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NÚMERO

64

HIPERTENSÃOE RISCO CARDIOVASCULAR GLOBALInternational Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

CONGRESSO PORTUGUÊS DE

SECRETARIADO EXECUTIVO: Veranatura – Conference Organizers

Rua Augusto Macedo, 12-D Escritório 2 - 1600-503 Lisboa

Tel.: +351 217 120 778 cidaliampacheco@veranatura.pt

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SOCIEDADE PORTUGUESA DE

HIPERTENSÃOPortuguese Society of Hypertension

13º

Fevereiro 20197 10 HOTEL TIVOLI MARINA VILAMOURA

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

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1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: revphip@gmail.comDesign gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: inesalmaca@hotmail.com

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6ARTIGO ORIGINAL

A Hipertensão e a Diabetes Como Parceiros Inseparáveis no Risco CardiovascularHypertension and Diabetes as Inseparable Partners in Cardiovascular Risk

12ARTIGO ORIGINAL

A Ansiedade e Depressão no Controlo Glicémico da Diabetes Mellitus: um Estudo TransversalAnxiety and Depression in the Glycemic Control of Diabetes Mellitus: a Cross-Sectional Study

16ARTIGO ORIGINAL

Identificar Riscos: Prevalência da Síndrome Metabólica em Duas Unidades de Saúde FamiliarIdentifying Risks: Metabolic Syndrome Prevalence on Two Units of Primary Care

20ARTIGO ORIGINAL

Diagnóstico e Controlo da Hipertensão Arterial - A Importância da MAPA, dos Factores de Risco e das Comorbilidades

Diagnosis and Control of Hypertension - The Importance of ABPM, Risk Factors and Comorbities

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

Na pequena montra do que a revista tem para oferecer, focando brevemente alguns aspectos dos vários artigos deste número, como tenho por hábito fazer.

No que se refere aos artigos originais escrevemos de acordo com uma selecção ao acaso.

Do Hospital Beatriz Ângelo o Dr. Nuno Cardoso e colegas dão-nos conta da sua experiência revendo uma série de doentes aí referenciado, observado na consulta externa no primeiro semestre de 2016, com uma das associações mais frequentes e com maior agressividade no risco cardiovascular: o binómio diabetes/hipertensão arterial. Na linha do que temos vindo a apresentar de revisões quer no âmbito da Medicina Geral e Familiar ou em contexto Hospitalar vamos ficando com um melhor conhecimento da população que acompanhamos, no sentido de podermos mais correctamente adequar as orientações gerais à população portuguesa.

No mesmo rumo editorial apresenta-se o trabalho elaborado em duas Unidades de Saúde Familiar de Entre Douro e Vouga sobre a prevalência do sindroma metabólico nos seus doentes com dislipidemia. Sendo esta síndrome uma agregação de risco com particular agressividade cardiovascular é importante seguir a ponta do novelo que representa a existência duma alteração lipídica.

A importância da MAPA na avaliação da hipertensão arterial na sua apresentação morbiliforme, quer no diagnóstico, quer na avaliação da gravidade ou do grau de controlo, tem levado a que algumas Unidades de Saúde Familiar tenham conseguido dispor de equipamento para a sua realização. É de sublinhar a relevância da informação que se tem conseguido obter, permitindo definir aspectos estratificantes em amostras populacionais. Este é o enquadramento do interessante trabalho apresentado pelos Drs. Sibila Amaral e Manuel Gonçalves.

A fundamentação científica da nossa prática é fundamental, daí o interesse

EDI TORIA L

do artigo da colega de Medicina Geral e Familiar Dr.ª Joana Guerra do Algarve sobre a influência da depressão e ansiedade no controlo glicémico. Apresenta-nos os seus dados cotejando-os criticamente com a bibliografia sobre o tema.

Boa leitura!

Artigo escrito segundo o antigo Acordo Ortográfico

Vítor Ramalhinho

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindoprilequivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilatoequivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Formafarmacêutica*: Comprimido. Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindoprile Amlodipina administrados em simultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação doperindoprilato está diminuída nos idosos e nos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr ≥ 60ml/min, e nãoé recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min. Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada.Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos, mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. Amlodipinanão é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foram estabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose maisbaixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e de manutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinéticada amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepático grave. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve serutilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância do perindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outroIECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia com IECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções de PRECAUÇÕES*, GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*),utilização concomitantecom produtos contendo aliscireno em doentes diabéticos ou insuficientes renais (TFG < 60 ml/min/1.73 m2) (ver secções INTERACÇÕES* e propriedades Farmacodinâmicas); Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados dasdihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio.Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*: Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA,incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto pode acontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciadamonitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Angioedema associado a edema da laringe pode ser fatal. Reacções anafiláticas durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): raras vezes, os doentesexperimentaram reacções anafilácticas com risco de vida, reacções evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Reacções anafilácticas durante a dessensibilização: evitadas com a interrupção temporária do tratamentoantes dos exames. Estas reacções reaparecem após toma inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio, terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinolou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): uso concomitante de inibidores ECA, antagonistas do receptores da angiotensina II ou aliscireno aumentao risco de hipotensão, hipercaliémia e redução da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Duplo bloqueio de SRAA é não portanto recomendado. Os inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser associadosem doentes com nefropatia diabética. Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deveser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêuticaalternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleção de volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressãoarterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais, desde que a pressão arterial tenhaaumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressão arterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou umacidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvula mitral e com obstrução da câmara de saída doventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina; recomenda-se a titulação individual dosmonocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave e insuficiência renal. Insuficiência renal:A amlodipina não é dialisável. Insuficiência hepática: raramente os inibidores da ECA foram associados a um síndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte: parar o tratamento no casode icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidada no caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causaruma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamentoda função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticostratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com um IECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em criseshipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas: Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutosde potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) incluindo aspirina ≥3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidashipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteróides, tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina,tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Não recomendado durante o primeiro trimestre de gravideze aleitamento. Contra- indicado durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozóides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. Condução e Utilizaçãode Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamento com Perindopril (Per.) ou Amlodipina(Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥1/10.000 a <1/1.000);muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia:Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Poucofrequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade): Am./Per.–Poucofrequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem (especialmenteno início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muito raro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVCpossivelmente secundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente;Per.-Frequente; Pancreatite: Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado comcolestase): Am.-Muito raro; Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme:Am./Per.-Muito raro; Alopécia: Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dostecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am. – Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações damicção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Pouco frequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia:Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no local de administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar:Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumento de peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia:Per. – Desconhecida. Sobredosagem*. Propriedades*: O Perindopril é um inibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iõesde cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ou antagonista do ião de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg ; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titularda autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas, Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090. RCM aprovadoem julho 2012. IECRCM 27.04.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento. 1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens.2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

A HIPERTENSÃO E A DIABETES COMO PARCEIROS INSEPARÁVEIS NO RISCO CARDIOVASCULARHYPERTENSION AND DIABETES AS INSEPARABLE PARTNERS IN CARDIOVASCULAR RISK

Nuno Cordeiro Raposo1, Vanda Jorge2, Fernando Martos Gonçalves3, Cristina Valadas4, José Lomelino Araújo5

1Interno de Endocrinologia e Nutrição2Assistente de Medicina Interna3Assistente graduado de Medicina Interna4Assistente graduada de Endocrinologia e Nutrição5Assistente graduado de Medicina InternaHospital Beatriz Ângelo, Avenida Carlos Teixeira 3, 2674-514 Loures

Contatos de correspondência:Nuno Cordeiro RaposoE-mail: nunofilipecordeiroraposo@gmail.com

Resumo A diabetes mellitus tipo 2 e a hipertensão arterial têm elevada prevalência em Portugal, estando associadas a significativa mortalidade e morbilidade.Objetivos: análise dos doentes seguidos na consulta de Medicina Interna – Diabetes com o diagnóstico de hipertensão arterial.Métodos: foram revistos 68 processos clínicos correspondentes aos doentes seguidos na consulta de Medicina Interna – Diabetes entre Janeiro e Junho de 2016.Resultados: verificou-se um predomínio do sexo feminino (57%), a sua maioria acima dos 60 anos de idade (72,1%), com pelo menos 10 anos de evolução da diabetes em 63,3% dos doentes. A hipertensão arterial era a comorbilidade mais frequente (86,7%), seguida pelos restantes fatores de risco cardiovascular: colesterol LDL>70mg/dl (82,1%), índice de massa corporal >25kg/m2 (80,3%) e tabagismo (30,4%). 73,5% estavam medicados com anti-hipertensores, predominando os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA; 36,8%) e os antagonistas do recetor I da angiotensina II (ARA; 32,4%). Dois terços recebiam pelo menos dois anti-hipertensores, sendo a associação IECA/bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridinicos a preferida (45,5%). 73,8% dos doentes tinham evidência de pelo menos uma complicação microvascular (nefropatia 53,6%), enquanto as macrovasculares surgiram em 19,1%, prevalecendo o acidente vascular cerebral (56%).Conclusões: constata-se uma elevada prevalência da hipertensão arterial nos doentes com diabetes mellitus tipo 2, tendo a maioria doença de longa data com difícil controlo metabólico. Os IECA/ARA foram os anti-hipertensores de primeira linha. É frequente a associação de várias classes farmacológicas para otimizar o controlo tensional. Salienta-se a elevada prevalência das complicações vasculares inerentes, o que reforça a importância do controlo apertado destas patologias para minimizar o risco cardiovascular.

AbstractDiabetes mellitus and hypertension both have a high prevalence in Portugal and they are associated with significant morbidity and mortality.Objectives: evaluation of patients followed by Internal Medicine – Diabetes with the diagnosis of hypertension.Methods: we reviewed 68 clinical registries of all patients followed by Internal Medicine – Diabetes between January and June of 2016.Results: female patients were more common (57%) and the majority was older than 60 years. 63,3% had a diagnosis of diabetes for at least 10 years. Hypertension was the most common comorbidity (86,7%), followed by the other vascular risk factors: LDL cholesterol>70mg/dl (82,1%), overweight (80,3%) and smoking (30,4%). 73,5% of all patients were treated with anti-hypertensive drugs, particularly angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEI; 36,8%) and angiotensin II receptor antagonists (ARB; 32,4%). Two thirds of all patients received at least two anti-hypertensive drugs and the association of ACEI and calcium channel blockers dihydropyridine (CCB; 45,5%) is the first choice among doctors. 73,8% of all patients had at least one microvascular complication of diabetes (nephropathy 53,6%), while macrovascular complications were found in 19,1%, specially stroke (56%).Conclusion: there is a high prevalence of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus and most of them have a long-standing disease with difficult metabolic control. Both ACEI and ARB were the most prescribed anti-hypertensive drugs. The association of multiple pharmacologic classes is frequently needed to improve blood pressure control. We emphasize the high prevalence of vascular complications in this population, which reinforces the need for better vigilance of these diseases to minimize cardiovascular risk.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Hipertensão, Doenças Vasculares

Key-words: Diabetes Mellitus, Hypertension, Vascular Diseases

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IntroduçãoAs doenças cardiovasculares figuram entre as principais causas de morte em Portugal e a elevada prevalência da síndrome metabólica (SM; tabela 1) contribui para o aumento do risco global. Na verdade, Fiuza e colaboradores estimaram em 27,5% a prevalência da SM em Portugal em 2008.1 Para além da obesidade central, a SM encontra-se associada a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia e hipertensão arterial (HTA), importantes fatores de risco cardiovascular (FR-CV).2 O Observatório Nacional da Diabetes 2015 estimou em 13,1% a prevalência da diabetes mellitus em Portugal, incluindo 5,7% que ainda não estão diagnosticados.3 Relativamente à HTA, um estudo conduzido entre 2011 e 2012 na população portuguesa revelou uma prevalência de 42,2%, dos quais apenas 55,6% tinham valores tensionais controlados.4

Cada um dos componentes da SM é um fator de risco independente para o desenvolvimento e progressão de doença cardiovascular, incluindo doença isquémica coronária, insuficiência cardíaca e disfunção microvascular.5

ObjetivosO objetivo principal deste trabalho foi a caracterização da população de doentes seguidos na consulta de Medicina Interna com o diagnóstico de DM 2 e HTA. Como objetivo secundário foi avaliada a terapêutica anti-hipertensiva prescrita nesta população.

