Herramientas para el análisis de accidentes

Diagrama de causa y efecto

• El diagrama de causa y efecto es una técnica de apoyo a la formulación de teorías acerca de las causas de un problema y se aplica inmediatamente después de la recopilación de los síntomas de una situación. La formulación de teorías consiste en elaborar suposiciones que explican el comportamiento problemático de un sistema, de un proceso o de una función. Tales suposiciones deben ser hechas en forma sistemática para evitar la proliferación inútil de dichos supuestos

• Los supervisores, los técnicos y los operarios del proceso que se estudia, son los encargados de plantear las teorías que explican un funcionamiento defectuoso. La lista inicial de posibilidades es con frecuencia muy extensa y contiene cierta confusión entre los problemas, sus síntomas y las causas que los originan; digamos que es fácil confundir la enfermedad, la fiebre y el virus que les dio origen y por eso es importante distinguirlos y organizarlos antes de formular posibles soluciones.

¿Qué es un diagrama de espina de pescado?

• El propósito del diagrama de causa y efecto, también llamado diagrama de causa-efecto, de Ishikawa o de espina de pescado (por su apariencia) es poner en orden las teorías respecto a las causas de un problema; para crear el diagrama, el efecto (el síntoma observado, el problema que se detecta) se anota en el extremo de una línea horizontal. Las causas posibles, es decir, las teorías para explicar tal efecto, se van añadiendo sobre el cuerpo de la línea principal, incorporando líneas a la línea principal para separar las causas independientes.

• Se construye de derecha a izquierda, de los efectos a sus causas

¿Cómo se organizan las causas de un problema?

• Cuando se analiza en detalle un problema complejo, normalmente surgen muchas teorías para explicar sus causas, para no congestionar la línea principal y para organizar las causas de las causas, las líneas que inciden sobre la principal se organizan en seis categorías generales que cubren, la mayoría de los casos, de problemas técnicos y operativos:

• Personal: causas atribuibles a las personas, su capacidad y motivación.

• Métodos: las debidas a la forma y procedimientos al ejecutar el trabajo.

• Materiales: causas que provienen de los objetos que se transforman.

• Equipo: causas que se deben a la maquinaria y las herramientas usadas en el trabajo.

• Ambiente: causas que rodean al proceso y que no es posible controlar.

• Medición: causas atribuibles a instrumentos y métodos usados para medir los efectos visibles del problema.

• Esto no quiere decir que forzosamente se tengan que analizar estas seis categorías para todos los problemas; algunos de ellos no contienen ciertos componentes y otros son marcadamente causados sólo por uno de ellos; por ejemplo, si se analiza la congestión de los elevadores de un edificio, es claro que las categorías incluyen la velocidad de los elevadores y su sistema de control (equipo), el tipo de servicio que presta el edificio (ambiente), los horarios de mayor demanda (métodos) y posiblemente algunos efectos personales, pero no incluye “materiales” porque no hay transformación de éstos durante el movimiento de ascenso o descenso, ni “medición” porque contar personas que entran o salen es algo relativamente fácil de lograr.

• Cuando una causa se puede localizar en dos o más categorías, lo más probable es que exista alguna relación entre ellas o que existan dos problemas diferentes ligados a las mismas causas

• Es posible asignar a un grupo de personas la investigación y el análisis de una sola categoría dentro de su área de experiencia; así, los ingenieros serán los mejor capacitados para profundizar en las causas debidas a métodos, procedimientos, medición y equipo, pero serán los psicólogos industriales los que se encarguen de investigar lo relativo al ambiente, el personal, su selección, capacitación y motivación.

¿Cuál es la diferencia entre los síntomas y las causas de un problema?

• En la elaboración del diagrama de causa y efecto es importante distinguir los síntomas de un problema, es decir, las manifestaciones visibles de las causas de raíz, porque las soluciones que verdaderamente van a eliminar un problema son las que se abocan a las causas y no las que ofrecen remedios superficiales a los síntomas. Casos como reducir la fiebre sin eliminar la infección o abrir las ventanas para disipar el olor a gas sin corregir la fuga sirven de ejemplo

• La separación de causas y síntomas se puede lograr haciendo preguntas sucesivas que vayan delimitando poco a poco las raíces de un problema. Cada por qué o cómo que se contesta, resulta en una nueva línea sobre el diagrama

• Conforme se avanza en el análisis y se identifican sus causas, se van encontrando nuevas causas que contribuyen y profundizan en las raíces reales de un problema.

