sistema que consigue una mayor potenciabilidad diagnoacutestica reconocido por las guiacuteas americanas y
europeas (AASLD guidelines) es la clasificacioacuten de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Center-BCLC) que
asocia las diferentes opciones de tratamiento y el pronoacutestico en funcioacuten del estadiaje
Estadificacioacuten y tratamiento BCLC Adaptada de LLovet et al
American Association for Study of Liver Diseases (AASLD)
and the European Association for the Study of the Liver (EASL)
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Clasificacioacuten Carcinoma Hepatocelular de Okuda
Estadio Supervivencia a 1 antildeo
I 0 80
II 1 o 2 36
III 3 o 4 14
MELD Score = 957 Ln(Creat) + 378 Ln(Bili) + 112 Ln(INR) + 643 El rango de valores va de 6 a 40
El valor miacutenimo es 1 para cada una de las variables
El rango de valores va de 6 a 40
Se utiliza para priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepaacutetico
Transplante hepaacuteticogt 33
lt 9 mortalidad 19
gt 40 mortalidad 713
Lista de espera transplante
Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacioacuten gt 7 puntos en la
clasificacioacuten Child-Pugh y una puntuacioacuten gt 10 en el sistema MELD
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Medicioacuten 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
(total)lt34 (lt2) 34-50 (2-3) gt50 (gt3) μmoll (mgdl)
Albuacutemina
seacutericagt35 28-35 lt28 gl
INR Tiempo
de
protrombina
lt17 gt50171-220 30 -
50gt 220 lt30
sin unidades
Ascitis AusenteSuprimida con
medicinasRefractaria sin unidad
Encefalopatiacutea
hepaacuteticaAusente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)sin unidad
Puntos ClaseSupervivencia al
cabo de 1 antildeo
Supervivencia al
cabo de 2 antildeos
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
10-15 C 45 35
Child-Pugh
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Estadificacioacuten TNM para el hepatocarcinoma Tumor primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser verificado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasioacuten vascular
T2 Tumor solitario con invasioacuten vascular o tumores muacuteltiples ninguno mayor de 5 cm
T3 3a Tumores muacuteltiples mayores de 5 cm o 3b tumor que afecta a una rama mayor
portal o de venas suprahepaacuteticas
T4 Tumores con invasioacuten directa de oacuterganos adyacentes diferente a la vesiacutecula biliar
o invadiendo el peritoneo visceral
Ganglios linfaacuteticos regionales (N)
NX Los ganglios linfaacuteticos regionales no pueden ser verificados
N0 Sin metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
N1 Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos regionales
Metaacutestasis a distancia (M)
MX La metaacutestasis a distancia no puede ser verificada
M0 Sin metaacutestasis a distancia
M1 Metaacutestasis a distancia
Grado de fibrosis (F)
F0 Fibrosis grado 0-4 (fibrosis de nula a moderada)
F1 Fibrosis grado 5-6 (fibrosis severa o cirrosis)
Estadios
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio IIIA T3 N0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
necesarios para tratamientos curativos
+
Ausencia de invasioacuten vascular macroscopica
Ausencia de diseminacioacuten extrahepatica
Tumor uacutenico no gt 5 cm Hasta 3 tumores ninguno gt 3 cm
Mazzaferro V et al N Engl J Med 1996334693-699
Llovet JM J Gastroenterol Hepatol 200217(suppl 3)S428-S433
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
TRATAMIENTO QUIRURGICORESECCIOacuteN
Menos del 20 son resecables
PACIENTES CON HIGADO SANO o CIRROSIS COMPENSADAIndicaciones
bullLESION SOLITARIA
bull Sin hipertensioacuten portal
bull Bilirrubina normal
bull Buena funcioacuten hepaacutetica (Estadio A de Child)
bull riesgo recurrencia tras cirugiacuteagt 70 a los 5 antildeos
Los principales Factores Predictivos son
- Invasioacuten microvascular