MétodosForam consultados os processos clínicos referentes aos 68 doentes seguidos na consulta de Medicina Interna – Diabetes entre Janeiro e Junho de 2016. As variáveis avaliadas incluíram: fatores demográficos (idade, sexo); tempo de evolução da DM2 e controlo metabólico (hemoglobina glicosilada); fatores de risco cardiovascular concomitantes (HTA, perfil lipídico, índice de massa corporal, tabagismo); complicações microvasculares (retinopatia diabética, nefropatia diabética, neuropatia diabética) e macrovasculares (enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) estabelecidas; e terapêutica antidiabética, anti-

hipertensora e anti-dislipidemica. A presença de complicações macrovasculares e microvasculares, com exceção da nefropatia diabética, foi estabelecida com base nos registos clínicos. A nefropatia foi definida com base na taxa de filtração glomerular (TFG) estimada com a equação de Cockcroft-Gault. Os dados foram analisados recorrendo à aplicação Microsoft® Excel versão 15.31.

ResultadosForam avaliados 68 doentes, dos quais 57,35% do sexo feminino e 43,65% do sexo masculino, com uma idade média de 64,77 anos (±11,66 anos). As características gerais da população estão resumidas na tabela 2.Todos os doentes estudados tinham DM2, a maioria com mais de 10 anos de evolução (63,3%) e com hemoglobina glicosilada (HbA1c) média de 7,81% (±1,49%). Apesar de a HbA1c média ser elevada, quando corrigida para a idade 52,38% têm controlo metabólico satisfatório (HbA1c≤7% para idade ≤65 anos e HbA1c ≤8% para idade >65 anos). A associação de outros fatores de risco cardiovascular foi frequente, com destaque para a HTA, relatada em 86,76% dos doentes. Adicionalmente, 80,36% apresentava colesterol total superior a 150mg/dl, sendo que 37,50% tinham colesterol LDL maior do que 100mg/dl. O excesso ponderal foi documentado em 80,30% dos examinados e 44,26% tinham obesidade. 30,36% eram fumadores e 36,21% tinham hipertrigliceridemia (triglicerídeos >150mg/dl).As complicações microvasculares foram mais prevalentes, estando presentes em 73,8% dos pacientes: neuropatia: 55,88%; doença renal crónica: 53,57%; e retinopatia: 44,23% (gráfico 1). Por outro lado, as complicações macrovasculares foram descritas em 19,12%, com destaque para o acidente vascular cerebral, que ocorreu em 13,24% de todos os doentes. A insuficiência cardíaca (IC) foi descrita em 16,18% da amostra.84,75% de todos dos doentes com HTA estavam medicados com anti-hipertensores, predominando os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA: 36,76% e ARA:

Obesidade central Circunferência abdominal ≥94cm nos homens e ≥80cm nas

mulheres de origem europeia

mais pelo menos dois dos seguintes:

Triglicerídeos >150mg/dl ou tratamento específico

Colesterol HDL <40mg/dl em homens e <50mg/dl em mulheres ou tratamento específico

Pressão arterial sistólica ≥130mmHg e/ou diastólica ≥85mmHg ou tratamento específico

Glicémia jejum >100mg/dl ou diabetes mellitus tipo 2Tabela 1 Critérios de diagnóstico de síndrome metabólica (fonte: International Diabetes Federation)

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Masculino Feminino TotalNúmero 29 (43,65%) 39 (57,35%) 68 (100%)Idade média (anos) 62,14 66,72 64,77Tempo de DM2 (anos) 10,07 16,88 13,82HbA1c média (%) 7,25 8,18 7,81Prevalência de HTA 79,31% 92,31% 86,76%Colesterol LDL >100mg/dl 44,0% 31,25% 37,50%IMC >25kg/m2 85,71% 93,94% 80,30%Tabagismo 56,0% 9,68% 30,36%Trigliceridemia >150mg/dl 44,0% 30,30% 36,21%

Tabela 2 Características da população (IMC: índice de massa corporal)

32,35%). Os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinicos (BCC) estavam prescritos a 48,53% dos pacientes, enquanto os diuréticos tiazídicos e antagonistas α foram a terapêutica selecionada em 19,12% e 2,94%, respetivamente (gráfico 2). A combinação de pelo menos dois fármacos anti-hipertensores foi adotada em 66,0% dos doentes, com preferência para a associação IECA/BCC (45,45%). Quando comparada com a TFG estimada, os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona foram sempre preferidos até valores de 30ml/min.

DiscussãoA idade média elevada está de acordo com o esperado para a população estudada, uma vez que se tem assistido a um progressivo envelhecimento da mesma, fruto da diminuição das taxas de fertilidade e de mortalidade e consequente aumento da esperança de vida.6 Paralelamente, a maioria dos doentes tinha DM2 com longo tempo de evolução e associada a outros FR-CV: HTA, dislipidemia, excesso ponderal e tabagismo. Esta realidade justifica a elevada prevalência de complicações microvasculares e macrovasculares encontrada.Na verdade, a SM e a constelação de FR-CV que a constituem contribui para o desenvolvimento de doenças do sistema circulatório7, que são responsáveis por 29,74% dos óbitos em Portugal.8 Por conseguinte, a avaliação do risco cardiovascular individual é fundamental em todos os indivíduos com FR-CV conhecidos e deve ser considerada em homens com idade superior a 40 anos e mulheres com mais de 50 anos.9 Apesar de não apreciar a presença de DM2, a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a utilização do SCORE para estimar este risco.9 Na realidade, todos os doentes com DM2 têm alto risco cardiovascular, sendo este risco muito alto na presença de lesão de órgão alvo.9

O controlo da tensão arterial nos doentes com DM2 é fundamental, com o objetivo de reduzir a tensão arterial sistólica para <140mmHg e a diastólica para <85mmHg.10 Os resultados obtidos estão de acordo com o recomendado10, com preferência pelos inibidores do sistema renina-angiotensina-

aldosterona no controlo da HTA em doentes com DM2. Porém, foi frequentemente necessário incrementar a terapêutica anti-hipertensiva com um segundo medicamento e os BCC foram habitualmente os preferidos. Efetivamente, apenas 30% a 40% dos doentes conseguem normalizar os valores tensionais em monoterapia.11 Não obstante a redução do risco de eventos vasculares adversos com a combinação de IECA e BCC11, a melhor terapêutica da HTA deve ser individualizada e depende da apreciação do clínico. O início e manutenção da terapêutica com IECA/ARA na doença renal crónica estádios 4 e 5 não é consensual, mas as recomendações atuais não os contraindicam.12

Não foi avaliado o controlo da tensão arterial, todavia os trabalhos realizados na Europa e na América do Norte mostraram que apenas <10% e 17%-29%, respetivamente, tinham tensão arterial <140/90mmHg.13

Não podemos deixar de referir algumas limitações deste trabalho, nomeadamente o pequeno número da amostra e o fato de os dados recolhidos basearem-se nos registos clínicos, alguns dos quais incompletos.

ConclusãoEste trabalho está de acordo com estudos anteriores, demonstrando a frequente associação da DM2 e HTA, ambos contribuindo decisivamente para o risco cardiovascular global dos doentes. O envelhecimento da população e restantes comorbilidades agravam o risco de doenças vasculares nestes doentes e justificam a introdução de medidas de prevenção primária e secundária. Efetivamente, o ajuste da terapêutica anti-hipertensora é fundamental na minimização do impacto das doenças vasculares no prognóstico vital dos pacientes.

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Gráfico 1 Prevalência de complicações microvasculares e macrovasculares (ICC: insuficiência cardíaca; EAM: enfarte agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral)

Gráfico 2 Anti-hipertensores prescritos

2016; 32:1–8.8. Óbitos (N.º) por Local de residência (NUTS - 2013), Sexo, Grupo etário e Causa de morte (Lista OCDE adaptada); Anual - INE, Óbitos por causas de morte.9. Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2016; 37:2315–2381.10. Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34:2159–2219.11. Taddei S. Combination Therapy in Hypertension: What Are the Best Options According to Clinical Pharmacology Principles and Controlled Clinical Trial Evidence?. Am J Cardiovasc Drugs 2015; 15:185. 12. Eknoyan G et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2012; 2:1-85.13. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, Poulter N, Primatesta P, Stegmayr B, Thamm M. Hypertension Treatment and Control in Five European Countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004; 43:10-17.

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A ANSIEDADE E DEPRESSÃO NO CONTROLO GLICÉMICO DA DIABETES MELLITUS: UM ESTUDO TRANSVERSALANXIETY AND DEPRESSION IN THE GLYCEMIC CONTROL OF DIABETES MELLITUS: A CROSS-SECTIONAL STUDY

Joana Guerra1

1Interno Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na USF Mirante - ACES Central, ARS Algarvejoana.guerra.silva@hotmail.com

Resumo Introdução: A Diabetes Mellitus (DM) está associada a complicações físicas e psicológicas, estas últimas inerentes à frequente educação e ao próprio stress relacionado com a patologia. A literatura demonstra um pior controlo glicémico nos doentes com patologia ansiosa e/ou depressiva. Objetivos: Avaliar a influência da ansiedade (ANS) e depressão (DEP) nos valores de hemoglobina glicada (HbA1c) em doentes com DM tipo 1 e 2 de uma lista de utentes de uma Unidade de Saúde Familiar (USF). Metodologia: estudo transversal de uma lista de utentes com DM de uma USF de outubro a dezembro de 2016. Registados género, idade, IMC, hábitos tabágicos, tipo de DM, valor de HbA1c, presença de dislipidemia (LDL ≥70mg/dl), presença de patologia cardiovascular (hipertensão arterial (HTA), fibrilação auricular, doença valvular, enfarte agudo do miocárdio, doença vascular cerebral e outras doenças cardíacas), medicação e presença de patologia ansiosa e/ou depressiva, quer pela codificação na lista de problemas quer pela prescrição de medicação ansiolítica e/ou antidepressiva em 2016. Resultados: número, percentagem, média ± desvio padrão e mediana. Foi usado o Teste U de Mann-Witney (p<0,05) (SPSS® v.22). Incluídos 155 doentes (54% homens), idade entre 25 e 93 anos (mediana 69); IMC 29,0±4,7 kg/m2, 95% DM tipo 2, 99% não fumadores, 88% com patologia cardíaca associada, 83% com dislipidemia, 24% com ANS, 18% com DEP E 8 % ANS e DEP. HbA1c entre 4,9 e 14,6 (mediana de 6,8). Não se encontrou relação entre a presença de ANS ou DEP e os valores de HbA1c, p=0,55 e p=0,65 respetivamente. Conclusão: Na lista estudada, os doentes com DM sofrem mais de ansiedade do que de depressão. Os resultados não estão de acordo com a literatura, o que pode advir da amostra incluída, correspondendo apenas a uma lista de utentes. Assim, o alargamento da amostra deverá ser ponderada para averiguação do impacto destas patologias na DM e prestação de suporte educativo e psicossocial.