Diagrama de Flujo del Proceso de Construcción

CONSTRUCCIÓNPaso 1: Definir, sencilla y brevemente, el efecto o fenómeno cuyas causas

han de ser identificadas

El efecto debe ser:• Específico

Para que no sea interpretado de diferente forma por los miembros del grupo de trabajo, y para que las aportaciones se concentren sobre el auténtico efecto a estudiar.

• No sesgadoPara no excluir posibles líneas de estudio sobre el efecto objeto del análisis.Es conveniente definirlo por escrito especificando que es lo que incluye y lo que excluye.

Paso 2: Colocar el efecto dentro de un rectángulo a la derecha de la superficie de escritura y dibujar una flecha, que corresponderá al eje central del diagrama, de izquierda a derecha, apuntando hacia el efecto.

• Ejemplo 1.

Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o fenómeno de estudio.• Atendiendo a las características y particularidades del grupo de trabajo y a las del problema analizado,

se decidirá cual de los dos enfoques existentes para desarrollar este paso es el más adecuado:• Tormenta de Ideas• Proceso lógico paso a paso

En el caso de utilizar la Tormenta de Ideas la lista resultado de la sesión será la fuente primaria a utilizar en los siguientes pasos de construcción del diagrama. En el caso de utilizar un proceso lógico paso a paso, la fuente primaria serán los propios componentes del grupo, aportando sus ideas según se va construyendo el diagrama.

Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama.

a) En primer lugar se identificarán las causas o clases de causas más generales en la contribución al efecto.Esta clasificación será tal que cualquier idea de los miembros del grupo podrá ser asociada a alguna de dichas causas.

• b) En segundo lugar se escriben en un recuadro y se conectan con la línea central según la figura siguiente.

Paso 5: Añadir causas para cada rama principal.En este paso se rellenan cada una de las ramas principales con sus causas del efecto enunciado, es decir con causas de las causas principales. Para incluir estas en el diagrama se escriben al final de unas líneas, paralelas a la de la flecha central, conectadas con la línea principal correspondiente.

Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las subcausas anotadas.

Cada una de estas causas se coloca al final de una línea que se traza para conectar con la línea asociada al elemento al que afecta y paralela a la línea principal o flecha central.

Este proceso continúa hasta que cada rama alcanza una causa raíz. Causa raíz es aquella que:

• - Es causa del efecto que estamos analizando.• - Es controlable directamente.

Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal • Para cada causa raíz "leer" el diagrama en dirección al efecto

analizado, asegurándose de que cada cadena causal tiene sentido lógico y operativo.

Paso 8: Comprobar la integración del diagramaFinalmente debemos comprobar, en una visión de conjunto del Diagrama la existencia de ramas principales que:

• Tienen menos de 3 causas.• Tienen, apreciablemente, más o menos causas que las

demás.• Tienen menos niveles de causas subsidiarias que las demás.

La existencia de alguna de estas circunstancias no significa un defecto en el diagrama pero sugiere una comprobación a fondo del proceso..

Paso 9: Conclusión y resultadoEl resultado de la utilización de esta herramienta es un diagrama ordenado de posibles causas (teorías) que contribuyen a un efecto

EJERCICIO

• Al revisar los productos de una fábrica de aparatos electrodomésticos, se encontró que era importante la cantidad de defectos en las tinas de lavado; el principal defecto observado (nótese que no se dijo “problema”, sino “defecto observado”) fue que la boca de la tina salía ovalada.

• Durante una junta en la planta se redactó una lista de posibles causas del defecto. Elabora un diagrama de causa y efecto para organizar las causas.

• Es posible que las tinas salgan ovaladas porque:• 1. La tina llega dañada del departamento de formación al de esmaltado.• 2. El montaje de la tina sobre el chasis obliga al operario a deformar la

tina.• 3. El molde que forma la tina está en malas condiciones.• 4. La máquina de formado está desajustada.• 5. El operario de ensamble es nuevo y carece de capacitación.• 6. El diseño de la tina no ha sido corregido para el nuevo chasis.• 7. El supervisor exige a los operarios otras actividades.• 8. Las tinas se colocan horizontalmente en el horno de esmaltado y se

deforman por su propio peso.• 9. El operario fue cambiado de turno y se siente castigado

Comenzamos organizando las posibles causas por categorías.

Personal:• El operario deforma la tina al montarla (2).• El operario carece de capacitación (5).• El operario se siente castigado (9).

Método de trabajo:• El diseño de la tina no ha sido corregido para

el nuevo chasis (6).• Las tinas se colocan horizontalmente en el

horno de esmaltado y se deforman por su propio peso (8).

• El supervisor exige de los operarios otras actividades (7).

