Hernioplastia Laparoscopica Tapp y Tep

IntroduccinTcnicas laparoscpicas en el tratamiento de lahernia inguinalIndicacionesContraindicaciones

Anestesia y colocacin del pacienteHernioplastia totalmente extraperitoneal (TEP)Instrumental necesarioDescripcin tcnica quirrgica

Hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP)PostoperatorioComplicacionesRecidiva

1

CAPTULO 17

Hernioplastia laparoscopica:TAPP y TEP

X. Feliu Pal, X. Vias Trulln, D. Salazar Terceros

Gua Clnica de Ciruga Endoscpica

2

INTRODUCCINEn la dcada de los 90, la progresiva evolucin de la ciruga hacia tcnicasmnimamente invasivas culmina con la aparicin de la ciruga laparosc-pica que, en el tratamiento de la patologa herniaria, presenta diversas ven-tajas sobre el abordaje convencional anterior, en especial en las expectativas delpaciente que hasta entonces eran poco valoradas, al reducir el dolor postoperato-rio y el periodo de recuperacin.El acceso laparoscpico pretende reducir las desventajas de la herniorrafia

abierta y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior inguinal, permitiendouna clara visualizacin del defecto herniario en ambos lados, lo que posibilitala posterior colocacin de una prtesis sin estar condicionado por el tamao dela incisin.Por qu la hernia inguinal, a pesar de ser una ciruga muy comn, sigue gene-

rando mltiples controversias? La razn de tanto debate radica en que no existeuna evidencia cientfica, basada en estudios randomizados a gran escala, que de-terminen la eficacia de las distintas tcnicas disponibles. Adems, los resultadosde una reparacin herniaria no son siempre exitosos, refirindose cifras muy dis-pares de recidiva, dependiendo del tipo de reparacin practicada, la especializa-cin del cirujano en patologa herniaria y, fundamentalmente, el tiempo y formade seguimiento realizado.Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la reali-

dad es que la hernia sigue siendo un problema no resuelto en la actualidad, sinque exista un tratamiento consensuado como ideal.Cal es la mejor reparacin herniaria en la actualidad? Existe evidencia cien-

tfica de que las reparaciones protsicas son superiores a las no protsicas. Losmeta-anlisis realizados, demuestran que las tcnicas protsicas presentan menosrecidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparacin protsica es la re-paracin aconsejable en el momento actual.Hernioplastia protsica abierta o laparoscpica? Los meta-anlisis son favora-

bles a las tcnicas laparoscpicas que presentan menos dolor postoperatorio, msrpida recuperacin y menos dolor crnico postoperatorio. Similares resultadosrefiere el National Health Service britnico, a travs del National Institute forClinical Excellence (NICE), cuyo estudio concluye:1. La hernioplastia laparoscpica (HL) debe ser considerada como una al-

ternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidi-vada, mientras en la hernia primaria son preferibles las tcnicas protsi-cas abiertas.

2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la va extraperitoneal (TEP).3. La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirrgicos estn ade-

cuadamente entrenados en la tcnica y la realicen regularmente.Tambin los estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento lapa-

roscpico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradassobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otrosprocedimientos laparoscpicos debido a diversos motivos: poca predisposicin ainiciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente; el

HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP

3

no estar familiarizados con la va preperitoneal; no disponer de resultados a lar-go plazo y un coste econmico superior si se utiliza material de un solo uso, hansido un freno importante en la aceptacin de la HL.

TCNICAS LAPAROSCPICAS EN EL TRATAMIENTO DELA HERNIA INGUINAL

Los primeros intentos de tratamiento laparoscpico de la hernia mediante cie-rre simple, plug o la colocacin de una malla intraperitoneal (IPOM) se vieronagravados con una alta tasa de recidiva y complicaciones que obligaron a aban-donar estos procedimientos. Posteriormente se desarrollaron las tcnicas preperi-toneales, diferenciadas por la va de acceso al defecto herniario en transabdomi-nal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP).Qu va laparoscpica es ms adecuada? Al comparar ambas tcnicas laparos-

cpicas preperitoneales los meta-anlisis existentes reflejan menor nmero decomplicaciones en la va extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP).Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, ensu detrimento algunos autores opinan que la violacin de la cavidad abdominalpara reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neu-moperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de unaanestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan,

se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento lapa-roscpico de la hernia, al reproducir los preceptos clsicos enel acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados porNyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se produ-ce, en el plano posterior, colocando una prtesis que cubre to-do el orificio miopectneo. La laparoscopia mejora la va deacceso, que era una de las desventajas de la va abierta, obte-niendo una visin de la regin preperitoneal superior a aque-lla y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definiti-va, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clsicos de lava preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una tcnica clsica conresultados contrastados ms que un procedimiento laparoscpico nuevo como se-ra el TAPP, en el que resulta difcil justificar entrar en el abdomen para resolverun problema parietal y, adems, precisa una anestesia general.