AbstractDiabetes Mellitus (DM) is associated to physical and psychological complications, the last ones related to the required educationand to the stress inherent to the pathology. The literature shows a poorer glycemic control in the patients with anxiety and/or depression. Objectives: to evaluate the influence of anxiety (ANX) and depression (DEP) on the glycated haemoglobin (HbA1c) values in a patient list of patients with DM types 1 and 2 of a Familiar Health’s Unit (FHU). Methods: transversal study with patients with DM 1 and 2 of a patient list of a FHU from October to December 2016. There were registered the gender, age, BMI, smoking habits, DM type, HbA1c values, dyslipidemia (LDL ≥70mg/dl), cardiovascular diseases (arterial hypertension, auricular fibrillation, valve disease, heart attack, stroke and other cardiac diseases), medication and presence of ANX and/or DEP, either through the codification in the patient’s problem list, either through the prescription of anxiolytic and/or anti-depressive medication in 2016. Results: number, percentage, mean ± standard deviation and median. The Mann-Witney U Test was used (p<0,05) (SPSS® v.22). A total of 155 patients were included (54% male), ages between 25 and 93 years old (median 69); IMC 29,0±4,7 kg/m2, 95% DM type 2, 99% non-smokers, 88% with associated cardiac disease, 83% with dyslipidemia, 24% with ANX, 18% with DEP and 8 % with ANX and DEP. HbA1c between 4,9 and 14,6 (median6,8). It was not found a relation between the presence of ANX or DEP and the HbA1c values, respectively p=0,55 and p=0,65. Conclusions: In the studied list, patients with DM suffer more from ANX than from DEP. The results are not comparable with the literature, which can result from the included sample, corresponding only to a patient list. Therefore, the sample’s widening must be performed so that the impact of these diseases in the DM can be studied, as well as the promotion of educational and psychosocial support.

IntroduçãoA prevalência de patologias crónicas, nomeadamente a Diabetes Mellitus (DM), tem aumentado progressivamente a nível mundial(3) com estimativas recentes a sugerir que 366 milhões de pessoas estão afetadas por esta doença(1). Para além das complicações físicas inerentes ao risco cardiovascular aumentado(1), a DM apresenta frequentemente associadas condições como a depressão, os distúrbios

Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Ansiedade, HbA1c, Cardiovascular

Key-words: Diabetes Mellitus, Anxiety, HbA1c, Cardiovascular

de ansiedade e o stress inerente à patologia(4). A depressão é o distúrbio psicológico relacionado com a diabetes mais estudado, sendo que uma meta-análise realizada indica que os doentes com DM apresentam um risco duas vezes superior de depressão do que os indivíduos que não apresentam DM(1). Por outro lado, a ansiedade apresenta uma das maiores prevalências na população em geral, com uma prevalência estimada de 12 a 21%, sendo conhecidos

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os efeitos adversos da ansiedade na DM, obesidade e outras patologias crónicas(1). Há uma associação positiva e significativa entre a DM e os distúrbios de ansiedade(1-5) e entre a DM e os sintomas de ansiedade, nomeadamente os subclínicos(1,2). Estes últimos, embora menos severos, estão associados a menor capacidade funcional e pior qualidade de vida, tendo uma grande representatividade nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e constituindo um consumo despropositado de recursos(2). Neste âmbito, para além da depressão, pouca pesquisa tem sido efetuada em outras áreas psicológicas relacionadas com a DM, particularmente a ansiedade, o que motivou a escolha deste tema para a realização deste estudo de investigação. Deste modo, pretende-se com este estudo averiguar se as patologias de Ansiedade e Depressão influenciam o controlo glicémico da DM de uma lista de utentes a nível dos CSP. O objetivo desta investigação foi assim avaliar a influência da ansiedade e depressão nos valores de hemoglobina glicada (HbA1c) em doentes com DM tipo 1 e 2 de uma lista de utentes de uma Unidade de Saúde Familiar (USF Mirante) do ACES Central – ARS Algarve.

MetodologiaFoi realizado um Estudo Transversal de uma lista de utentes com DM de uma USF, de outubro a dezembro de 2016, no qual foram incluídos todos os doentes com codificação na lista de problemas de DM tipo 1 ou 2 (T89 e T90 respetivamente pela Classificação Internacional de Cuidados de Saúde Primários - ICPC2). Os critérios de exclusão englobaram a ausência de codificação T89 ou T90 e os óbitos. Foi efetuado um registo dos dados biométricos e dos hábitos, dos dados da patologia da DM e do Risco Cardiovascular (RCV) e da patologia ansiosa e/ou depressiva de todos os doentes incluídos. No que diz respeito aos dados biométricos e hábitos dos doentes, foram registrados o género, idade, índice de massa corporal (IMC) e hábitos tabágicos. Quanto aos dados da patologia da DM e do RCV, registrou-se o tipo de DM, o seguimento correto da patologia a nível das consultas de grupos de risco nos CSP (segundo os indicadores de desempenho definidos para as USF de modelo B), o valor de HbA1c, a presença concomitante de HTA, de dislipidemia e de hipertrigliceridemia, a função renal e a presença de patologia cardiovascular: acidente cerebral transitório (K89), arritmia (K80), doença valvular cardíaca (K83), doença vascular cerebral (K91), enfarte agudo do miocárdio (K75), fibrilhação/flutter auricular (K78), insuficiência cardíaca (K77), patologia cardíaca isquémica com/sem angina (K74/K76), taquicardia paroxística (K79) e outras doenças cardíacas (K99). Para averiguação sobre o controlo glicémico da patologia, a população foi dividida em dois grupos: com comorbilidades (excesso de peso/obesidade, HTA, doenças cardiovasculares, dislipidemia e doença renal crónica) e sem comorbilidades. Foi atribuído a cada grupo um valor diferente de HbA1c para estabelecer o controlo da patologia: 7 para o grupo sem comorbilidades e 8 para o grupo com comorbilidades(6). Em termos de perfil lipídico, foi considerada a presença de dislipidemia para valores de LDL ≥70mg/dl e de hipertrigliceridemia para triglicerídeos ≥ 150

mg/dl. Para avaliação da função renal, foram registados os valores de creatinina e microalbuminúria, com disfunção renal para valores ≥ 1,21 mg/dl e > 30 mg/g respetivamente. Foi também definido o estadio de doença renal crónica (DRC) pelo registo da taxa de filtração glomerular (TFG): estadio I (TFG > 90 ml/min), estadio II (TFG entre 60-89 ml/min), estadio III (TFG entre 30-59 ml/min), estadio IV (TFG entre 15-29 ml/min) e estadio V (TFG < 15 ml/min).Por fim, os dados sobre a patologia ansiosa e/ou depressiva englobaram a presença de codificação de Sensação de ansiedade/Nervosismo/Tensão (P01), Sensação de depressão (P03), Distúrbio ansioso/Estado de ansiedade (P74) e Perturbação depressiva (P76), e a prescrição de medicação ansiolítica/antidepressiva nos antecedentes pessoais de 2016. Os doentes foram agrupados em quatro grupos: sem ANS, com ANS, sem DEP e com DEP. O Teste de U de Mann-Witney (p<0,05) (SPSS v.22) foi utilizado para avaliar a diferença dos valores de hemoglobina entre os grupos sem ANS vs com ANS e sem DEP vs com DEP.

ResultadosDados biométricos e hábitos: Obtiveram-se 155 doentes, 54% do género masculino, com idades compreendidas entre os 25 e 93 anos e uma média de 69. A maioria não tem hábitos tabágicos (99%). Em termos de IMC, 20% apresenta IMC Normal, 42% Excesso de Peso, 28% Obesidade grau I, 8% Obesidade grau II e 2% Obesidade grau III.

Dados da patologia da DM e do RCV:Em termos de vigilância, 95% da população é vigiada corretamente. A maioria apresenta DM tipo II (94%), 85% possui HTA concomitante e 32% doenças cardiovasculares. Dos três doentes sem comorbilidades, dois apresentam HbA1c ≤ 7, sendo que dos restantes 152 com comorbilidades, 82% encontra-se com valores de HbA1c ≤ 8. Quanto ao perfil lipídico, 15% apresentam valores de LDL ≤ 70 mg/dl, 56% entre os 71 e os 120 mg/dl e 26% superiores a 120 mg/dl. A nível de hipertrigliceridemia, 74% encontra-se com valores inferiores a 150 mg/dl. Relativamente à função renal, 137 doentes (84%) têm uma creatinina inferior a 1,21 mg/dl. Os valores de microalbuminúria em amostra da urina estão < 30 mg/g em 80% dos doentes, estando 16% no intervalo entre os 31-300 mg/g e apenas 1% com valores superiores a 300 mg/g. Quanto aos valores de TFG, 36% possuem DRC em estadio I, 34% em estadio II, 15% em estadio III e 1% em estadio IV e V. Em 12% dos doentes não existiam registos destes valores.

Dados sobre a patologia ansiosa e/ou depressivaDos 155 doentes obtidos, 24% dos doentes apresentam patologia ansiosa, 18% depressiva e 8% ambas. A amostra não apresenta distribuição normal. Não foi encontrada relação entre a presença de ansiedade ou depressão e os valores e HbA1c: p=0,55 e p=65 respetivamente.

