HIGADO ANATOMIA HEPATICA: MORFOLOGIA

HIGADOANATOMIA HEPATICA: MORFOLOGIA

Est dividido en dos lbulos.

Ambos lbulos no se distinguen el uno del otro por su configuracin interior ni tampoco por su significacin morfolgica su separacin es del todo superficial HIGADOANATOMIA HEPATICA: MORFOLOGIALigamento suspensorio (hoz grande del peritoneo o ligamento falciforme).

Ligamento coronario.

Vena cava inferior.

Presin intraabdominal

VASOS SANGUINEOS

La circulacin nutritiva: arteria heptica.

La circulacin funcional: vena porta .

El pedculo heptico est constituido por la vena porta, el coldoco y la arteria heptica.

ANATOMIA LOBULAR DEL HIGADO O ANATOMIA FUNCIONALEl hgado est dividido en dos lbulos, o hemihgados, por medio de la cisura portal principal o llamada lnea de Cantlie: desde el lecho vesicular hasta el lado izquierdo de la VCI y es constante.ANATOMIA LOBULAR DEL HIGADO O ANATOMIA FUNCIONALLa anatoma funcional del hgado se compone de ocho segmentos (clasificacin anglosajona de Goldsmith-Woodburne, 1957) y los franceses Couinaud (1957).

La numeracin de estos segmentos comienza por el lbulo caudado (segmento I) y prosigue de izquierda a derecha y de atrs adelante hasta el segmento VIII.

ANATOMIA LOBULAR DEL HIGADO O ANATOMIA FUNCIONAL

ANATOMIA LOBULAR DEL HIGADO O ANATOMIA FUNCIONALEl lbulo de Spiegel, lbulo caudado o segmento I es considerado como un segmento autnomo.

El hgado derecho est dividido en un sector anterior (segmentos V y VIII) y otro posterior (segmentos VI y VII) por la cisura derecha, que contiene la vena heptica derecha.

ANATOMIA LOBULAR DEL HIGADO O ANATOMIA FUNCIONALEl hgado izquierdo se divide en los sectores anterior (segmentos III y IV) y posterior (segmento II, el nico sector compuesto por un solo segmento) por la cisura izquierda la cual contiene la vena heptica izquierda.

RESECCION HEPATICA

INDICACIONES:Los quistes parasitarios y no parasitarios.Los procesos granulomatosos. (Ejm. TBC, enfermedad de Hodgkin).Las neoplasias primarias benignas.Los tumores primarios malignos.Los tumores secundarios que involucran al hgado por medio de extensin directa o metstasis.

NOMENCLATURA DE LA RESECCION HEPATICAHepatectomas siguiendo cisuras anatmicas (hepatectomas y lobectomas): derecha o izquierda. Ejm: Hepatectoma Izquierda: segmentos II, III y IV.

Segmentectomas

ABSCESOS HEPATICOS

ABSCESOS PIOGENOS:DEFINICION:Es una coleccin localizada de pus.Se los puede encontrara solitarios de gran tamao o mltiples y de pequeo tamao.

ABSCESOS PIOGENOS

PATOGENIA:Las posibles vas de exposicin heptica a las bacterias son:Por va biliar.Por va portal.La arteria heptica.Por contigidad de rganos vecinos.Los traumatismos.

ABSCESOS PIOGENOS

ANATOMIA PATOLOGICA Y MICROBIOLOGIA:Casi todos los abscesos hepticos afectan al lado derecho del hgado Casi la mitad de los abscesos tiene carcter solitario y distinto tamaoEn un 64% de los casos lo cultivos son polimicrobianos y los bacterias ms frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae. De los anaerobios, el ms comn es Bacteroides fragilisABSCESOS PIOGENOSDIAGNOSTICO:PRESENTACION CLINICA:Los signos y sntomas son inespecficos. La fiebre, los escalofros y el dolor abdominal en el hipocondrio derecho representan los sntomas iniciales ms frecuentes. Ms adelante ictericiaABSCESOS PIOGENOSECOGRAFIA:Es el estudio de eleccin. Discrimina entre lesiones slidas y qusticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Absceso amebianoQuiste hidatdico

ABSCESOS PIOGENOSTRATAMIENTO:Antibiticos de amplio espectro.

