Hgia disfuncional 2013

7/28/2019 Hgia disfuncional 2013

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Hemorragia

uterinadisfuncionalPa Casanova

Residencia de tocoginecologaHIGA San Martn

2013


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Repasemos algunos trminos

Amenorrea

Oligomenorrea

Polimenorrea

Metrorragia

Menorragia o hipermenorrea


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Hemorragia menstrualnormal


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24- 38 dasFrecuencia

2-20 dasRegularidad

4-8 dasDuracin

Volumen 5-80 ml


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Las alteraciones del sangrado menstrualnormal son elmotivo de consulta msfrecuente

15% de las mujeres tienen ciclos de 28 das 20 % de la poblacin femenina presenta ciclos

irregulares

4 de c/ 5 mujeres tratadas por hgia uterinaanmala ovulatoria carecen de patologa


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12-18 meses postmenarca, ciclos irregulares Ciclos anovuladores

>40 aos

40 aos, ciclos ms largos e irregulares

Las variaciones en el ciclo representandiferencias en la fase folicular

Los IMC extremos se asocian a mayorduracin del ciclo


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Mecanismos que controlan lamenstruacin

El inicio esta dado por una autodigestinenzimtica de la capa funcional (plexo capilarsubsuperficial) y, posiblemente, de la capa

basal (sistema arteriolar espiral)

Los mecanismos de coagulacin,vasoconstriccin local, reepitelizacin y los

fenmenos vasculares, contribuyen a lahemostasia del endometrio


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Rta endometrial a hormonas

Hemorragia por privacin de estrgenos

Ovariectoma bilateral

Tto con estrgenos cclicos

Hemorragia por saturacin de estrgenos

Anovulacin crnica

Vara en funcin del tiempo de exposicin sin

oposicin


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Rta endometrial a hormonas

Hemorragia por privacin de progesterona Aparece cuando el endometrio se prepar

previamente con estrgenos

Hemorragia por saturacin de progesterona Cociente progesterona/estrgeno ALTO

El tto continuo con progesterona provoca hgiaintermitente y variable (leve)

El componente progestgeno de los ACOdomina el efecto sobre el endometrio


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Hemorragia uterina anmala


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Hemorragia uterina anmala

DisfuncionalAlteracin en el sangrado sin anomala

anatmica

Puede ser Ovulatoria

Anovulatoria

Orgnica Sangrado en tero con alteracin

anatmica o funcional


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Fisiopatologa de la hgiaanovuladora

Mecanismo

Privacin de estrgenos, por regresin de unacohorte folicular

Saturacin de estrgenos, degradacin de unendometrio que creci en exceso pero frgil

La mujer anovuladora se encuentra siempre

Fase foliculardel ciclo ovrico Fase proliferativa del ciclo endometrial


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Diagnstico diferencial

La hemorragia disfuncional es un diagnsticode exclusin

La causa ms frecuente de sangrado irregularson las alteraciones del embarazo

Los defectos de la coagulacin se encuentranen el 10-20% de las menorragias idiopticas


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Causassegn la edad

Privacin

estrognica

Anovulacin

ACO

Comp embarazo

Infeccin

Alt endocrina

Plipos y miomas

CE

TX

Infeccin

Neoplasia ov

Anovulacin

Coagulopatas

Infeccin

Altembarazo

AnovulacinPlipos ymiomas

Hiperplasi

CAcervix/endo

metrio

Atrofia

Ttohormonal

CAendometrio


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Hemorragia uterina orgnica

Embarazo Ectpico, enfermedad del trofoblasto, amenaza de aborto

Leiomiomas

40-50 aos Inflamacin crnica focal

Ulceracin

Alteran mecanismos hemostticos

Plipos Friabilidad de la base

Endometritis crnica (cervicitis o salpingitis) Infeccin, tumores, radiacin, cuerpo extrao

dolor


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DIU Reaccin inflamatoria

Hiperplasia Simples o complejas

Sin atipa: 1-3% de progresin a adenocarcinoma

Responden al tto con legrado o progestgenos SIU

Con atipa: 10-30% progresin a adenocarcinoma

histerectoma

Neoplasia estimulacin crnica de estrgenos sin oposicin


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Adenomiosis Extensin de glndulas endometriales y estroma al

endometrio

Iatrogenia ACO DIU Anticoagulantes orales Tamoxifeno Antidepresivos tricclicos

Enfermedades sistmicas Hipotiroidismo (32-56%)

Disminucin de estrgenos por anovulacin Alteraciones de la hemostasia Solo debe buscarse en pacientes con clnica de

hipotiroidismo


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Hepatopatas crnicas

Trastornos de la coagulacinAdquiridos

Drogas

Neoplasias Autoinmunes

Hereditarios

Enfermedad de Von Willebrand

Hemofilia (las mujeres son portadoras y sufren unadisminucin de los factores VIII y IX)


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Enfermedad de Von Willebrand

+ frecuente

El FvW estabiliza al F VIII y favorece la agregacin yadhesin plaquetaria

Defecto cuantitativo (tipo I) o cualitativo (tipo II)