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DiscussãoA população com DM da lista estudada é na sua maioria vigiada corretamente (95%), sendo o motivo principal de não vigilância o não registo de consulta no 2º semestre. Tal reflete a monitorização e controlo constantes a que estes grupos de risco estão sujeitos nas USF ao nível dos CSP. A maioria é do tipo II (94%), com um discreto predomínio do género masculino (54%), sendo que a distribuição etária, com uma média representativa da população idosa, reflete o carácter crónico desta patologia. Os valores de IMC obtidos levam-nos a uma reflexão sobre o fato de quase a totalidade da lista ter pelo menos excesso de peso, realçando a importância da constância de medidas educativas e intervencionais sobre estilos de vida saudáveis no seguimento de proximidade destes doentes. A utilização da equipa interdisciplinar neste âmbito, nomeadamente da consulta de Enfermagem, constitui-se como uma ferramenta essencial, no sentido da cada vez menor disponibilidade de tempo permitida nas consultas médicas. Podemos constatar a quase sobreposição do número de doentes com DM e HTA (85% apresentam concomitantemente HTA), assim como com a presença de comorbilidades, com apenas 3 dos 155 doentes a não apresentarem nenhuma das comorbilidades englobadas. Da mesma forma, 32% dos doentes apresentam patologia cardiovascular associada. Tais resultados demostram o elevado RCV fortemente associado aos doentes com DM e a importância da sua consciencialização, quer por parte do médico para controlo das mesmas, quer por parte do doente para adoção de medidas corretivas no seu quotidiano. Por outro lado, os valores de HbA1 registrados, de ambos os grupos com e sem comorbilidades, demonstram uma população globalmente bem controlada. Quanto ao perfil lipídico, mais de metade (56%) dos doentes apresentam valores de LDL entre os 71 e os 120 mg/dl, mas contudo apenas uma minoria de 15% apresenta valores de LDL ≤ 70 mg/dl exigidos para esta população(7). Estes resultados alertam para a importância da prevenção de eventos futuros através da concretização dos limites lipídicos indicados para esta população de risco, não nos devendo contentar com um controlo mediano destes valores. Em termos de função real, esta encontra-se globalmente preservada na população estudada. Na lista estudada, os doentes com DM sofrem mais de ansiedade do que de depressão. Os resultados não demostram relação entre a presença destas patologias e um pior controlo glicémico, o que não está de acordo com a literatura. Tal pode advir da amostra incluída, correspondendo apenas a uma lista de utentes e, portanto, com limitação dos resultados obtidos.Como pontos fortes, este estudo apresenta o caracter reflexivo inerente à prática do médico correspondente que, caso seja alargado à restante equipa médica, levará provavelmente a uma consciencialização da prática clínica e a repercussões no controlo das populações. Para além disto, o estudo relacional entre o controlo da DM e a presença da patologia Psiquiatria revela-se bastante inovador e relevante para a abordagem multidisciplinar da patologia, constituindo-se como um reforço ao estudo dos efeitos adversos da patologia ansiosa e depressiva na DM e em outras patologias crónicas.

Como limitações são apresentadas o número reduzido da amostra (que engloba apenas uma lista de utentes) e o fato de que na medicação ansiolítica prescrita no ano de 2016 (critério para presença de patologia ansiosa) estarem incluídas as benzodiazepinas, cuja prescrição pode estar relacionada com o seu efeito hipnótico, e portanto de indução do sono, e não propriamente por distúrbio ansioso de base. Contudo, os autores consideraram que a maioria dos distúrbios de sono devem-se a contextos que levam a preocupações e estado de agitação que, mesmo que temporários, resultam numa resposta de ansiedade ao evento stressor. Assim, segundo esta interpretação, caso a medicação com benzodiazepinas tenha sido prescrita fora de um contexto de ansiedade, estes casos constituir-se-ão como uma minoria, sem representatividade estatística. Não obstante estas limitações, os resultados deste estudo sobre a associação da ansiedade ou depressão com um pior controlo da DM têm importantes implicações clínicas na população com DM. As recomendações da Federação Internacional da Diabetes suportam a expansão do rastreio e avaliação de problemas psicológicos no doente com DM, sendo que esta investigação se constitui como uma medida desta expansão, reforçando a sua importância.

ConclusãoA realização deste tipo de estudos de investigação na prática clínica é necessária para promover um feedback da prática do médico, permitindo a perceção de erros e aspetos a melhorar. Tal incentiva a pro-atividade na mudança, quer das suas próprias práticas (farmacológicas ou não), quer do incentivo e consciencialização do doente no controlo da sua doença. Embora os resultados desta investigação não estejam de acordo com a literatura revista, o alargamento da amostra deverá ser ponderado para averiguação do impacto destas patologias na DM e prestação de suporte educativo e psicossocial, nomeadamente a nível dos Cuidados Primários

Bibliografia1 Smith, Kimberley J et al, Association of Diabetes with Anxiety: A Sytematic Review and Meta-analysis, Journal of Psychomatic Research, 20122 B., Allison et al, Prevalence of Anxiety in Adults with Diabetes – A Systematic Review, Journal of Psychosomatic Research, 20023 Tuncay, Tarik et al, The Relationship Between Anxiety, Coping Strategies and Characteristics of Patients with Diabetes, Health and Quality of Life Outcomes, 20084 Fisher, L. et al, A Longitudinal Study of Affective and Anxiety Disorders, Depressive Affect nd Diabetes Distress in Adults with Type 2 Diabetes, National Institutes of Health,20085 Herzer, Michele et al, Anxiety Symptoms in Adolescents with Type 1 Diabetes: Association with Blood Glucose Monitoring abd Glycemic Control, Journal of Pediatric Psychology, 20096Direção Geral da Saúde, Norma de Orientação Clínica nº 025/2011, Insulinoterapia na Diabetes Mellitus Tipo 2, pág.2, atualização a 27/01/20147Direção Geral da Saúde, Norma de Orientação Clínica nº 019/2011, Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto, pág.2, atualização a 30/07/2015

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triveram® 10mg/5mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/5mg/5mg; comprimidosrevestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula.COMPOSIÇÃO*: Triveram® 10mg/5mg/5mg; Triveram® 20mg/5mg/5mg; 20mg/10mg/5mg; 20mg/10mg/10mg; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película que contêm 10mg atorvastatina (ator)/5mg perindoprilarginina (per)/5mg amlodipina (amlo), 20mg ator/5mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÕES*: Triveram® estáindicado para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou da doença arterial coronária estável, em associação com hipercolesterolemia primária ou hiperlipidemia mista, como terapia de substituição em doentes adultosadequadamente controlados com atorvastatina, perindopril e amlodipina administrados concomitantemente com a mesma dosagem da associação fixa. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido por dia, antes dasrefeições de manhã. Triveram não é adequado para terapêutica inicial. Se for necessária uma mudança de posologia, a titulação deve ser feita com os componentes individuais. Doentes idosos e doentes com compromisso renal:monitorizar frequentemente a creatinina e o potássio. Clcr<60 ml/min: não adequado. Compromisso hepático: usado com precaução. Triveram está contraindicado em doentes com doença hepática ativa. População pediátrica: não deveser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer outro IECA ou derivados da dihidropiridina ou estatina ou a qualquer um dos excipientes, doença hepática ativa ou aumentos inexplicados epersistentes das transaminases séricas que excedam 3 vezes o limite superior dos valores normais, durante a gravidez, enquanto estiver a amamentar e em mulheres em idade fértil que não usem medidas contracetivas apropriadas(ver secção 4.6 GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*), hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. cardiomiopatia obstrutiva hipertrofica e grau elevado de estenoseaórtica), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio, antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs, angioedema hereditário ou idiopático, usoconcomitante com medicamentos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização *). ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais e precauções de utilização: Efeitos hepáticos: devem ser realizados periodicamente testes da função hepática e em caso dos aumentos dos níveis das transaminasesos doentes devem ser monitorizados até à resolução das alterações. Descontinuar o tratamento em caso de icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas (aumento das transaminases, 3 vezes superior ao limite máximo dosvalores normais), e nos doentes com doença hepática ativa. Usar com precaução nos doentes com compromisso hepático que consomem quantidades consideráveis de álcool e/ou que têm história de doença hepática. Efeitos músculo-esqueléticos: descontinuar o tratamento em caso de elevação dos níveis CK > 10 x Limite Superior Normal ou sintomas musculares com elevação dos níveis CK>5x Limite Superior Normal ou em caso de risco de se suspeitar derabdomiólise. Triveram® deve ser utilizado com precaução com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da atorvastatina, como os inibidores potentes do CYP3A4 ou proteínas de transporte (p.e.a ciclosporina, cetoconazol, ritonavir…). Doença pulmonar intersticial: a terapêutica deverá ser descontinuada. Diabetes Mellitus: em doentes diabéticos, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiromês de tratamento. Insuficiência cardíaca: usar com precaução. Hipotensão: monitorizar a pressão arterial, a função renal e o potássio nos doentes com elevado risco de hipotensão sintomática (depleção de volume ou hipertensãograve renina-dependente) ou com insuficiência cardíaca sintomática (com ou sem insuficiência renal), ou com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensora transitória não é uma contraindicaçãopara doses adicionais, logo que a pressão arterial tenha aumentado após aumento da volémia. Estenose das válvulas aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução e ver CONTRAINDICAÇÕES. Transplante renal: nãohá experiência em doentes com transplante renal recente. Compromisso renal: monitorizar o potássio e a creatinina; titulação da dose individual com os monocomponentes recomendados se Clcr < 60 mL/min. Em doentes com estenosebilateral da artéria renal foram observados aumentos da ureia e da creatinina séricas; com hipertensão renovascular, risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal. A amlodipina pode ser administrada nas doses normaisem doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes hemodialisados: usar com precaução. Hipersensibilidade/Angioedema: interromper o tratamento e monitorizar até ao completo desaparecimento dos sintomas.O angioedema associado ao edema da laringe pode ser fatal. Uso concomitante com inibidores mTOR: risco aumentado de angioedema. Reações anafilatóides durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): são raros,casos de doentes que sofreram reações anafilatóides, com risco de vida, interromper temporariamente o tratamento antes de exame. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antesdos exames. Estas reações reapareceram após readministração inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/trombocitopenia/anemia: usar com precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora,tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Raça: perindopril, pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra doque nos de raça não negra. Tosse: desaparece com a descontinuação do tratamento. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: monitorização frequente do potássio sérico em caso deinsuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio e suplementos depotássio ou substitutos do sal. Associação com lítio: não é recomendada. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): utilização concomitante de IECAs, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscirenoaumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminui a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não se recomenda o duplo bloqueio do SRAA. IECAs e antagonistas dos recetores da angiotensina II não deverão seradministrados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Intolerância à galactose/má absorção de glucose-galactose/deficiência de lactase: não tomar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS*: Contraindicado: aliscireno:(nos doentes diabéticos ou insuficientes renais). Não recomendado: inibidores CYP3A4, aliscireno, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, lítio, diuréticos poupadores do potássio(p.e. triamtereno, amilorido, eplerenona, espironolactona), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Precauções: indutores CYP3A4, digoxina, ezetimiba, ácido fusídico, gemfibrozil/derivados de ácido fíbrico,inibidores das proteínas de transporte, varfarina, antidiabéticos (insulinas, antidiabéticos orais), baclofeno, anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) (incluindo aspirina ≥ 3g/dia), racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus,temsirolimus)colquicina, colestipol, contracetivos orais, gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos, ouro, digoxina, atorvastatina, varfarina ouciclosporina, tacrolimus, anti-hipertensores e vasodilatadores. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Triveram está contraindicado durante a gravidez e a amamentação. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dosespermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, fadiga, ou náuseas. Recomenda-se precaução especialmente noinício do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito Frequente: edema. Frequentes: nasofaringite, hipersensibilidade, hiperglicemia, sonolência, tonturas, cefaleias, disgeusia, parestesia, vertigens, alterações da visão, zumbidos,palpitações, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), rubor, dor faringolaríngeo, epistaxis, tosse, dispneia, náusea, vómito dor abdominal alta e baixa, dispepsia, diarreia, obstipação, alteração dos hábitos intestinais, flatulência,erupção cutânea, prurido, inchaço das articulações, inchaço dos tornozelos, dor nas extremidades, atralgia, espasmos musculares, mialgia, dor nas costas, astenia, fadiga, alteração nos testes da função hepática, aumento dacreatinaquinase no sangue. Pouco frequente: Rinite, eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia reversível com a descontinuação, anorexia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), perturbações do sono, depressão,pesadelos, tremor, síncope, hipoestasia, amnesia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilação auricular) visão turva, taquicardia, vasculite, broncospasmo, secura da boca, pancreatite, eructação, hepatite citolíticaou colestática, urticária, purpura, descoloração cutânea, hiperhidrose, exantema, alopecia, angioedema, penfigoide, reações de fotossensibilidade, dor no pescoço, fadiga muscular, alterações na micção, nictúria, polaciúria insuficiênciarenal, disfunção eréctil, ginecomastia, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, aumento de peso, glóbulos brancos na urina positivo, diminuição de peso, queda.Raros: trombocitopenia, confusão, neuropatia periférica, colestase, agravamento da psoríase, síndroma stevens-johnson, necrólise toxicoepidermica, eritema multiforme, miopatia, miosites, rabdomiólise, tendinopatia agravada porrutura, aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina no sangue. Muito Raro: leucopenia/neutropenia, agranulocitose ou pancitopenia, anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em g-6pdh, diminuição dahemoglobina e do hematrócito, anafilaxis, hipertonia, perda de audição, enfarte do miocárdio secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofilica, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, insuficiênciahepática, dermatite esfoliativa, insuficiência renal aguda. Desconhecidos: miopatia necrozante imunomediada, perturbação extrapiramidal (síndroma extrapiramidal). SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Aatorvastatina é um inibidor seletivo, competitivo da redutase HMG-CoA. O perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidordo influxo iónico do cálcio do grupo dihidropiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões de cálcio para as células do músculo lisocardíaco e vascular.APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10 e de 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnescedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av. AntónioAugusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em maio 2016. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