Drenaje: percutneo (con gua ecogrfica, TAC), laparoscpico, quirrgico.ABSCESO AMEBIANO

Afecta a varones jvenes con antecedentes de viajes a regiones endmicas de E. histolytica., y con carencias socioeconmicas.

El tratamiento: metronidazol. Tambin secnidazol, tinidazol, emetina.En casos complicados se realiza ciruga.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICO

La hidatidosis humana o equinococosis es una zoonosis predomina en zonas donde se cra ganado bovino, caprino u ovino.En el Per tenemos: Junn, Cerro de Pasco, Cuzco.El ser humano contrae la enfermedad de los perros, no se conoce ningn contagio entre personas.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICO

Echinococcus causantes de hidatidosis. E. granulosus es la ms comn.QUISTE HIDATIDICO HEPATICOHUESPED DEFINITIVO de E. granulosus ES EL PERRO:

HUESPEDES INTERMEDIOS: EL GANADO BOVINO ES EL HABITUAL.(OVEJAS , CABRAS, VACAS)

EL SER HUMANO REPRESENTA UN HUESPED INTERMEDIO ACCIDENTAL.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICOEl embrin del parsito libera en el duodeno humano, una oncsfera que penetra la mucosa e ingresa al torrente sanguneo.Desde la sangre , la oncsfera alcanza el hgado (mayora de casos) o los pulmones.Ingeridos los huevos por los huspedes intermediarios se desarrolla la larva como quiste hidatdico. El ser humano representa el estadio terminal para el parsito.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICOContaminadas las manos, verduras, y agua con las excretas del perro ingresan por ingestin al tubo digestivo.

La pared qustica tiene dos capas :Una externa: ectocistoUna interna: membrana germinativa o endocisto. Las vesculas prolgeras se originan por brotes o gemacin de la capa germinativa.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICOEn el husped intermediario slo se pueden diferenciar hacia un nuevo quiste hidatdico.

A partir de un esclex del quiste primario se pueden originar un nuevo quiste hidatdico.QUISTE HIDATIDICO HEPATICOLOCALIZACION:El hgado es el rgano que ms se afecta. Es nica en un 80%. Predomina en el lbulo heptico derecho.PRESENTACION CLINICA:Es siempre asintomtica, hasta que ocurren las complicaciones. Los sntomas iniciales: dolor abdominal, dispepsia, vmitos.

El signo ms frecuente es la hepatomegalia. Ictericia, fiebre.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICOLABORATORIO:Eosinofilia del 5%.DIAGNOSTICO POR IMGENES:ECOGRAFIA: es la ms usada.

La TC y la RMN tambin son tiles.La CPRE y la CPTH si se sospecha afectacin biliar.

QUISTE HIDATIDICO HEPATICOTRATAMIENTO:QUIRURGICO.Tcnicas quirrgicas radicales (reseccin) y conservadoras (drenaje y evacuacin).Hoy tambin se usa la laparoscopia.La quimioterapia con albendazol o mebendazol resulta efectiva para reducir el nmero de quistes en algunos pacientes.

TUMORES BENIGNOS DEL HIGADO

HEMANGIOMAEs el tumor heptico benigno ms frecuente.Predomina ms en la mujer.Anatoma Patolgica:Estas lesiones estn ubicadas debajo de la cpsula de Glisson y hay ausencia de comunicacin entre el tumor y el parnquima heptico.

HEMANGIOMAHistolgicamente estn compuestos por espacios qusticos llenos de sangre y revestidos por clulas epiteliales separadas por tejido fibroso.

HEMANGIOMAManifestaciones clnicas: los hemangiomas pequeos son asintomticos. Slo los > 4 cm desarrollan sntomas.Los ms grandes en los adultos suelen presentarse en una delas tres formas siguientes: como una masa abdominal asintomtica, con dolor o sntomas digestivos relacionados con la invasin de las vsceras abdominales por el tumor, o como una ruptura intraperitoneal.

HEMANGIOMAEstudios diagnsticos: las pruebas de funcin heptica suelen ser normales. La TC y la RMN so de gran ayuda.La biopsia percutnea con aguja es peligrosa debido a la hemorragia.

