MODULO DE CIRUGA HERNIAS Defecto de las estructuras de soporte a travs del cual un rgano o tejido contenido puede protruir. TIPOS: EpigstricaToda aquella que se encuentre por arriba de la cicatriz umbilical Umbilical en cicatriz umbilical SemilunarMuy rara IncisionalTmb llamada postincisional o postqx, no importa la ubicacin Existe otra clasificacin: Inguinal, Femoral y Umbilical DX: -Palpacin con maniobras de valsalva, USG y TAC -SIEMPRE EL DX ES POR EXPLORACION FISICA, sino se logra palpar la hernia, se pide un USG, ya que permite hacer pruebas dinmicas (valsalva). La hernia umbilical se opera cuando hay una urgencia, es decir, exista involucro de asa intestinal, sino la ciruga es meramente esttica. La aponeurosis recupera hasta el 90% de su fuerza a los 3 aos despus de un evento quirrgico. REGION INGUINAL:ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR

OBLICUO MAYORTECHO

TENDON CONJUGADO-PARED MEDIAL FASCIA TRANSVERSALIS-PISO PUBIS Por el conducto tmb pasan los vasos del epigastrio. Clasificacin de Hernia Inguinal: DirectaEmerge por dentro de los vasos epigstricos IndirectaPor fuera Inguino Escrotal cualquiera de las 2 anteriores que van hacia el escroto Alan Corts Lugo Pgina 1 LIGAMENTO INGUINAL-PARED

MODULO DE CIRUGA HERNIA CRURAL O FEMORAL: No corresponde a una hernia inguinal en s, pero se encuentra dentro de las hernias de la zona inguinal. En este caso existe un defecto en el anillo crural, por donde emerge el saco herniario. La diferencia entre crural e inguinal, es que en la primera sobrepasa el lig. Inguinal. HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO: Como contenido dentro del saco herniario se encuentra una vscera que se desliza junto con el saco. MANEJO Qx: Contraindicaciones. -ABSOLUTAS: -Ascitis, foco sptico, cuadros respiratorios agudos, tos. -RELATIVAS: -Cuadros mdicos que contraindiquen la Qx, edad avanzada, uropata obstructiva. ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA COMPLICADA Hernia Hiatal: Tipo 1 Por deslizamiento Unin esofagogstrica por arriba del diafragma Tipo 2 Paraesofgica por debajo del diafragma Tipo 3 Protruye parte del fondo gstrico y la unin esofagogstrica est por arriba del diafragma.

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MODULO DE CIRUGA Sintomatologa: Pirosis, Asma por broncoaspiracin constante, reflujo gastroesofgico. Manometra y pH metra (en unin E.Gstrica cuantas veces se detecta por debajo de 4) Existe reflujo alcalino o no cido y se detecta por pHmetra por impedancia. H.Pylori La forma de hacer el Dx es mediante biopsia (no es lo comn), se puede realizar mediante la prueba del aliento (pero da falsos positivos) o mediante mediciones sricas. No se puede dar metoclopramida y cinitaprida a Cardipatas, se administra domperidona.

APENDICITIS Definicin: Cuadro inflamatorio apendicular.

Irrigacin. Mesenterica superior Ileoclica apendicular ETIOLOGIA: 65% Hipetrofia linfoidea(por alguna infeccion) 35% Fecalito 4% Cuerpo extrao: Parsitos-semillas-M contraste Baritado 1% Tumoral (Ca.Ciego, Ca. Apendice, Tb, Crohn) En VIH+, 30% son por CMV EPIDEMIO: 20-30 aos 2:1 Hombre-Mujer

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MODULO DE CIRUGA FISIOPATOLOGIA: 1.Obstruccin o Fase Edematosa: 2.Supurativa: Elev de secrecin mucosa Aumento de presion intraluminal Exudado mucopurulento Microinfiltrados purulentos en cavidad peritoneal Acumulacin de moco Elev. de presion intraluminal Compromiso de retorno venoso y linftico Proliferacin bacteriana Inflamacin

3.Gangrenosa o Necrtica: 4.Perforacin: Se hace un plastrn(epipln mayor sella dicha perforacin, como en el caso del parche de Graham)Es por eso que se dice que el Tx ya no es Qx en la apendicitis, sino hay que cubrir con antibioticos y esperar el curso normal de estas fases, ya que de todos modos se va a sellar por si solo. Absceso Apendicular Todo lo antarior continua aumentando Existe compromiso ARTERIAL (coloracin verdoso, rojo, vinoso) Plastrn

CUADRO CLINICO Sintomas: Dolor: 1.Hemiabdomen superior (no se puede localizar) 2.Signo Periumbilical (de Jacob) Posterior a 6-8 horas se localiza en fosa iliaca derecha Cronologa de Murphy: Al Inflamarse el apendice, primero afecta a la serosa visceral, que es inervada por el plexo solar que proviene del SN.Vegetativo, es por eso que el dolor es vago y mal definido. Posterioremente afecta a serosa parietal mediante la va somtica es cuando el dolor es bien localizado. Postulados de Phillipe Thorek (1950 EUA) 1. Dnde comenz el dolor? 2. Dnde le duele ahora? Es lo mismo que la cronologa de MURPHY

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MODULO DE CIRUGA Sntomas: 1. Nuseas, presentes en el 90% de los casos 2. Vmitos, 2 o 3 episodios NUNCA PRECEDEN AL DOLOR 3. Anorexia 100% de casos. NO EXISTE ABDOMEN AGUDO CON APETITO CONSERVADO Signos: Fiebre(no mayor a 38.5) y taquicardia

Signo de Von Blumberg Rebote TRIANGULO APENDICULAR (formado por los puntos de Mc Burney, Morris y Lanz) Punto Mc Burney Ubicado entre el 1/3 medio y 1/3 externo de la lnea que va desde el ombligo hasta la espina iliaca antero inferior. Punto de Morris Ubicado entre el 1/3 interno y 1/3 medio lnea desde el ombligo hasta la espina iliaca antero inferior. Punto de Lanz En la interseccin de la lnea transtubercular y el borde del recto mayor del abdomen.