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IDENTIFICAR RISCOS: PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA EM DUAS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIARIDENTIFYING RISKS: METABOLIC SYNDROME PREVALENCE ON TWO UNITS OF PRIMARY CARE

Marta Guedes1; Maria João Xará1; Margarete Costa2; Carolina Martins2; Jorge Rodrigues2; Joana Macedo1

1Internas de Medicina Geral e Familiar, USF Entre Margens, ACeS Entre Douro e Vouga II2 Internos de Medicina Geral e Familiar, USF Fiães, ACeS Entre Douro e Vouga I

Marta Guedes:Morada: Rua da Ponte, nº 1437, Lobão – Santa Maria da FeiraCorreio eletrónico: martalguedes@gmail.com

Resumo Introdução: A Síndrome Metabólica (SM) é a designação para uma variedade de fatores de risco cardiovasculares de origem metabólica que têm uma natural tendência para se agruparem. Vários critérios foram descritos, contudo em 2009 foi criado um consenso sobre o que se deveria incluir na sua definição global, sendo aceite que seria necessário estarem presentes pelo menos três dos cinco critérios, a saber: circunferência da cintura aumentado; triglicerídeos aumentados; colesterol HDL baixo; pressão arterial elevada ou em tratamento com anti hipertensores; glicose em jejum elevada ou em tratamento com antidiabéticos. A prevalência da SM na maioria dos países ronda os 20 a 30%. A prevenção desta síndrome é essencial para a diminuição da morbimortalidade por eventos cardiovasculares, no entanto, em Portugal são poucos os estudos científicos que se debruçaram sobre este tema.Objetivo: Determinar a prevalência da Síndrome Metabólica numa população com dislipidemia, pertencente a duas Unidades de Saúde Familiar (USF).Materiais e Métodos: Estudo observacional descritivo e retrospetivo. População: indivíduos do sexo feminino e masculino com idade igual ou superior a 18 anos, inscritos em duas Unidades de Saúde, com diagnóstico ativo de dislipidemia - “T93 – Alteração do Metabolismo dos Lípidos” – código da ICPC2 (International Codification of Primary Care) em setembro de 2016. Fonte de dados: MIM@UF® e SClínico®. Variáveis: Idade, sexo, Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência da cintura, valores de HDL e triglicerídeos, pressão arterial elevada ou sob medicação anti hipertensora, alterações da glicemia em jejum ou diabetes, medicação anti-dislipidémica. Análise de dados: Microsoft Office Excel®. Resultados: 4468 utentes foram identificados com o diagnóstico de dislipidemia. Destes, 26% (n=1154) apresentavam critérios da Síndrome Metabólica. Foram excluídos 19% dos utentes (n=850) por falta de dados clínicos. A idade média no grupo de utentes com SM foi de 65,7 anos e as mulheres representaram 56% (n=620) dos indivíduos afetados. Em 68% (n=755) e 86% (n=954) dos utentes foram observados anomalias na glicose e hipertensão, respetivamente. Dos utentes obesos da amostra (n=1031), 53% (n=519) apresentavam Síndrome Metabólica. Relativamente à prevalência de SM na amostra total, obteve-se um valor de 8% (1154 de 14486 utentes).Discussão: Constatou-se que nas duas USF avaliadas, a prevalência da Síndrome Metabólica, embora sendo inferior à relatada na maioria dos estudos, tem como viés o facto do estudo incidir numa amostra específica de utentes com dislipidemia. Outro, a considerar, é o facto de se verificar falta de dados num número significativo de processos clínicos (19%), o que pode igualmente ter contribuído de forma determinante para este resultado. A investigação dos fatores de risco e o respetivo registo clínico pelos médicos de família é crucial para que um maior número de doentes possa ser diagnosticado e, consequentemente, seja feita uma adequada e precoce intervenção. Tendo em consideração a metodologia aplicada (seleção dos utentes com dislipidemia), pode existir um número significativo de utentes que devido a esse facto não foram incluídos no estudo, mas que ainda assim, face aos critérios utilizados na definição da SM (três de cinco critérios) podem ter critérios de inclusão para este diagnóstico. Por outro lado, tendo em conta a elevada prevalência de SM em obesos, este grupo deverá merecer uma especial atenção, face aos riscos que está particularmente sujeito.

AbstractIntroduction: Metabolic Syndrome (MS) is the designation for a variety of cardiovascular risk factors of metabolic origin with a natural tendency to aggregate. Several criteria have been described, however in 2009 a consensus was created on what should be considered in a global definition, being accepted that it would need to attend at least three of the five criteria, namely: raised waist circumference; high triglycerides; low HDL cholesterol; high blood pressure or in treatment with anti-hypertensives; high fasting glucose or in treatment with antidiabetic. The SM prevalence in most of the countries is around 20 to 30%. The prevention of this syndrome is essential to the reduction of morbimortality by cardiovascular events however, there are few scientific studies in Portugal that pored over this topic.Objective: To determine Metabolic Syndrome’s prevalence in a population with dyslipidemia, belonging to two different units of

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IntroduçãoA Síndrome Metabólica (SM) é a designação utilizada para uma variedade de fatores de risco cardiovasculares de origem metabólica que têm uma tendência para se agrupar. Cada um dos componentes desta síndrome constitui um fator de risco independente para doença cardiovascular (1). Vários critérios têm sido descritos não se verificando uniformidade entre eles. Em 2009 foi criado um consenso sobre o que se deveria incluir na definição de diagnóstico da SM, sendo aceite que seria necessária a presença de pelo menos três dos cinco critérios seguintes: circunferência da cintura aumentado; triglicerídeos aumentados; colesterol HDL baixo; pressão arterial elevada ou em tratamento com fármacos anti hipertensores; glicose em jejum elevada ou em tratamento com fármacos antidiabéticos (2).Doentes com SM têm uma probabilidade três vezes superior a utentes saudáveis de sofrer de enfarte agudo do miocárdio ou Acidente Vascular Cerebral, tendo duas vezes maior probabilidade de morrer (3). Em Portugal foram realizados dois estudos de prevalência de Síndrome Metabólica. O estudo PORMETs (4) mostrou que a prevalência é elevada, rondando valores entre 25,1% e 30,7% consoante os critérios utilizados para o diagnóstico de SM. Já relativamente ao estudo VALSIM (5), concluiu-se que a prevalência de SM é de cerca de 27,5% e que este está fortemente associado à ocorrência de doença cérebro-cardiovascular. Visto que nos cinco critérios para SM se identificam dois relacionados com a dislipidemia, teoricamente, seria expectável que neste grupo de utentes existisse uma maior probabilidade de diagnóstico de SM, com todas as consequências que este acarreta. Neste estudo os investigadores pretenderam determinar a prevalência da SM em utentes com dislipidemia, inscritos em duas Unidades de Saúde,

primary care. Material and methods: Observational retrospective descriptive study. Population: female and male individuals aged 18 or more years old, enrolled in two health units, with active diagnosis of Hyperlipidemia - “T93 Change in the metabolism of Lipids” – ICPC2 code (International Codification of Primary Care) in September 2016. Data source: MIM@UF® and SClínico®. Variables: age, sex, body mass index (BMI), abdominal perimeter, values of HDL and triglycerides, high blood pressure or on antihypertensive drugs, changes in fasting glycaemia or diabetes, antidyslipidemic drugs. Data analysis: Excel ®.Results: 4468 patients were identified with the diagnosis of dyslipidemia. Of these, 26% (n=1154) had Metabolic Syndrome criteria. There were 19% of patients (n=850) excluded due to lack of clinical data. The mean age in the group of users with SM was 65,7 years and women accounted for 56% (n = 620) of the affected individuals. In 68% (n = 755) and 86% (n = 954) of patients glucose abnormalities and hypertension were respectively observed. Among obese patients of the sample (n=1031), 53% (n=519) had Metabolic Syndrome. Regarding the prevalence of Metabolic Syndrome in the total sample, was obtained a value of 8% (1154 of 14486 patients).Discussion: It was found that in both units of primary care the prevalence of Metabolic Syndrome was less than reported in most studies. Probably, the methodology used to select individuals, a specific sample of dyslipidemic patients, introduced a bias in the study The lack of data existent in a significant number of clinical files (19%), might also have made an impact on this result. The investigation of risk factors and the respective registration by family physicians is crucial so that a greater number of patients can be diagnosed and, consequently, be made adequate and early intervention. Taking into account the methodology used (selection of patients with dyslipidemia), there may be a significant number of patients who were not included in the study, that indeed meet the criteria used to diagnose MS (three criteria out of five). On the other hand, given the high prevalence of MS in obese patients and the particularly high risk, this group should merit special attention.

assim como, dos seus fatores de risco individuais por forma a identificar os utentes em maior risco cérebro-cardiovascular.

ObjetivosO objetivo geral deste trabalho foi determinar a prevalência da Síndrome Metabólica na população com dislipidemia de duas Unidades de Saúde. Como objetivos secundários pretendia-se estimar a prevalência de cada um dos fatores individuais de síndrome metabólica nesta população.

