HIPERTENSÃOJAEIRO/FEVEREIRO 2015 3 ÍDICE FICHA TÉCNICA Revista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de

JANEIRO/FEVEREIRO 2015

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JANEIRO/FEVEREIRO 2015 3

ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

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1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

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6ARTIGO ORIGINAL

• MAPA - A Experiência Numa USF• AMBP - The Experience in a Family Medicine Health Unit

12CASO CLÍNICO

• Um Caso de Iatrogenia Medicamentosa• A Case of Pharmacological Iatrogeny

18CLINICAL PRACTICE NEWSLETTERS

• Desnervação Renal: uma Terapêutica de Intervenção Percutânea no Tratamento da Hipertensão Resistente• Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona em Pacientes Hipertensos com Doença Renal Crónica

• Estratégias Baseadas em Dispositivos para o Tratamento da Hipertensão Resistente: Papel da Estimulação dos Baroreceptores Carotídeos e da Ventilação com Pressão Positiva Contínua

30RESUMO DE CONFERÊNCIAS

• O Papel do Rim na Homeostase da Glicose • Prevenção do Risco Embólico

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

EDI TORIAL

Neste número da nossa Revista continuamos a divulgação de Newsletters da Sociedade Europeia de Hipertensão que constituem fonte importante de actualização abordando aspectos particulares da clínica e terapêutica da hipertensão arterial. Publicam-se agora as relacionadas com terapêutica a) com fármacos que interferem com o sistema renina-angiotensina-aldosterona em hipertensos com doença renal crónica, b) desnervação renal, c)estimulação dos barorreceptores carotídeos e, em hipertensos com apneia obstrutiva do sono, ventilação com pressão positiva continua.

É, também, publicado um interessante caso clínico da autoria de Sofia Coutinho e colabs, que aborda um eventual efeito colateral do olmesartan que foi, aliás, recentemente descrito. Tem igualmente interesse particular o artigo de Ana Menezes e Elisabete Alves em que se apresentam os resultados da utilização da MAPA numa Unidade de Saúde Familiar e se enfatiza a sua utilidade em cuidados de Saúde Primários.

Chama-se a atenção para a divulgação do regulamento da Bolsa Menarini de Fomento à Investigação em Hipertensão Arterial.

Por fim fazemos votos para que o 9.º Congresso Português de HTA e Risco Cardiovascular Global, cuja estrutura global se apresenta, tenha o êxito por todos desejado e contribua, mais uma vez, para a formação e actualização de todos os que se dedicam a este capítulo tão importante da Medicina.

J. Braz Nogueira

Endereço de e-mai l para a submissão de ar t igos na Revista Por tuguesa de Hiper tensão e Risco Cardiovascular, órgão ofic ia l da Sociedade Por tuguesa de Hiper tensão: revphip@gmai l .com

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO - Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalentea 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mgde Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Forma farmacêutica*: Comprimido.Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindopril e Amlodipina administrados emsimultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendada para terapêutica inicial. Se fornecessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação do perindoprilato está diminuída nos idosos enos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr≥ 60ml/min, e não é recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min.Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada. Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos,mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foramestabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose mais baixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e demanutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepáticograve. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve ser utilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância doperindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outro IECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia comIECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez; Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados das dihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída doventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*:Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA, incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto podeacontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciada monitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Reacções anafiláticas durante a aférese oudessensibilização de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): evitadas com a suspensão do inibidor do ECA antes dos exames; Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio,terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinol ou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA sejaconsiderada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve serinterrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleçãode volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressão arterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicaçãopara doses adicionais, desde que a pressão arterial tenha aumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressãoarterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou um acidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvulamitral e com obstrução da câmara de saída do ventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina;recomenda-se a titulação individual dos monocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave einsuficiência renal. Insuficiência renal: A amlodipina não é dializável. Insuficiência hepática: parar o tratamento no caso de icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidadano caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antesda cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitantede diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticos tratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com umIECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em crises hipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes comproblemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas:Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s)incluindo aspirina ≥ 3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidas hipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteroides,tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Nãorecomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e aleitamento. Contra-indicado durante o Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadoresdos canais de cálcio. Condução e Utilização de Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamentocom Perindopril (Per.) ou Amlodipina (Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100),raro (≥1/10.000 a <1/1.000); muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia: Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Pouco frequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade):Am./Per.–Pouco frequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem(especialmente no início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muitoraro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVC possivelmentesecundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente; Per.-Frequente; Pancreatite:Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado com colestase): Am.-Muito raro;Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme: Am./Per.-Muito raro; Alopécia:Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente;Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am.– Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações da micção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Poucofrequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia: Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no localde administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar: Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumentode peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia: Per. – Desconhecida. Sobredosagem*.Propriedades*: O Perindopril é uminibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iões de cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ouantagonista do iões de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de 10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg,5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas,Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090.* Para uma informação completa deverá consultar o resumo das Características do Medicamento (RCM). 1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens. 2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

MAPA - A EXPERIÊNCIA NUMA USF AMBP - THE EXPERIENCE IN A FAMILY MEDICINE HEALTH UNIT

Ana Menezes1, Elisabete Alves1

1Interna de Medicina Geral e Familiar – USF de Ronfe (ACeS do Alto Ave)

Resumo Introdução: Os valores de pressão arterial (PA) correlacionam-se diretamente com o risco de eventos cardiovasculares. A PA varia ao longo de todo o dia, pelo que, fatores isolados fornecem pouca informação. A MAPA (Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial) é o exame de eleição na avaliação do perfil tensional e da sua variação ao longo das 24 horas, além de permitir obter informação relativa aos preditores de risco de ocorrência de eventos cardiovasculares: pico de pressão matinal (PM), pressão de pulso (PP) e padrão de dipping. Objetivos: Quantificar o número de novos diagnósticos de hipertensão (HTA) e a prevalência de preditores de eventos cardiovasculares. Material e métodos: Estudo observacional, retrospetivo e descritivo. Procedeu-se à análise dos MAPA realizados na Unidade de Saúde Familiar (USF) entre maio de 2011 e dezembro de 2013. Variáveis: género, idade, diagnóstico de HTA prévio, motivo de realização da MAPA, novo diagnóstico de HTA, perfil de dipping, PP e PM. Resultados: Foram realizadas 115 MAPA, 75 em utentes do género masculino (65,2%). A média de idades foi de 53 anos. Foram identificados 77 novos casos de HTA. No total de exames efetuados, 12 (10,4%) registaram um aumento do PM e em 47 (40,9%) um aumento da PP. Relativamente à variação da PA ao longo das 24 horas verificou-se que 34 (29,6%) não apresentavam perfil dipper. Discussão: A MAPA minimiza o viés de observação e registo presente na consulta e na auto-medição da PA, obtendo um perfil tensional mais próximo do real e reprodutível. O seu uso permitiu que se aumentassem os diagnósticos de HTA e se obtivesse uma melhor caraterização do risco de eventos cardiovasculares com a identificação de perfis de dipping de pressão arterial tipo não dipper, aumentos do PM e PP. Sendo os Cuidados de Saúde Primários (CSP) a primeira porta de entrada e contacto privilegiado com estes utentes, a MAPA assume-se como um exame de primeira linha na prática clínica diária.

AbstractIntroduction: The values of blood pressure (BP) and cardiovascular disease risk are directly correlated. ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) is a useful tool for the diagnosis and management of arterial hypertension (AH). Multiple studies have confirmed his superiority over clinic BP measurements in predicting cardiovascular risk. Objective: The main objectives of the study were to determine the number of new diagnosis of AH, the circadian patterns, the pulse pressure and morning surge. Methods: Observational, retrospective and descriptive study. Data were extracted from our ABPM database, with AMBP obtained between May 2011 and December 2013. Variables: gender, age, previous history of AH, recommendation for the ABPM, new diagnosis of AH, circadian patterns, pulse pressure and morning surge. Results: During the analysis period, 115 patients underwent AMBP, with a median age of 53 years, of whom 65,2% were male. 77 new hypertensive patients were identified. 34 patients do not have a normal circadian rythm (dipper). The pulse pressure was elevated in 47 patients (40,9%) and the morning surge was elevated in 12 patients (10,4%). Discussion: The ABPM reduces the influence of the measurement itself on BP values and the observational bias, representing more real and accurate values of BP. The AMBP increased the number of diagnosis and had a better knowledge of the predictors of cardiovascular disease risk. The Family Medicine are, most of the times, the point of first medical contact within the health care system, so the AMBP is a first line tool in the management of our patients and characterization of their risk.

Introdução A HTA é um dos fatores modificáveis mais importantes de doença cardiovascular, nomeadamente de acidente vascular cerebral (AVC) e enfarte do miocárdio (EAM). Afeta milhões de pessoas em todo o mundo e é um dos motivos mais comuns de consulta ao nível dos CSP1,2. O diagnóstico de HTA é tradicionalmente efetuado com base na medição de PA efetuada em consultório. No entanto, já há algum tempo que se têm vindo a identificar várias limitações, das quais se destaca o facto de ser uma medição casual e temporalmente pontual, quando sabemos que a PA apresenta um variação fisiológica ao das 24 horas do dia. Sendo assim podemos em consulta efetuar diagnósticos de HTA em indivíduos

com médias diárias normais, aquilo que designamos de HTA de bata branca, e do mesmo modo considerar utentes como normotensos, quando na realidade apresentam médias diárias acima dos limites considerados normais – HTA mascarada3,4. São vários os limites apresentados para efetuar o diagnóstico de HTA, pelo que o quadro seguinte (Quadro I) apresenta aqueles que foram propostos pela Sociedade Europeia de Hipertensão em 20031. Nas últimas décadas têm surgido também vários artigos que procuram estabelecer a correlação entre variáveis da PA e a ocorrência de eventos cardiovasculares, entre elas a HTA noturna, o perfil não dipper, a PP e o PM; variáveis que só podem ser avaliadas mediante a realização da

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MAPA.5-7 Quando estamos perante um aumento absoluto isolado da PAM durante o sono, não tendo ocorrido eventos segundo o utente, estamos perante HTA noturna, associado a alto risco cardiovascular (RCV) e muitas vezes associado a Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), causa frequente de HTA resistente e/ou secundária. A HTA noturna também está relacionada com o perfil de dipping do doente, isto é, a relação entre as PAM durante a vigília (PAMv) e durante o sono (PAMs), o qual classifica o doente como dipper, não dipper, reverse dipper e extreme dipper (Quadro II).6 Em condições normais verifica-se uma descida tensional durante o período de sono, que deve ser igual ou superior a 10% (perfil dipper). No entanto em alguns casos essa descida é inferior a 10% (perfil não dipper),