- Noacutedulos sateacutelites alrededor del tumor principal
Se recomienda Ecografiacutea Intraoperatoria
Seguimiento estrecho e incluirles precozmente en lista de Trasplante
HepaacuteticoSi no se cumplen estas condiciones el riesgo de la cirugiacutea aumenta En tumores
multifocales o en presencia de HTP seraacute necesaria una valoracioacuten individualizada por
un equipo multidisciplinar a pesar de que la morbimortalidad puede ser aceptable Se
acepta que esta opcioacuten de tratamiento en estas circunstancias conlleva una elevada
tasa de recurrencia
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Trasplante hepatico
Supervivencia a 5-antildeos con transplante ~ 70
Tasa de recurrencia a los 5-antildeos lt 15
Hay un tiempo de espera entre la indicacioacuten y el transplante Durante este tiempo la
neoplasia puede progresar y contraindicar la intervencioacuten
Tratamiento RFA o mediante TACE disminuye la tasa de exclusioacuten
CHILD A o B
ECOG 0-2
Que el tumor no sea tributario a reseccioacuten quiruacutergica
Ausencia de contraindicaciones medicas o quirurgicas
Criterios de Milaacuten no invasion vascular ni afectacioacuten extrahepaacuteticaEn los uacuteltimos antildeos se ha implantado el
sistema MELD para los sujetos con
hepatopatiacutea avanzada y para los sujetos con
CHC Se priorizaraacuten aquellos pacientes que
cumplan algunos de los siguientes criterios
bull Noacutedulo uacutenico entre 3 y 5 cm o 2-3
noacutedulos menores de 3 cm
bull Alfafetoproteiacutenagt200 ngml
bull Fracaso de tratamiento con
radiofrecuencia o
quimioembolizacioacutenalcoholizacioacuten
tras 2 ciclos
bull Progresioacuten tumoral con aparicioacuten de
un noacutedulo de 1 cm o aumento de
captacioacuten hipervascular
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
TRATAMIENTO PERCUTANEO
CURATIVO
bullPEI
bullRF
PALIATIVO
bullEMBOLIZACION
La ablacioacuten percutaacutenea en
estadio inicial en los que No es
posible la cirugia ni el
transplante hepaacutetico
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Es una teacutecnica faacutecil con bajo coste y pocas complicaciones (2) con una
supervivencia a los 5 antildeos del 27-60
recurrencia a los 5 antildeos superior a 70-80
Los resultados variacutean en funcioacuten del tamantildeo y nuacutemero de noacutedulos del grado de insuficiencia
hepatocelular y la respuesta completa inicial
2 cm gt95
2-3 cm gt80
3-5 cm 50
INYECCIOacuteN PERCUTAacuteNEA DE
ALCOHOL (PEI)
Pacientes con HCC de pequentildeo tamantildeo no candidatos a reseccioacuten por pobre funcioacuten hepaacutetica ni a trasplante
Para lesiones pequentildeas presenta rangos de supervivencia similares a la reseccioacuten quiruacutergica
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Percutaneous ablation for whom
59
Ethanol injection
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Se obtiene respuesta completa en lesiones
lt3 cm en el 90-94
2 cm en el 95-100
con una supervivencia a los 5 antildeos del 33-51
recurrencias a 3 antildeos del 60
La radiofrecuencia tambieacuten se ha utilizado pretransplante hepaacutetico en aquellos pacientes en lista de espera
Sujetos con CHC que exceden los criterios de Milaacuten con respuesta RF (downstaging) presentan una excelente evolucioacuten
tras el transplante
RADIOFRECUENCIA (RF) No hay establecido un tamantildeo por encima del cual no pueda ser aplicado los mejores resultados con lesiones uacutenicas lt4 cm
Mayor coste y complicaciones que la PEI menos sesiones
Mejores resultados al menos en HCC gt3 cm
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
RFA comparada con reseccioacuten es menos invasivo menor
tasa de complicaciones y tiene menor coste
BEFORE RF AFTER RF
Livraghi T 218 p HCC lto = 20 cm 31m de seguimiento 972 respuesta completa
Mazzaferro Estudio prospectivo de 50 pacientes con cirrosis recibieron RFA mientras esperaban el trasplante tasas de