Materiales:• La tina llega dañada del departamento de

formación al de esmaltado (1).Equipo:• El molde que forma la tina está en malas

condiciones (3).• La máquina de formado está desajustada (4).

El Diagrama

• Diagrama de causa y efecto inicial con las principales hipótesis formuladas para explicar por qué la tina de la lavadora sale ovalada.

• La frase “actividades múltiples” aparece dos veces, una en la categoría de personal y otra en la categoría del método de trabajo; esto significa que es posible que el trabajador se distraiga al hacer varias cosas al mismo tiempo y, entonces, la causa es por el método de trabajo o bien que el trabajador está a disgusto con el supervisor debido a los cambios constantes en sus instrucciones.

• El problema no ha sido resuelto, sólo se han organizado las causas posibles, resta todavía determinar cuál o cuáles de las suposiciones son las correctas; sin embargo, el personal ahora tiene una guía para investigar y solucionar ordenadamente el problema.

EJERCICIO

• En una oficina de gobierno el sindicato se ha quejado de las sanciones impuestas a los empleados por llegar tarde a sus puestos de trabajo, alegando que no hay suficientes elevadores para desplazar al personal a la hora de la entrada y, desde luego, reclamando que por la misma razón la salida se retrasa en perjuicio de sus agremiados. El director general de la oficina no puede instalar más elevadores y tampoco tiene autoridad para extender la tolerancia de entrada o recortar la duración de la jornada de trabajo.

• Una empresa de ingeniería industrial ha sido contratada para analizar el problema y ha encontrado las siguientes causas posibles de la falta de capacidad en el transporte vertical.

• Elabora un diagrama de causa y efecto con las hipótesis planteadas:1. Las puertas permanecen abiertas durante largo tiempo aun cuando ya se ha

llenado el carro.2. El contrato colectivo tiene un puesto de “elevadorista”, esta persona ocupa un

lugar en el carro y opera el sistema en forma manual.3. Todos los carros dan servicio a todos los pisos, pero la mayoría de las personas

van a los pisos intermedios.4. Todos los empleados entran y salen a la misma hora.5. Con frecuencia hay carros fuera de servicio por mantenimiento.6. La gente se detiene a platicar y obliga al elevadorista a detener el carro.7. Muchos empleados llegan a última hora.8. Los elevadores han sido siempre los mismos y han manejado más gente, pero

el delegado sindical es nuevo por lo que siente la obligación de mostrar su activismo y combatividad gremial.

9. El edificio es antiguo y los motores eléctricos son más lentos que los modernos.

Ordenamos las hipótesis por categorías (el número en paréntesis indica el número en la

lista original):Personal:• Operación manual (2).• Espera (6).• Llegada tarde (7).• Nuevo delegado (8).Método de trabajo:• Puerta abierta mucho tiempo (1).• Flujo a pisos centrales (3).• Hora de entrada (4).Equipo:• Motores lentos (9).• Mantenimiento frecuente (5).

El Diagrama

• Es importante mencionar que los síntomas del problema han sido las sanciones por impuntualidad, y que ésta ha sido explicada culpando al servicio de los elevadores. Si el problema hubiera sido definido como “intransigencia o falta de flexibilidad del supervisor” o “ausencia de cultura de puntualidad en el personal”, la lista de causas probables hubiera sido otra; de ahí que sea muy necesario definir el problema en términos más amplios, aunque provoquen su redefinición para que se produzcan muchas causas y muchas soluciones posibles.

Trabajo en Clases (grupos máximo de 2)

• El dueño de una estación de gasolina considera que está teniendo pérdidas en alguna parte de su negocio; éste posee las cifras de facturación que le entrega Pemex como proveedor del combustible, los informes de ventas a los consumidores de varios periodos y finalmente tiene las lecturas de las varas que se usan para medir los niveles en los tanques del almacén general.

• El problema se ha expresado diciendo que la cantidad de gasolina que se recibe no es igual que la que se vende más. Elabore la lista de posibilidades (al menos 10, incluyendo las 6 categorías) y el diagrama de causa y efecto para analizar el problema.

Personal:• Robo de los choferes u operarios.• Descuido en las mediciones.Método de trabajo:• Surtir automóviles mientras se recibe de la pipa.• Derrames al servir o al recibir.Materiales:• La gasolina viene contaminada con agua.• Se han contaminado los tanques con diferentes combustibles.Equipo:• Las bombas tienen fugas.• Los vapores no se recuperan.Ambiente:• El calor evapora parte del contenido de los tanques.Medición:• Las varas están mal calibradas.• Las bombas están mal calibradas.