Indicaciones

Hernia inguinal bilateral. Hernia inguinal recidivada. Hernia crural recidivada. Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que pre-

cise una reincorporacin laboral precoz

La TEP (totalmente

extraperitoneal) repro-

duce los preceptos clsi-

cos de la va preperitone-

al clsica, mejorando el

acceso y la visin, siendo

la hernioplastia laparos-

cpica ms aceptada

Contraindicaciones

Absolutas: Trastornos de coagulacin. Contraindicacin a la anestesia general.

Relativas: Hernia incarcerada o estrangulada. Hernias inguinoescrotales de gran tamao. Existencia de laparotoma infraumbilical previa. Pacientes menores de 18 aos, todava en crecimiento.

3. ANESTESIA Y COLOCACIN DEL PACIENTE

El TAPP, al requerir la creacin de un neumoperitoneo, precisa una anestesiageneral con intubacin orotraqueal. En el TEP, aunque la anestesia general es lams utilizada, se puede realizar una anestesia raqudea en pacientes ASA III-IVen los que la anestesia general podra ser un riesgo sobreaadido.El paciente se coloca en decbito supino con las piernas juntas. Puede realizar-

se un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente.El cirujano se sita en el lado contralateral de la hernia a tratar en el TEP, con

el ayudante y la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP el cirujano se co-loca en el cabezal del paciente.

HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP)

Instrumental necesario

Optica de 0. Trocar de baln disector de espacio preperitoneal. No es imprescindible pe-

ro facilita la diseccin del espacio preperitoneal. Trocar de Hasson umbilical. 2 trocares de 5 mm. Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio. Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm. Helicosutura.

Descripcin tcnica quirrgica

El paciente se coloca en decbito supino a 0 en la mesa quirrgica.Previamente micciona antes de bajar al quirfano, por lo que no se practica son-daje urinario.1. A travs de una incisin infraumbilical se incide la fascia anterior del recto,

se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina pos-terior del recto. Por este trayecto se introduce un baln de diseccin que se


4

utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantienecon un trocar de Hasson para la insuflacin de CO2 a una presin de 8-10mmHg (Figura 17.1 a y b).

2. Colocacin de 2 trocares de 5 mm en lnea media con los que se realizar ladiseccin. El primero se sita suprapbico y el otro equidistante con elHasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar amboslados, no precisando canales de trabajo suplementarios.

3. Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primerelemento anatmico que reconoceremos y nos servir de referencia inicial.Los vasos epigstricos nos ayudarn a conocer si la hernia es directa o indi-recta (Figura 17.2).

4. Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre.La diseccin es roma, basada en maniobras de traccin-contratraccin, evi-tando el uso de bistur elctrico que disminuye la visin en el campo opera-torio. La diseccin se inicia en sentido latero-externo hasta el msculo pso-as, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin deevitar los vasos ilacos. Se identifican los elementos del cordn (conductodeferente y vasos espermticos), rechazando posteriormente el peritoneo porencima de la espina ilaca antero-superior. Se identifica el nervio fmoro-cu-tneo y el gnito-femoral.

5. Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reduccindel defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismobaln disector ha reducido la hernia y nicamente debemos revisar las es-tructuras del cordn a fin de evitar una hernia asociada que podramos olvi-dar. En las hernias indirectas el saco debe aislarse. Habitualmente se en-


Figura 17.1. A. Introduccin de un trocarde diseccin preperitoneal deslizndolopor encima de la fascia posterior de los rec-tos hasta contactar con el pubis. B.Colocacin de la ptica a travs del trocarde diseccin para disponer de visin direc-ta en la maniobra de inflado del baln(500-700 ml de aire) para disecar el espa-cio preperitoneal.

A

B


6

cuentra por delante de los elementos del cordn. Esta maniobra debe reali-zarse minuciosamente a fin de evitar la perforacin peritoneal que disminui-ra el campo quirrgico.

6. Colocacin de una prtesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras,que debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad. Debe sobrepasar elligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordn(Figura 17.3). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.

7. Realizamos sistemticamente la fijacin de la malla con Helicosutura.Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en elmsculo recto.

8. Aspiracin del gas y cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracincon anestsico local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.

HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL(TAPP)

El instrumental necesario y la posicin del paciente es igual que el TEP.Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o bien con un trocar de

Hasson umbilical, colocndose 2 trocares de trabajo de 5 mm en cada flanco.