respuesta completa de 55 mayores de 63 para HCC le3 cm
Las contraindicaciones absolutas
- trombosis de la vena porta encefalopatiacutea y
obstruccioacuten biliar
Las contraindicaciones relativas
La bilirrubina seacutericagt 2 mg dl
LDH gt 425 unidades L
aspartato aminotransferasagt 100 unidades L
carga tumoral que implicagt 50 del hiacutegado
Insuficiencia cardiaca o renal
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Author Tumor
number x size
Initial CR
()
Treatment
failure () (sect)
3-year survival
()
P
value
Lencioni 2003
PEI (n 50)
RF (n 52)
1 x 5 cm
or
3 x 3 cm
92
98
34
8
73
81
NS
Lin 2004
PEI (n 52)
RF (n 52)
1-3 x 3 cm
91
96
45
17
50
74
0014
Shiina 2005
PEI (n 114)
RF (n 118)
1-3 x 3 cm
100
100
11
2
63
80
002
Lin 2005
PEI (n 62)
RF (n 62)
1-3 x 3 cm
89
97
42
16
51
74
0031
Brunello 2008
PEI (n 69)
RF (n 70)
1-3 x 3 cm
66
96
64
34
57
59
NS
PEI and RF outcome the results of 5 RCT
En un estudio que comparoacute las supervivencias obtenidas a 1 y 2
antildeos las tasas de recidiva para distintos tamantildeos de tumor la
RF presentoacute mejor supervivencia a los 3 antildeos que PEI
aunque fue soacutelo significativo en HCC de 3 a 4 cm y obtuvo
menor tasa de recidiva local en todos los subgruposLin SM Lin CJ Lin CC Hsu CW Chen YC Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection
for hepatocellular carcinoma lt 4 cm Gastroenterology
20041271714-23
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Quimioembolizacioacuten TACEEs el uacutenico tratamiento que ha demostrado eficacia en teacuterminos de
supervivencia en CHC intermedio (estadio B de la clasificacioacuten de BCLC)
En ocasiones como puente al trasplante hepaacutetico
Supervivencia casi tres veces superior de la quimioembolizacioacuten vs tratamiento conservador
El factor maacutes importante de supervivencia es la respuesta tumoral Los tumores pequentildeos que
responden a una primera TACE de una manera estable y mantienen respuesta 6 meses se benefician de
una mayor supervivencia
Consiste en cateterizar selectivamente la arteria hepaacutetica e inyectar un agente quimioteraacutepico
incrustado en un medio transportador (lipiodol) y la posterior oclusioacuten del flujo arterial con sustancias
embolizantes
Vascularizacioacuten predominantemente arterial del CHC
Indicada en pacientes no candidatos a cirugiacutea radiofrecuencia o transplante hepaacutetico con tumores multinodulares sin invasioacuten vascular (trombosis portal tumoral) o enfermedad extrahepaacutetica Child Pugh A-B y ECOG 0 Billt3
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
OTRAS TERAPIAS
Radioembolizacioacuten Ytrium 90
Radioterapia Tridimensional
(3D-CRT)Crioterapia
Coagulacioacuten con microondas
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Antes de la aprobacioacuten de sorafenib (Nexavarreg) no habiacutea ninguacuten tratamiento sisteacutemico aprobado globalmente para pacientes con HCC metastaacutesico no resecable o avanzado
La doxorrubicina era el faacutermaco citotoacutexico maacutes utilizado con una tasa de respuesta del 11-15
Sorafenib es el uacutenico tratamiento sisteacutemico que demuestra un beneficio global significativo en la supervivencia en un gran estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo (estudio SHARP Sorafenib HCC Assessment RandomizedProtocol)
SORAFENIB
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
La quimioembolizacioacuten arterial
transcateacuteter (TACE) + La ablacioacuten por
radiofrecuencia (RFA)
iquestEs maacutes eficaz que RFA solo en el
tratamiento de pacientes con
hepatocelular carcinoma (HCC)
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Ventajas teoacutericas RFA + TACE
La disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo por TACE reduce la peacuterdida de calor lo que aumenta el tamantildeo de la zona de ablacioacuten RFA