Las pruebas de coagulacin suelen ser normales Tto

Desmopresina

cido tranexmico

SIU


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Diagnstico


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Anamnesis

Intervalo intermenstrual

Volumen

Duracin

Inicio del trastorno

Asociaciones temporales

Sntomas asociados

Enfermedades sitmicas subyacentes

Frmacos

Exploracin fsica


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Pruebas analticas

Test de embarazo

Hemograma

Progesterona srica

Cultivos

Funcin heptica y renal

Pruebas de coagulacin

Muestreo endometrial

>35-40 aos

Exposicin a estrgenos


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Imgenes

ECO TV

< 5 mm atrofia > 12 mm aumenta el R, tomar biopsia

Sonohisterografa

Histeroscopia RMN


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Tratamiento


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Tratamiento con progestgenos

Actividad antiestrognica

Mujeres anovuladoras oligomenorreicas conhemorragia episdica

Tto progestgeno cclico (acetato demedroxiprogesterona 5-10 mg x 12-14 das)

Comenzar el primer da de cada mes

Comenzar el da 15-16 del ciclo No actan como anticonceptivos


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Hemorragia anovuladora intensa

Acetato de medroxiprogesterona 10-20 mg /da

(7-10 das)

Acetato de noretisterona 5 mg /da (7-10 das)

Continuar por 3 semanas con 1 dosis diaria

Acetato de medroxiprogeterona de liberacinprolongada (150 mg IM c/ 3 meses)


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Tratamiento con progestgenos yestrgenos

Los ACO reducen el flujo menstrual al menosun 60%

Comenzar con 1cp c/ 8-12 hs y luego reducir ladosis a 1cp diario


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Tratamiento con estrgenos

Indicaciones Endometrio atrfico Saturacin de progesterona

Esquemas 1,25 mg de estrgenos conjugados x 7-10 das 2 mg estradiol micronizado x 7-10 das

Hemorragia aguda

25 mg estrgenos equinos conjugados c/4hs IV (mx24 hs) Continuar VO 2,5 mg estrgenos conjugados o 2 mg

estradiol micronizado c/6hs y reducir hasta 1 dosisdiaria


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PRIMOSISTONAcetato de Noretisterona 2 mg; Etinilestradiol 0.01

mg VO. Comp x 30

PROGEST Progesterona micronizada 100 mg / 200mg , cap

x 30

PRIMOLUT NORAcetato de Noretisterona 5 mg/10mg comp x

20/30

FARLUTALE Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg Comp x

20


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Legrado

Hemorragia aguda

Sin patologa aparente

Combinar con histeroscopa


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AINE

Inhiben la sntesis de prostaglandinas

Reducen la hemorragia 20-40%

Ibuprofeno 400 mg c/8hs

cido mefenmico 500 mg c/8hs

Mantener el tto 3-5 das

Alivian la dismenorrea


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SIU

52 mg de levonorgestrel

Duracin

5 aos como anticonceptivo

Hasta 10 aos

Reduce la hemorragia 75-95% pordecidualizacin el endometrio


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Agonistas GnRH

Hipogonadismo-hipogonadotrfico porbloqueo hipotalmico

Alivio a corto plazo

Complemento preoperatorio

Disminuye el tamao de los miomas

Alto costo y EA


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cido tranexmico

Antifibrinoltico

1-1,5 mg c/ 4-6 hs x 4-7 das

Reduce la hemorragia 35-60%

Riesgo de trombosis


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Danazol

Andrgeno sinttico Inhibe FSH y LH a nivel central

Inhibe esteroidognesis en ovarios

Atrofia endometrial

200-400 gr/d

EA Aumento de peso acn


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Ablacin endometrial

Alternativa a la histerectoma en hemorragiaintensa que no responde al tto mdico


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Hemorragia uterina aguda

Reposicin de volumen Descartar traumatismo o embarazo

Sonda Foley insuflada con 30 ml para taponar

Estrgenos conjugados 25 mg IV c/4hs RUE

Anlogos GnRH

ACO c/ 8-12 hs x 48-72 hs y reducir hasta 1cp/d


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HUD

GRAVE

INTERNACIN

- COMPENSACIN

- EEC EV 25mg c/2 4hs

- RUE (de sernecesario)

- Al cesar la HGIA: ACOx 21 a 25 das cada 6 a8 hs, o PRIMOSISTN

LEVE/MOD

AMBULATORIO

OPCIONES

- ACO 2 a 4/da x 7 das

-PRIMOSISTON VO 1 c/6 x 2 das, 1 c/8 x 2das y luego 1 c/12 hasta finalizar IM

c/24hs, 2 dosis

- PRIMOLUT NOR 1 c/8hs x 5 das

-PNM: 200 a 300 mg da

- MAP: 10mg /da 5 a 10 das


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FIN

GRACIAS


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Biblografa

Speroff, Endocrinologa clnica, WoltersKluwer, Barcelona, 2011

PROAGO

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