PAM PA (mmHg)

Diurna >140/90

Noturna > 125/75

Quadro I - Valores de pressão arterial média considerados para estabelecer o diagnóstico de HTA

Legenda: PA – pressão arterial, PAM – pressão arterial média

Quadro II - Variabilidade da PA ao longo das 24 horas e classificação do perfil dipper com base na relação entre PAMv e PAMs

Variação da PA

((PAM vigília – PAM

sono)/PAM vigília

X100)

Perfil dipper

≥ 10% Dipper

< 10% Não dipper

≤ 0% Reverse dipper

≥ 20% Extreme dipperLegenda: PA – pressão arterial, PAM – pressão arterial média

ou ocorre manutenção ou mesmo aumento dos valores de PAMs face à de vigília (reverse dipper), ambos associados a maior RCV, nomeadamente de AVC e mortalidade, sobretudo nos reverse dippers. Relativamente aos extreme dipper, ou seja, quando se verificam descidas de PAMs superiores a 20%, sabe-se que é mais frequente ocorrer em idosos hipertensos, e

acarreta maior risco de AVC sobretudo hemorrágico.A PP (diferença entre PAM sistólica e PAM diastólica), que pode ser calculada para as 24 horas, período de vigilia ou sono, tem sido associada a maior RCV.6,7

Relativamente à PM, ou subida abrupta da PA matinal (diferença entre a média das PAS das primeiras 2 horas após o levante e a média da PAS mais baixa durante o sono e das PAS imediatamente antes e após) a sua associação com a ocorrência de eventos cardiovasculares não é linear. Contudo a maioria dos estudos mostra uma relação positiva entre uma PM aumentada e risco aumentado de AVC, independentemente da PA ambulatorial e perfil de dipping. São também vários os limites apresentados para a PM, sendo o valor de 55 mmHg, o mais frequentemente utilizado5 Mais recentemente, começam a surgir dados que este aumento tensional matinal se associa a um baixo risco de doença cardiovascular.6

A MAPA tem indicação nos casos de suspeita de HTA de bata branca, HTA mascarada, HTA de novo durante a vigília e/ou durante o sono em vários grupos etários (crianças, jovens, grávidas, adultos e idosos), hipotensão ambulatória e monitorização terapêutica.1,4

Por todos estes motivos, a avaliação da PA ao longo das 24 horas, com recurso à MAPA, é considerada parte integrante da avaliação e seguimento do doente hipertenso ou com suspeita de HTA, para melhor caraterização não só do seu perfil tensional, mas sobretudo de RCV.

ObjetivosVerificar quantas MAPA foram requisitadas na USF de Ronfe entre maio de 2011 de dezembro de 2013 e quais os motivos que originaram este pedido, assim como quantificar o número de novos diagnósticos e a prevalência de fatores preditivos de eventos cardiovasculares.

Materiais e MétodosDesenho do estudoEstudo analítico, observacional e retrospetivo, realizado na USF de Ronfe / ACeS do Alto Ave. A recolha dos dados foi efetuada entre os dias 15 e 30 de dezembro de 2013.

População do estudoUtentes inscritos na USF a quem foi realizada MAPA, utilizando o aparelho de MAPA HolCARD-CR07, validado pela Sociedade Europeia de Hipertensão, entre maio de 2011 e dezembro de 2013.

Variáveis do estudoForam estudadas as seguintes variáveis: género, idade em anos, presença de diagnóstico prévio de HTA, motivo de realização da MAPA, novo diagnóstico de HTA, perfil de dipping, pressão de pulso (PP) e pico de pressão matinal (PM).

Método de recolha da informaçãoPara a recolha de dados foi consultada uma base de dados em Excel® onde estão registadas todas as MAPA realizadas na USF.A informação foi processada de forma anónima e confidencial.

Tratamento de dadosOs dados recolhidos foram codificados, registados e analisados no programa informático Microsoft Excel 2007®.Foram determinados resultados referentes à estatística descritiva e inferencial.




ResultadosDurante o período em análise foram realizadas, 115 MAPA, num total de 26 meses entre maio de 2011 e dezembro de 2013. A média de idades foi de 53 anos, e a maioria foi realizada a utentes do género masculino (65,2%).Mais de metade dos exames foram realizados a utentes sem diagnóstico prévio de HTA (81,7%).A suspeita de HTA de novo, foi o motivo mais frequentemente referido para a realização da MAPA e também o motivo mais frequente da MAPA nos utentes sem diagnóstico de HTA. A variação de valores de TA e HTA refratária também foram dos mais frequentes, sendo o último o motivo mais frequente de realização da MAPA nos utentes com HTA. (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Distribuição das MAPA realizadas pelos motivos da sua requisição

Perfil dipper Total (n) HTA prévia (n)Novo diagnóstico

de HTA (n)

Normotenso

(n)

Dipper 81 11 56 14

Não dipper 26 8 16 2

Reverse dipper 7 2 5 0

Extreme dipper 1 0 0 1

Quadro III - Distribuição de todos os utentes segundo o diagnóstico de HTA e o seu perfil de dipping

Legenda: HTA – hipertensão arterial

Foram identificados 77 novos diagnósticos de HTA, 46 (60%) com HTA durante a vigília e durante o sono, 25 (32%) com HTA só durante a vigília e 6 (8%) só com HTA durante o sono.Dos 21 HTA que realizaram MAPA, apenas 3 demonstraram controlo das TA, estando os restantes sem TA controlada, e em 13 o mau controlo deveu-se a presença de HTA durante o sono.A maioria dos utentes apresentou um perfil dipper. Os restantes 34 utentes em que não se observou este perfil estão distribuídos segundo o Quadro III.Quando avaliamos os restantes variáveis preditoras de risco cardiovascular verifica-se que em 47 (40,9%) e 12 (10,9%) a pressão de pulso e pico de pressão matinal se encontram aumentados, portanto acima de 53 e 55 mmHg, respetivamente.

Discussão Durante o período entre maio de 2011 e dezembro de 2013, apenas foram realizados 115 MAPA, pois o tempo efetivo de utilização do aparelho foram apenas 26 meses por causa de avarias e pelo facto de ser uma exame com duração de 24 horas, o que limita o número de exames a realizar por semana, com o material disponível. No entanto as autoras reconhecem que são bons resultados, tratando-se de uma USF, que conseguiu englobar esta tarefa no seio das múltiplas tarefas da responsabilidade dos CSP.A MAPA foi realizada sobretudo a indivíduos do género masculino e com uma média de idade de 53 anos. A maioria das MAPA foi requisitada a utentes sem diagnóstico de HTA, pela suspeita de HTA de novo. Os profissionais da USF parecem ter sido sensibilizados para esta indicação da MAPA, privilegiando o seu uso no diagnóstico, em detrimento da monitorização da terapêutica nos HTA já diagnosticados. Não houve nenhum MAPA realizado a grupos vulneráveis, como as grávidas ou crianças. Tal facto poderá ser explicado pela vigilância conjunta destes casos entre os CSP e os cuidados hospitalares, sendo realizado este exame a nível hospitalar.Das MAPA realizadas a utentes com HTA, embora não sejam em número suficiente e representativo do número de utentes com HTA da USF, demonstraram pouco controlo da PA, apenas presente em 14,3%

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dos utentes com HTA. Para tal também pode ter contribuído a seleção de casos pois a maioria destes utentes realizaram a MAPA por suspeita de HTA resistente.A HTA durante o sono é um importante preditor de todos os eventos cardiovasculares, fatais e não fatais, aumentando o risco de ocorrência em 20%7, daí a importância do seu controlo. Neste estudo dos 98 casos de HTA, 65 tinham HTA noturna, e de realçar ainda que dentro dos novos casos de HTA, 6 apenas tinham alterações tensionais do período noturno. As autoras consideram que este facto alerta para a importância da MAPA na monitorização destes doentes, muitas vezes insuficiente se com recurso apenas à monitorização na consulta com as medição da PA no consultório.Quanto ao perfil de dipping, em 34 doentes (29,6%) não ocorreu a descida fisiológica da PA durante o período do sono, sendo que 7 tem um perfil de reverse dipper, isto é, tem um aumento da PAMs. A HTA durante o sono, assim como o perfil de reverse dipper associam-se a maior risco CV 7,8, contudo os utentes com perfil não dipper não estão isentos de risco, estando descritos riscos relativos de morte por evento CV de 2,56 e 3,69, para os não dipper e reverse dipper, respetivamente, quando comparados com os indivíduos com perfil dipper. Estudos mostram que estas condições estão associadas a hipertrofia ventricular esquerda, doença cerebrovascular silenciosa, microalbuminúria e progressão da lesão renal8. Destaca-se que 2 dos indivíduos com perfil não dipper são normotensos, mas não isentos de risco. Nestes utentes é importante excluir SAOS, além de outras condições, nomeadamente alterações hormonais que afetam o sistema nervoso autonómico e sistema CV, desconforto gerado pelo próprio exame, perturbações do sono, entre outras6.Por fim, no que diz respeito à PP e PM, 40,9% e 10,9% a pressão de pulso e pico de pressão matinal se encontraram aumentados, respetivamente, e portanto em risco maior de eventos CV, nomeadamente de AVC.