Signo de Rovsing-Tocar fosa iliaca izquierda x desplazamiento provoca dolor en fosa iliaca derecha Alan Corts Lugo Pgina 5

MODULO DE CIRUGA Signo de Dieulafoy-Dolor FID, hiperestesia cutnea, defensa Signo de Meltzer-Hoffman(Psoas Iliaco) Estirar pierna derecha

Signo del Obturador o de Sachary Cope (Flexion de Cadera derecha)

COMPLICACIONES: Perforacin, peritonitis, abscesos intraabdominales y plvicos, plastrn, fstulas intestinales INDICACIONES POSTQUIRURGICAS. Recordar que 6-8 horas se mueve el intestino, a las 72horas el colon, a las 4 horas el estmago 1.Dieta Normal con abundantes lquidos a las 8 horas 2.Solucin Hartmann(isotnica, vs indicada en acidosis lactica) a 30ml/kgpeso = vol para 24 horas. 3.Medicamentos: Analgesia: Paracetamol (siempre empezar con AINES), sino funciona dar un opioide(Tramadol), sino morfnico. Antimicrobianos: Ampi. Amika.Metro 4.Ambulacion temprana (medias TED solo en mayores de 40 aos y si estarn en reposo) CAUSAS DE FIEBRE POSTQX: Atelectasia en las 24 hrs Flebitis en las 48 hrs Herida quirrgica 9 das Alan Corts Lugo Pgina 6

MODULO DE CIRUGA

AFECCIONES ANORECTALES Hemorroides: Patogenia: Defecto en el tejido conectivo de sostn de la almohadilla hemorroidal que produceabombamiento y descenso. Causas: Estreimiento, diarrea, tumore plvicos, embarazo, prolapso, descarga mucosa y dolor. GRADOS: 1. 2. 3. 4. No prolapsan Prolapso al defecar, reducen solas Prolapso y reduccin digital No reducen, estrangulacin

Dx. Tacto rectal, sigmoidoscopia Tx.1 y 2 Dieta, fibra, abundantes likidos, baos de asiento e higiene. Ligaduras, escleroterapia, fotocoagulacin, electrocoagulacin. 3, 4 y refractarias Hemorroidectoma, esfinterotoma lateral interna. Tx. Postoperatorio. Ingesta de fibra(30gr y 8 deben ser soluble), agua, baos de asiento (agua tibia con sal), antiinflamatorios. Complicaciones Dolor, trombosis, hemorragia. Fisura Anal: lcera lineal dolorosa en el conducto anal En el 90% lnea media posterior 10% lnea media anterior Fisuras laterales pensar en Crohn, leucemia, Ca, Sfilis, VIH.

Las hemorroides no duelen las fisuras s. Fisiopatologa: Desgarro traumtico en la lnea media posterior del conducto al defecar. ClnicaDolor y hemorragia DxInspeccin Fisura Crnica (triada de brodie)Fisura, papila hipetrofica, hemorroide centinela Tx. Dieta con fibra Formadores de bolo Ablandadores (agua) Anestesicos tpicos Pgina 7

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MODULO DE CIRUGA Baos de asiento

Si en 2 meses una fisura no cierra, se hace fisurectoma. ABSCESOS Y FSTULAS AbscesoManifestacin aguda de infeccin supurativa caracterizada por acmulo perianal de pus. FstulaManifestacin Crnica de la infeccin que se manifiesta como comunicacin anormal entre el conducto ano-rectal y la piel perianal. ClnicaDrenaje purulento, dolor, prurito TxFistulectoma AbscesoInfecciones por E.Coli, enterococos, B.Fragilis, Traumatismos y diarrea, mas comn interesfintrico. ClnicaTumefaccin y dolor, malestar, fiebre, exudado ftido. TxDrenaje, no antibiticos solo en diabticos o algun tipo de inmunocompromiso. QUISTE PILONIDAL Formacin de un seno y o fstula, en la proximidad de la lnea media sacro coccgea asociado a la presenia de 1 o varios pelos. Signos y SntomasTumoracin dolorosa, eritema, rubor, hipertermia, hipersensibilidad, fiebre, prurito. TxCiruga, antimicrobianos, curaciones INFECCIONES QUIRRGICAS Cualquier proceso infeccioso que no ceder a menos que se realice un drenaje o manejo quirrgico. Apendicitis, empiema, abscesos. Patogenia: Agente infeccioso, huesped suceptible, espacio cerrado, perfusion inadecuada Agentes: Estreptococo, staf(mas comun en heridas por cuerpos extraos), klebsiella El cultivo es el aspecto mas importante para manejo de infecciones y de ser posible tener antibiograma. Huesped-Inculo-Inmunosupresin(especfica e inespecfica)-Diabetes-hipoxia-anergia Espacio Cerrado: Heridas en cavidades naturales, mala perfusin. Hipoxia, hipercapnia,acidosis, cuerpo extrao en vesicula, vejiga, apendice, ureteres, intestinos. TIPOS: NecrotizantesSe diseminan a travs de caminos anatmicos generando devascularizacin de tejidos. Alan Corts Lugo Pgina 8

MODULO DE CIRUGA Fstulas, abscesos, flegmon(poca pus pero edema excesivo), infeccion linfatica y hematgena. Complicaciones: Alteracion en la cicatrizacin, inmunosupresin,bacteremia, FOM, sepsis, SRIS HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO 80% se autolimitan en 24 a 48 horas Mortalidad del 8 al 10% Clnica: Hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, sangre oculata en heces Clasificacin: Aguda, crnica, por volmen: Mnimo: prdida de menos del 10% del volmen sanguneo Moderado: del 10 a 15% Grave mayor del 15%

