50

heridas - essalud

Embed Size (px)

Citation preview

Page 2: heridas - essalud

Definición:• Herida:

– Solución de continuidad en un tejido. Ya sea causada por traumatismo o intervención quirúrgica.

• Cicatrización:

– Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo, fibrosis o por regeneración de los propios tejidos afectados.

– Proceso curativo y de reparación de una herida que da como resultado una cicatriz.

Page 3: heridas - essalud

Importancia:

• Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano.

• Existen en todo acto quirúrgico.• Frecuente consulta de emergencia.• Cosmética.• Funcional. • Evitar complicaciones.

Page 4: heridas - essalud

Delimitación del tema:• Definición.• Importancia.• Reseña histológica.• Fuerzas de tensión en los tejidos.• Respuesta del tejido a la lesión y su

FSP. • Objetivo del cirujano.• Clasificación de heridas.• Factores que influyen en la cicatrización.• Tipos de cicatrización.• Complicaciones.

Page 5: heridas - essalud

Reseña histológica

• LA PIEL:• Está formada por tres capas: • epidermis • dermis • tejido celular subcutáneo.

Page 6: heridas - essalud

Fuerza del tejido

• Tejido: • grupo o capa de células con

grado de especialización similar.

• Los diferentes tejidos del cuerpo tienen diferentes características.

• Fuerza de tensión. (carga x área)

• Fuerza de ruptura. (carga , que produce una herida)

Page 7: heridas - essalud

• A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogenética que cicatrizan por regeneración, en el hombre la cicatrización se lleva a cabo mediante una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: Inflamación, Epitelización, Granulación y Fibroplasia 

Page 8: heridas - essalud

Respuesta del tejido a la lesión. – Respuesta inflamatoria.

– Fase proliferativa.– Angiogénesis– Fibroplastia.– Contracción de la herida.

– Remodelación.

Page 9: heridas - essalud

Fase inflamatoria• 1 a 5 días.• Aflujo de célular.• Fibroblastos, leucocitos.• Extravasación de células sanguíneas.• Liberación de citoquinas y mediadores

(IL1,2 6; TGF beta, etc).

• Secreción de factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):

– Mitogénesis.– Quimiotaxis.

• Activación de la cascada de coagulación.

Page 10: heridas - essalud

Fase inflamatoria.• Formación de coágulo de fibrina.

• Plaquetas:– Activación, adhesión y

agregación .– Liberación de fibrinogeno,

fibronectina y F. WV, ADP, Txa2,etc.

– Formación de tapón plaquetario.

– Uso de AAS y la trombocitopenia altera estos procesos.

Page 11: heridas - essalud

Fase inflamatoria.

• Aflujo de leucocitos.• Rol principal de los neutrófilos.(pocos días)

• La contaminación prolonga su presencia.

• Neutropenia= prolongación de cicatrización.

• Monocitos, macrófagos:• Secreción de factores de crecimiento.• Fagocitosis.• Inducción a la Angiogénesis.• Formación de tejido de granulación.

Page 12: heridas - essalud

Fase proliferativa.

• 5 a 14 días.• Reepitelización.• Angiogénesis.• Fibroplastia.• Contracción de la herida.

Page 13: heridas - essalud

Reepitelización• Existe en los epitelios.• Migraciones celulares.• Colágeno tipo 3 y 4. • laminina.• Rol de los fibroblastos.• Rol de factores de

crecimiento.(TGF b).• En vez de reepitelización,

se puede producir fibrosis, cuando existe excesiva producción del colágeno.

Page 14: heridas - essalud

Angiogénesis

• Proceso de neovascularización.• Migración de células endoteliales. • Múltiples factores de crecimiento y

quimiotacticos.• TGF α y β, VEGF, PDGF.• Proliferación de nuevos vasos.• Aumento del aporte de oxígeno y

nutrientes.• Hipoxia:

– estímulo para síntesis de colágeno.

– TGF B.

Page 15: heridas - essalud

Fibroplastia• Formación de tejido de granulación.

• Constituido por vasos neoformados y fibroblastos.

• Formación de una matriz de fibronectina (soporte).