HEMANGIOMATratamiento: Jams se ha descrito ningn caso de degeneracin maligna. Por eso, todo paciente asintomtico con un diagnstico confirmado requiere simplemente observacin.La escisin quirrgica se realiza en casos clnicamente importantes, la morbimortalidad debe ser mnima.

ADENOMA HEPATOCELULAR

Afecta sobre todo a mujeres jvenes (20-40 aos), el uso de AO aumenta la incidencia de este tumor.Anatoma patolgica: macroscpicamente son bien circunscritos y a veces e hallan encapsulados. Son frecuentes las hemorragias y la necrosis.Las lesiones estn separadas del parnquima heptico normal por una cpsula de tejido conectivo.

La presencia de 10 o ms adenomas se denomina adenomatosis.

ADENOMA HEPATOCELULARManifestaciones clnicas: manifiestan sntomas en el 75% de los casos.El dolor abdominal, usualmente crnico, es el sntoma ms frecuente.Los dos riesgos fundamentales de los adenomas hepticos son: la rotura (con posible hemorragia intraperitoneal) y la transformacin maligna.

ADENOMA HEPATOCELULAREstudios diagnsticos: Ecografa, tomografa, angiografa.La AFP es negativa.Tratamiento: se recomienda la reseccin

Est indicada la reseccin heptica para los tumores grandes o las lesiones dolorosas, o lesiones que no regresionen luego de suspender los AO.Se ha sugerido trasplante para las adenomatosis.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es el segundo tumor benigno ms frecuente del hgado. Afecta a mujeres jvenes.Se postula que no sera una neoplasia sino ms bien una reaccin a la lesin, relacionada con una malformacin vascular.No existe relacin clara con el uso de AO.

HIPERPLASIA NODULAR FOCALAnatoma patolgica: son tumores solitarios, < 5 cm. , se encuentran cerca del borde libre del hgado. Macroscpicamente son nodulares, con cicatrices superficiales y vasos sanguneos.

HIPERPLASIA NODULAR FOCALManifestaciones clnicas: la mayora son incidentalomas. Indoloro.Estudios diagnsticos: la angiografa, la biopsia con aguja.Tratamiento: pocas veces est indicada una reseccin electiva. Cuando se encuentra en la laparotoma se debe realizar una reseccin en cua.

TUMORES MALIGNOS SOLIDOS PRIMARIOS El CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOCARCINOMA) O CANCER HEPATICO es el ms frecuente.CARCINOMA HEPATOCELULAREPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAINCIDENCIA. es mayor en Africa y Asia. Produce ms de un milln de muertes al ao. En Africa edades entre 30 a 50 aos. En Asia entre 40-60 aos.El CHC es entre 4 y 9 veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres.

CARCINOMA HEPATOCELULARLa tendencia a desarrollarse en hgados cirrticos, la multicentricidad y la agresividad lo convierten en una neoplasia con alta mortalidad.

CARCINOMA HEPATOCELULARAFECCIONES QUE PREDISPONEN A LA APARICION DE UN CHC :Virus de la hepatitis B (VHB):Los factores de riesgo para la aparicin de CHC en los portadores de HBsAg son : la presencia de cirrosis, antecedentes familiares de CHC, aumento de la edad, sexo masculino, origen africano o asitico.CARCINOMA HEPATOCELULARCirrosis. Infeccin por el VHCAflatoxinasMutaciones del gen de supresin tumoral p53.Hormonas sexualesConsumo de cigarrillos y de alcohol, diabetes y utilizacin de insulinaCARCINOMA HEPATOCELULARANATOMIA PATOLOGICA Y EVOLUCION NATURALEl adenoma hepatocelular tiene un escaso potencial maligno.La hiperplasia nodular focal carece de potencial maligno.El CHC puede tener el aspecto macroscpico de una masa nica, mltiples ndulos o una afectacin heptica difusa; son, respectivamente, la denominada forma masiva, nodular y difusa.

CARCINOMA HEPATOCELULAREl carcinoma fibrolamelar, otra variante, se observa en forma predominante en pacientes jvenes sin cirrosis, tiene un pronstico favorable y no se asocia a la elevacin de los niveles sricos de a-fetoprotena (a-FP).

