HERNIA DIAFRAGMATICA POR LESIONES TRAUMATICASDESAPERCIBIDAS, EN EL HOSPITAL ESCUELA

Mario Snchez A.*, Francisco Ayes**

* Residente III ao post grado de Ciruga General. UNAH**Servicio de Urgencias Quirrgicas, Hospital Escuela

RESUMEN. OBJETIVO. Describir lascaractersticas clnicas de pacientescon hernia diafragmtica traumaticapor lesiones desapercibidas quefueron tratados en el Hospital Escuela.Remarcamos la importancia deldiagnstico y manejo temprano paraevitar la morbi-mortalidad queconlleva.MATERIALES Y MTODOS. Revisinretrospectiva, transversal y descriptivade los pacientes ingresados al hospitalEscuela entre enero del 2007 a juniodel 2009, con diagnostico de herniadiafragmticas por lesionesdesapercibidas traco-abdominales.RESULTADOS. De los pacientes conestas caractersticas el 100% son delsexo masculino (n=11), encontrando elgrupo entre 26-35 aos ms afectadocon 45.5%.En el 82% de los casos el agentecausal de las lesiones desapercibidasfue el arma blanca con ingreso traco-abdominal manejada en formaconservadora. En el 46% de los casosse realiz el abordaje quirrgico porva abdominal, El rgano herniadoms comnmente encontrado fue elcolon transverso (55%). El 55% de lospacientes estuvieron hospitalizadosentre 1-4 semanas. La morbilidad fuedel 81% siendo en alto grado dendole infeccioso, no hubo mortalidad.CONCLUSIN. Los resultados deeste estudio manifiestan que se dapoca importancia a las heridas porarma blanca traco-abdominales yaque representaron un 82% de lospacientes en estudio. Lasconsecuencias que generan laslesiones desapercibidas de diafragma,la alta morbilidad y eventual

mortalidad de estos pacientes y elcosto y tiempo de estadaintrahospitalaria hacen mandatoriotener en cuenta estas lesiones en todopaciente con heridas penetrantes en lazona traco-abdominal.PALABRAS CLAVE: HerniaDiafragmtica, LesionesDesapercibidas. Herida Traco-Abdominal.ABSTRACT. OBJETIVE. Describe theclinical characteristics of patients withtraumatic diaphragmatic hernias dueto penetrating injuries that wereoverlooked when first arrived in theEmergency Room of the HospitalEscuela, we state the importance ofthe early diagnosis and treatment inorder to avoid the morbidity andmortality that could be encounter.MATERIALS Y METHODS. Aretrospective, transversal anddescriptive study. A revision of thepatients admitted at the HospitalEscuela from January 2007 to June2009, with diagnosis of traumaticdiaphragmatic hernias with unnoticedthoracoabdominal injuries.RESULTS. 100% of patients withthese characteristics were males(n=11), the group between 26-35years of age were the most affected(45.5%).In 82% of cases with overlookedlesions, the injuries were caused bystab wounds and went throughconservative treatment. Of all thepatients, 46% were treated withabdominal surgery. The mostfrequently, the transverse colon wasinvolved (55%). Fifty five percent ofthe patients were hospitalized for 1-4

weeks. Morbidity rate is 81% andstrongly depends on infection. Therewas no mortality reported.CONCLUSIONS. The results of thisstudy show that thoracoabdominalpenetrating trauma should be studiedmore carefully because theyrepresented 82% of the patients in thestudy. As a consequence theseoverlooked injuries produce, themorbidity and mortality, and the highcosts of prolonged hospital stay.KEY WORDS: Diaphragmatic Hernia,Overlooked Injuries.Thoracoabdominal Injuries.

INTRODUCCINLas lesiones diafragmticastraumticas ofrecen uno de los retosms importantes para el cirujano detrauma en cuanto a su diagnstico ytratamiento oportuno.1 En general, seconsidera que el diagnstico delesiones diafragmticas en lospacientes operados mediantelaparotoma exploradora por traumatraco-abdominal no representaninguna dificultad, contrariamente, sonaquellos pacientes con el mismo tipode trauma que por alguna razn no seexploran quirrgicamente, quienestienen un riesgo elevado de presentarlesiones diafragmticas inadvertidas y,consecuentemente, complicacionestempranas o tardas que afectanimportantemente la morbimortalidad.2Las lesiones inadvertidas dediafragma pueden llegar a presentarseentre el 7% y 66% de los pacientespolitraumatizados.3 Es evidente que lafrecuencia real es difcil de establecer,debido a que depende de factores detipo geogrfico, criterios diagnsticos,tipo de hospital y ayudas diagnsticascon que cuenta el servicio mdico de

primer contacto que valora a lospacientes.4-5-6-7

Materiales y MtodosSe hizo una revisin retrospectiva,transversal y descriptiva de lospacientes con diagnostico de herniadiafragmticas por lesionesdesapercibidas (como nico criterio deinclusin) ingresados al hospitalEscuela entre enero del 2007 a juniodel 2009. Encontrando un total de 11casos, A todos los casosseleccionados se le aplic uninstrumento de recoleccin de datosdiseado para el estudio que incluy:edad, sexo, procedencia, agentecausal de la lesin desapercibida,duracin y caractersticas de lasmanifestaciones clnicas, estudiosdiagnsticos, abordaje quirrgicorealizado, hallazgos, complicacionespost operatorias, tiempo dehospitalizacin. La informacinrecopilada de los expedientes clnicosse agrup de acuerdo a las medidasde tendencia central. Los datosfueron analizados en grficos ycuadros Epi-info Versin 3.2. Ya quela ficha fue adaptada para que larecoleccin fuera digitalizada yposteriormente analizadacomparndola con los datos obtenidosde la literatura.RESULTADOSEntre enero del 2007 a junio del 2009se diagnosticaron 11 pacientes conhernia diafragmtica por lesionesdesapercibidas de diafragma. El 100%son del sexo masculino, siendo elgrupo entre 26-35 aos ms afectadocon 45.5%.Pertenecen a el departamento deFrancisco Morazn 6 de estos casos(54.5%).