• Rol principal del fibroblasto:• Producción de colágeno.• Secreción de sustancias de la matriz.• Contracción de la herida (transformación a

miofibroblastos)..

• Anoxia y falta de vit c, altera la síntesis de colágeno y formación de la matriz.

Page 16: heridas - essalud

Contracción de la herida• Depósito de suficiente colágena para poder resistir la tensión normal.

• Existen fuerzas contráctiles en el tejido de cicatrización.• Proteínas contráctiles de los miofibroblastos.• Se alinean siguiendo las líneas de tensión.

• Duración de esta fase varia según el tejido (a partir de los 14 días).

• Rol de la Fibronectina y el colágeno.

• Su magnitud, depende del numero de fibras de colágeno y del tamaño de la herida.

Page 17: heridas - essalud

Contracción de la herida• En esta fase el tamaño de la herida puede disminuir hasta en un

40%.

• En algunas heridas, por su extensión o su localización anatómica, la contractura cicatrizal no es deseable.

Se evita colocando injertos (de piel), o con técnicas quirúrgicas adecuadas para evitar la pérdida de función del tejido (estenosis).

Page 18: heridas - essalud

Fase de modelado

• Degradación de sustancias en exceso de la matriz.

• Cambios en la matriz del tejido.• La cantidad de fibras de colágeno

llegan a su máximo (3sem).• Al mes de la injuria la resistencia del

tejido es de un 40%.• Su máximo de recuperación : 70 al

90% aprox. dependiendo del tejido.(resistencia del tejido).

Page 19: heridas - essalud

Fase de modelado

• El colágeno tipo 3 es substituido por el tipo 1.– Colagenasas– Duración de 1 año o mas.

• Cambios en la orientación de las fibras de la cicatriz.

• Quedando paralelas a las líneas de tensión.

• Disminuyen las moléculas de agua y glicosaminoglucanos.

• Todas las colagenasas necesitan del ion calcio para funcionar.

Page 20: heridas - essalud

Rol del macrófago en la cicatrización.

Page 21: heridas - essalud

Objetivo del cirujano Mantener los tejidos lesionados en aposición. Utilización medios mecánicos de ser necesario. Selección de materiales adecuados. Decidir si cerrar o dejar abierta una herida. Evitar complicaciones.

• Ya sea en una cirugía electiva o en un procedimiento de urgencia, el objetivo es el mismo:

Cerrar la herida.

Page 22: heridas - essalud

Tipos de heridas

• Heridas limpias(75%).• Heridas limpias-contaminadas.• Heridas contaminadas.• Heridas sucias e infectadas.

Page 23: heridas - essalud

Heridas limpias

• 75%• En general electivas.• No tiene propensión a infectarse.• Se cierran por unión primaria.• Técnica aséptica.• No se deja drenaje.• No se llega a cavidad orofaríngea,

tractos respiratorio, digestivo, genitourinario.

Page 24: heridas - essalud

Heridas limpias contaminadas

• En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos.

• Riesgo de infección.

• Apendicectomía , cirugías vaginales .

• Tracto orofaríngeo, respiratorio, digestivo, genitourinario o biliar ,etc.

Page 25: heridas - essalud

Heridas contaminadas

• Heridas traumáticas.• Laceraciones.• Fracturas expuestas.• Heridas penetrantes.• Existe salida de contenido ,de algún

tracto: gastrointestinal, biliar, genitourinario (orina).

Page 26: heridas - essalud

Heridas sucias e infectadas• Son heridas muy contaminadas o infectadas por

traumatismos, cirugías o lesiones previas. • Vísceras perforadas.• Abscesos.• Heridas traumáticas, con tejidos desvitalizados, o

material extraño.• Una herida contaminada se puede infectar en menos de

6 horas.

Page 28: heridas - essalud

Factores que influyen en la cicatrización de las heridas• Presencia de enfermedades crónicas.• Presencia de neoplasias .• Presencia de infecciones localizadas.• Corticosteroides.• Inmunosupresores. • Quimioterapia, radioterapia• Uso de determinadas hormonas.