CARCINOMA HEPATOCELULAREVOLUCION NATURAL.La mayora de los pacientes fallece por insuficiencia heptica y no por las metstasis a distancia. La enfermedad queda limitada al hgado slo en el 20% de los casos. Invade la vena porta en el 35% de casos. Produce metstasis en los pulmones en el 35% de los casos.

CARCINOMA HEPATOCELULARDIAGNOSTICO:

SINTOMAS Y SIGNOS. El dolor en la zona subcostal derecha o en la parte superior del hombro, por irritacin frnica, es habitual (95%).

Otros: cansancio, anorexia, prdida de peso, fiebre de origen desconocido.Los signos clnicos: hepatomegalia (90%), esplenomegalia (65%), ascitis (52%), fiebre, ictericia, soplo heptico, caquexia.

CARCINOMA HEPATOCELULARPRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO.Las PFH pueden ser normales o elevadas, y se ven afectadas por la cirrosis heptica.Biopsia de los ndulos hepticosMarcadores tumorales sricos. En el CHC la a-FP suele estar elevada (a-FP puede oscilar entre los 30 y los 7000 ng/ml.)

CARCINOMA HEPATOCELULAREstudios radiolgicosEcografa.TC. RM. Es superior a las anteriores.La angiografa selectiva heptica, celaca y mesentrica superior, identifica lesiones vasculares de menos de 3 mm de dimetro.Gammagrafa con radioistopos para detectar tumores primarios.

CARCINOMA HEPATOCELULARESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOSEstadificacin. El paso inicial consiste en establecer si el CHC puede extirparse.Son afecciones no extirpables: la afectacin heptica bilobular o de cuatro segmentos, la afectacin parenquimatosa, un trombo en la vena porta, y la afectacin de la vena cava con un tumor o un trombo tumoral.

CARCINOMA HEPATOCELULARFactores pronsticos:1. Nmero, tamao y localizacin de las lesiones hepticas.2. Afectacin venosa. 3. Extensin y tipo de reseccin4. Reserva heptica funcional (cantidad de tejido heptico resecadoCARCINOMA HEPATOCELULARMEDICION DE LA RESERVA HEPATICA FUNCIONALSe usa la clasificacin de Child Pugh, su determinacin es vital a la hora de predecir la evolucin quirrgica o dictaminar el pronstico a largo plazo de un paciente no operado. Mide la evaluacin clnica del grado de insuficiencia heptica.

Puntuacin del paciente segn la progresin de la anomalaMedicin clnica y de laboratorio123Encefalopata (grado)Ninguno1 o 23 o 4AscitisNingunaLeveModeradaBilirrubina (mg/dl)1 - 22,1 - 3>= 3,1Albumina (gr/dl)>= 3,5 2,8 3,4= 6,1Clasificacin de Child PughGrado A: 5-6

Grado B: 7-9

Grado C: 10-15 puntosCARCINOMA HEPATOCELULARPREVENCION Y DETECCION PRECOZPREVENCION. Factores socioeconmicos, vacunas frente al VHB, tratamiento con interfern alfa a los pacientes con hepatitis crnica y cirrosis, contaminacin alimentarias con aflatoxinas.DETECCION PRECOZ. Pacientes con cirrosis heptica dosar aFP.

CARCINOMA HEPATOCELULARTRATAMIENTOAnatoma heptica.CHC localizable y extirpable. Slo el 10% de los CHC pueden extirparse, con lesiones hepticas solitarias o unilobulares en el momento del diagnstico. Evaluar los factores pronsticos.

CARCINOMA HEPATOCELULARTRATAMIENTOLos pacientes con hipertensin portal o cirrosis B o C de Child no toleran una reseccin.

Enfermedad localizada y no extirpable: quimio o radioembolizacin arterial a travs de un catter.Enfermedad no extirpable y metastsica: quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia.

METASTASIS HEPATICAS

Los tumores malignos ms comunes del hgado son las metstasis.

Una variedad de orgenes comunes a menudo dan metstasis heptica:Colon: 65%; Pncreas: 63%; Mama: 61%; Ovarios: 52%; Recto: 47%, etc.

METASTASIS HEPATICASPatogenia: las metstasis llegan al hgado por 4 vas:Invasin directa: estmago, colon, vas biliares, vescula biliar.Linftica: mama, pulmones.Arteria heptica: pulmones, melanoma.Vena porta: tumores colorrectales, genitourinarios.La vena porta es la va ms comn.