Alto- anterior al Treitz, bajo despus Causas de STDA: Enf.Acido peptica, gastropatia erosiva, vrices esofgicas, esofagitis, Mallory Weiss, duodenitis, neoplasias. Causas en I.Delgado: ANGIODISPLASIAS, plipos, DIV DE MECKEL, Ca, enteritis x radiacin, salmonelosis, shigelosis, Crohn. Colon y Recto: ANGIODISPLASIA, DIVERTICULOS, polipos, Ca, CUCI, colitis amibiana, HEMORROIDES ABORDAJE: 1. Estabilizacin 2. Endoscopia o Colonoscopa Estudios: Gammagrafa con eritrocitos marcados con Tc 99(0.1ml/min) Angiografa (0.5ml/min) INDICACIONES QXs: Falla al manejo mdico y endoscpico Hemorragia Perforacin Obstruccin o estenosis Pgina 9

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MODULO DE CIRUGA MANEJO QX Gstrico: Prevenir la secrecin cida Vagotoma troncular Vagotoma selectiva Vagotoma de clulas paritales o vagotoma supraselectiva

CLASIFICACION Y QX: Ulceras tipo 1- Bolroth 1 y 2 Ulceras tipo 2 y 3 Vagotoma, parche de epipln, piloroplasta Ulceras tipo 4 gastrectoma con esfago yeyuno anastomosis (en y de roux)

COMPLICACIONES: Dumping (carga osmtica sbita, accin vagal en el intestino) Alt metablicas(hierro, anemia megaloblstica, esteatorrea) Osteoporosis Sx de asa aferente Sx de asa eferente Reflujo alkalino Diarrea Atona gstrica Transeccin incompleta del vago

OCLUSIN INTESTINAL Clnica: Dolor, vmitos, suspensin de heces y gases, distensin abdominal, repercusin en el estado general.

1.Ruido de lucha(peristalsis)-2.silencio abdominal-3.ruidos timpnicos(el goteo del techo del intestino CUASAS: Dx: BH (Hb, Hto, Plaquetas) leucocitosis Qs (gluc y creatinina elevadas) ES TP y TPT EGO (dx diferencial) RN.Atresia o estensis congnita intestinal Lactante-Invaginacin intestinal Adulto- Hernia Estrangulada Anciano Tumor maligno

Si se encuentra la obstruccin a nivel de yeyuno en la placa, las asas son horizontales Tx: Alan Corts Lugo Pgina 10

MODULO DE CIRUGA ILEO Trastorno en el que existe distensin abdominal y trnsito lento o asuente del contenido intestinal sin poder demostrar oculisn intestinal. Clasifiacin: Anatmico: Gastroparesia, asa centinela, pseudoobstruccin Funcional: Metablico, postoperatorio(Sx de ogilivie), hipokalemia, infeccioso Siempre pedir electrolitos postqx a las 48 horas para ver el potasio. Dx: Radiolgico, lo mas importante es la placa simple de abdomen Tx: Suprimir causa, hidratacin, soporte metablico, vigilar postqx ESTREIMIENTO Disminucin en el nmero de deposiciones (3 o menos por semana) as como aumento de la consistencia de las heces. Se caracteriza por 1 nivel de DISCONFORT abdominal, haces duras de evacuaciones incompletas. Clasifiacin: Funcional (trnsito lento, estrs) No Funcional: o Primaria o Secundaria (enfermedades medicamentos, drogas) Ayuno Reanimacin hidroelectroltica SNG Vigilancia estrecha 24 a 48 horas Qx enc ualquier momento

ROMA III

Criterios diagnsticos de Roma III del sndrome del intestino irritable Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses asociado a dos o ms de los siguientes: 1. Mejora con la defecacin. 2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones. 3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones. Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico. * Como molestia se entiende una sensacin desagradable que no se describe como dolor. En los estudios fisiopatolgicos y en los ensayos clnicos la frecuencia del dolor/molestia abdominal debe ser de al menos 2 das por semana durante el periodo de elegibilidad.

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MODULO DE CIRUGA CAUSAS: Endocrinopatas, diabetes mellitus, hipotiroidismo. Dx: Bh, Qs, Es, Perfil tiroideo, colon por enema, colonoscopa, trnsito colnico. Tx: Manejo de causa,c ontrol de estrs, fibra, lquidos, ejercicio, laxantes(ltimo recurso), medicamentos.

DOLOR ABDOMINAL Es la patologa ms frecuente a la que el cirujano se enfrenta, representa un reto diagnstico y lleva al cirujano frecuentemente a la sala quirrgica. En muchas ocasiones la exploracin quirrgica sin alteraciones. El dolor es el sntoma ms comn en la enfermedad gastrointestinal El peritoneo visceral se encuentra inervado por fibras autonmicas (tipo c). Estas fibras sensitivas transmiten el dolor de forma lenta, difusa, con pobre localizacin y con larga duracin. El dolor se presenta por irritacin de peritoneo, por distensin de vscera hueca, contraccin e isquemia. El estmulo de fibras autonmicas causan un reflejo que incluye: diaforesis, nusea, vmito, taquicardia o bradicardia, disminucin de la TA. El peritoneo parietal se encuentra inervado por fibras somticas tipo A-delta, que tambin se encuentran presentes en el msculo y la piel, estas fibras transmiten el dolor de forma bien localizada con corta duracin y de forma ms aguda. Dolor de peritoneo visceral Es multisegmentario, en lnea media, difuso. Dolor de peritoneo parietalMc Burney, etc., bien localizado. Lo ms importante en el abdomen agudo es la semiologa del dolor. Qu? Cmo? Cundo y Dnde?. TRAUMA ABDOMINAL Fisiopatologa: Hemorragia, choque hipovolmico, lesin de vscera hueca o maciza, peritonitis, septicemia, Sx compartimental abdominal. Dx: Datos y condiciones del traumatismo Hora del accidente Exploracin fsica abdominal o Revisin de lesiones Pgina 12