ConclusãoNeste estudo podemos constatar que a medição da PA no consultório quando usada isoladamente, não obstante continuar a ser fundamental no processo de avaliação da PA, pode em alguns casos ser redutora e limitar a prestação de melhores cuidados ao doente hipertenso. Torna-se portanto premente a utilização da MAPA no processo de avaliação diagnóstica e seguimento do doente hipertenso, pois além de melhorar a acuidade diagnóstica, que se constata pelo elevado número de novos diagnósticos, permite ter uma melhor previsão do RCV do doente, uma vez que obtemos informação relativa a importantes preditores de RCV. Contudo mais estudos são necessários para estabelecer o real impacto de alguns destes fatores em termos de prognóstico.A MAPA permite ainda que o utente se consciencialize da necessidade de aderir ao plano terapêutico, podendo funcionar como uma ferramenta de educação para a saúde.No entanto, verifica-se que tanto os médicos como os utentes não estão ainda muito sensibilizados para o seu uso. Não pelo facto de não existir comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde tornando-o inacessível para alguns utentes, mas também por ser um exame que obriga o médico a disponibilizar mais tempo por consulta para colocação do aparelho e leitura do exame e algum incómodo por parte do utente.Com este trabalho as autoras conseguiram sensibilizar o corpo clínico da USF para a utilização da MAPA na abordagem destes doentes. Neste momento continua em uso a MAPA na USF, no entanto foram ajustados os valores de diagnóstico com base nas últimas recomendações da Sociedade Europeia de Hipertensão.9

Bibliografia1. O’Brien E, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2003, 21:821–8482. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension - Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127. Agosto.20113. Lovibond K, et al. Cost-eff ectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet 2011; 378: 1219–304. O’Brien E, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000;320:1128–345. Kario K. Morning Surge in Blood Pressure and Cardiovascular Risk: Evidence and Perspectives. Hypertension. 2010;56:765-773 6. Hermida RC, et al. 2013 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Recommendations for the Diagnosis of Adult Hypertension, Assessment of Cardiovascular and other Hypertension-associated Risk, and Attainment of Therapeutic Goals. Chronobiology International,2013; 30(3): 355–410.7. Tsioufis C, et al. Increased nighttime blood pressure or nondipping profile for prediction of cardiovascular outcomes. Journal of Human Hypertension. 2011;25, 281–2938. Verdecchia P. Prognostic Value of Ambulatory Blood Pressure - Current Evidence and Clinical Implications. Hypertension. 2000;35:844-8519. O’Brien E, et al. European Society of Hyperension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2013, 31:1731-1768



CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

UM CASO DE IATROGENIA MEDICAMENTOSAA CASE OF PHARMACOLOGICAL IATROGENY

Sofia Coutinho1, Ana Silva1, Carla Ribeiro1, Fernando Pinto2, Lurdes Romão3

1 Interna de Medicina Geral e Familiar, USF La Salette, ACES Entre Douro e Vouga II2 Assistente Graduado de Cardiologia, Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga3 Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar, USF La Salette, ACES Entre Douro e Vouga II

Correspondência: Sofia Coutinho – [email protected]

Resumo Introdução: A diarreia crónica define-se por um aumento na frequência das dejecções ou diminuição da consistência das fezes e massa fecal > 200 g/dia, por um período superior a 4 semanas. Apresenta uma multiplicidade de causas, entre as quais: infecciosas, endócrino-metabólicas, neoplásicas, funcionais e medicamentosas. Descrição do caso: Utente, sexo masculino, 64 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, medicado com olmesartan medoxomilo + amlodipina desde 2011, recorre à consulta aberta em Janeiro de 2013 com queixa de diarreia, caracterizada por 4 dejecções/dia, líquidas, diurnas e nocturnas, com um mês de evolução, acompanhada de emagrecimento de cerca de 7 kg. Foram pedidos exames complementares de diagnóstico que não mostraram alterações significativas. Em Junho de 2013, utente mantém sintomas e perda de 13 kg em 6 meses, tendo realizado novo estudo que não apresentou alterações. Posteriormente foi internado no Hospital de São João para estudo que foi inconclusivo. Durante este período, parou tratamento anti-hipertensor por hipotensão e apresentou melhoria sintomática. Este caso foi, assim, interpretado como diarreia associada a síndrome de má absorção causada pelo olmesartan.Conclusão: Este caso demonstra a importância da pesquisa de todos os diagnósticos diferenciais, incluindo a iatrogenia medicamentosa.

AbstractIntroduction: Chronic diarrhea is defined by an increase in the frequency of excretion or a decrease in stool consistency and fecal mass > 200 g / day, for a period of over 4 weeks. There are a multiplicity of causes, including: infectious, endocrine-metabolic, neoplastic, functional and iatrogenic.Case report: A 64-year-old male patient, with a history of hypertension which is being treated with olmesartan medoxomilo + amlodipine since 2011, comes to a medical appointment in January 2013 with diarrhea complaints, characterized by 4 daily episodes of watery, non-bloody diarrhea over a period of a month, accompanied by 7 Kg-weight loss.Diagnostic tests were performed and showed no significant changes. By June 2013, the patient maintained the same symptoms accompanied by a 13 kg-weight loss over a period of 6 months, so new control examination was performed which revealed no evidence of disease. The patient reverted to the gastroenterology public services and was referred to the Hospital of São João where he was admitted for further study. This study, however, remained inconclusive. During this period, the patient had orthostatic hypotension. Olmesartan was withheld and the patient showed symptomatic improvement. This case was thus interpreted as diarrhea associated to the malabsorption syndrome due to olmesartan.Conclusion: This case demonstrates the importance of research of all differential diagnoses, including pharmacological iatrogeny.

Introdução A diarreia define-se como uma alteração do trânsito intestinal e caracteriza-se por um aumento na frequência das dejecções ou diminuição da consistência das fezes e uma massa fecal > 200g/dia. Pode ser classificada como aguda (duração inferior a duas semanas) ou crónica (duração superior a 4 semanas). A maioria dos episódios de diarreia aguda é devida a infecções gastrointestinais, geralmente auto-limitadas e facilmente tratadas. Na diarreia crónica, o diagnóstico diferencial é bastante mais vasto, incluindo causas infecciosas, endócrino-metabólicas, neoplásicas, funcionais e medicamentosas. No entanto, nos países desenvolvidos, as causas não infecciosas são as mais frequentes.

A diarreia crónica pode classificar-se consoante as características das fezes: inflamatória (com sangue), esteatorreia (com ácidos gordos) ou aquosa (que se subdivide em osmótica e secretora). Por vezes esta distinção é dificultada por situações de sobreposição. O tratamento deve ser dirigido à causa, mas o tratamento empírico é usado em determinados casos: quando existe forte suspeita de um diagnóstico, quando os exames auxiliares de diagnóstico não permitiram um diagnóstico, ou quando o diagnóstico é estabelecido, mas não existe nenhum tratamento específico.(1) (2)

Descrição do casoF.S.F.N, sexo masculino, 64 anos de idade, natural e residente em Oliveira

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de Azeméis, 9º ano de escolaridade, comerciante, recorre à consulta aberta da USF La Salette em 18/01/2013 por quadro de diarreia e emagrecimento com cerca de um mês de evolução. A diarreia caracterizava-se por 4 dejecções/dia, líquidas, por vezes com resíduos alimentares, diurnas e nocturnas, sem sangue, muco ou tenesmo. Apesar de manter a mesma alimentação, referia emagrecimento de cerca de 7 Kg. Negava factores desencadeantes ou outros sintomas acompanhantes, nomeadamente náuseas, vómitos, febre, artralgias, alterações cutâneas, dor abdominal ou esteatorreia. Ao exame objectivo apresentava-se pálido, ligeiramente desidratado, normotenso, emagrecido, abdómen mole e depressível, timpanismo generalizado, sem dor à palpação ou organomegalias palpáveis. Pertence a uma família nuclear, que se encontra na fase VI do ciclo de Duvall. Apresenta como antecedentes pessoais hipertensão arterial sem complicações (K86), medicado com 40 mg de olmesartan medoxomilo + 10 mg de amlodipina desde 2011. Sem antecedentes familiares de relevo.Perante o quadro clínico, foi pedida colonoscopia total e ecografia abdominal. Volta à consulta a 08/02/2013 com o resultado dos exames. A colonoscopia total não mostrou alterações e na ecografia abdominal foram visualizados “gânglios mesentéricos de provável natureza reactiva”. Face aos resultados foi pedida uma tomografia computorizada (TC) abdominal, estudo analítico e das fezes.A TC abdominal revelou “vários gânglios ao longo da raiz do mesentério de configuração alongada e com eixo curto máximo pericentimétrico de provável natureza reactiva. Ligeira esteatose hepática difusa. Sem outras alterações”.O estudo analítico realizado não apresentava alterações, tendo incluído hemograma, ionograma, ureia, creatinina, velocidade de sedimentação, electroforese de proteínas, hormona estimulante da tiróide, marcadores serológicos para HIV 1 e 2, bem como para hepatites A, B e C.O estudo das fezes mostrou Candida albicans, para a qual realizou tratamento direccionado, com fluconazol 50 mg.Dada a persistência do quadro e após perda de 13 kg, recorreu a gastrenterologista privado em Junho de 2013 que pediu estudo analítico, endoscopia digestiva alta e nova colonoscopia total. A colonoscopia total foi novamente normal; a endoscopia digestiva alta revelou hérnia do hiato, mucosa do antro com aspecto mosqueado difuso, sem outras lesões.Este estudo analítico incluiu pesquisa de auto-anticorpos (anti-nucleares, anti-citoplasma de neutrófilos, anti-endomísio, anti-transglutaminase, anti-gliadina), doseamento sérico da gastrina, polipeptídeo intestinal vasoactivo, ß-microglobulina e somatostatina. Dos resultados destaca-se anemia hipocrómica normocítica, velocidade de sedimentação 61 mm/1ª hora e hipoalbuminemia. Manteve seguimento em gastrenterologia e foi orientado para o Hospital de São João, onde foi admitido no internamento de 01/10/2013 a 10/10/2013 para estudo, que foi inconclusivo.Durante o internamento realizou estudo analítico, coproculturas, TC abdomino-pélvica, ecoendoscopia e enteroscopia com cápsula. O estudo analítico e a TC abdomino-pélvica não apresentaram alterações de novo. As coproculturas foram normais. Na ecoendoscopia visualizaram-se “múltiplas adenopatias pericentrimétricas, alongadas, com centro hiperecóico (características inflamatórias) periceliacas, peripancreáticas e perigástricas”. A enteroscopia por cápsula com progressão até ao jejuno distal/íleo proximal mostrou “mucosa duodenal sem vilosidades aparentes, mucosa jejunal e ileal com áreas descontínuas de mucosa plana, angiectasia no jejuno distal”. Por este motivo repete nova endoscopia digestiva alta com múltiplas biopsias no bolbo e em D2 que revelaram padrão granitado.No período de internamento apresentou hipotensão e por iniciativa própria

parou tratamento anti-hipertensor, o que resultou em melhoria sintomática, com uma dejecção diária de fezes moldadas. Foi a consulta externa de Gastrenterologia a 18/10/2013 para conhecimento do resultado das biópsias, que histopatologicamente foram inespecíficas. Nesta altura, referiu que quando retomou o anti-hipertensor, iniciou novamente quadro de diarreia e mal-estar. Assim, este caso foi interpretado como diarreia associada a síndrome de má absorção causada pelo olmesartan medoxomilo. Desta forma, o tratamento anti-hipertensor foi alterado, tendo iniciado um inibidor da enzima de conversão da angiotensina e actualmente encontra-se assintomático.