Materiais e MétodosTratou-se de um estudo observacional, descritivo e retrospetivo. Foram incluídos no estudo todos os indivíduos do sexo feminino e masculino com idade igual ou superior a 18 anos, inscritos nas Unidades de Saúde em causa, com diagnóstico ativo “T93 – Alteração do Metabolismo dos Lípidos” – código da ICPC2 (International Codification of Primary Care), à data de setembro de 2016. Foram excluídos os utentes que não cumpriam os critérios de inclusão, ou cujo último registo de dados (analíticos ou antropométricos) fosse anterior a 2014. Estes dados foram retirados do programa informático MIM@UF® e sistema de informação utilizado nos cuidados de saúde primários, SClínico®, pelos investigadores, sendo que cada investigador colheu os dados relativos à sua Unidade de Saúde. De cada utente foram colhidas as seguintes variáveis: idade, sexo, IMC, circunferência da cintura, valores de HDL e triglicerídeos, existência ou não de hipertensão arterial ou pressão arterial elevada, alterações da glicemia em jejum ou diagnóstico de diabetes e se estavam medicados com fármacos anti-dislipidémicos. Utilizando as variáveis anteriores cada utente foi classificado quanto à presença ou ausência da Síndrome Metabólica, segundo os critérios explicitados anteriormente (2). Após a recolha de dados

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pelos investigadores, a análise descritiva foi realizada com recurso ao programa informático Microsoft Office Excel®.

ResultadosO número total de utentes inscritos nas Unidades de Saúde em estudo foi de 14486. Destes, 4468 tinham o diagnóstico de dislipidemia. Foram excluídos 850 utentes (19%) por falta de registos clínicos ou de dados clínicos com registo anterior ao ano de 2014. Tendo em conta os cinco critérios para diagnóstico da Síndrome Metabólica, foram identificados 1154 utentes que cumpriam critérios para o diagnóstico desta Síndrome, o que equivale a cerca de 26% dos utentes com dislipidemia. A média de idades da população com este diagnóstico foi de 65,7 anos (mínimo de 25 anos e máximo de 98 anos), sendo o género feminino o grupo mais representativo com cerca de 56% (n=620) da amostra selecionada. A maior parte dos utentes com critérios para Síndrome Metabólica pertence a uma faixa etária mais avançada, como se pode observar através da análise do gráfico 1.Analisando cada fator de risco da Síndrome Metabólica individualmente implicados no diagnóstico, observou-se que 68% (n=755) dos utentes apresentavam anomalias da glicémia em jejum ou diabetes mellitus diagnosticada, 86% (n=954) tinham hipertensão arterial e 47% obesidade (n=542). Dos utentes com Síndrome Metabólica, 704 reuniam três dos cinco critérios, 336 utentes contabilizavam quatro e apenas 114 utentes dos 1154 reuniam a totalidade dos critérios (ver gráfico 2).

Sendo a obesidade um fator de risco modificável através de alterações dos hábitos de vida, analisámos qual a percentagem de obesos que cumpriam os critérios de diagnóstico da Síndrome Metabólica, obtendo-se uma prevalência de 53%, equivalente a 1031 utentes. Relativamente à prevalência desta Síndrome na população das duas Unidades de Saúde estudadas, obteve-se um valor de 8% que corresponde aos 1154 utentes do total de 14486 inscritos.

DiscussãoO rastreio da Síndrome Metabólica apresenta-se como uma das prioridades no âmbito da prevenção secundária e deve, pelo peso que acarreta em termos de morbimortalidade, ser fonte de maior investimento a nível da prevenção primordial. A identificação ativa de indivíduos que cumprem os critérios para diagnóstico desta Síndrome é uma atividade médica de inegável importância. Apesar de se reconhecer a utilidade da identificação e intervenção sobre os fatores que concorrem para o diagnóstico, são escassos os estudos que reportam dados neste sentido.A prevalência de Síndrome Metabólica encontrada na população estudada (8%) é significativamente mais reduzida do que a descrita na literatura, nomeadamente no que diz respeito aos estudos PORMETs ou VALSIM, em que os valores se situam perto dos 25%. Isto pode ser explicado pela metodologia aplicada, uma vez que utilizou como ponto de partida os utentes com dislipidemia. Por este motivo, não foram abrangidos pelo estudo utentes que,

Gráfico 1: Distribuição por faixa etária dos utentes com Síndrome Metabólica

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apesar de não terem alteração de lípidos conhecida, configuram o diagnóstico através dos outros três critérios (anomalia da glicémia em jejum, pressão arterial elevada e circunferência da cintura aumentado). Uma limitação encontrada na análise deste estudo, e que pode ter influenciado os resultados, é a ausência ou desatualização de registos clínicos, que condicionou a exclusão de 19% dos utentes analisados. A investigação de fatores de risco e seu registo clínico pelos médicos de família é crucial para que um maior número de doentes seja identificado precocemente e possam ser alvo de uma intervenção adequada e eficaz. Face à relevância e implicações que esta Síndrome acarreta, para além de serem necessários estudos a nível da população portuguesa com outra abrangência, magnitude, e de impacto socioeconómico, torna-se essencial, como problema de saúde pública que é, que sejam desenvolvidas políticas de saúde e investimento na capacitação da população, que visem minorar todas as suas consequências.

Gráfico 2: Número de utentes distribuídos segundo a quantidade de critérios presentes para Síndrome Metabólica

Bibliografia1. Carneiro, J; et al. Insulino-resistência e síndrome metabólica; perspectiva imunulógica. Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. 2011;2. K, Alberti; et al. Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation AHA Journal. 2009;3. IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Bélgica, 20064. Raposo, L; Santos, Ana. Prevalência da Síndrome metabólica em Portugal – estudo PorMets. SPEDM5. Fiuza, M; et al. Síndrome Metabólica em Portugal: Prevalência e implicações no risco cardiovascular – resultados do estudo VALSIM. Rev Port Cardiol. 20086. Rocha, E. Síndrome metabólica: a sua existência e utilidade do diagnóstico na prática clínica. Rev. Port. Cardiologia. 2012 7. Meigs, J. The metabolic syndrome (insulin resistance syndrome or syndrome X). UpToDate. Jan. 2017

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DIAGNÓSTICO E CONTROLO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A IMPORTÂNCIA DA MAPA, DOS FATORES DE RISCO E DAS COMORBILIDADESDIAGNOSIS AND CONTROL OF HYPERTENSIONTHE IMPORTANCE OF ABPM, RISK FACTORS AND COMORBITIES

Sibila Silva Amaral, Interna de Formação Específica do segundo ano de Medicina Geral e Familiar na USF do Parque, ACeS Lisboa Norte, ARSLVT.Manuel Gonçalves, Interno de Formação Específica do segundo ano de Medicina Geral e Familiar na USF do Parque, ACeS Lisboa Norte, ARSLVT.

1º Autor:Nome: Sibila Silva AmaralE-mail de correspondência: sibilaamaral@gmail.com

Resumo Introdução: A Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) é o exame de eleição para avaliar o perfil tensional e a sua variação durante as 24h. Permite ainda identificar alguns preditores de risco de eventos cardiovasculares, como a medição da pressão de pulso (PP), do padrão de dipping e das cargas sistólicas (CS). Objetivo: Análise estatística do perfil tensional e de risco cardiovascular (CV) de todos os utentes submetidos a MAPA numa Unidade de Saúde Familiar (USF). Metodologia: Foi efetuado um estudo analítico, observacional e retrospetivo. Foi recolhida informação de todas as MAPA efetuadas numa unidade de saúde familiar durante o período compreendido entre Dezembro de 2014 e 12 de Novembro de 2015, assim como o perfil tensional, o risco CV e as comorbilidades de cada utente, com agregação numa base de dados elaborada na aplicação Excel® e análise estatística posterior através do programa SPSS®. Resultados: Obtiveram-se 54 MAPA válidas, sendo que 59% dos exames foram efetuados em utentes do sexo masculino e a média de idades foi de 63 anos. De todo o universo, verificou-se que 43 utentes apresentaram pressão arterial (PA) não controlada. Diagnosticaram-se 13 novos casos de hipertensão arterial (HTA), dos quais 3 apresentaram HTA mascarada. Obtiveram-se 30 casos de HTA prévia não controlada, dos quais 7 apresentaram HTA resistente. Diagnosticaram-se ainda 3 hipotensões sintomáticas e 5 casos de efeito de bata branca (EBB). 44% dos utentes (N=24) apresentaram padrão não dipper, 81,5% (N=44) apresentaram PP aumentada e 79,6% (N=43) possuíram CS >50%. Verificou-se uma relação estatisticamente significativa entre EBB e as seguintes variáveis: sexo masculino, RCV elevado e consumo de tabaco. Tal evidência também foi encontrada entre HTA não controlada com as seguintes variáveis: obesidade, perturbação do sono e sexo feminino. A HTA mascarada demonstrou relação com: obesidade, HTA com complicações e síndrome de apneia obstrutiva do sono. A obesidade demonstrou ainda relação com: hiperuricemia, HTA não controlada diurna e noturna e microalbuminúria.Conclusão: A MAPA é um método único para o esclarecimento da patologia hipertensiva, sendo um aliado valioso para o seu correto diagnóstico e seguimento. Os resultados deste trabalho demonstram a importância da abordagem multifatorial do doente hipertenso, não podendo ser descurada a presença de outros fatores de risco CV e da avaliação cuidada de doentes que se incluam em grupos de risco.

AbstractIntroduction: Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is the the best exam to evaluate the blood pressure profile and its variation throughout the 24 hours. It also allows the identification of some predictors of cardiovascular events, such as the measurement of pulse pressure (PP), dipping pattern and systolic loads (SL).Goal: Statistical analysis of the blood pressure profile and cardiovascular risk (CVR) of all users submitted to ABPM in a Family Health Unit (FHU).Methodology: An analytical, observational and retrospective study was performed. Information was collected from all the ABPM carried out in a FHU from December 2014 to 12th of November of 2015. It was also collected the blood pressure profile, CVR and comorbidities of each user, creating a database elaborated in Excel®. The statistical analysis was performed through SPSS® program.Results: A total of 54 valid ABPMs were obtained, 59% of which were performed in male patients and the mean age was 63 years. From the entire universe, it was verified that 43 users had uncontrolled blood pressure. Thirteen new cases of hypertension were diagnosed, of which 3 had masked hypertension. There were 30 cases of previous uncontrolled hypertension, of which 7 presented resistant hypertension. Three symptomatic hypotensions and five cases of white coat effect were also diagnosed. 44% of the patients (N = 24) presented non-dipper pattern, 81.5% (N = 44) had increased PP and 79.6% (N = 43) had SL> 50%. There was a statistically significant relationship between white coat effect and the following variables: male gender, high CVR and tobacco consumption.

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IntroduçãoAs doenças cardiovasculares (CV) são a principal causa de morbimortalidade em Portugal, sendo responsáveis por 32% do total de óbitos e elevado número de incapacidades.1,2

A hipertensão arterial (HTA) é o principal fator de risco para o acidente vascular cerebral (AVC), que é a principal causa de morte por doenças CV, e um fator de risco importante para eventos coronários, insuficiência cardíaca e renal.1,2

A prevalência de HTA na população adulta portuguesa é de 42,2%, representando um dos fatores de risco mais prevalentes no nosso país.3,4,5

Desta forma, a HTA, como fator de risco com necessidade de cuidados crónicos, necessita obrigatoriamente de terapêutica e vigilância contínuas, não podendo ser descurada a importância de um correto acompanhamento e de um bom controlo tensional.1,2

Apesar dos notáveis progressos verificados nas últimas décadas relativamente ao diagnóstico, tratamento e seguimento da HTA, em Portugal, cerca de 57,4% doentes hipertensos mantém a HTA não controlada.2.4

Torna-se assim premente a necessidade de diagnóstico e correção atempada.O diagnóstico de HTA, apesar de simples, deve obedecer a um processo criterioso e rigoroso de avaliação e classificação.1 Tradicionalmente, o diagnóstico de HTA é baseado em medições tensionais no consultório, segundo valores de corte da pressão arterial (PA) universalmente utilizados, facilitando o método de diagnóstico e a decisão sobre o tratamento.