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MODULO DE CIRUGA Bsqueda de zonas de dolor Percusin Signo de Clark(Prdida de matidez heptica , esto indica perforacin de vscera hueca) o Peristaltismo intestinal o Tacto rectal o Tacto vaginal Placas simples de abdomen USG TAC Lavado peritoneal (1cm debajo del ombligo se hace con un catter largo, la prueba es positivo con salida de sangre o material intestinal. Si se extraen 10ml de sangre o residuo de alimento se lleva a quirfano. Si en 10 ml se encuentran 10,000 eritrocitos, 500 leucos, el lavado tmb se considera positivo. El lavado peritoneal se hace con 1 litro de solucin. o o

MANEJO: Canalizar con 2 catteres de 20fr, reanimacin hdrica, estabilizacin y pasar a quirfano. GRADOS DE LESION DE VISCER MACIZA: 1. 2. 3. 4. Superficial Cpsula, clulas, no conductos ni vasos Lesiona vasos y conductos Seccin

DIVERTICULITIS Es conocida como la apendicitis izquierda (por su cuadro clnico) Clnica: Tx: Reanimacin hidroelectroltica (Hartmann, sino tiene acidosis) Antibioticoterapia (Gram (+) (-) y anaerobios) Cefalos + metro, cipro+metro, ampi+amika+metro. NPT NET Qx: o Reseccin de segmento involucrado con curacin de estoma y fstula mucosa o Reseccin y anastomosis inmediata Pgina 13 Dolor abdominal Fiebre Masa palpable Sangrado Rebote Inflamacin de un divertculo Se presenta entre el 20 a 30% de mayores de 50 aos 50 a 60% > 80 aos Se deben a la debilidad progresiva de la pared del colon, relacionada con aumento de presin intraluminal, dficit de fibra, sedentarismo, tabaquismo.

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MODULO DE CIRUGA o o Si hay perforacin de vscera hueca < 8 hrs se puede quitar, anastomosar y antibitico (excepto en desnutridos) La ciruga es obligada cuando cuenta con: 2do episodio de diverticulitis a pesar de manejo Fstula Estenosis Sangrado Sintomtico Posterior a drenaje percutneo de absceso 1er cuadro de diverticulitis en paciente joven (30mmHg, dolor mnimo y SIN LESION NEUROLOGICA. 2 A. Extremidad amenazada, tx mediato, dolor intenso, llenado capilar retardado, con seal doppler audible, conserva movilidad 2 B. No hay llenado capilar, hipotermia severa, doppler solo venoso. Es una URGENCIA URGENTE. 3. Extremidad no viable, parlisis, hipotermia severa, anestesia, sin seal doppler arterial ni venoso. Tx Amputacin

Laboratorios: Generalmente normales Leucocitosis de hasta 15 000 Se deben solicitar para controlar y detectar trastornos asociados ( DM, IRC) CPK, DHL, ES, BUN, Cr TP, TPT

Gabinete: EKG para descartar cardiopata asociada, generalmente hay datos de FA Ecocardiograma confirma o descarta presencia de trombosis en cavidades cardiacas

Doppler: Corrobora el sitio de oclusin que nos ayuda a corroborar e xito del tratamiento

La flecha marca como se corta el llenado con contraste debido a un embolismo, y se sabe que es esto (embolismo) porque no hay circulacin colateral

Dx diferencial: Trombosis venosa profunda: Se diferencia porque el edema es de instauracin rpida, las venas estn llenas, no existe disminucin de temperatura y se palpan pulsos distantes. Flegmasia Cerulea dolens: Frecuentemente se asocia a una ausencia de pulsos y gangrena, la diferencia es por el edema severo. Es la ENFERMEDAD VENOSA MAS GRAVE. Ergotismo. Se espasman todas las arterias, ausencia de pulso, hipotermia en mujeres. Se produce por el vasoespasmo severo a nivel de las extremidades el cual es simtrico e incluso puede afectar arterias viscerales. Alan Corts Lugo Pgina 19

MODULO DE CIRUGA Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia, apareciendo a las 2 a 4 horas de su toma. Tx Qx: Embolectoma arterial con catter fogarty Trombectoma directa By Pass Amputacin : o Parlisis de la extremidad, isquemia irreversible o Lesiones incompatibles con la funcin de la extremidad (machacamiento)

Dentro de los abordajes quirrgicos el acceso puede ser Femoral (el ms importante), acceso braquial, humeral. Amputacin, se realiza cuando hay una lesin neurolgica irreversible, o que se encuentra en un nivel el cual compromete la vida. Teraputica Tromboltica: Esta indicada en las primeras 72 horas de ocurrida la trombosis (lo cual es muy difcil que llegue el paciente en este tiempo, por lo cual no sirve.) y est contraindicada en casos de isquemia severa. ESTREPTOKINASA Casi no se usa por alergia, aunque fue el primero en usarse. ACTIV TISULAR DEL PLASMINGENO (rTPA) Dosis 50 a 100mg en las primeras 2 horas, despus 90mg durante 2 horas. Realizar arteriografa

SINDROME DE REPERFUSIN Fue observado en la guerra de Vietnam Es un sndrome sistmico de lesin endotelial Se presenta al restablecerse el flujo sanguneo a un rgano en isquemia prolongada y/o severa. La gravedad va de acuerdo al tiempo de isquemia y la cantidad de masa muscular afectada. El Cuadro clnico va a tener lo siguiente: oliguria, mioglobinuria, SIRPA, arritmias cardiacas, alteraciones neurolgicas.