METASTASIS HEPATICAS

Las metstasis hepticas ms importantes para el cirujano son las del cncer de colon y recto, debido a la posibilidad de reseccin curativaPANCREAS

Se distinguen en l tres porciones:Una parte media o cuerpoUn extremo derecho o cabezaUn extremo izquierdo o cola.No hay lnea que marque separacin entre cuerpo y cola. S, se distingue entre el cuerpo y la cabeza una porcin estrechada, llamada cuello o istmo.

PANCREASAparato excretorio del pncreas

La parte endocrina se agrupa en islotes de Langerhans, que consisten en cmulos de clulas secretoras de hormonas que producen insulina (clulas beta), glucagn (clulas alfa) y somatostatina (clulas delta).

PANCREASARTERIAS: las arterias del pncreas proceden del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. La esplnica es la arteria principal, irriga sobre todo el cuerpo.

CANCER DE PANCREAS

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAINCIDENCIA. La enfermedad presenta un cociente mujer: hombre de 1:1 , y su incidencia mxima se observa entre los 65 y 79 aos.CANCER DE PANCREASETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO. Se desconoce la causa del adenocarcinoma pancretico, pero varios factores muestran una ligera asociacin con su aparicin.

CANCER DE PANCREASEl consumo de cigarrillos DietaGastrectoma parcialColecistocininaDiabetes mellitusPancreatitis crnica y hereditaria Sustancias txicasSituacin socioeconmicaCANCER DE PANCREASANATOMIA PATOLOGICALos tumores malignos primarios del pncreas afectan al parnquima exocrino o a las clulas endocrinas de los islotes.

CANCER DE PANCREASEl adenocarcinoma ductal constituye hasta el 75-90% de las neoplasias pancreticas malignas: el 57% se localiza en la cabeza del pncreas. Comprende a todos los tumores malignos originados en clulas de los conductos pancreticos.

CANCER DE PANCREASDIAGNOSTICOSINTOMAS. La mayora de los pacientes con cncer de pncreas tiene sntomas en el momento de realizarse el diagnstico. Los sntomas iniciales predominantes son: dolor abdominal (80%), anorexia (65%), prdida de peso (60%), saciedad precoz (60%), xerostoma y problemas del sueo (55%).

CANCER DE PANCREASMANIFESTACIONES CLINICAS. Cuando acuden a la consulta, los pacientes con cncer de pncreas presentan: caquexia (44%), concentracin de albumina srica < 3,5 gr/dl (35%), masa abdominal palpable (35%), ascitis (25%).Se observan metstasis en, al menos, un rgano principal en el 65% de los pacientes.En ocasiones, la primera manifestacin de un cncer de pncreas es una pancreatitis aguda.

CANCER DE PANCREASSndromes paraneoplsicos. se ha descrito un sndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia.

CANCER DE PANCREASEstudios para el diagnstico:Ecografa. Puede detectar masas pancreticas de 2 cm, dilatacin del pncreas y de las vas biliares, metstasis hepticas.La TC RM.Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). CANCER DE PANCREASEstudios para el diagnstico:Ecografa endoscpicaCitologa mediante puncin y aspiracin por va percutnea. AngiografaLaparoscopia. Marcadores tumorales: CA 19-9: Para diagnstico y seguimiento, pero no es especfico.

CANCER DE PANCREASESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS

SISTEMA DE ESTADIFICACION. Sistema TNM.Los tumores T1 y T2 pueden extirparseCANCER DE PANCREASEVALUACION PREQUIRURGICA. La identificacin de pacientes con tumores pancreticos no extirpables, con metstasis o afectacin vascular ahorrara a muchos de ellos una intervencin quirrgica importante. La mortalidad y morbilidad quirrgicas en la ciruga pancretica es elevada.

CANCER DE PANCREASFACTORES PRONOSTICOS. Menos del 20% de los pacientes con adenocarcinoma de pncreas sobrevive al primer ao, y slo el 3% permanece con vida 5 aos despus del diagnstico.Enfermedad extirpable. La supervivencia a los 5 aos es del 30% en los pacientes con tumores pequeos (