Such evidence was also found between uncontrolled hypertension with the following variables: obesity, sleep disturbance and female sex. On the other hand, masked hypertension was related to: obesity, hypertension with complications and obstructive sleep apnea syndrome. Obesity also showed relationship with hyperuricemia, uncontrolled diurnal and nocturnal hypertension and microalbuminuria.Conclusion: ABPM is a unique method for the clarification of the hypertensive pathology, being a valuable ally for its correct diagnosis and follow-up. The results of this study demonstrate the importance of the multifactorial approach of the hypertensive patient, the relevance of systematic inquiry of CV risk factors and the careful evaluation of high risk patients.

A medição da PA no consultório possui, no entanto, algumas limitações. A maior vantagem da monitorização da PA fora do consultório é a de fornecer uma avaliação mais fidedigna da PA real. Adicionalmente, está mais intimamente relacionada com a lesão de órgão alvo (LOA) induzida pela HTA do que a PA do consultório, particularmente a hipertrofia ventricular esquerda (HVE).7,8 Por outro lado, a previsão da morbimortalidade CV é significativamente melhor com a PA ambulatória do que com a PA do consultório, o que confere uma relevância acrescida a esta ferramenta de diagnóstico e seguimento.9,10

A PA em ambulatório é geralmente medida através da Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) ou pela PA medida em casa, geralmente por automedição (AMPA). A MAPA é o exame de eleição para avaliar o perfil tensional e a sua variação durante as 24h, permitindo ainda identificar alguns preditores de risco de eventos cardiovasculares, nomeadamente a pressão de pulso (PP), padrão de dipping e cargas sistólicas (CS).2,6

Várias são as indicações para a medição da PA ambulatória, ressalvando a importância do diagnóstico de HTA de bata branca e da HTA mascarada, que não são passíveis de se identificar através da medição única da PA no consultório (tabela 1 e 2).

ObjetivosEste trabalho teve como objetivos:- Avaliar o perfil tensional e de risco CV de todos os utentes submetidos a MAPA na Unidade de Saúde Familiar (USF) do Parque durante o período compreendido entre Dezembro de 2014

Indicações clínicas para AMPA ou MAPASuspeita de hipertensão da bata branca

Suspeita de hipertensão mascaradaIdentificação do efeito bata branca em doentes hipertensos

Variabilidade considerável da PA no consultórioHipotensão autonómica, postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fármacos

PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidasIdentificação de hipertensão resistente

Tabela 1 - Indicações clínicas para avaliação da PA ambulatória

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e 12 de Novembro de 2015;- Avaliar os motivos de requisição das MAPAs, quantificar o número de novos diagnósticos de HTA e de HTA de bata branca, bem como a prevalência de fatores de risco para eventos cardiovasculares;- Avaliação do seguimento destes utentes;- Correlacionar o não controlo tensional com fatores de risco CV e comorbilidades.

MetodologiaDesenho do estudo:Estudo analítico, observacional e retrospetivo, realizado na USF do Parque, ACeS de Lisboa Norte, ARSLVT.A recolha dos dados foi efetuada entre os dias 15 de Novembro e 15 de Dezembro de 2015.

População do estudo:Utentes inscritos na USF a quem foi realizada MAPA entre Dezembro de 2014 e 12 de Novembro de 2015 (número total de utentes que realizaram MAPA na USF até à data do estudo), utilizando o aparelho de MAPA GIMA-3351 (Suntech), com validação apropriada.

Variáveis do estudo:Foram estudadas as seguintes variáveis: - Sexo, Idade, IMC;- Risco CV segundo SCORE;- LOA e Doença CV ou renal estabelecida segundo as Guidelines europeias de HTA;- Consumo de tabaco e consumo excessivo de álcool (>20g/dia no homem e >10g/dia na mulher ou homens acima dos 65 anos);- Comorbilidades relevantes codificadas segundo o ICPC-2: dislipidemia, diabetes mellitus ou outra patologia endócrina, perturbação do sono (incluindo síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)), doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), hiperuricemia, nefrolitíase ou outra patologia renal, patologia autoimune, patologia cardíaca, depressão, ansiedade e consumo de anticoncecionais orais;- Motivo de requisição da MAPA;

- Diagnóstico prévio de HTA, anos de evolução da HTA e terapêutica anti-hipertensora efetuada;- PA e FC no consultório prévios e posteriores à realização da MAPA;- PA sistólica e diastólica média nas 24h, no período diurno e noturno, CS, Padrão dipping e PP;- Diagnóstico final pós MAPA- Modificação da abordagem terapêutica em consulta posterior à realização da MAPA

Método de recolha da informação:Para a recolha de dados foi consultado o SClínico® e os relatórios impressos das MAPAs realizadas a cada utente na USF, tendo sido posteriormente elaborada uma base de dados em Excel® de forma a reunir e gerir toda a informação recolhida. A informação foi processada de forma anónima e confidencial.

Tratamento de dados: Os dados recolhidos foram codificados, registados e analisados no programa informático Microsoft Excel 2007®, tendo a análise estatística sido realizada com o programa SPSS®.

Resultados & DiscussãoDurante o período analisado (Dezembro de 2014 a 12 de Novembro de 2015), foram realizadas 60 MAPAs, o que corresponde à totalidade de MAPAs realizadas na USF até ao momento da colheita de dados. Das 60 MAPAs realizadas, apenas foram incluídas as que se encontravam dentro dos parâmetros de validação do exame, tendo-se obtido 54 MAPAs válidos.

Perfil dos utentes hipertensosA média de idades foi de 63 anos, sendo que o utente mais jovem possuía 15 anos e o mais idoso 90 anos. A maioria das MAPAs foram realizadas a utentes do sexo masculino (59%, N=32) e mais de metade dos utentes apresentaram excesso de peso (43% N=23) ou obesidade (33% N=18). A elevada incidência destas variáveis poder-se-á explicar pela relação existente entre estas patologias, atendendo a que a obesidade é por si só um fator de risco para HTA.11, 12

Indicações específicas para MAPADiscordância marcada entre a PA no consultório e em casa

Avaliação do estado de dippingSuspeita de hipertensão noturna ou ausência de dipping

Avaliação da variabilidade da PATabela 2 – Indicações específicas para realização de MAPA

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Cerca de 72% (N=39) dos utentes submetidos a MAPA apresentavam diagnóstico prévio de HTA, sendo que a grande maioria possuía menos de 10 anos de evolução da doença. Estes dados, no entanto, dependem do registo médico atualizado no programa SClínico, podendo encontrar-se insuficientemente registado ou não corresponder à realidade. O fato de mais de metade dos utentes apresentarem diagnóstico prévio de HTA demonstra a importância conferida à MAPA em esclarecer o perfil tensional do utente, atendendo à elevada frequência de HTA prévia não controlada verificada pelos resultados neste grupo (56%, N=30).Na tabela 3 encontram-se descritas as prevalências encontradas das diversas comorbilidades e fatores de risco estudados. As comorbilidades mais frequentemente encontradas foram a dislipidemia (74%, N=40) e a patologia cardíaca (32%, N=17). De acordo com a Direção Geral de Saúde (DGS), a prevalência de hipercolesterolémia na população em geral é de 47%, denotando-se deste modo uma frequência extremamente elevada de dislipidemia nos utentes analisados. Este achado, porém, encontra-se de acordo com a literatura internacional, referindo que 50-80% dos doentes hipertensos poderão apresentar dislipidemia.13,14 Já a associação entre HTA e patologia cardíaca tem sido bem documentada, atendendo à inerente fisiopatologia da doença.15

A prevalência de ansiedade neste grupo foi de aproximadamente o dobro que a população em geral (30% e 17% respetivamente).16

Vários estudos conduzidos recentemente têm demonstrado alguma relação entre a ansiedade e a HTA, referindo que muitas vezes

Fatores de Risco & ComorbilidadesDislipidemia: 74%, N=40 Consumo excessivo de Álcool: 32%, N=17

Patologia cardíaca: 32%, N=17 Ansiedade: 30%, N=16Perturbação do sono: 28% N=15 Hiperuricémia: 28% N=15

Nefrolitíase: 22%, N=12 Consumo de Tabaco: 19%, N=10Depressão: 13%, N=7 Diabetes Mellitus: 13%, N=7

Outra Patologia endócrina: 11%, N=6 DPOC: 11%, N=6SAOS (isoladamente): 9%, N=5 Patologia autoimune: 7%, N=4Outra patologia renal: 7%, N=4 Anticoncecional Oral: N=1

Tabela 3 – Fatores de risco e comorbilidades estudadas nos utentes submetidos a MAPA

esta associação é bidirecional. No entanto, a evidência é ainda insuficiente para caracterizar totalmente esta interdependência.17

Esta comorbilidade não pode, por isso, ser descurada na avaliação, controlo e seguimento da HTA.17

Mais de metade dos utentes apresentaram LOA (56% N=30), sendo que o mais frequentemente encontrado foi a PP > 60mmHg em idosos (39% N=21), seguido de HVE em 26% (N=14) dos casos e microalbuminúria em 11% (N=6). 7 casos (13%) apresentaram Doença CV ou Renal estabelecida, tendo sido a doença coronária a mais prevalente (4 casos). A grande maioria dos utentes possuía mais de 40 anos (85%, N=46), tendo-se verificado que 36% destes apresentaram risco CV muito elevado, 21% elevado, 33% moderado e 10% baixo. Estes achados encontram-se naturalmente interligados, visto que o risco CV mais elevado se encontra associado a LOA e a doença CV ou renal estabelecida.18 A HTA prévia não controlada foi o diagnóstico mais prevalente (tabela 6) no grupo estudado, o que poderá justificar o facto da população estudada apresentar uma tão elevada presença de LOA e de risco CV muito elevado.