La TACE facilita el control de lesiones sateacutelites
TACE Y RFA Tienen sus limitaciones ninguna ofrece control adecuado a medio o largo plazo
La aplicacioacuten secuencial de TACE y RFA se usa cada vez mas en pacientes con enfermedad hepatica compensada
La combinacioacuten de podriacutea reducir la tasa de progresioacuten local y por lo tanto mejorar SG y SLR en pacientes con HCC por efecto Sinergico
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
189 Pacientes con HCC lt 7cm un
solo centro de referencia
Oct 2006 a Junio 2009
End point primario Supervivencia global
End point secundario Supervivencia libre de recurrencia
End point terciario Efectos adversos
94
bull Quimioembolizacioacuten+ RFA
95
bull Radiofrecuencia sola
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
1 Edad de 18 a 75 antildeos
2 HCC solitario lt 7 cm o muacuteltiples (tres o menos) lt 3 cm
3 Sin evidencia radioloacutegica de invasioacuten vascular Portal hepaacutetica sin metaacutestasis
extrahepaacuteticas
4 Lesiones visibles ECO distancia aceptable y segura entre la lesioacuten y piel
5 ECOG 0
6 Sin tratamiento previo
7 Child-Pugh A o B SI cirrosis
Los criterios de exclusioacuten fueron
1 Los trastornos graves de la coagulacioacuten (Actividad de protrombina 40 o un
recuento de plaquetas de 40000 L
2 La evidencia de descompensacioacuten hepaacutetica incluyendo ascitis refractaria a los
diureacuteticos esofaacutegicas o encefalopatiacutea hemorragia por varices gaacutestricas o hepaacuteticas
3 Contraindicaciones a carboplatino epirubicina mitomicina o lipiodol
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
7-62 meses MUERTES
bull 34 p TACE -RFA
bull 48 p RAF
RECURRENCIAS
bull 33 TACE-RFA
bull 52 RAF
SupervivenciaGlobal 1- 3- y
4-antildeos
bull TACE-RFA 926 666 y 618
bull RFA 853 59 y 450
Supervivencia libre de
Recurrencias
bull TACE-RFA 794 606 y 548
bull RFA 667 442 y 389
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
TACE-RFARFA
No hubo muertes relacionadas con el tratamiento
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
Factores pronosticos de supervivencia global
- la asignacioacuten de tratamiento
- el tamantildeo del tumor
- el nuacutemero de lesiones
Factores pronoacutesticos de supervivencia libre de recurrencia
- Asignacioacuten de tratamiento
- El nuacutemero de tumores
HR 0525
CI 95 (035-0822) P
0002
HR 0575
CI 95(0374 to 0897)
P 0009
SLRSG
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Endpoint primario Superviviencia 1 3 y 5 antildeos
End Point secundario Tasas de complicaciones
574 pacientes
European Journal of Gastroenterology amp Hepatology 2013 Vol 25 No 2
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
RFA + TACE vs RFA sola presenta mejoras en supervivencia a 1 y 3 antildeos
No hay datos concluyentes de supervivencia a 5 antildeos
No hay beneficios de supervivencia en tumores menor de 3 cm
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Mejoras en la supervivencia
OR 1-year = 214 95 95 CI 157ndash291 P=0001
OR3-year = 198 95 CI 128ndash307 P = 0001
OR5-year = 270 95 CI 142ndash514 P = 0003
Incluye 19 estudio (4 ensayos cliacutenicos Randomizados)
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Small Hepatocellular Carcinoma Is Radiofrequency Ablation Combined
with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective
than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment
Toshiya Shibata MD 2009
TACE + RFA (n = 46) RFA alone (n = 43) i Childrsquos A or B le 3 nodules lt than 3 cm
La tasa de supervivencia global supervivencia libre de progression y tasa de recurrencia a 1- 2- 3- y 4
antildeos en 89p TACE + RFA (n = 46) RFA (n = 43) le 3 nodules lt than 3 cm
Tasa de progression local
144 176 176 and 176 TACE + RFA
114 144 144 y 144 en RFA (p = 0797)
