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HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
Sesión Clínica Miércoles, 21 de marzo de 2018
Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy
INTRODUCCIÓN
■ El calcio es proporcionalmente el cuarto componente de nuestro organismo (O2, H, N).
■ Representa el 38% de la composición mineral del hueso.
■ Papel fundamental en la conducción neuromuscular, contractilidad cardíaca, coagulación
sanguínea, mineralización del hueso y distintas acciones hormonales.
■ El 99% se encuentra en tejido óseo (hidroxiapatita) y el 1% restante en sangre, líquido
extracelular y tejidos blandos.
■ El calcio sérico se encuentra:
- unido a proteínas (albúmina) y no filtrable por el riñón (40%).
- difusible pero no ionizado (bicarbonato, fosfato, lactato, sulfato y citrato) (13%).
- ionizado (47%). Fracción fisiológicamente activa y regulada homeostáticamente.
HOMEOSTASIS DEL CALCIO
ingesta
absorción intestinal
resorción ósea
reabsorción ósea
eliminación renal
eliminación digestiva
EQUILIBRIO
aporte
eliminación
300 mg/día
300 mg/día
500 mg/día
500 mg/día
REGULACIÓN DE LA CALCEMIA
■ VITAMINA D (1,25(OH)D)
- inducción de proteínas en la absorción intestinal de calcio
- acción sobre los osteoblastos: moviliza el calcio óseo
- interacción con PTH para aumentar la reabsorción renal de calcio
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN INTESTINAL O EN LA ELIMINACIÓN RENAL DE CALCIO
AUMENTAN ABSORCION
DISMINUYEN ABSORCION AUMENTAN ELIMINACION DISMINUYEN ELIMINACION
HIPERPARATIROIDISMO DÉFICIT VIT D ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA
SARCOIDISMO CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA
ACROMEGALIA HIPOPARATIROIDISMO CORTICOIDES EJERCICIO FÍSICO
LACTOSA MALABSORCIÓN DIURÉTICOS DEL ASA TIAZIDAS
ÁCIDO ASCÓRBICO ALCOHOL ETÍLICO
PENICILINA CORTICOIDES
NEOMICINA BIFOSFONATOS
CLORANFENICOL ANTICONVULSIVOS
FACTORES QUE MODIFICAN LA CALCEMIA
■ Aumento o disminución de la albuminemia: modifica la fracción de calcio proteico
y con ello la concentración de calcio total. Por cada g de ALB que desciende de 4 g/dL
disminuye 0,8 mg/dL de calcio total.
■ pH sanguíneo: Por cada 0,1 unidades de pH que sube/baja, el Ca++ varía en 0,2 mg/dL.
- La alcalosis aumenta el calcio unido a proteínas y disminuye el calcio iónico
(forma fisiológicamente activa).
- La acidosis provoca efectos opuestos, es decir, disminuye el calcio unido a proteínas
y aumento de la fracción ionizada.
■ Valor del calcio corregido en función de desequilibrio ácido-base con aniones en plasma (ej. transfusión masiva con exceso de citrato), concentración de proteína, estasis venoso, hemoconcentración, hemodilución, hepatopatías o deficiencias nutricionales.
VALORES DE REFERENCIA DEL CALCIO sérico
Calcio total mg/dL
<10 días: 7,6 – 10,4
11 – 30: 7,2 – 11,2
31 – 2 a: 9,0 – 11,2
3 – 12: 8,4 – 10,8
13 – 18: 8,4 – 10,4
19 – 60: 8,6 – 10,2
61 – 90: 8,8 – 10,2
>90: 8,2 – 9,6
Calcio iónico mg/dL
<2 días: 4,20 – 5,50
3 – 4: 4,40 – 5,70
5 – 1a: 4,80 – 5,90
2 – 19: 4,90 – 6,00
>20: 4,49 – 5,29
HIPERCALCEMIA ̴ HIPOCALCEMIA
HIPERCALCEMIA ■ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
■ HIPERCALCEMIA TUMORAL (mieloma, linfoma, pulmón, mama, metástasis óseas)
■ HIPERTIROIDISMO, GRANULOMATOSIS, INTOXICACIÓN VITAMINA D, ENF ADDISON
■ Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia.