Parlisis de bomba Na-K ISQUEMIA metabolismo anaerobio

Edema Celular

Formacin de Acido Lctico

Destruccin Celular

Acidosis metablica

Liberacin de mioglobina, K y enzimas Alan Corts Lugo Pgina 20

MODULO DE CIRUGA

El tratamiento se basar en hiperhidratacin, uso de manitol (porque barre tambin radicales libres). Bicarbonato IV Abundantes lquidos IV Manitol IV Alopurinol VO Heparina IV(para evitar trombosis al paciente)

SINDROME COMPARTIMENTAL Es el aumento de la presin intracompartimental secundaria a un aumento en su contenido y la disminucin del espacio del compartimiento Causas: Edema, fracturas, hemorragia(hematoma), iatrgeno(vendajes y frulas), quemaduras y tumores. En la pierna hay 4 compartimientos: 1. 2. 3. 4. Tibial anterior Peroneo o lateral Posterior superficial Posterior profundo

En extremidad superior hay 2 compartimientos. En cuello y abdomen 1. La presin mxima en la pierna es de 20mmHg Cuadro clnico: Edema, dolor intenso desproporcionado a la lesin, parestesias, retardo en el llenado capilar, hipotermia, parlisis.

Tx: Faciotomas descompresoras con incisiones pequeas en la piel pero amplias en las facias para liberar la presin sobre el paquete neurovascular. La principal lesin de arteria humeral es por luxacin de hombro. INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA Arterioesclerosis de Mnckenberg, calcificacin de la capa media de las arterias, esto NO limita la luz arterial. Arterioloesclerosis: engrosamiento de membrana basal a nivel arteriolar, su importancia hemodinmica no est bien establecida. Alan Corts Lugo Pgina 21

MODULO DE CIRUGA Formacin de placa de ateroma.

Factores de riesgo: MayoresHiperlipidemia, HAS, Tabaquismo, Diabetes MenoresObesidad, sedentarismo, estrs, Sx climaterio. Afecta a arterias elsticas y musculares en las bifurcaciones: aorta, cartidas, iliacas, coronarias, poplteas y femorales El tratamiento para enfermedad carotidea es quirrgico, endarectoma carotidea. Enfermedad Aorto-iliaca, es la MS caracterstica de la insuficiencia arterial crnica. Triada claudicacin, disfuncin erctil, y disminucin o ausencia de pulsos femorales. TIPO: 1. Aorta y bifurcacin iliacas 2. Tipo 1 mas afeccin iliacas internas 3. Tipo 2 mas afeccin por debajo del ligamento inguinal

Clnica: Se caracteriza por claudicacin intermitente y afecta muslo, glteo y pantorrillas, hay disfuncin erctil, pulsos disminuidos o ausentes bilaterales, cambios trficos de msculos, piel y anexos. Embolizacin ateromatosa distal a partir de placas ulceradas del segmento arterial afectado. Sx del dedo azul (microembolismo hacia un dedo del pie con pulsos presentes) Ulceras isqumicas Dolor isqumico en reposo Hiperemia reactiva y pie de langosta

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MODULO DE CIRUGA Isquemia Crtica: Dolo an en reposo pese al uso de medicamentos opiceos durante 2 semanas. Presin arterial menor a 50mmHg en el pie o menor de 30mmHg en el dedo. Necrosis o lceras isqumicas en los pies. CLASIFICACION DE FONTAINE: 1-Asintomtico 2.Claudica a ms de 300 metros 2b. Claudica a menos de 300 metros 3. Dolor isqumico de reposo 4. Dolor isqumico en reposo + lcera isqumica o necrosis tisular Dx: ClnicoAnatmico Hemodinmico Definitivo por USG y arteriografa Dx. ndice tobillo-brazo Se toma presin sistlica a nivel del brazo y a nivel de la pierna (Tibial anterior y posterior) ITB=Tb posterior/Art braquial o TA/AB ITB NORMAL DE 0.9-1.2 o 0.9-1.2 SANO o 0.8-0.6 ISQUEMIA MODERADA o 0.5-0.4 ISQUEMIA GRAVE o 0.4 ISQUEMIA SEVERA CON PROBABILIDAD DE PERDIDA DE LA EXTREMIDAD

Tx: Fontaine 1 y 2Mdico: ASA 90mg c/24 hrs VO Clopidogrel + ASA Pentoxifilina 400mg VO c/12 hrs (solo sirve en pxs con claudicacin, no tiene indicacin en insuficiencia venosa) Cilostazol 100mg VO c/8hrs (vs indicado en Insfuc cardiaca) Medidas de higiene arterial

Fontaine 2b, 3 y 4Mdico-quirrgico Endarectoma arterial: lesiones de menos de 5cm y arterias de gran flujo By pass convencional con safena invertida o injerto protsico By pass extra anatmica Amputacin: transmetatarsiana, infracondlea o supracondlea.

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MODULO DE CIRUGA INSUFICIENCIA VENOSA Principal causa de consulta en ciruga vascular

No todas las venas visibles son vrices. En la unin o cayado safeno-femoral confluyen 4 venas: PECA 1 2 3 4 Pudenda externa Epigstrica Circunfleja Accesoria

Venas perforantes su nombre es porque perforan la fascia Dodd en el canal de los aductores Boyd en la pantorrilla Cockett entre malolo interno y 12 a 15 cm hacia arriba

Sistema Profundo: 2 venas por cada arteria Tibial Una vena popltea (no se puede ligar, si se hace se tiene que amputar) Recoge el 80% del retorno venoso de la extremidad

Cada vena recoge 5 veces lo que 1 arteria contiene, son vasos de capacitancia. El retorno venoso es favorecido por: La bomba muscular La presin intratorcica La accin valvular

El retorno venoso disminuye por: Aumento en la presin abdominal(fajas, gordos, pesistas por valsalva) Pgina 24

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MODULO DE CIRUGA Fuerza de gravedad Compresin extrnseca

Presin hidrosttica presin en la parte ms declive del cuerpo Femenino de 1.63mts= Altura del corazn 140cmx981 (constante de gravedad) x1.056 (densidad de la sangre)= (el resultado hay que dividirlo entre 1333dinas) 108 Fisiopatologa insuficiencia venosa: Disfuncin valvularReflujo distaldistensin venosahipertensin hidrostticaedemahemosiderina (se salen los eritros, entran en contacto con 02 y grasa y dan coloracin ocre en tobillos)activacin de leucocitos (da comezn por la liberacin de histamina)inflamacin localulceracin Insuficiencia Venosa Primaria: No tiene relacin a otra patologa, no hay enfermedad como tal (embarazo, obesidad). Degeneracin valvular venosa, hipertensin venosa, extravasacin, afeccin linftica, ulceracin.