Comentário Este artigo enfatiza a importância de uma história clínica completa e da pesquisa de todos os diagnósticos diferenciais, incluindo os mais raros. Destaca-se, ainda, que o caso trata de um efeito adverso a fármaco que já fazia parte da medicação crónica do utente.O olmesartan medoxomilo é um antagonista dos receptores da angiotensina II, aprovado para o tratamento da hipertensão arterial, isoladamente ou em associação, utilizado aproximadamente desde 2002.A diarreia é um efeito adverso comum de vários fármacos e é um dos mais comuns do olmesartan medoxomilo. No entanto, na maioria dos casos, os mecanismos subjacentes da diarreia permanecem obscuros.(3)

O estudo realizado por Rubio-Tapia A et al(4) descreveu um grupo de 22 pacientes (13 mulheres, idade média de 69,5 anos) com diarreia grave, perda de peso (média de 18 kg) e evidência de enteropatia (atrofia das vilosidades), sendo que a maioria dos pacientes tomava olmesartan medoxomilo 40 mg diariamente há vários meses ou anos (média de 3,1 anos) antes de desenvolver a sintomatologia. A resolução clínica e histológica do quadro foi observada em todos os pacientes após a suspensão do fármaco.Baseado nestes e noutros dados a FDA alertou em 07/03/2013 para o facto de medicamentos com o princípio activo olmesartan medoxomilo poderem causar sintomas intestinais, procedendo assim à alteração das bulas respectivas. Este alerta refere que os sintomas da enteropatia incluem diarreia grave e perda substancial de peso. A mesma pode desenvolver-se meses a anos após o início do uso do fármaco e, por vezes, requer hospitalização. Assim, recomenda que os doentes medicados com olmesartan medoxomilo que desenvolvem estes sintomas e nos quais nenhuma outra causa é encontrada, o fármaco deve ser suspenso e iniciada terapêutica com outra classe.(5)

AgradecimentosOs autores agradecem à Maria Teresa Vieira da Silva pela tradução integral do artigo.

Bibliografia 1- Juckett G, Trivedi R. Evaluation of chronic diarrhea. Am Fam Physician. 2011 Nov;84(10):1119-26.2- Norma de orientação clinica da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia: “Diarreia: avaliação e tratamento”.3- Dreifuss SE, Tomizawa Y, Farber NJ et al. Spruelike enteropathy associated with olmesartan: an unusual case of severe diarrhea. Case Rep Gastrointest Med. 2013;2013:618071.4- Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):732-8. 5- FDA Drug Safety Communication: “FDA approves label changes to include intestinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesartan medoxomil” (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm359477.htm).

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EUROPEAN SOCIET Y OF H YPERTENSIONCLINICAL PRACTICE NEWSLETTERS

DESNERVAÇÃO RENAL: UMA TERAPÊUTICA DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RESISTENTE

2012; 13: NO. 52Roland E. Schmieder1, Josep Redon2, Costas Tsioufis3

1University Hospital Erlangen, Nephrology and Hypertension, Erlangen, Germany2University of Valencia, Internal Medicine, Hypertension Unit, Valencia, Spain3University of Athens, First Cardiology Clinic, Hippokratio Hospital, Athens, Greece

Situação actual da hipertensão não controladaA hipertensão arterial (HTA) é o factor de risco mais importante para morbilidade e mortalidade cardiovascular em todo o mundo. Estima-se que cerca de um bilião de pessoas actualmente sofrem de pressão arterial (PA) elevada, e prevê-se um aumento deste número para 1,5 bilião em 2025. [1] Existe uma relação linear entre a PA e o risco cardiovascular, sendo responsável por 1,97 milhões de mortes por doença cardíaca coronária, e 1,24 milhões de mortes por acidente vascular cerebral, na Europa a cada ano. Se a PA for eficientemente reduzida, lesões precoces de órgãos podem ser evitadas ou pelo menos atenuadas. Mais importante, mesmo nos estadios mais avançados, até mesmo uma redução modesta da PA é acompanhada por uma redução significativa da morbidade e mortalidade cardiovascular em geral, independentemente dos níveis basais de PA [2].Apesar da disponibilidade de vários agentes farmacológicos altamente eficazes, o controlo adequado da PA (pelo menos, <140/90 mm Hg) não é alcançado em um grande número de pessoas. A chamada "hipertensão resistente ao tratamento" ou "hipertensão resistente à terapia" é definida como a PA que permanece acima do objectivo do tratamento, apesar do uso simultâneo de pelo menos três agentes anti-hipertensores em doses adequadas de diferentes classes farmacológicas, incluindo um diurético [3-5]. A prevalência exacta da hipertensão resistente é difícil de determinar, mas dependendo da população e do centro da hipertensão considerado, ela varia entre 5% e 30% [3-7].Vários algoritmos para o tratamento da hipertensão resistente ao tratamentoforam apresentados. Os elementos-chave são: reforço da modificação de estilo de vida, reavaliação e exclusão de causas secundárias de hipertensão, evitar medicamentos que potencialmente podem aumentar os níveis de pressão arterial, juntamente com o início de tentativas específicas para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso, e optimização da combinação de fármacos [3-5]. Como foi demonstrado recentemente, pseudoresistência (PA consultório > 140/90 mm Hg com PA na medição ambulatória de 24 horas normal) é encontrada em cerca de um terço dos inicialmente diagnosticados como portadores de hipertensão resistente [6].Os esforços para superar a resistência à farmacoterapia despertaram o interesse no papel do sistema nervoso simpático na doença hipertensiva. Deste modo, tem sido demonstrado que existe uma hiperestimulação simpática na hipertensão dependendo principalmente das suas fases e formas clínicas incluindo hipertensão resistente [8]. Nos últimos anos, uma nova abordagem baseada num cateter utilizando energia de radiofrequência foi desenvolvida para selectivamente atingir e lesar os nervos renais. Esta abordagem entrou na prática clínica depois de ser validada em ensaios clínicos para o tratamento de doentes hipertensos resistentes.

Racional da desnervação renalFibras nervosas simpáticas eferentes pós ganglionares estão localizadas na adventícia das artérias renais, como uma densa rede de neurónios pós-ganglionares inervando a vasculatura, as células tubulares e o aparelho justaglomerular. Assim, a activação simpática central resulta via nervos simpáticos eferentes renais na retenção de volume, pela reabsorção tubular de sódio, na redução do fluxo sanguíneo renal, na vasoconstrição e libertação de renina do aparelho justaglomerular [9]. Com efeito, em doentes com hipertensão, spillover da noradrenalina, uma medida da actividade simpática eferente renal, tem sido encontrado aumentado em paralelo com o aumento da actividade simpática para o coração [10-12]. Além dos nervos simpáticos eferentes, existem nervos sensoriais aferentes ao longo das artérias renais, originários principalmente das paredes pélvicas renais, que respondem ao estiramento, à isquemia renal, hipóxia ou outra lesão, aumentando a actividade renal aferente [9, 13]. Esta sinalização sensorial renal aferente aumentada influencia directamente o fluxo simpático e não é restrita aos rins, mas também afecta outros órgãos altamente inervados tal como o coração, as glândulas supra-renais e os vasos sanguíneos periféricos [13].Diversos estudos experimentais documentaram claramente que desnervação renal bilateral impediu o aumento da pressão arterial e consequentemente a doença hipertensiva. Com base nestes dados experimentais, na década de 1920 e 1930, esplancninectomia e simpatectomia radical com técnicas de cirurgia radical foram utilizados para o tratamento de pacientes com hipertensão grave, num momento em que a terapia médica consistia apenas em baixo teor de sal e dieta. Numa grande série de intervenções cirúrgicas em mais de 1.000 pacientes hipertensos, uma significativa redução da pressão arterial foi conseguida acompanhada por uma diminuição das lesões de órgão alvo nas artérias da retina, insuficiências cardíaca e renal [14]. Não surpreendentemente, as taxas de complicações peri-procedimento foram elevadas, e essas intervenções cirúrgicas foram abolidas com o advento de agentes farmacológicos eficazes nos anos 1950. Agora, a ablação dos nervos simpáticos renais tornou-se disponível como um procedimento percutâneo oferecendo uma abordagem inovadora para tratar a hipertensão arterial nos doentes cuja pressão arterial não pode ser controlada de outra forma.

Desnervação renal por cateterMetodologia do procedimentoAtravés duma abordagem percutânea minimamente invasiva, o cateter de ablação por radiofrequência, especialmente concebido, entra no óstio da artéria renal e a sua ponta é posicionada proximalmente à bifurcação. Antes do início do desnervação renal, os pacientes recebem, de preferência por via intravenosa, analgésicos e ansiolíticos/sedativos para diminuir a dor durante

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a aplicação da radiofrequência, garantindo conforto. O local de ablação inicial é escolhido, a impedância, assim como a temperatura e resistência são medidos, e a energia de radiofrequência é aplicada de acordo com o protocolo pré-especificado.Em seguida, o cateter é retirado proximalmente e as restantes sucessivas discretas ablações (4-8 totalmente) separadas tanto longitudinal como rotacionalmente na artéria são aplicadas de forma a alcançar uma ablação nervosa circunferencial. A ablação é executada de maneira semelhante em ambas as artérias renais, e quando o processo for completado o cateter é removido, sendo o tempo desde a primeira até à última ablação por radiofrequência tipicamente 40-60 minutos. Quaisquer sinais de anomalias da artéria renal devem ser inspecionados após a injecção de contraste não iónico. Pequenas irregularidades nos locais de tratamento, principalmente devido a edema da íntima e espasmo, desaparecem usualmente no final do procedimento, sem necessidade de qualquer acção adicional por parte dos operadores. Finalmente, o introdutor é removido de acordo com o protocolo padrão do centro de intervenção. Após o procedimento, o paciente é transferido para uma unidade de recuperação para monitorização até a alta hospitalar após 24 horas. É recomendado uma hidratação apropriada para substituição do volume intravascular antes e depois da desnervação renal. Este procedimento percutâneo minimamente invasivo, não-cirúrgico deve ser levado a cabo em centros hospitalares altamente experientes que tenham sido treinados especificamente para este procedimento e ter previamente realizado outros procedimentos de intervenção, tais como a angioplastia percutânea e implante de stent das artérias renais ou coronárias [15].