■ Manifestaciones renales: polidipsia, poliuria, hipercalciuria, nefrolitiasis.
■ Manifestaciones neuromusculares: astenia, hipotonía muscular.
■ Manifestaciones musculoesqueléticas: osteopenia, mialgias, artralgias.
■ Manifestaciones cardiovasculares: arritmias, palpitaciones, electrocardiograma con onda T ancha e intervalo QT corto.
■ Manifestaciones somáticas: pérdida de peso.
VALOR CRÍTICO: 14 mg/dL
■ Tratamiento sintomático. Hidratación con solución salina
HIPERCALCEMIA
Calcio total corregido para albúmina: >10,4 mg/dL
ó Calcio iónico: >5,30 mg/dL
Confirmación de HIPERCALCEMIA
ANAMNESIS DESCARTAR:
• Hipercalcemia iatrogénica (tiazidas, litio, vitamina D, alimentación, rPTH ...).
• Inmovilización.
P T H
Elevada Baja o Indetectable
HIPERCALCEMIA
MALIGNA MIELOMA o
METÁSTASIS
ÓSEAS
HIPERVITAMINOSIS D:
•Granulomatosis.
•Sarcoidosis.
•Linfoma.
T S H para descartar Hipertiroidismo
• HIPERCALCIURIA
• Cl sérico > 102 mEq/L
HIPOCALCIURIA ó NORMOCALCIURIA
HIPERCALCEMIA
HIPOCALCIÚRICA
FAMILIAR
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Calcio
Fosforo
Magnesio
↑ PTHrP ↑ 1,25-dihidrocolecalciferol ↑ Inmunoglobulinas/FAL
HIPOCALCEMIA ■ HIPOPARATIROIDISMO (resistencia a la PTH)
■ Déficit de 1,25-dihidrocolecalciferol
■ INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, DÉFICIT SEVERO DE MAGNESIO, RABDOMIÓLISIS AGUDA
■ Convulsiones.
■ Fallo cardíaco.
■ Tetania.
■ Laringoespasmo.
■ Hipocalcemia crónica: cataratas, calcificaciones ectópicas, parkinsonismo y demencia.
VALOR CRÍTICO: 6,5 mg/dL
■ Gluconato cálcico en suero glucosado o calcitriol durante 48h. Suplementos de calcio
HIPOCALCEMIA
Calcio total corregido para albúmina: <8.5 mg/dL
ó Calcio iónico: <4.0 mg/dL
Confirmación de HIPOCALCEMIA
ANAMNESIS DESCARTAR:
• Osteodistrofia, Insuficiencia Renal.
• Pancreatitis, Enfermedad aguda grave.
• Hepatopatía, Fármacos, Cirugía cuello.
iPTH Elevada Normal, Baja o Indetectable
•Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a PTH).
•Insuficiencia renal.
•Rabdomiólisis.
•Síndrome lisis tumoral
•Ingestión de fosfato
PTHi, 25(OH)D, Fósforo, Magnesio séricos
HIPOPARATIROIDISMO Fósforo sérico
Elevado Bajo o normal
25(OH)D3
Disminuido
Déficit vitamina D
Normal
1,25(OH)D3
Disminuido
Elevado Raquitismo vitamina D dependiente (tipo I)
Resistencia a la acción vitamina D (tipo II)
Magnesio < 1 mg/dL
HIPOMAGNESEMIA
GESTLAB: REGLA DE ADECUACIÓN DE LA DEMANDA Infrautilización del calcio (inadecuación por defecto)
Edad
Calcio corregido por albúmina y Fósforo
Vitamina D
iPTH
CRIBAJE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SUBCLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
María Salinas. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. 2015
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO total
■ Método: NM-BAPTA medido por espectrofotometría a 340 nm.
■ Muestras: Suero y plasma heparina de litio. Orina con HCl.
- Estabilidad suero/plasma: 3 semanas a 2-8 ºC.
- Estabilidad orina: 4 días a 2-8 ºC.
■ Interferencias: IH 1000, II 60, IL 1000. EDTA es quelante del calcio. Gadolinio (medio
contraste) interferencia en orina.