Tasa de supervivencia global
100 100 848 y 727 TACE + RFA
100 888 845 and 740 RFA (p = 0515)
Supervivencia libre de progression
846 811 697 and 558 TACE + RFA
884 741 741 and 617 RFA (p =0934)
Supervivencia libre de eventos
713 599 488 y 366 TACE + RFA
743 524 297 and 297 RFA (p = 0365)
RFA + TACE tiene la misma eficacia que RFA sola en tumores
pequentildeos
El tratamiento combinado tiene las mismas tasas de complicaciones
ldquoes segurordquo
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Conclusiones
Varios estudios han demostrado la eficacia de la combinacioacuten de la TACE y de la
radiofrecuencia en pacientes con hepatocarcinoma avanzado
NCCN aconseja
Terapias de ablacioacuten solas si los tumores son lt 3cm
Tratamiento combinado para lesiones entre 3 y 5 cm siempre que la
localizacioacuten del tumor sea adecuada
Para los mayores de 5 cm quimioembolizacioacuten o terapia sisteacutemica
bull La asociacioacuten de Radiofrecuencia y quimoembolizacioacuten no ha mostrado beneficios
en tumores de pequentildeo tamantildeo
bull En tumores mayores de 5 cm puede ser eficaz pero el siacutendrome postablacioacuten es
mucho maacutes importante en estos pacientes con dolor fiebre elevacioacuten de las
transaminasas y aumento de los diacuteas de hospitalizacioacuten
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Por otro lado siguen existiendo necesidades no satisfechas que se estaacuten
estudiando a traveacutes de muacuteltiples ensayos cliacutenicos entre los que cabe
destacar
Estudio STORM
El estudio determinaraacute si la administracioacuten de sorafenib como adyuvancia a la
reseccioacuten retrasa el tiempo hasta la recurrencia y aumenta la supervivencia global Si
el ensayo fuera finalmente negativo permitiraacute evaluar si existe alguacuten subgrupo de
pacientes en el que el tratamiento es eficaz
Estudio SPACE
Investiga el uso de sorafenib combinado con TACE Esta combinacioacuten en caso de
presentar resultados positivos podriacutea convertirse en el nuevo estaacutendar de tratamiento en
el carcinoma hepatocelular en estadios intermedios
Estudios en combinacioacuten en
CHC avanzado
Estudio SEARCH fase III de sorafenib+-erlotinib
Existe base racional para el uso de m-TOR everolimuacutes+sorafenib
Estudios de segunda liacutenea
tras fracaso a sorafenib
Everolimuacutes
Brivanib
Everolimuacutes
Brivanib
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
-TACE Se realiza mediante la cateterizacioacuten selectiva se inyecta un quimioteraacutepico
(carboplatino adriamicina y mitomicina) con lipiodol y posteriormente se obstruye el
flujo sanguiacuteneo con partiacuteculas de esponja de gelatina absorbible para aumentar el
efecto antitumoral
- Se realizoacute angiografiacutea para determinar el grado de oclusioacuten vascular y para evaluar el
flujo sanguiacuteneo en otros vasos arteriales-
Maacuteximo 3 aplicaciones de la RFA en una sesioacuten de tratamiento
- Tumores lt 30 cm una sola ablacioacuten
- Tumores gt 30 cm en su mayor varias
- Tumores muacuteltiples todas las lesiones se trataron en uno solo periacuteodo de sesiones
TACE-RFA la esponja de gelatina permance en el tumor for 2 semanas
despues de la TACE
El interval entre RFA y TACE fue 2 semanas (media 7 diacuteas 3 to 14 diacuteas)
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
Los tumores pequentildeos tienen tasas de
respuesta buenas solo con RFA
METANALISIS WANG_ Results 10 ensayos cliacutenicos randomizados 595 p
TACE + PA presenta mejoras en supervivencia a 1- 2- y 3- antildeos comparado con
la monoterapia
(OR) 228 95 (CI) 114ndash457 P=0020]
(OR=453 95 CI 262ndash782 Plt000001)
(OR=350 95 CI 175ndash702 P=00004)
Mostrando claro beneficio en lesiones grandes y no presentando beneficios en
lesiones pequentildeas
Mejoras en la tasa de recurrencias de OR=045 95 (CI 026ndash078) P=0004