Estudos clínicosDois grandes estudos clínicos sobre desnervação renal simpática por cateter na hipertensão resistente, Simplicity HTN-1 com o seguimento prolongado e Simplicity HTN-2, foram relatados [16-18]. O primeiro estudo de prova de conceito incluiu 50 pacientes com hipertensão resistente grave (PA sistólica no consultório ≥ 160 mmHg), com média de PA no consultório de 177/101 mmHg que estavam medicados em média de 4,5 fármacos anti-hipertensores. A PA no consultório foi reduzida em -14/-10, -21/-10, -22/-11, -24/-11 e -24/-17 mm Hg a um, três, seis, nove, e 12 meses, respectivamente [16]. Dez dos 49 pacientes que foram submetidos a desnervação renal tiveram redução de fármacos antes de seis meses de seguimento, enquanto que apenas três dos 51 do grupo de controlo tiveram essa redução (p = 0,04). Numa extensão do seguimento de longo prazo de 24 meses, 153 pacientes foram acompanhados de uma forma não-randomizada. A PA no consultório de 176/92 mmHg (tratada com uma média de 5,1 medicamentos anti-hipertensores) caiu 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/11 e 32/15 mm Hg a um, três, seis, 12, 18 e 24 meses, respectivamente [17]. Estes resultados sugerem que a redução da PA é sustentada após a desnervação renal, pelo menos até dois anos. Assim, pelo menos, ao longo da duração deste seguimento, não foram detectados sinais de re-inervação. Curiosamente, como parte do estudo da prova de conceito, o spillover da noradrenalina renal, uma medida de actividade simpática dos rins, foi reduzido em 47%. Em resumo, este primeiro estudo em humanos indicou que a desnervação renal é uma estratégia de tratamento eficaz em pacientes hipertensos resistentes graves, não controlados de outra forma [16, 17]. O estudo Simplicity HTN-2 foi um ensaio clínico prospectivo randomizado multicêntrico, novamente incluindo pacientes com hipertensão resistente (PA consultório > 160 mmHg ou ≥ 150 mmHg em pacientes com diabetes tipo 2) [18]. Os doentes foram aleatorizados para efectuar desnervação renal ou para um grupo de controle com manutenção da medicação anti-hipertensora sem qualquer alteração. A PA após seis meses, o principal

end-point, diminuiu 32/12 mmHg (PA basal 178/96 mmHg, p <0,001) no grupo da denervação renal (n = 52), enquanto que no grupo de controlo (n = 54) não se verificou nenhuma alteração na PA. As diferenças na PA do consultório entre os dois grupos aos seis meses, foram 33/11 mm Hg (p <0,001), e quando corrigidos para aumento da medicação, a diferença era 31/11 mm de Hg (p <0,001). Os registos de auto-medição da PA (AMPA) confirmaram as alterações verificadas na PA do consultório, com uma redução na AMPA de 20/12 mmHg após a desnervação renal e um aumento de 2/0 mm Hg no grupo controle (p <0,001). A taxa de controle da PA no consultório definida como pressão arterial sistólica <140 mm Hg foi obtida em 39% dos pacientes e <160mmHg em 82%, respectivamente. Adicionalmente, 20% dos doentes submetidos a desnervação renal tiveram redução dos medicamentos, contra apenas 6% no grupo controle (p = 0,04).A segurança da desnervação renal por cateter foi cuidadosamente monitorizada [16-18]. No Simplicity HTN-1, quatro complicações agudas do procedimento (três pseudo-aneurismas na virilha e uma dissecção da artéria renal antes aplicação de energia de radiofrequência) foram tratados sem consequências a longo prazo. Num paciente, uma estenose de baixo grau pré-existente apresentou progressão (com implantação de stent com sucesso), mas nenhuma energia foi entregue para a área da estenose. No Simplicity HTN-2, ocorreram os seguintes eventos adversos periprocedimento: um pseudo-aneurisma da artéria femoral, uma queda na PA pós-procedimento, uma infecção do trato urinário, um internamento prolongado para avaliação de parestesia, e um caso de dorsalgia. Em ambos os Simplicity, a função renal, quer avaliada pela creatinina sérica, quer estimada pela taxa de filtração glomerular ou pelos níveis de cistatina C, manteve-se inalterada. De igual modo em ambos, estudos de imagiologia renal aos seis meses não identificaram o desenvolvimento estenose da artéria renal nas áreas onde a energia de radiofrequência foi aplicada. Estes dados clínicos de segurança concordam com dados experimentais que também não demonstraram qualquer desenvolvimento de estenose da artéria renal após a aplicação de energia de radiofrequência.

Critérios de elegibilidadePrimeiro de tudo, os doentes devem ser seleccionados para desnervação renal por cateter apenas em centros de excelência em hipertensão, como os Centros de Excelência da SEH. A monitoração ambulatória da pressão arterial (MAPA) de 24 horas é essencial para confirmar resistência ao tratamento, e uma atenção especial deve ser dada à adesão ao tratamento medicamentoso, a exclusão de causas secundárias (incluindo hipertensão induzida por fármacos), ao reforço das mudanças de estilo de vida e optimização da terapêutica medicamentosa (cuidados específicos a medicação diurética em doses subóptimas). Se a hipertensão resistente for confirmada, os doentes com PA sistólica no consultório ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg na diabetes tipo 2), apesar do tratamento com ≥ 3 anti-hipertensores de diferentes classes em doses adequadas, incluindo um diurético) são considerados como candidatos para a desnervação renal. Os seguintes critérios de exclusão devem ser respeitados, para efectuar desnervação renal com segurança: intervenções anteriores na artéria renal (angioplastia com balão ou implantação de stent), evidência de estenose da artéria renal (> 50%), a presença de múltiplas artérias renais principais ou artérias renais principais de menos de 4 mm de diâmetro, ou menos do que 20 mm de comprimento, e taxa de filtração glomerular estimada <45 ml/min/1.73 m2. Além disso, os doentes devem estar clinicamente estáveis (a desnervação renal não é um tratamento de emergência), excluindo assim os doentes com enfarte do miocárdio recente, angina instável, ou um acidente vascular cerebral nos últimos 3-6 meses.Existem controvérsias quanto ao uso de antagonistas da aldosterona ser um

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pré-requisito para a elegibilidade. Uma redução da PA até 25 mm Hg sistólica foi relatada com antagonistas de aldosterona, mas nem todos os pacientes apresentam tal resposta. No primeiro ensaio clínico randomizado duplo cego, a queda da pressão arterial com espironolactona foi bastante modesta e a segurança a longo prazo continua a ser uma questão de preocupação [19]. Além disso, os pacientes com hipertensão resistente têm sido expostos a uma variedade de medicamentos anti-hipertensores e muitos desses pacientes não toleram alguns fármacos. O desafio do especialista em hipertensão é diagnosticar verdadeira intolerância farmacológica (por exemplo, por re-exposição ao fármaco não tolerado), uma vez que só nesse caso a desnervação renal parece ser mais justificada.

PerspectivaDevido ao facto de que a desnervação renal leva a uma redução significativa da actividade simpática central para todos os órgãos, este método pode terefeitos benéficos também em condições com maior actividade simpática central. Estudos piloto e pequenos estudos clínicos têm demonstrado que a desnervação renal preserva a resposta cardiorrespiratória ao exercício (com significativa redução da PA e uma resposta da frequência cardíaca mantida), melhora a sensibilidade à insulina e o índice apneia/hipopneia na apneia obstrutiva do sono, enquanto que ensaios clínicos estão a ser realizados para analisar o uso de desnervação renal em pacientes com insuficiência renal e cardíaca crónicas. Por outro lado, diversas necessidades continuam por ser cumpridas, como a avaliação imediata de desnervação renal bem sucedida, a eficácia a longo prazo, os preditores de resposta da PA ao procedimento, e se os end-points cardiovasculares são evitados e a mortalidade reduzida. Estudos experimentais com outras técnicas (por exemplo, a aplicação local de fármacos neurotóxicos, criocoagulação, desnervação induzida por ultra-sons e outros tipos de cateteres de radiofrequência) estão actualmente a ser realizados.

Conclusões A desnervação simpática renal percutânea por cateter transluminal por aplicação de energia de radiofrequência está a emergir como uma abordagem viável e segura para alcançar a redução da PA em doentes com hipertensão resistente. Nos últimos anos, o método inovador de desnervação renal entrou na prática clínica e deve ser actualmente utilizado em pacientes com hipertensão resistente que preencham os critérios estabelecidos acima relatados, e depois de cuidadosa selecção em centros de excelência de hipertensão, tais como os Centros de Excelência SEH. Finalmente, a desnervação renal deverá ser realizada em centros hospitalares muito experientes por especialistas credenciados em intervenção que tenham sido treinados nesta intervenção específica, e que sejam qualificados para gerir potenciais complicações, como a dissecção da artéria renal.

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BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EM PACIENTES HIPERTENSOS COM DOENÇA RENAL CRÓNICA

2013;14: NO.56Pantelis A. Sarafidis1, Luis M. Ruilope2

1Section of Nephrology and Hypertension, 1st Department of Medicine, AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece2Hypertension Unit, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

IntroduçãoOs inibidores da enzima conversora da angiotensina (I-ECAs) e bloqueadores dos recetores da angiotensina (ARAs) são recomendados como terapêutica de primeira linha para a hipertensão em pacientes com doença renal crónica (DRC). Estudos anteriormente realizados demonstraram que a redução da pressão arterial (PA) com agentes que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) promove uma maior preservação funcional e estrutural do rim. Os resultados de estudos clínicos importantes evidenciaram que estes agentes atrasam a progressão da doença renal crónica (DRC) mais eficazmente que outros fármacos anti-hipertensores [1]. No entanto, estudos em pacientes com nefropatia menos avançada [2, 3] sugeriram que os bloqueadores do SRAA não conferem qualquer benefício adicional quando comparados com outros agentes e que a inibição combinada do SRAA aumenta o risco de insuficiência renal aguda [4]. Nesta exposição, discute-se a evidência demonstrada por estudos clínicos realizados para avaliação de eventos renais importantes tentando esclarecer o valor do bloqueio do SRAA em diferentes tipos de pacientes hipertensos com doença renal crónica.