1

2

3

4

5

Figura 17.2. Visin anatmica preperitoneal derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Vasosepigstricos.3. Tracto iliopbico. 4. Conducto deferente. 5. Vasos espermticos

La tcnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a travs de la cavidad in-trabdominal. Para ello:1. Se realiza una incisin ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal

profundo en direccin a la espina ilaca.2. Diseccin anatmica del ligamento de Cooper, vasos epigstricos y elementos

del cordn. Debe identificarse sistemticamente la zona de peligro o tringulode Doom donde estn las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar yla zona de riesgo elctrico donde se pueden realizar lesiones nerviosas.

3. Reduccin del saco herniario.4. Colocacin de una prtesis que debe cubrir el orificio miopectneo en su to-

talidad.7. Fijacin de la malla con Helicosutura o colas.8. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua en-

tre ambos colgajos peritoneales.9. Cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracin con anestsico

local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.

POSTOPERATORIO

Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes noprecisan analgesia y se recuperan rpidamente. Esta ciruga puede realizarse ma-yoritariamente sin ingreso en rgimen CMA.


7

Figura 17.3. Prtesis cubriendo el orificio miopectneo en su totalidad.


8

La reincorporacin a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la ac-tividad laboral es significativamente ms rpida que en ciruga abierta. Esta re-duccin de das de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de materiallaparoscpico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscpico ms rentable.

COMPLICACIONES

Estn ntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta tcnicalaparoscpica y el conocimiento anatmico de la va preperitoneal. Existen doszonas de especial riesgo: Tringulo de Doom: los vasos ilacos estn en su interior y existe riesgo de

lesin de los vasos ilacos. Es aconsejable realizar la diseccin de los ele-mentos del cordn externamente.

rea de riesgo de lesin nerviosa (electrical hazard zone): la fijacin de laprtesis debe hacerse por encima del tracto iliopbico ya que si se hiciera pordebajo podra lesionarse el nervio femorocutneo lateral y el genito-femoral(Figura 17.4).

Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitual-mente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales) asociadas a lainexperiencia y al desconocimiento de la va preperitoneal. En grupos expertosson poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.

AB

Figura 17.4. Areas de riesgo: A) Tringulo de Doom. B) Electrical Hazard zone.

Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos,se ha descrito un aumento de complicaciones intra y postope-ratorias, tiempo quirrgico y recidiva. Los meta-anlisis exis-tentes, comparando las complicaciones en hernioplastia lapa-roscpica con abierta, demuestran que, un vez finalizado elperiodo de aprendizaje, el ndice de complicaciones es similaro menor en la reparacin laparoscpica.Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparosc-

pica. La infeccin de la herida quirrgica y el dolor crnico presentan menor in-cidencia con el tratamiento laparoscpico. El seroma es la complicacin ms fre-cuente. Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontneamente enpocas semanas.En el TEP la rotura del peritoneo es una complicacin especfica de esta tcni-

ca. Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de her-nia. Disminuye el campo quirrgico y es la principal causa de conversin.

RECIDIVA

Los resultados de los meta-anlisis demuestran que la reci-diva es similar a las tcnicas protsicas abiertas. Al igual quepasa en estas, su aparicin est relacionada ntimamente conla experiencia del cirujano y algunos aspectos tcnicos comola inadecuada diseccin del espacio preperitoneal, la no de-teccin de un saco indirecto o la colocacin de una prtesispequea o mal fijada son aspectos que pueden favorecer laaparicin de una recidiva.

REFERENCIAS SELECCIONADASFeliu Pal X, Martn Gmez M, Morales Conde S, Fernndez Sallent E. The impact of the surge-ons experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 1467-70.

Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and con-troversies. World J Surg 2005; 29: 1052-7.

Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. A cost-utility analysis of treatment options for ingui-nal hernia in 1,513,008 adult patients. Surg Endosc 2003; 17: 180-9.

Feliu X, Jaurrieta E, Vias X, Macarulla E, Abad JM, Fernndez-Sallent E. Recurrent inguinalhernia: a 10-year review. J J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 362-7.

Takata MC, Duh QY. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-78.Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C.Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: aprospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20: 1099-104.

Memon MA. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic in-guinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-92.

Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtensteinand other open mesh techniques for inguinal hernia repair. A meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Surg Endosc 2005; 19: 188-99.


9

A fin de minimizar las

complicaciones es im-

portante estandarizar la

tcnica

En grupos expertos las

complicaciones y recidi-

vas son equiparables a la

ciruga abierta, disminu-

yendo el dolor postope-

ratorio y el periodo de

recuperacin

Documents

Hernioplastia Laparoscopica Tapp y Tep