■ Corrección del calcio por la albúmina: si ALB < 3,4 g/dL ó > 4,8 g/dL
Calcio total corregido [mg/dL] = Calcio medido [mg/dL] + [0,8 x (4 – albúmina sérica [g/dL])]
Calcio total corregido [mg/dL] = Calcio medido [mg/dL] - (albúmina sérica [g/dL] + 4)
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO iónico
■ Método: Potenciometría directa. ISE (electrodo ion selectivo).
■ Muestras: Suero.
■ Interferencias: Acidosis/alcalosis (sube/disminuye).
■ Prueba refleja: si CALtotal <6,4 mg/dL o >11,5 mg/dL.
■ Valores de referencia: en mg/dL
<2 días: 4,20 – 5,50
3 – 4: 4,40 – 5,70
5 – 1a: 4,80 – 5,90
2 – 19: 4,90 – 6,00
>20: 4,49 – 5,29
PREANALÍTICA
- Estable sin centrifugar 6-8h
- Suero y plasma EDTA-K3
- Estabilidad 2 días 2-8 ºC
POSTANALÍTICA
- Diferencias significativas según
método
- Hiperparatiroidismo
- ERC
- iPTH intraoperatoria
ANALÍTICA
- Ensayo iPTH. 9 minutos
- Electroquimioluminiscencia
- Índice hemolítico: 250
- Biotina > 5 mg/día
POLIPÉPTIDO DE 84 aa
- Acción hipercalcemiante
e hipofosfatemiante
- Eliminación renal
- Receptor PTHR1 en hueso
y riñón
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE IPTH
Valores referencia
15 - 65 pg/mL
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D
■ Vitamina liposoluble:
- Colecalciferol (vitamina D3). Fotolisis en la piel. Ergocalciferol (vitamina D2). Alimentos.
- Hidroxilación hepática: 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol). Inactiva. Mayor depósito de vit D. Vida media 3 semanas.
- Hidroxilación renal: 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). Es la bioactiva. Vida media 5 días.
• Aspectos analíticos: 25-hidroxicolecalciferol. Electroquimioluminiscencia (ECLIA). 27 minutos.
► Aspectos preanalíticos:
- Suero y plasma. - Estabilidad: 4 días a 2-8 ºC.
Interferencias: IH 600. IL 300. Biotina >5 mg/día
○ ASPECTOS POSTANALÍTICOS:
Diferencias significativas entre métodos. Valores de referencia según edad, sexo, época del año, latitud geográfica y grupo étnico.
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D
PUNTOS DE CORTE DE DECISIÓN CLÍNICA: Adultos, en ng/mL
Déficit grave: ≤ 10
Deficiencia: ≤ 20
Insuficiencia: 21 – 29
Niveles suficientes: 30 – 75
Hipervitaminosis: 76 – 149
Intoxicación: > 150
Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF). Endocrine Society (ENDO).
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)
Los puntos de corte no se determinan usando como referencia la distribución de valores en la
población sana, sino que parten de estudios fisiológicos que analizan a partir de qué niveles de
25(OH)D sérico se producen cambios en los niveles de PTH y la máxima absorción intestinal de
calcio, y en estudios epidemiológicos que indican a partir de qué niveles se eleva el riesgo de
ciertas patologías (hiperparatiroidismo secundario).
El umbral de 30 ng/mL es un objetivo deseable que teóricamente evitaría el riesgo de desarrollar
distintas patologías. El establecimiento de este objetivo es compatible con el hecho de que gran
parte de la población tenga niveles por debajo de este umbral y que nunca sufrirá ningún
problema de salud relacionado con el déficit de vitamina D.
ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D
VALORES DE REFERENCIA: Adultos, en ng/mL Estudio con muestras de individuos estadounidenses aparentemente sanos. Las
muestras fueron recogidas en centros del Sur, del Centro y del Norte en verano y en
invierno en un número casi igual de hombres que de mujeres. Unos 30% de los
donantes fueron de piel oscura. La edad fue de entre 21 y 88 años.
TODOS VERANO INVIERNO
Media 25,7 28,9 22,6
Percentil 2,5 7,6 11,1 5,6
Percentil 97,5 55,5 60,3 52,3