Bloqueio do SRAA na doença renal proteinúricaO primeiro ensaio clínico importante para avaliação do efeito renoprotetor dos bloqueadores do SRAA, o do Collaborative Study Group, que envolveu 409 pacientes aleatorizados com diabetes tipo 1 e nefropatia estabelecida (excreção de proteínas > 0,5 g/dia, creatinina sérica ≤ 2,5 mg/dl ) para receber captopril ou placebo [5] ; o ramo de captopril apresentou redução de 43% no risco de duplicação da creatinina sérica, redução de 50% de eventos combinados de morte, indicação para diálise ou transplante, e redução de 30% da albuminúria. Em 1513 pacientes com diabetes tipo 2, hipertensão e macroalbuminúria (creatinina sérica média de 1,9 mg/dl, valor médio da razão albumina – creatinina (RAC) de 1,2 g/g), o estudo RENAAL demonstrou que o losartan reduziu o evento primário de duplicação da creatinina sérica, doença renal terminal (DRT) ou morte em 16%, e albuminúria em 35% [6], comparado com o placebo, atingindo-se nos dois grupos níveis similares de controlo da PA. Da mesma forma, no estudo IDNT que envolveu 1715 pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 (creatinina sérica média de 1,7 mg/dl e proteinúria de 2,9 g/dia), o tratamento com irbesartan conduziu a uma redução de 20% comparado com o placebo e redução de 23% em comparação com a amlodipina, na duplicação da creatinina sérica, progressão para DRT ou morte; a proteinúria diminuiu 33% no grupo do irbesartan versus 6% no grupo da amlodipina e 10% no grupo de placebo [7].Estudos em doença renal proteinúrica não-diabética também suportam o uso de bloqueadores do SRAA para preservar a função renal. No estudo REIN, que incluiu pacientes com creatinina sérica média de 2,4 mg/dl e

proteinúria> 3 g/dia, o ramipril foi associado a reduções significativas da proteinúria, do declínio da taxa de filtração glomerular (TFG), e do risco de duplicação da creatinina sérica ou DRT em comparação com o placebo, mesmo após ajuste para alterações na pressão arterial sistólica e diastólica [8]. No ensaio AASK, 1.094 pacientes Afro-Americanos com doença renal hipertensiva, creatinina sérica média de 2,2 mg/dl e proteinúria de 0,6 g/dia, foram aleatoriamente distribuídos para os braços ramipril, amlodipina ou metoprolol. Os pacientes tratados com ramipril apresentaram uma redução de 36% no resultado combinado de redução em 50% da TFG, DRT ou morte comparado com a amlodipina, e redução de 22% comparado com o metoprolol [9]. Nos 224 pacientes com doença renal mais avançada (creatinina sérica entre 3,1-5,0 mg/dl e proteinúria de 1,6 g/dia) [10], o uso de benazepril foi associado a uma redução de 43% no risco de duplicação da creatinina sérica, DRT ou morte, a uma redução de 23% na taxa de declínio da função renal e uma redução 2,5 vezes superior da proteinúria, em comparação com placebo; os benefícios parecem não ser atribuíveis a um melhor controlo da pressão arterial.Análises secundárias dos estudos acima referidos exemplificaram o papel da proteinúria na progressão da DRC, assim como a importância do bloqueio do SRAA na doença renal proteinúrica. Por um lado, demonstraram uma associação direta entre a proteinúria basal e o risco do evento primário; por outro, que o efeito renoprotetor dos bloqueadores do SRAA é proporcional ao grau de redução da proteinúria, nos primeiros meses de seguimento [11, 12]. O estadio da doença renal é também importante na determinação do benefício do bloqueio do SRAA. No Collaborative Study, os pacientes com creatinina sérica basal> 2,0 mg/dl apresentaram o maior benefício com captopril, ou seja, uma redução de 74% no risco de duplicação da creatinina sérica comparado com o grupo placebo, enquanto se registou uma redução de apenas 4% neste parâmetro, em pacientes com creatinina sérica <1,0 mg/dl que foram tratados com captopril [5]. Dados de meta-análises em pacientes não-diabéticos também suportam que os bloqueadores do SRAA proporcionam uma melhor renoproteção em indivíduos com níveis mais elevados de proteinúria, enquanto nos que apresentam excreção de proteínas <0,5 g/dia, não demonstram nenhum benefício adicional em comparação com outras classes de agentes anti-hipertensores [13]. Também não há resultados finais que apoiem qualquer diferença na renoproteção entre I-ECAs e ARAs. O estudo DETAIL, que comparou os efeitos do enalapril e telmisartan em 250 pacientes com diabetes tipo 2, hipertensão e albuminúria entre 11 e 999 µg/min, demonstrou que os dois agentes têm efeitos similares sobre as alterações na TFG, nível de creatinina sérica, albuminúria e taxas de DRT e mortalidade [14].

Bloqueio SRAA na doença renal em fase inicial ou não proteinúricaEmbora os benefícios dos bloqueadores do SRAA em pacientes com



proteinúria ou doença renal com evolução natural estabelecida (ou seja, nefropatia diabética) estejam baseados numa sólida evidência clínica, os efeitos destes agentes em indivíduos hipertensos em estadios iniciais de DRC ou nos que apresentam diminuição da função renal na ausência de proteinúria, não foram especificamente investigadas. Esta questão é de grande importância clínica uma vez que, com a definição de DRC existente, 40% da população adulta com idade> 70 anos, tem TFGe <60 ml/min/1.73 m2, mas apenas 5% tem macroalbuminuria; entre os pacientes hipertensos, cerca de 15 % têm TFGe <60 ml/min/1.73 m2 (indo até 30% entre os que têm idade> 65 anos), mas mais uma vez, menos de 5% têm macroalbuminúria [15, 16].O primeiro desafio para a ação renoprotetora de I-ECAs e ARAs veio de uma meta-análise que sugeriu que qualquer evidência de renoproteção destes fármacos advém de estudos controlados com placebo (onde foram registadas diferenças importantes ao nível da PA favorecendo o grupo de tratamento ativo), enquanto estudos comparando tratamentos ativos demonstraram não existirem diferenças nos pacientes com nefropatia diabética e demonstraram existirem pequenos benefícios independentes da PA nos pacientes com nefropatia não-diabética [17]. Esta meta-análise enfrentou críticas severas por vários aspetos metodológicos, sendo o mais importante, a óbvia mistura das populações em diferentes estadios do espectro da DRC [1, 18]. De facto, os resultados desta análise foram fracos para contestar os resultados nítidos de outros estudos de bloqueio do SRAA na doença renal proteinúrica; no entanto, contribuíram para chamar a atenção para a questão da renoproteção nos estadios iniciais da DRC. Uma revisão sistemática posterior questionou a relevância de guidelines sobre o uso de I-ECAs e ARAs no que toca a renoproteção em pacientes idosos com TFGe reduzida, uma vez que três quartos dos estudos em que as guidelines se basearam não incluíam pacientes com idade> 70 anos, e apenas um ( o estudo ALLHAT ) incluiu uma proporção importante de indivíduos idosos [16].O estudo ABCD [2] incluiu uma população de indivíduos com DRC em fase inicial, ou seja, 470 pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 com clearance da creatinina basal cerca de 85 ml/min/1.73 m2, dos quais apenas 18% tinham microalbuminúria. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente para receber nisoldipina ou enalapril e controlo da pressão arterial intensivo ou moderado num design 2 × 2. Não houve diferenças na clearance de creatinina entre os dois grupos de fármacos ao longo de 5,3 anos de seguimento, embora no grupo do enalapril se registasse uma descida significativa na excreção de albumina urinária. Contudo, o evento principal de incidência de DRT não foi registado e não se sabe se um seguimento por um período superior teria conduzido a resultados diferentes.Nos últimos anos, têm sido disponibilizados dados a partir de análises secundárias de estudos do foro cardiovascular na hipertensão acerca da renoproteção em populações com baixo risco de progressão da doença renal. O estudo ALLHAT aleatorizou mais de 33.000 pacientes com hipertensão e pelo menos mais do que um fator de risco cardiovascular para receberem clortalidona, amlodipina e lisinopril , para avaliação de um evento cardiovascular primário. Seguindo os critérios de exclusão de creatinina sérica> 2,0 mg/dl e tratamento com um inibidor da ECA para a doença renal subjacente, a média da TFGe foi de 78 ml/min/1.73 m2 e a idade média foi de 67 anos. Não foram efetuadas medições de proteínas na urina, mas os pacientes com proteinúria teriam sido uma minoria. No final do estudo, a TFGe foi significativamente maior no grupo amlodipina que nos grupos clortalidona e lisinopril (75 versus 70 e 71 ml/min/1.73 m2, respetivamente). Em adição, em análises post-hoc não houve diferenças na incidência de DRT ou um decréscimo maior ou igual a 50% na TFG entre os 3 grupos na coorte total e nos pacientes com redução ligeira (60-

89 ml/min/1.73 m2) ou moderada a severa (<60 ml/min/1.73 m2) da TFG de base [3] . Os autores do ALLHAT interpretaram os resultados considerando que os participantes com diminuição da função renal eram na sua maioria pacientes com doença renal isquémica, para quem geralmente não se espera um efeito renoprotetor esmagador por parte dos inibidores da ECA.Os resultados renais do estudo ACCOMPLISH reforçam o acima mencionado [19] . Este estudo aleatorizou 11.506 pacientes com hipertensão e alto risco cardiovascular para benazepril mais amlodipina ou benazepril mais hidroclorotiazida, e foi terminado mais cedo devido à evidência de benefício do primeiro grupo no evento cardiovascular primário. Dos participantes, 85 % tinham idade superior a 65 anos, 60% eram diabéticos, e a média de TFGe era 79 ml/min/1.73 m2 e a micro e macroalbuminúria basais na população eram de 19% e 5% respetivamente. O grupo benazepril e amlodipina teve um declínio de TFGe mais lento (-0,88 vs. -4,22 ml/min/1.73 m2 por ano) e uma redução de 48 % na incidência de duplicação da creatinina sérica, TFGe <15 ml/min/1.73 m2 e diálise em comparação com benazepril e hidroclorotiazida, embora reduzisse menos eficazmente a razão albumina- creatinina. [19]. Os resultados do ALLHAT e ACCOMPLISH contrastam com os achados anteriormente já mencionados no estudo IDNT, onde a amlodipina acelerou o declínio da função renal [7]; é fácil postular, no entanto, que isso está diretamente relacionado com as diferentes populações em estudo. Atingir melhor preservação da função renal com um antagonista do cálcio dihidropiridinico que com um bloqueador do SRA ou uma tiazida é expectável em estudos em populações com média de idade > 65 anos, com TFGe média bem acima de 60 ml/min/1.73 m2 e baixa prevalência de macroalbuminúria .