En este estudio el agente causal de lalesin desapercibida fue el armablanca en 9 casos (82%), tratados deforma conservadora en su momento.Siendo el periodo de tiempotranscurrido en presentarmanifestacin clnicas y/ocomplicaciones mayor de 1 ao con55% (6 pacientes). Seguido por lospacientes entre 0-3 meses 3 casos(27%) y entre 3-6 meses 2 casos(18%). El 46% (5 casos) de lospacientes ingresaron acusando disneaprogresiva. 36% (4 casos) conobstruccin y el 18% restante (2casos) se presentaron a laemergencia por otra herida traco-abdominal por arma blanca, con elantecedente de lesin traco-abdominales previas manejadas deforma conservadora. El mtodoutilizado que colabor con eldiagnostico de estos pacientes fue laradiografa simple de trax.El abordaje quirrgico realizado semuestra en la Figura .1

Figura 1Abordaje Quirrgico

La lesin diafragmtica msfrecuentemente encontrada fue laGrado III segn la AAST (AmericanAssociation for the Surgery of Trauma)con un 72.7% (8 casos), y el restante27.3% (3 casos) fue de Grado II.

El rgano abdominal afectado conms frecuencia fue el colon transversoen el 55% (6 casos), en segundo lugarfue estomago con el 36% (4 casos) yse encontr el pulmn derecho en 1paciente, (9%). Figura 2

Figura 2Hallazgo de rgano Herniado

El 28% de los pacientes presentaroninfeccin del sitio quirrgico, y el 9%presentaron fstula traco-biliar ybronco-pleural respectivamente, y el18% presentaron dehiscencia de lafrenorrafia (ambos con lesin por armade fuego).El 55% (6 casos) de los pacientesestuvieron en un rango dehospitalizacin entre 1-4 semanas, el27% (3 casos) estuvo ingresado msde 1 mes y solamente el 18% (2casos)requiri menos de una semana deHospitalizacin.EL 100% (11 casos) de los pacientesse les dio alta mdica con cita a laconsulta externa.DISCUSIONNuestro estudio demuestra que en lapoblacin analizada, el rango de edadfue de 26-35 aos con una media de31 aos, lo que demuestra que lospacientes jvenes y econmicamenteactivos estn ms expuestos a estetipo de lesin, difiere a lo descrito enla literatura internacional en donde la

36%

46%

18%Torax Abdomen Ambos

9%

36%55%

PulmonEstomagoColon transverso

edad promedio es de 24 aos, 5-6-7todos eran del sexo masculino sinvariacin con la literatura revisada. 5tampoco vara la frecuencia depresentacin de estos casos que esrelativamente baja. 6-7Se identific como causa de lesindesapercibida el Arma Blanca ennueve casos (82%), ya que fuemanejada en su momento de formaconservadora, con sutura simple de laherida externa. Este resultado difierecon la literatura revisada que cita elarma de fuego como primer agentecausal. 7-8-9 FIGURA 3

FIGURA 3Agente Causal de lesin

desapercibida

* HPAB: Herida por arma blanca**HPAF: Herida por arma de FuegoEncontramos que el 55% de lospacientes estudiados presentaron unamanifestacin clnica posterior a unao de la lesin desapercibida y queestaba caracterizada dificultadrespiratoria, contrario a la literatura 9-10-11 el cual es de presentacinabdominal (nauseas, vmitos y otrasmanifestaciones de obstruccinintestinal,).La piedra angular para el diagnsticocontina siendo la sospecha clnica(mecanismo de trauma), siendo elcirujano quien valora losprocedimientos diagnsticos aemplear en cada caso en particular. El

ms utilizado es la radiografa simplede trax, acorde con la literatura 12-13-14 Lo anterior con el objeto de elegir elabordaje ms adecuado para cadacaso en particular, evitando al mximolesiones inadvertidas que condicionencomplicaciones futuras a lospacientes. VER FIGURA 1.La morbilidad fue del 81%, la mitadpara problemas infecciosos(neumona, infeccin de herida,empiema y abscesos) y el resto porcomplicaciones ms complejas ymenos frecuentes como fistula traco-biliar y bronco-pleural con 9%. El 18%de los casos presentaron dehiscenciade la frenorrafia (ambos con elantecedente de lesin por arma defuego). Diferente a otros estudios queinforman hasta un 31% de morbilidad,principalmente de tipo infeccioso.7-9 Laestancia hospitalaria promedio fue de14 das (rango: entre 1-4 semanasque equivalen al 55 % de los casosestudiados), lo estimamos en rangonormal teniendo en cuenta el tipo depoblacin analizada y lascomplicaciones post operatoriasobtenidas y coincide con otras series.6Solamente el 27% de los casosestuvieron hospitalizados ms de 30das con el antecedente de re-intervencin. Afortunadamente ennuestro estudio no se reportmortalidad. La cual en distintas seriesvara entre un 6% y 25%. 7-12-13

AGRADECIMIENTOA mi esposa que durante tres aossolamente estuvo ah para apoyarmeen los buenos y no tan buenosmomentos vividos durante esteproceso acadmico, al Dr. Ayes por supaciencia y asesora brindada pararealizar este trabajo. Gracias.

82%

18% HPABToracoabdominalHPAFToracoabdominal

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