Motivos de requisição e diagnósticos da MAPAO motivo de requisição da MAPA mais frequente foi a suspeita de efeito de bata branca (41%), seguido da HTA não controlada (32%). A tabela 4 resume a descrição dos restantes motivos de requisição.O motivo de requisição das MAPAs foi confirmado em cerca de

Motivo de requisição da MAPASuspeita de HTA de Bata Branca: 41%, N=22

Suspeita HTA prévia não controlada: 32%, N=17Suspeita de Hipotensão em doente medicado: 11%, N=6

Suspeita de HTA mascarada: 9%, N=5Suspeita de HTA de novo: 7%, N=4

Tabela 4 – Motivos de requisição da MAPA e respetivas frequências

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metade dos casos (52%, N=28). Os resultados estatísticos encontram-se resumidos nas tabelas 5 e 6.O diagnóstico mais frequentemente encontrado foi a HTA não controlada (30 casos), dos quais 7 apresentaram HTA resistente, o que permite tirar ilações sobre a causa de uma tão elevada presença de LOA e de risco CV muito elevado no grupo estudado. O efeito de bata (EBB) branca teve uma prevalência de apenas 9%, o que corresponde a um valor muito inferior comparando com os motivos de requisição da MAPA (41%), tendo-se verificado que efetivamente estes utentes apresentavam HTA não controlada. Foram ainda encontrados 13 novos casos de HTA. A presença de HTA noturna isolada foi encontrada em apenas um caso, sendo que o padrão de HTA mais frequente foi a HTA diurna e noturna (37 casos). Os achados do EBB e do perfil hipertensivo mais frequente encontram-se de acordo com os dados descritos na literatura internacional.2,19,20,21

De ressalvar, no entanto, que um dos casos de EBB apresentou simultaneamente hipotensão durante a realização da MAPA, encontrando-se medicado com anti-hipertensor. Deste modo, apenas 11 dos utentes submetidos a MAPA possuíam PA controlada, demonstrando que a grande maioria apresentava a sua patologia descontrolada (80%).Já relativamente à HTA mascarada (3 casos) e à HTA noturna isolada, a prevalência parece ser inferior ao que os estudos internacionais apontam (13% vs 5% e 6% vs 2%, respetivamente). Ressalva-se, no entanto, que o tipo e a dimensão da população em estudo são substancialmente dissemelhantes dos restantes estudos encontrados, pelo que a diferença encontrada poderá não representar a realidade. Estabelecendo uma comparação entre estes achados e os motivos mais frequentes de requisição deste exame, podemos concluir que o recurso a MAPA a utentes com PA não controlada no consultório foi privilegiado, em detrimento do estudo tensional de outros grupos de risco.2,20,21

Resultados diagnósticos da MAPAHTA noturna isolada: 1 casoHTA diurna isolada: 5 casos

HTA diurna e noturna associadas: 37 casosPA não controlada (percentagem global): 43 casos (80%)

Tabela 5 – Resultados diagnósticos relativos aos relatórios das MAPAs

Resultados Finais

HTA prévia não controlada: 30 casos Novos diagnósticos: 13 casos PA controlada: 11 casos

Tabela 6 – Resultados finais

Preditores de risco CVRelativamente às variáveis preditoras de risco cardiovascular, verificou-se que quase metade dos utentes apresentaram um perfil não dipper (45%, N=24). Adicionalmente, a grande maioria possuía PP aumentada (82%, N=44) e cargas sistólicas superiores a 50% (80%, N=43). Estes dados correlacionam-se com os resultados encontrados relativamente à prevalência elevada de LOA, de doença CV e de risco CV muito elevado descritos anteriormente nestes utentes, que maioritariamente apresentam uma HTA não controlada (tabela 6). A MAPA corrobora assim a relação fidedigna entre os preditores de risco analisados por este método e as LOA e risco CV, realçando a importância da relação íntima entre o controlo da HTA e o prognóstico do utente hipertenso.

Terapêutica anti-hipertensora e seguimento posterior a MAPANo que concerne à terapêutica anti-hipertensora realizada por estes utentes, verificou-se que mais de metade da totalidade dos utentes realizavam terapêutica previamente à realização da MAPA (69%, N=37). Contudo, da população de hipertensos já conhecida, cerca de 13% não se encontrava medicada com terapêutica anti-hipertensora. A maioria realizava terapêutica dupla (44%, N=24), sendo a terapêutica tripla a menos usada (22%, N=12). O anti-hipertensor mais utilizado foi o diurético tiazídico, seguido dos antagonistas do recetor de angiotensina II (ARA II) e apenas em terceiro lugar os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA).Estes resultados não se encontram totalmente de acordo com o praticado a nível nacional, onde o grupo farmacológico dos ARA II é o mais frequentemente prescrito a doentes hipertensos.11 A escolha preferencial pelo diurético tiazídico poderá ser justificada pela população estudada ser maioritariamente idosa. Contudo, uma vez que a prevalência de LOA é elevada, bem como do risco CV muito elevado, esta opção como primeira linha torna-se bastante

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HTA resistente: 7 casos

HTA não controlada: 23 casos

HTA de novo: 10 casos

HTA mascarada: 3 casos

Efeito Bata Branca: 5 casos (9%)*

Hipotensão em doente medicado com anti-

hipertensor: 3 casos*

HTA prévia controlada: 1 caso

Sem alterações: 3 casos* - Um dos casos que apresentou Efeito de Bata Branca sofreu concomitante fenómeno hipotensivo no decurso da realização do exame, mantendo-se o universo N=54.

discutível, atendendo a que a escolha ideal para estas condições será o IECA ou o ARA II.22 Ressalva-se, no entanto, que alguns destes utentes foram medicados com diurético tiazídico como terapêutica adjuvante e não como primeira linha, encontrando-se assim corretamente medicados.Relativamente ao seguimento posterior à realização da MAPA, verificou-se que houve modificação do plano na consulta posterior em mais de metade dos casos (65%, N=35). Relativamente à abordagem terapêutica do utente na consulta pós MAPA, verificou-se que em cerca de 83% (N=45) dos casos esta foi realizada corretamente. No gráfico 1 encontram-se evidenciados os planos mais frequentemente propostos ao utente após a MAPA.Verificou-se que a PA medida na consulta realizada antes da MAPA se encontrava elevada em quase metade dos casos (48%, N=26), sendo que na consulta subsequente à MAPA, após intervenção terapêutica, encontrava-se normalizada em 68% (N=37) dos casos. O gráfico 2 demonstra estas diferenças.Estes resultados voltam a realçar, mais uma vez, o valioso potencial da MAPA, visto que é evidente a melhoria do controlo tensional e do perfil terapêutico do doente após o exame.

Correlacionamento estatísticoQuanto às correlações estatísticas, foi verificada uma correlação estatisticamente significativa entre HTA mascarada e as seguintes

Gráfico 1 – Plano proposto ao utente após realização da MAPA

variáveis: obesidade (p=0,031), SAOS (p=0,043) e HTA com complicações (p=0,032). Por sua vez, a DM correlacionou-se com o padrão de reverse dipper (p=0,011). Estes resultados encontram-se de acordo com a literatura internacional.20,23,24,25,26,27 Tal significa que os doentes obesos, que apresentam SAOS ou qualquer outra patologia do sono e que são diabéticos, são um grupo com risco acrescido para HTA mascarada (requerendo MAPA para a sua identificação). Deste modo, dever-se-á prestar mais atenção e cuidado a estes doentes, de forma a que não sejam descuradas ou ignoradas as suas comorbilidades e saúde global. O efeito de bata branca apresentou correlação estatisticamente significativa com os seguintes fatores: consumo de tabaco (p=0,037), risco CV elevado (p=0,001) e sexo masculino (p=0,025). Estes achados não corroboram a literatura internacional, onde esta é mais prevalente no sexo feminino. Este dado pode dever-se ao facto de que a população aqui mais estudada ter sido o sexo masculino, embora seja necessário alargar a amostra para confirmar tal correlação. O risco CV ainda é um assunto em debate, sendo que alguns estudos demonstram efetivamente relação entre a HTA de bata branca e risco CV acrescido, enquanto que outros sugerem apenas um pequeno aumento no risco ou mesmo uma neutralidade neste âmbito. O facto de se ter encontrado uma correlação estatisticamente significativa potencia o debate, sendo um ponto extremamente relevante para o seguimento dos

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PA na consulta pré MAPA

Normal:

24%

Borderline:

28%

Elevada:

48%

PA na consulta pós MAPA

Normal:

68%

Borderline:

12%

Elevada:

20%

Gráfico 2 – PA medida na consulta na consulta anterior e na consulta posterior à realização da MAPA

utentes. Possivelmente a correlação encontrada com o consumo de tabaco está influenciada pelo facto de ter sido mais prevalente em homens, sendo que a prevalência de fumadores neste grupo foi significativa.19,20,28

Por último, foi ainda encontrada correlação estatisticamente significativa entre a idade (ou seja, utentes mais idosos) com os seguintes: Hipotensão ortostática em doente medicado com anti-hipertensor (p=0,004) e HTA com complicações (p=0,017), o que se encontra segundo as revisões mais atualizadas.29,30,31 Estes resultados mostram que a terapêutica anti-hipertensora deverá ser usada com precaução em doentes idosos, sendo necessária uma atenta monitorização tensional e sintomática destes utentes. Com a progressão da doença e da idade, torna-se natural que este grupo etário apresente mais complicações da HTA. Estas complicações não deverão ser negligenciadas, devendo a multipatologia do idoso ser tratada como um todo.

ConclusãoA utilização e prática da MAPA nos cuidados de saúde primários, local privilegiado da patologia generalista e da continuidade de cuidados, provou a sua enorme importância através deste estudo.Com a utilização desta ferramenta, o médico de família poderá realizar um correto diagnóstico da HTA, assim como identificar várias condições não passíveis de identificar com a medição isolada da PA no consultório. Adicionalmente, permite obter informação sobre o perfil hipertensivo e risco CV do utente, sendo assim um melhor preditor do risco CV que a medição da PA no consultório ou que a AMPA.Permite, desta forma, uma personalização de cuidados em relação a fatores de risco e outras comorbilidades, possibilitando uma abordagem e seguimento mais apropriado do utente, trazendo, por conseguinte, um benefício óbvio para o controlo da sua PA, especialmente quando estamos perante uma HTA não controlada.Este estudo alerta ainda para a importância da identificação de potenciais grupos de risco que deverão ser estudados mais

aprofundadamente com recurso à avaliação da PA ambulatória, com especial enfoque aos pacientes diabéticos, idosos e os doentes que possuem SAOS (apresentando risco acrescido de HTA mascarada não diagnosticada).O presente estudo vai continuar a decorrer na USF em que foi implementado. O objetivo será, por um lado, aumentar progressivamente a amostra para obtenção de uma extrapolação de resultados mais fidedigna, e, por outro lado, realizar uma avaliação contínua da qualidade na utilização da MAPA, nos registos clínicos e na abordagem ao doente hipertensivo. No entanto, a interpretação e avaliação das MAPAs irão sofrer atualizações, de forma a que se adequem às guidelines atuais segundo a European Society of Hypertension (ESH) e a European Society of Cardiology (ESC). Este trabalho contribui ainda para a investigação na área da HTA e dos fatores de risco CV em Portugal, área com escassez de estudos nacionais.

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A S H – A m e r i c a n S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n M e e t i n g 2 0 1 8Maio de 2018Nova Iorque – USA

ES H - E u ro p e a n S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n C o n g re s s 2 0 1 88 a 11 de Junho de 2018 Barcelona – Espanha

ES C – E u ro p e a n S o c i e t y o f C a rd i o l o g y C o n g re s s 2 0 1 825 a 29 de Agosto de 2018 Munique – Alemanha

I S H – S c i e n t i f i c M e e t i n g o f t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n 2 0 1 820 a 23 de Setembro de 2018 Pequim - China

E A S D – E u ro p e a n A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o f D i a b e t e s1 a 5 de O utubro de 2018 Ber l im – Alemanha

A H A – A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n 2 0 1 810 a 14 de Novembro de 2018 Chicago - USA

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