Bloqueio combinado do SRAANa ausência de terapêuticas específicas para a nefropatia avançada, o bloqueio agressivo do SRAA foi sugerido como sendo ainda mais benéfico para a renoproteção [1]. Estudos controlados de curta duração em pacientes com nefropatia proteinúrica mostraram que o uso de um único bloqueador do SRAA em ultra - alta dose (isto é, 2-3 vezes a dose máxima recomendada para a hipertensão) ou o tratamento combinado de dois agentes reduziu mais a proteinúria que o bloqueio único na dose máxima [20, 21]. Nesta base, os resultados do estudo COOPERATE em 2003, demonstrando benefícios importantes do tratamento combinado com I-ECA e ARA nos parâmetros renais principais de DRC não-diabética, foram considerados os esperados, apenas para serem seguidos com embaraço pela comunidade de nefrologia quando todo aquele estudo foi considerado uma fraude. Outros estudos mostraram uma redução significativa da proteinúria, com a adição de um antagonista dos recetores da aldosterona ao tratamento prévio com I-ECA ou ARA; a razão para esta combinação baseia-se nos níveis de aldosterona no plasma serem elevados e poderem contribuir para a lesão renal em pacientes com DRC, enquanto a utilização de I-ECAs ou ARAs não conduz necessariamente a uma diminuição sustentada dos níveis de aldosterona [1]. No entanto, os benefícios e riscos (ou seja, hipercaliemia) desta abordagem em pacientes com DRC necessitam de ser avaliados por estudos controlados de eventos renais antes de qualquer recomendação poder ser feita.Previa-se que o estudo ONTARGET, que aleatorizou 23400 pacientes com um evento cardiovascular prévio para receberem doses máximas de ramipril, telmisartan ou a combinação de ambos, apresentaria uma resposta definitiva acerca do valor do duplo bloqueio do SRAA. Em relação a renoproteção, o estudo forneceu informação útil, mas tal não foi relevante para a doença proteinúrica devido às caraterísticas da população; a idade média foi 66,5 anos, apenas 68% dos participantes tinham hipertensão,




37% tinham diabetes, 23% tinham TFGe <60 ml/min/1.73 m2, mas apenas 13% tinham microalbuminúria e 3% nefropatia diabética estabelecida. Juntamente com a maior incidência de hipotensão e hipercaliemia com o tratamento combinado, o evento renal de diálise e duplicação da creatinina sérica também foi 24% maior com o tratamento combinado versus ramipril; no entanto, isto é devido a diferenças significativas apenas na diálise por insuficiência renal aguda, a qual foi incluída no objetivo do estudo, enquanto os riscos de duplicação da creatinina sérica e diálise crónica não foram diferentes entre os grupos [4]. Além disso, a excreção de albumina na urina aumentou continuamente durante o seguimento nos três grupos, com o tratamento combinado a apresentar a taxa mais baixa, o que foi considerada por alguns como evidência contra o uso de proteinúria como um evento intermediário renal. Obviamente estas conclusões não podem ser extraídas de uma cohort onde a grande maioria dos participantes apresentavam normoalbuminúria. Por outro lado, estes resultados representam um nítido exemplo dos riscos do bloqueio agressivo do SRA em indivíduos suscetíveis (neste caso, indivíduos idosos com TFGe reduzida e PA normal ou bem controlada) [22, 23].A introdução do inibidor direto da renina aliscireno na prática clínica acrescentou uma outra opção para o bloqueio do SRAA na doença renal, com a vantagem teórica de prevenir um aumento da atividade da renina, resultando num mais "completo" bloqueio do SRAA. A adição do aliscireno ao tratamento de base com losartan reduziu significativamente a proteinúria, em comparação com o placebo, em pacientes com diabetes tipo 2, hipertensão e macroalbuminúria no estudo AVOID [21]. Com base nisso, o estudo ALTITUDE foi cuidadosamente desenhado para comparar os efeitos do tratamento combinado de aliscireno em adição a I-ECA ou ARA versus I- ECA ou ARA isoladamente nos eventos cardiovasculares e renais em 8.561 pacientes com diabetes tipo 2. A interrupção prematura do estudo com 69% de eventos, devido a complicações renais, hipercaliemia e hipotensão no grupo aliscireno foi alvo de muita atenção e foi considerado como o fim da era do bloqueio duplo do SRAA. No entanto, um artigo

publicado recentemente esclareceu várias questões [24], uma vez que nenhum componente do resultado primário diferiu entre os grupos, com exceção de paragem cardíaca reanimada. A duplicação da creatinina sérica foi praticamente similar, e a avaliação do evento DRT, diálise ou morte devido a insuficiência renal também não diferiu entre os grupos. No grupo de aliscireno, a PA foi inferior em 1.3/0.6 mm Hg, e a descida da razão albumina - creatinina foi 14% maior do que no placebo. As principais diferenças significativas entre os grupos foram a maior proporção de pacientes com hipercaliemia (11,2% vs. 7,2%), e com hipotensão descrita (12,1% vs. 8,3% ) no grupo de aliscireno. [24] Deve-se notar que, seguindo os critérios de inclusão (macroalbuminúria, ou TFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 e microalbuminúria, ou TFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 e história de doença cardiovascular), a idade média da população foi 65 anos, 42% tinha doença cardiovascular, 67% tinha TFGe < 45 ml/min/1.73 m2 e apenas 58% dos participantes tinham macroalbuminúria. Os pacientes incluídos também tinham PA de base < 135/85, ou PA entre 135/85 e 170/110 se tratados com pelo menos três anti-hipertensores; assim, a PA média basal foi 137/74 mmHg e 69% dos participantes estavam a efetuar diuréticos juntamente com I-ECA ou ARA.De acordo com o descrito, uma grande proporção de participantes do estudo ALTITUDE pareceu suscetível a complicações de redução da PA (na verdade, a hipotensão foi mais frequente nos idosos e nos que estavam a efetuar diuréticos de ansa), muito mais do que do bloqueio do SRA, e os efeitos laterais importantes que conduziram à interrupção prematura podem ser diretamente atribuídos ao bloqueio "potente" do SRA em indivíduos suscetíveis [25]; Além disso, em análises de subgrupos do ALTITUDE, o risco de eventos primários foi significativamente maior nos pacientes com potássio de base ≥ 6 mmol/L, um achado que pode diretamente afetar o resultado. Por outras palavras, a população de base do ALTITUDE assemelhou-se mais à de um estudo de eventos cardiovasculares do que renais, e era muito diferente da população do AVOID; neste sentido, ainda não se sabe se o duplo bloqueio do SRAA pode ser benéfico para

TABELA 1 - Agentes de primeira linha preferenciais para pacientes hipertensos com doença renal crónica com base na evidência disponível a partir de estudos renais e cardiovasculares

Tipo de doença renal

Normoalbuminúria (< 30 mg/dia ou RAC < 30 mg/g)

Microalbuminúria (30–300 mg/dia ou RAC 30–300 mg/g)

Macroalbuminúria (> 300 mg/dia ou

RAC > 300 mg/g) ou proteinúria clínica (> 0.5

g/dia) Doença renal não diabética

Nenhum preferido Nenhum preferido I-ECA ou ARA*

Doença renal diabética

I-ECA ou ARA** I-ECA ou ARA ** I-ECA ou ARA*

* Com base em estudos clínicos de curta duração com proteinúria como evento primário, doses ultra-altas de I-ECAs ou ARAs ou o duplo bloqueio com a dose convencional de I-ECAs, ARAs, aliscireno ou espironolactona pode ser testado com cautela por médicos experientes, em indivíduos selecionados com altos níveis de proteinúria e baixos riscos de complicações do bloqueio agressivo do SRAA (ver texto); ** Bloqueadores do SRAA têm demonstrado reduzir a progressão da nefropatia diabética típica de normo para microalbuminúria e de micro para macroalbuminúria. No entanto, não são indicados os agentes específicos em pacientes com diabetes, normoalbuminúria e outras causas de redução da TFGe (especialmente nos idosos); 1. ea J, Greene T, Hebert L, et al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end-stage renal disease:

results of the African American study of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165: 947–953. 2. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A

meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73–87. 3. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and

nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: 1952–1961.




renoproteção em grupos de pacientes selecionados, ou seja, pacientes jovens com proteinúria, TFGe preservada, sem doença vascular e elevada adesão a restrições dietéticas de potássio. O estudo em curso VA NEPHRON que aleatorizou 1850 pacientes com diabetes e proteinúria estabelecida para uma combinação de losartan e lisinopril versus losartan isoladamente é aguardado para responder a esta importante questão.

ConclusõesA abordagem do bloqueio do SRAA para renoproteção em pacientes hipertensos deve basear-se no tipo e gravidade da doença renal subjacente. Por um lado, estudos importantes de avaliação de eventos renais têm estabelecido que I-ECAs e ARAs protegem inquestionavelmente contra a progressão de DRC para DRT em pacientes com doença renal proteinúrica diabética ou não diabética, assim como contra a progressão de micro para macroalbuminúria em doenças renais com evolução natural previsível (isto é, nefropatia diabética), como demonstrado na Tabela 1 [1]. Atualmente, não há evidência suficiente que favoreça o bloqueio combinado do SRAA em qualquer tipo de DRC; o valor desta abordagem na nefropatia proteinúrica continua sob investigação. Por outro lado, subanálises de importantes estudos cardiovasculares, sugerem não haver benefício específico da inibição do SRAA em pacientes hipertensos com normoalbuminúria e TFGe preservada, bem como possíveis danos (especialmente com o bloqueio combinado) em indivíduos suscetíveis (ou seja, idosos com história de DCV e lesão renal isquémica subjacente) [23, 25]. Assim, a utilização de bloqueadores do SRAA nestes pacientes deverá ser ponderada contra os possíveis riscos. Em qualquer paciente, a prescrição destes fármacos deve ser complementada com a vigilância da função renal em intervalos regulares de acordo com a TFGe basal de forma a evitar a deterioração aguda da função renal e complicações relevantes em pacientes com doença renal isquémica não diagnosticada.

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ESTRATÉGIAS BASEADAS EM DISPOSITIVOS PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RESISTENTE: PAPEL DA ESTIMULAÇÃO DOS BARORECEPTORES CAROTIDEOS E DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA

2014; 15: NO. 58Gianfranco Parati 1, 2, Juan Eugenio Ochoa 1,2, Carolina Lombardi1

1Istituto Auxologico Italiano, Department of Cardiovascular Neural and Metabolic Sciences, Milan, Italy.2Department of Health Sciences, University of Milano-Bicocca, Milan, Italy

A Hipertensão Resistente ao Tratamento (HRT) é definida como a presença de níveis de pressão arterial sistólica e/ou diastólica persistentemente acima dos limites de normalidade, apesar da utilização concomitante de, pelo menos, três medicamentos anti-hipertensores em doses optimizadas de diferente classes, incluindo um diurético [1]. Em geral, HRT afecta cerca de 10 a 30% dos sujeitos da população hipertensa em geral [1], sendo a sua prevalência significativamente maior (até 50%) em condições caracterizadas por uma elevada actividade simpática, tais como a doença renal crónica e o síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). O elevado risco cardiovascular e a carga global de doenças associadas com a elevação persistente dos níveis de pressão arterial, tem motivado a busca de estratégias alternativas, não-farmacológicas, para conseguir o controlo da PA em indivíduos com hipertensão que não respondem ao tratamento farmacológico convencional. A presente newsletter irá analisar o impacto de duas dessas abordagens não farmacológicas para o tratamento da HRT: a Terapêutica de Activação do Barorreflexo (BAT) e a Ventilação com Pressão Positiva Contínua (CPAP). Embora estas técnicas influenciem diferentes alvos fisiopatológicos, ambas são eficazes na redução do overdrive do sistema nervoso simpático (SNS), que é um importante mecanismo que contribui para HRT. Outra técnica proposta, neste contexto, é a desnervação renal por cateter (RDN), cuja aplicação é abordada numa newsletter separada.