Insuficiencia Venosa Secundaria: Clnica: Generalmente son mujeres, dolor opresivo, sensacin de cansancio y pesadez, edema vespertino, calambres, coloracin ocre, lcera flebosttica. Factores de riesgo: Obesidad, hormonales, bipedestacin o sedestacin prolongados, sedentarismo, lesiones osteoarticulares. Exploracin Fsica: Paciente de pie, inspeccin y palpacin de trayectos venosos principales, perforantes y los que se encuentren dilatados: compresin distal para valorar permeabilidad y reflujo. Trombosis venosa(secuela postrombtica) Destruccin valvular, no permite que se remodele el tejido (hay liberacin de radicales libres)

Maniobra de Brodie Trendelemburgh: Valora permeabilidad del sistema profundo Suficiencia valvular a nivel medio del cayado safeno femoral Suficiencia de las vlvulas

Dx: Doopler, se utiliza para detectar el reflujo, ciclaje resp, venoso(inspira el pax y disminuye de sonido, expira y se escucha de nuevo el flujo) Alan Corts Lugo Pgina 25

MODULO DE CIRUGA Dplex colorprueba de imagen standard para el Dx de la insuficiencia venosa y del resto de enfermedades de las venas, detecta flujo y reflujo de las venas perforantes. La flebografa ascendente es el GOLD STANDARD para el dx anatmico y de permeabilidad del sistema venoso. (No se utiliza, solamente cuando haya duda) Se realiza cuando hay dudas diagnsticas en cuanto a permeabilidad del sistema venoso profundo. Clasificacin de CEAP:

Dx Diferenciales de lceras: Fstulas arteriovenosas Malformacin arteriovenosa Lumbalgia y compresin radicular Gonartrosis Edema de origen NO vascular(cardiaco, renal, linftico) o Renal, esta todo el da Pgina 26

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MODULO DE CIRUGA o o Cardiaco es bilateral aparece durante el da godete+ Linftico piel de naranja, de elefante.

Sx de Klippel Trenaunay: vrices, hipertrofia, mancha vascular ipsilateral(o en alguna parte del cuerpo) Tx medias elsticas Tx Insuficiencia Venosa: Medidas de higiene venosa Bajar de peso Evitar periodos prolongados de bipe o sedestacin Uso de calzado ancho y cmodo, evitar empleo de tacones Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos para activar bombeo muscular Elevar los pies continuamente Evitar el calor COMPRESION ELSTICALO MAS IMPORTANTE EN TX PARA CUALQUIER PATOLOGIA VENOSA o Mejora sintomatologa y disminuye el edema, retardando la evolucin de la enfermedad o Mejora el retorno venoso o Grado ligero 8-15mmHg o Moderado 15 a 20mmHg en insuf venosa crnica, preventiva de recurrencia y lceras. o Fuerte 20-30mmHg o 30 a 40mmHg casi no se usan, IVC muy sintomatolgica, linfedema, Sx post flebtico.

La compresin y graduacin va en base al tobillo Medicamentos: Son sintomatolgicos Gama benzopironas o Diosmina, hesperidina Aumenta el tono venoso Disminuye la presin linftica Alfa Benzopironas o Cumarnicos Protelisis de protenas de alto peso molecular Favorece el drenaje linftico Tx linfedema Dobesilato de calcio, saponinas (castaa de indias) aumenta tono venoso, disminuye edema.

Qxs: Escleroterapia indicaciones: 1. 2. 3. 4. Vrices no dependientes de safena Esttica Riesgo alto de ciruga Vrices recidivantes Pgina 27

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MODULO DE CIRUGA Safenoexceresis: Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Insuficiencia del cayado safeno femoral Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial, lceras venosas Pacientes con permeabilidad del SVP Vrices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones, varicoflebitis, varicorragia Vrices con sntomas de IVC con afeccin de safena y/o perforantes.

TROMBOSIS VENOSA Dficit de protena C, S, antitrombina 3, Sx antifosfolpido, terapia hormonal, neoplasias (Sx paraneoplsico), sepsis, embarazo Fisiopatologa: Asociacin de factores de riesgo, formacin de trombo en las cspides valvulares, obstruccin del retorno venoso y edema distal, propagacin de trombo, aumento de la presin intravascular. Clnica: Dolor edema, sin godete, es lo ms importante

Fijacin en 4 a 6 das secuela postrombtica Trombo Migracin del trombo TEP Una vez fijado el trombo (4 a 6 das) Durante este periodo el riesgo de embolia es ms alto Se inicia formacin de circulacin colateral Anticoagular de 3 a 6 meses 90% TVP son en extremidad inferior Hasta 60% se localizan infrapoplteo y pueden cursar sublcnicas Solo el 6% son iliofemorales

Clnica: Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio, y disminuye con el reposo y elevacin de la extremidad Edema distal a la oclusin, es leoso rara vez hay godete y es doloroso Empastamiento muscular Signos clnicos: Homans, Ollow, Lowenberg

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MODULO DE CIRUGA Dx: Sospecha (factores de riesgo) Signo de Homans, Ollow y Lowenberg solo se encuentran en 50% de los pacientes Ultrasonido dplex Flebografa GOLD STANDARD Diagnstico Diferencial: o Varicotrombosis o Trombosis superficial (flebitis) o Celulitis o Linfedema o Linfagitis o Edema postural

Profilaxis de TVP (riesgo bajo) 1. 2. 3. 4. Eliminar factores de riesgo Heparina 50-100 UI SC c/12 horas enoxaparina 0.5mg/kg SC c/24 horas Compresin elstica Deambulacin precoz