Page 29: heridas - essalud

Principios quirúrgicos

• Mantener técnica aséptica y estéril para prevenir la infección.

• Manipular con suavidad los tejidos favorece una cicatrización mas rápida.

• Mantener una buena hemostasia, para evitar hematomas.

• Mantener los tejidos húmedos.

Page 30: heridas - essalud

Principios quirúrgicos

• Eliminación de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños.

• Utilizar material de sutura que produzca menos injuria y menor reacción tisular en el tejido.

• Eliminación del espacio muerto en la herida.• Cierre con suficiente tensión.• Inmovilización de la herida (reposo).

Page 31: heridas - essalud

Tipos de cicatrización

Page 32: heridas - essalud

Tipos de cicatrización

Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

    •    Ausencia de infección de la herida,    •    Hemostasis,    •    Afrontamiento correcto de sus bordes,    •    Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Page 33: heridas - essalud

Tipos de cicatrización

• Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Page 34: heridas - essalud

Tipos de cicatrización

• Cicatrización por Tercera Intención. Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.

Page 35: heridas - essalud

Tipos de cicatrización

• Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de

injertos cutáneos.

Page 36: heridas - essalud

Manejo inicial de una herida

• Todo depende de la herida, • Detener la hemorragia • Lavar muy bien el sitio de la lesión con SF y

jabón. • Aplicar un antiséptico local, tipo ISODINE o tipo

clorhexidina. • Jamás se debe aplicar alcohol.

Page 37: heridas - essalud

Cuándo se debe suturar o dejar abierta una herida?

Suturar: • Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se

encuentre en condiciones asépticas .

• Dejar abierta : Cuando se encuentra algún tipo de contaminación.

Cuando existe una gran brecha.

Page 38: heridas - essalud

Como es una curación ideal de la herida?

• Técnica aséptica estricta• Remover el tejido muerto.• NO USAR CITOLITICOS

( OH - YODO).• Curaciones periódicas.

Page 39: heridas - essalud
Page 40: heridas - essalud

Complicaciones

• Formación deficiente de cicatriz• Formación excesiva de componentes de la

reparación• Aparición de contracturas.

Page 41: heridas - essalud

Complicaciones

• Formación insuficiente de tejido de granulación:– 2 complicaciones:– Dehiscencia de la herida

(por aumento de la tensión).– Ulceración

( falta de vascularización).

Page 42: heridas - essalud

Complicaciones

• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:

• Queloides o cicatrices hipertróficas.– Por acumulo excesivo de colágeno.– Predisposición individual.– Mas frecuente en la raza negra.

– Los mecanismos no están bien aclarados.

Page 43: heridas - essalud

Complicaciones

• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:

• Granulación exuberante:– Formación excesiva de tejido de

granulación.– Impide reepitelización.

Page 44: heridas - essalud

Complicaciones

• Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:

• Desmoides o fibromatosis agresivas:• Proliferación exuberante de fibroblastos

y de tejido conjuntivo.

Page 45: heridas - essalud

Complicaciones

• Contractura:• Es una retracción exagerada de la herida y los tejidos

circundantes.• Dan compromiso funcional y estético.

• Frecuente en :– palmas de manos ,– planta de pie, – región anterior del tórax.– Quemaduras graves.

Page 46: heridas - essalud

Complicaciones• Infección:

– Complicación severa.– No cerrar una herida contaminada.– Origen bacteriano mixto, en gral.– Se debe realizar cultivos.– Debridamiento e higiene de la herida.– Tratamiento antibiótico adecuado

Page 47: heridas - essalud

• Infección.

• 1. Cavidad cerrada. • 2. Agente infeccioso. • 3. Huésped susceptible.

• El tratamiento debe ser dirigido al agente, según contexto de la herida.

Page 48: heridas - essalud

• Bibliografía:• Patología funcional y estructural, Robbins.

• Cirugía general, Sabiston.

• Cirugía, Michans.

• Procedimientos quirúrgicos de Marfan.

• Manual de cierre de heridas de Ethicon.

• Sciencephoto library.

Page 49: heridas - essalud

• Muchas gracias

Page 50: heridas - essalud