HIPERGLICEMIA EN EL HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICOPACIENTE CRÍTICO

CONTROL ESTRICTO CONTROL ESTRICTO

O O

MANEJO CONVENCIONALMANEJO CONVENCIONAL

Dr Ignacio Aramendi

Mecanismos de hiperglicemia en el paciente Mecanismos de hiperglicemia en el paciente críticocrítico

SIRS presente en CRVM con y sin CECSIRS presente en CRVM con y sin CEC Se asocia a DOM y aumento de la mortalidadSe asocia a DOM y aumento de la mortalidad La hiperglicemia se asocia a un aumento de la La hiperglicemia se asocia a un aumento de la

respuesta inflamatoria sistémicarespuesta inflamatoria sistémica El control estricto de la glicemia antenuaría el El control estricto de la glicemia antenuaría el

SIRSSIRS La hiperglicemia sería un mediador mas de esta La hiperglicemia sería un mediador mas de esta

respuestarespuesta

52 pacientes fueron randomizados52 pacientes fueron randomizados

27 control estricto de glicemia(0,7- 1,1)27 control estricto de glicemia(0,7- 1,1)

25 manejo convencional ( 1,8 )25 manejo convencional ( 1,8 )

Durante el intraoperatorio infusión con tinua de Durante el intraoperatorio infusión con tinua de insulina cristalina y Dextrosa al 20%insulina cristalina y Dextrosa al 20%

Concentración de FNT, Il 6, Il 8, C4 y C3Concentración de FNT, Il 6, Il 8, C4 y C3

Estos valores fueron significativamente menores Estos valores fueron significativamente menores en el grupo 1en el grupo 1

Se concluye que el tratamiento intensivo con Se concluye que el tratamiento intensivo con insulina antenúa la respuesta inflamatoria CABPinsulina antenúa la respuesta inflamatoria CABP

Prospectivo y obsevacional en UCI antes y despues de la Prospectivo y obsevacional en UCI antes y despues de la implementacion de protocolo de manejo y control de la implementacion de protocolo de manejo y control de la glicemia llevado a cabo por nurses luego de plan intensivo glicemia llevado a cabo por nurses luego de plan intensivo de educación y entrenamientode educación y entrenamiento

Resultados:Resultados:

Niveles de glicemia media disminuyeronNiveles de glicemia media disminuyeron

Mayor tiempo en rango terapeuticoMayor tiempo en rango terapeutico

Menor variabilidad de la glicemiaMenor variabilidad de la glicemia

Mayor dosis de insulina utilizadaMayor dosis de insulina utilizada

Influencia de control de glicemia en una población de 1600 Influencia de control de glicemia en una población de 1600 pacientes críticos de una unidad polivalentepacientes críticos de una unidad polivalente

Antes y después a instalación de protocolo de manejo Antes y después a instalación de protocolo de manejo intensivo de la Hiperglicemiaintensivo de la Hiperglicemia

Objetivo: Glicemia por debajo de 140 mg/dlObjetivo: Glicemia por debajo de 140 mg/dl

El valor de glicemia media fue de 152 mg/dl y 130 mg/dl El valor de glicemia media fue de 152 mg/dl y 130 mg/dl antes y después de la instalación de protocoloantes y después de la instalación de protocolo

Se asoció disminución de la mortalidad, estadía Se asoció disminución de la mortalidad, estadía hospitalaria, DOM, necesidad de transfuciones sin cambio hospitalaria, DOM, necesidad de transfuciones sin cambio significativo en la incidencia de hipoglicemiasignificativo en la incidencia de hipoglicemia

n 8727 pacientes ( 1996-2004 )n 8727 pacientes ( 1996-2004 ) Valor mas alto de glicemia en 60 hsValor mas alto de glicemia en 60 hs Tres grupos buen control ( menos de Tres grupos buen control ( menos de

200 ), moderado (200-250), mal control 200 ), moderado (200-250), mal control (mas de 250)(mas de 250)

Mayor incidencia de falla cardiaca, HTA, Mayor incidencia de falla cardiaca, HTA, falla renal, infarto posoperatorio, falla renal, infarto posoperatorio, mortalidad intrahospitalariamortalidad intrahospitalaria

Mas del 50% de los grupos de moderaado Mas del 50% de los grupos de moderaado y pobre control no eran diabéticosy pobre control no eran diabéticos

Estudio de los mecanismos moleculares Estudio de los mecanismos moleculares por los cuales la hiperglicemia activaría la por los cuales la hiperglicemia activaría la remodelación miocardica luego del IAMremodelación miocardica luego del IAM

TGC reduce el estrés oxidativo y la TGC reduce el estrés oxidativo y la inflamación, podría inhibir la apoptosis en inflamación, podría inhibir la apoptosis en el área periinfarto y disminuir la el área periinfarto y disminuir la remodelación miocardicaremodelación miocardica

Prct 1200 pacientes medicos criticosPrct 1200 pacientes medicos criticos

Randomizados en 2 grupos tgc (80-110) Randomizados en 2 grupos tgc (80-110) convencional (180-215)convencional (180-215)

Sin diferencias significativas en mortalidad Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalariahospitalaria

Diminución de morbilidad (menos IRA, dias de ARM, Diminución de morbilidad (menos IRA, dias de ARM, dias en UCI)dias en UCI)

Disminución significativa de mortalidad en pacientes Disminución significativa de mortalidad en pacientes con mas de 3 dias en la unidad y bajo tto intensivocon mas de 3 dias en la unidad y bajo tto intensivo

PRCT multicentrico en pacientes con sepsis PRCT multicentrico en pacientes con sepsis severasevera

2 objetivos reposición con coloides vs crstaloides 2 objetivos reposición con coloides vs crstaloides y control estricto de glicemiay control estricto de glicemia