Paciente con riesgo alto (Qx ortopdica, oncolgica, neuro por inmovilidad prolongada) 1. Enoxaparina 60mg SC Fraxiparina 0.6ml SC por lo menos 2 horas antes de la ciruga Complicaciones: La ms frecuente es el Sx Tromboltico Flegmasia cerlea dolens: Trombosis de sistema profundo superficial Flegmasia alba dolens: muy rara de verla, es comn en pacientes purperas, edema severo, plido e hipotermia pierna de leche por obstruccin linftica y vasoespasmo secundarios. Tx: Reposo absoluto 6 das, elevacin de extremidad 15 cm con respecto al corazn, NO vendajes, por Sx compartimental. Heparina 100-150 UI/kg cada 4 a 6 horas 15-20 UI/kg en infusin contnua IV HBPM 1mg/kg/da o 0.4 a 0.6 ml x da SC Warfarina o acenocumarina: se inicia entre 4-6 das posteriores al inicio de tratamiento con heparina, en dosis de reduccin hasta obtener INR 2.0 a 3.0 La anticoagulacin VO se mantiene entre 3 y 6 meses, al remitir el cuadro clnico (dolor) se inicia deambulacin con compresin elstica estricta para disminuir el edema y evitar lceras.

Complicaciones TEP TROMBO EMBOLIA PULMONAR Se sospecha TEP, cuando hay inmovilidad prolongada, ciruga mayor, politrauma. Clnica: Dolor torcico, disnea, signos y sntomas taquicardia, hemoptisis LABS: leucocitosis de menos de 15 000, hipoxemia, alcalosis respiratoria, dmero D mayor 500 Alan Corts Lugo Pgina 29

MODULO DE CIRUGA EKG datos de sobrecarga derecha S1, Q3, T3 Tele de traxAbombamiento de pulmonar, giba de Hampton, signo de Westernmark

Signo de Westermark: rea de enfisema local oligohemia por un defecto de perfusin que conlleva a una hiperclaridad marcada.

Joroba de Hampton: infiltrado alveolar, generalmente basal, con borde inferior convexo. Se produce en el TEP con infarto hemorrgico. Aparece una opacidad homognea en forma de cpula con su base en la pleura, suele localizarse en la periferia pulmonar, sobre todo en el seno costofrnico o junto a una cisura y tienen aspecto en cua. Es ms frecuente en base pulmonar derecha. Raramente tiene broncograma areo

Hallazgos Radiolgicos: 68% ATELECTASIAS / OPACIDADES EN PARENQUIMA 48& DERRAME PLEURAL 35% OPACIDAD CON BASE PLEURAL 24% ELEVACION DEL DIAFRAGMA 15% PROMINENCIA DE LA ARTERIA PULMONAR 14% NORMAL 7% SIGNO DE WESTERMARK 7% CARDIOMEGALIA 5% EDEMA PULMONAR

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MODULO DE CIRUGA Gamagrama Ventilacin Perfusin TAC helicoidal 3D Arteriografa pulmonar GOLD STANDARD Tx: Heparina 10,000 UI en bolo Continuar con 100 a 200 UI cada hora Trombolsis Trombectoma

PIE DIABTICO Lesin neurolgica, acompaada de lesiones vasculares y/o por infecciones. Se presenta por lesin en las vainas nerviosas al activarse la va de los polioles y produccin de sorbitol. Puede afectar a cualquier nervio perifrico. Patognesis: Prdida de la conduccin axonal, reduccin de las fibras milienizadas, desmielinizacin de fibras distales. Hiperglucemia, disfuncin vascular, hiperactividad de la va de los polioles, hiperactividad de la protena C cinasa, glucosilacin no enzimtica, crecimiento anormal. NERVIO SENSITIVOprimero en afectarse = Parestesias. La exploracin de la sensibilidad se hace mediante un filamento de Weiss que cuando ste se dobla se ejerce una presin de 15 gr. NERVIO MOTORGanan los msculos flexores sobre extensores (dedos en martillo) se hace una hiperqueratosis en zona de trauma repetido, y se ulcera. NERVIO AUTNOMO Sudoracin y vasodilatacin perdidas Articulacin de Charcot, deformidad articular con resorcin sea por luxacin, hiperemia, eritema, dolor. Tx. Reposo Macroangiopatase afectan ms las arterias poplteas, femoral superficial, pero respeta arcos plantares y dorsales del pie en gran porcentaje. Se presenta en el 10% de los pacientes hasta con 5 aos de diagnstico, 45% de los pacientes la presentarn despus de 15 aos de diagnstico. Clnica: Ausencia de pulsos bilaterales simtricos Claudicacin intermitente Cambios trficos Soplos en arterias perifricas

Arterioesclerosis de Mckenberg: Es una calcificacin de la capa media arterial, impide la vasodilatacin y vasconstriccin, aumenta la turbulencia, eleva el riesgo de trombosis. Alan Corts Lugo Pgina 31

MODULO DE CIRUGA Microangiopata Se presenta como una lesin no oclusiva de los capilares y arteriolas. Es una disfuncin descrita como aumentode la permeabilidad capilar. Las alteraciones en flujo y tono capilar y arteriolar se traducen en nefro, retino y neuropata. Porque se ponen negros los dedos del pie?? La necrosis del pie del diabtico es consecuencia de: ateroesclerosis, infeccin, Sx compartimental, respuesta metablica al trauma alterada, Infeccin: Respuesta hipermica local abolida Alteracin en fagocitosis Disfuncin endotelial

Revisareritema, hipertermia, inflamacin, dolor, exudado purulento, fetidez. Antimicrobianos: Tx: Cuidado de heridas Lavar con agua y jabn Mantener hmeda la herida Debridar tejido necrtico Apsitos hidrocoloides, hidrocelulares de arginato Aplicacin de injertos Extremidad sin peligro Gram + usar clinda (gran+ y anaerobios) Extremidad en peligrodoble esquema En peligro la vidaesquema con banco, imipenem vs anaerobios.

Criterios para amputacin: Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a tx a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas (ya se lav, debrid control la glucosa) y aumentan los leucos siempre, adems de que la creatinina y la urea aumentan.

El gamagrama con Indio se realiza para buscar osteomielitis. Tx: Control de glucosa, calzado cmodo, lubricacin continua, lima de uas, uso de calcetines, no cortar callos, no usar sustancias corrosivas, ejercicio diario, revisin diaria por un familiar, revisin ortopdica. Usar crocs pero con calcetines de algodn. Siempre dar complejo B 1 tab cada 12 horas, amitriptilina por las noches para dolor. ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Lesin local o excavacin de la superficie de un rgano o tejido por proceso inflamatorio o trauma.

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MODULO DE CIRUGA La gravedad depende de (irrigacin, inervacin, infeccin y edema) y sistmicos (nutricin, oxigenacin, metabolismo) Clasificacin: Isqumicas Flebostticas (las ms frecuentes) Hipertensivas Neuropaticas Inflamatorias Traumticas Neoplsicas (las ms raras) Por contacto

Fisiopatologa: Generalmente son lesiones nicas o de lenta cicatrizacin. FASES: Inflamacin hemostasia, Proliferacin, Fase de Maduracin INFLAMACIN: Agregacin plaquetaria, formacin de cogulo, liberacin de factores de crecimiento plaquetario (PDGF) Liberacin de citocinas Migracin y activacin de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Macrfagosliberan citocinas para angiognesis y fibroplasia, sintetizan xido ntrico, fagocitosis bacteriana.

PROLIFERACIN: Los fibroblastos migran desde tejidos vecinos Las clulas endoteliales inician la angiognesis

FASE DE MADURACIN: Colgena tipo 3(40%) y tipo 1 (50%), posteriormente los porcentajes cambian y la de predominio es la tipo 1 como en la normalidad 90% y solo 10% de tipo 3 Contraccin de la herida

Todas las lceras necesitan mantenerse bien hidratadas para lograr su cierre, y todas cierran por segunda intencin. Dx: HC, caractersticas de la lcera: localizacin anatmica, fondo, bordes, tamao (de ser posible medir diario para ver evolucin y convencer al paciente que va mejorando), tejido circundante, dolor. Enfermedades existentes, factores de riesgo, inicio-evolucin, tratamientos realizados, grado de incapacidad. LCERAS FLEBOSTTICAS: Son crnicas Hay edema importante Tamao grande Pgina 33

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MODULO DE CIRUGA Tx: Debridacin de fibrina y tejido desvitalizado Limpieza con agua y jabn Mantener bien hidratada y limpia Compresin elstica (media o vendaje) Reposo Flebotnicos Generalmente en malolos internos Fondo rojo Bordes ntidos Coloracin ocre, edema, vrices Postraumticas en su mayora Infectadas por gran + y algunos Descartar fstulas arteriovenosas Realizar doppler para valorar grado de reflujo venoso Buen pronstico

LCERAS ISQUMICAS: lcera por decbito, sacra, cualquier saliente sea, generalmente por afeccin neurolgica, parkinson, esclerosis mltiple, lepra. No son dolorosas, necrticas, muy grandes, tejido circundante hipotrfico.

Tx: Correccin primaria, movilizar al paciente. LCERAS INFLAMATORIAS (MUY RARAS) Asociadas a enfermedades de colgena, lupus, AR, son nicas, o mltiples, sin localizacin especfica y muy dolorosas, fondo rojo con tejido de granulacin presente, se pueden acompaar de lesiones osteoarticulares deformantes, alteraciones drmicas especficas. Tx: Control de la enfermedad subyacente Esteroides y medicamentos especficos Lavar heridas Retiro de tejido necrtico NUNCA DEBRIDAR LOS BORDES

LCERAS NEOPLSICAS: Se sospechan ante no mejora del tx correcto. Dx. Biopsia IC onco, derma. NO LAVAR LAS HERIDAS MAS DE DOS VECES AL DA. PARCHES OCLUSIVOS: Gasa quirrgica mojada Alginatos: alta absorcin (kallostat, aquacel) Con carbn y plata absorbente (actisorb, se cambia cada 5-7das) Hidroflicos: Allevyn Hidrocoloides absorbem agua y forman gel DUODERM Pgina 34

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MODULO DE CIRUGA MEDICAMENTOS TPICOS: Debrida,azcar o miel Sufrexalketanserina Curiosin

02 hiperbrico. No se ha demostrado su eficacia. CLASIFICACIN DE HERIDAS LIMPIA: Cx programada Cierre primario Sin entrar a cavidades del cuerpo colonizadas (tracto GI, orofarngeo, genitourinario, traqueobronquial) Sin violar la tcnica estril

LIMPIA CONTAMINADA: Incisin controlada de cavidades colonizadas Violacin menor de la tcnica estril Reoperacin a travs de una incisin limpia entre los primeros 7 das

CONTAMINADA: SUCIA: Pus o absceso Perforacin preoperatoria de cavidad colonizada Trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin 28-40% de infeccin Inflamacin aguda sin pus Salida de material de vscera hueca Lesin penetrante traumtica menor de 4 horas de evolucin Heridas crnicas abiertas

INFECCIONES QUIRRGICAS: Celulitis (s. aureus, s.pneumoniae) Erisipela (s. pyogenes) Gangrena gaseosa (clostridium perfinges tipo AC) Ttanos (clostridium tetani) Botulismo (clostridium botulinum)

MORDEDURAS DE PERROS, GATOS, HUMANOS Agentes causales: Staphylococcus, streptococcus, eikenella, pasteurella, proteus, klebsiella, haemophilus, enterobacter. Tx:Amoxi-clav 7 a 10 das, ampi y tetra, cefalosporinas.

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