488 pacientes randomizados se detiene por alta 488 pacientes randomizados se detiene por alta incidencia de hipoglicemia y ausencia de eficacia incidencia de hipoglicemia y ausencia de eficacia luego de 90 diasluego de 90 dias

PRC en único centroPRC en único centro 523 pacientes críticos medicos y quirurgicos523 pacientes críticos medicos y quirurgicos Control estricto (80- 110 mg/dl) vs manejo convencional Control estricto (80- 110 mg/dl) vs manejo convencional

(180-200 mg/dl)(180-200 mg/dl) Objetivo primario mortalidad en UCI, secundarios estadia en Objetivo primario mortalidad en UCI, secundarios estadia en

UCI y hospitalaria, TRR , necesidad de transfusion de GR, UCI y hospitalaria, TRR , necesidad de transfusion de GR, hipoglicemia, duración de ARM, infecciones adquiridas en hipoglicemia, duración de ARM, infecciones adquiridas en UCI.UCI.

Aumento de hipoglicemia en TGC( 28% contra 3%)Aumento de hipoglicemia en TGC( 28% contra 3%)

Sin diferencias significativas en cuanto a mortalidadSin diferencias significativas en cuanto a mortalidad ( 13,5% contra 17,1%)( 13,5% contra 17,1%)

Sin diferencias significativas en los end point secundariosSin diferencias significativas en los end point secundarios

Estudio de revisión retrospectivoEstudio de revisión retrospectivo 102 pacientes con al menos 1 episodio de 102 pacientes con al menos 1 episodio de

hipoglicemia severahipoglicemia severa Estudio de factores de riesgo para hipoglicemia Estudio de factores de riesgo para hipoglicemia

severasevera Diabetes, shock séptico, insuficiencia renal, Diabetes, shock séptico, insuficiencia renal,

ventilación mecánica, severidad (APACHE II), TGC.ventilación mecánica, severidad (APACHE II), TGC. Hipoglicemia predictor independiente de mortalidad Hipoglicemia predictor independiente de mortalidad

junto con ventilación mecanica y APACHE IIjunto con ventilación mecanica y APACHE II 4 veces mas hipoglicemia doblaría la mortalidad y 4 veces mas hipoglicemia doblaría la mortalidad y

revertiría el beneficio atribuible al control estricto de revertiría el beneficio atribuible al control estricto de la glicemiala glicemia

29 RCT (incluyendo ambos trabajo de Leuven , GLUCONTROL 29 RCT (incluyendo ambos trabajo de Leuven , GLUCONTROL y VISEP)y VISEP)

8432 pacientes8432 pacientes

Sin cambios significativos en la mortalidad, incluso en analisis Sin cambios significativos en la mortalidad, incluso en analisis por subgrupos (pacientes medicos o quirurgicos) control por subgrupos (pacientes medicos o quirurgicos) control intensivo (110 mg/dl) o moderado (140 mg/dl)intensivo (110 mg/dl) o moderado (140 mg/dl)

Disminución significativa de la incidencia de bacteriemiaDisminución significativa de la incidencia de bacteriemia

Aumento significativo de la incidencia de hipoglicemiaAumento significativo de la incidencia de hipoglicemia

Prtc multicentrico, 42 centros de Australia, Nueva Prtc multicentrico, 42 centros de Australia, Nueva Zelandia y CanadáZelandia y Canadá

6104 pacientes randomizados6104 pacientes randomizados 2 grupos : 3054 glicemia 80-108 mg/dl2 grupos : 3054 glicemia 80-108 mg/dl

3050 glicemia menor de 180 3050 glicemia menor de 180

Ingresados en las primeras 24 hs de ingresoIngresados en las primeras 24 hs de ingreso

Estadia por mas de 3 diasEstadia por mas de 3 dias

Insulina en infusión continua en suero salino 0,9Insulina en infusión continua en suero salino 0,9

Muestras obtenidads por catéter arterial (se Muestras obtenidads por catéter arterial (se desaconsejó el uso de sangre capilar)desaconsejó el uso de sangre capilar)

objetivosobjetivos Primario : mortalidad de cualquier causa a los 90 Primario : mortalidad de cualquier causa a los 90

diasdias

Secundarios : supervivencia en los 90 dias, Secundarios : supervivencia en los 90 dias, duración de ARM, necesidad de TRR,duración de ARM, necesidad de TRR,

estadía hospitalaria y en UCIestadía hospitalaria y en UCI

Terciarios:Terciarios: mortalidad a los 28 dias, lugar de muerte, mortalidad a los 28 dias, lugar de muerte,

incidencia de nuevas disfunciones, hemocultivos incidencia de nuevas disfunciones, hemocultivos positivos, necesidad de transfusión de globulos positivos, necesidad de transfusión de globulos rojosrojos

Resultados por grupos (mortalidad)Resultados por grupos (mortalidad)

Revisión sistemática y metaanalisis Revisión sistemática y metaanalisis de estudios randomizados y de estudios randomizados y controlados de manejo convencional controlados de manejo convencional vs control estricto de glicemia en vs control estricto de glicemia en pacientes criticospacientes criticos

26 PRCT con 13567 pacientes26 PRCT con 13567 pacientes

c

c

c

c

Conclusiones Conclusiones El control estricto de glicemia El control estricto de glicemia

aumenta significativamente el riesgo aumenta significativamente el riesgo de hipoglicemiade hipoglicemia

No genera un beneficio en terminos No genera un beneficio en terminos de mortalidad en pacientes criticosde mortalidad en pacientes criticos

Podrían beneficiarse los criticos Podrían beneficiarse los criticos quirurgicosquirurgicos