Terapêutica de Activação do Barorreflexo na hipertensão resistente ao tratamento Os barorreceptores carotídeos desempenham um papel fundamental na regulação da pressão arterial. Eles detectam o aumento da pressão transmural na carótida induzida pelo aumento nos níveis de PA, o que resulta num aumento dos efeitos neurais barorreceptoras eferentes direccionados para o tronco cerebral, inibindo o simpático e estimulando os centros parassimpáticos. O resultado da estimulação dos barorreceptores arteriais (carotídeos) é, portanto, a supressão da actividade simpática central para o coração [redução da frequência cardíaca (FC), do trabalho do miocárdio e do consumo de O2], para a circulação periférica (redução da rigidez arterial em grandes artérias e redução do tónus vascular no leito arteriolal) e para os rins (redução da actividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona e aumento da natriurese e diurese) [2]. O resultado final é uma redução reflexa da PA e FC, com o objectivo de neutralizar o estímulo pressor inicial sobre estes receptores, mantendo assim a homeostasia. A modulação diminuída do barorreflexo arterial do sistema cardiovascular e/ou o reajuste dos barorreceptores arteriais em níveis persistentemente elevados da PA, contribui para a activação simpática crónica e para o desequilíbrio simpático-vagal, o que tem sido associado com a patogénese, progressão e manutenção

da hipertensão arterial [3]. O impacto cardiovascular de uma função barorreflexa diminuída e o marcado aumento da atividade simpática central, caracterizando a hipertensão arterial estimulou no século XX o início do desenvolvimento de dispositivos BAT para o tratamento da HRT, embora com aplicações clínicas limitadas. As melhorias significativas recentemente introduzidas na tecnologia de sistemas BAT de última geração, bem como o progresso nos procedimentos de implantação do dispositivo, levaram a um renovado interesse no uso desta estratégia de intervenção, para o tratamento de HRT.

Características dos sistemas BAT e metodologia do procedimentoNo geral, os sistemas de BAT consistem num gerador de impulsos programável que fornece um estímulo elétrico para os seios carotídeos. Este estímulo é interpretado pelo sistema nervoso central como se fosse devido ao aumento dos níveis de PA, levando à inibição reflexa da actividade simpática, à estimulação da actividade parassimpática e consequente redução reflexa dos níveis da PA. Após a demonstração inicial de que a BAT foi eficaz na indução de reduções agudas e acentuadas nos níveis de PA em humanos [4], estudos posteriores em pacientes com HRT também confirmaram a capacidade da BAT para proporcionar reduções importantes e sustentadas nos níveis da PA ao longo do tempo [5]. No entanto, preocupações éticas e técnicas limitaram o uso extensivo dos primeiros protótipos de dispositivos BAT, mesmo no contexto de estudos de investigação. Ao longo dos anos, têm sido introduzidas várias melhorias na tecnologia dos dispositivos, tendo sido desenvolvidos protótipos menores e mais seguros, permitindo a estimulação elétrica local e bilateral direta dos nervos carotídeos, prevenindo, assim, a dor associada com a estimulação externa e/ou pouco selectiva dos barorreceptores nervosos. Estes sistemas (produzidos por CVRx®, Minneapolis, Minnesota, EUA), permitem também a programação externa da frequência e amplitude de descarga por meio de um sistema de controlo por radiofrequência. Isto, juntamente com os avanços nas técnicas cirúrgicas e de anestesiologia do processo de implantação, reduziu significativamente a incidência e gravidade dos eventos adversos relacionados com esta abordagem. Recentemente, um dispositivo de BAT baseado na estimulação carotídea monolateral e num sistema estimulador menor (Barostim neo™) foi desenvolvido com sucesso, simplificando o procedimento de implantação sem reduzir a eficácia desta abordagem.

Efeitos a curto e longo prazo na redução da PA da BATEstudos experimentais em seres humanos com HRT têm confirmado a eficácia dos dispositivos recentes de BAT na redução dos níveis da PA e da frequência cardíaca imediatamente após o procedimento da intervenção [6],



[7]. De forma marcada, a correlação direta entre a magnitude da redução aguda da PA e a diminuição dos marcadores de atividade adrenérgica como a actividade nervosa simpática muscular (MSNA), as concentrações plasmáticas de norepinefrina (NE) e o spillover da NE de todo o corpo, tem suportado o conceito de que a BAT suprime o fluxo simpático global do cérebro [8], [2]. Foi também demonstrado que a BAT foi eficaz na supressão da actividade nervosa simpática renal (RSNA), diminuindo as concentrações de renina plasmática, aumentando a pressão natriurética e promovendo a excreção de sódio [8], [2]. Os mecanismos responsáveis pelos efeitos agudos da BAT também explicam os seus efeitos a longo prazo sobre a regulação da PA. No entanto, depois de reduções prolongadas nos níveis de pressão arterial, a longo prazo os barorreceptores reduzem a sua capacidade de modular cronicamente a actividade simpática, como resultado do fenómeno do reajuste do barorreflexo. Embora este fenómeno inicialmente tenha levantado importantes preocupações sobre a eficácia a longo prazo da BAT, uma série de estudos têm indicado que as reduções dos níveis de pressão arterial, da frequência cardíaca e dos diferentes marcadores de atividade adrenérgica com esta abordagem são sustentados ao longo do tempo [8], indicando que a adaptação no SNC parece não compensar os efeitos de longo prazo da BAT, quer simpático-inibitório, quer de redução da PA. Adicionalmente, as reduções sustentadas da RSNA e da actividade do SRAA (que por sua vez aumentam a excreção de sódio e a pressão de natriurese) [9], com a utilização de longo prazo das BAT, contrariam a hipótese de que a redução da PA induzida pelo barorreflexo pode ser neutralizada com o tempo por um mecanismo de feedback renal.

Segurança e eficácia da BAT no tratamento da HRT: evidências de estudos de intervençãoEm geral, foi demonstrado que a BAT é eficaz na produção de reduções marcadas dos níveis de PA e na melhoria do controle da PA imediatamente após o procedimento de implante e ao longo do período de seguimento de estimulação [2], [10], [11]. No estudo de viabilidade Rheos, em indivíduos com hipertensão resistente a múltiplos fármacos [12], a BAT foi eficaz na redução dos níveis de PA sistólica/diastólica de 41/21 mmHg antes da alta hospitalar [12]. No estudo da terapêutica baseada no Dispositivo de Hipertensão (DEBuTHT), a PA do consultório foi reduzida em 21/12 mmHg após 3 meses de BAT [13], e em 33/22 mm Hg após 2 anos de follow-up [11]. Neste estudo, a BAT foi também capaz de reduzir significativamente a PA ambulatória de 24h sistólica/diastólica (-24/-13 mmHg, respectivamente) [11]. A evidência sobre a eficácia da BAT em melhorar o controlo da PA, foi fornecida no Rheos Pivotal Trial [10]. Neste estudo em comparação com indivíduos que receberam BAT “tardio” (ou seja, com o dispositivo activado no sexto mês após o implante), os que receberam BAT “precoce” (ou seja, com a activação do dispositivo nos primeiros seis meses após o implante) alcançaram controlo da pressão arterial sistólica no consultório (ou seja, PAS ≤140 mmHg) com maior frequência (42% vs 24%, respectivamente) mas as alterações na PA do consultório aos 6 meses não diferiram significativamente. No entanto, após 12 meses de seguimento, cerca de 50% dos indivíduos de ambos os grupos obtiveram PAS ≤140 mmHg [10]. De forma notável, esses estudos têm mostrado um perfil de segurança favorável da BAT sem aumentos significativos na morbilidade nem dos eventos adversos atribuíveis à estimulação eléctrica, a curto ou a longo prazo. Quando presentes, os efeitos secundários relatados foram mais relacionados aos procedimentos cirúrgicos ou anestésicos (complicações cirúrgicas locais, lesão nervosa, estimulação de órgãos adjacentes, etc) do que à própria BAT [10]. Embora no passado algumas preocupações tenham sido levantadas sobre os potenciais efeitos

adversos da BAT na função renal [11], uma análise post-hoc do ensaio piloto Rheos, mostrou que uma diminuição ligeira da taxa de filtração glomerular acompanha as reduções da PA durante os primeiros 6 meses de BAT, não havendo progressão adicional após 12 meses de seguimento [14]. Digno de nota, a BAT crónica tem mostrado conferir efeitos benéficos sobre a estrutura e função cardíaca [15], sem causar lesão, remodelagem, ou estenose das artérias carótidas [16]. Além disso, estudos explorando os efeitos da BAT em doentes com HRT portadores de pacemaker, indicaram que a técnica pode ser usada com segurança, sem causar interacções significativas com a função do pacemaker cardíaco [17]. De notar que não se sabe ainda se o dispositivo é compatível com RMN, que é uma informação importante para doentes com hipertensão grave que podem sofrer AVC/AIT durante o seu seguimento.

BAT vs. Desnervação Renal e tratamento anti-hipertensor intensificadoEmbora a evidência pareça apoiar a eficácia da BAT para o tratamento da HRT, os perfis de segurança e tolerabilidade desta técnica são afetados pela natureza cirúrgica do procedimento de implantação, que é frequentemente realizada sob anestesia geral. Apesar dos recentes dispositivos monolaterais terem limitado o procedimento de implante a um só lado, os potenciais efeitos benéficos da BAT devem ser equacionados tendo em conta a natureza invasiva do procedimento e a necessidade de controlo periódico e substituição da bateria do gerador ou re-intervenção no caso de falha do dispositivo. Tendo em consideração estas dificuldades, foram propostas outras estratégias minimamente invasivas, como a desnervação renal (RDN), que em estudos não controlados foi relatado alcançar reduções e taxas de controlo da pressão arterial semelhantes às conseguidas com a BAT. No entanto, os resultados do recentemente publicado SIMPLICITY HTN-3, um ensaio clínico controlado, com ocultação, em que o braço com procedimento simulado, mostrou de forma inequívoca que a RDN não tinha efeito significativamente superior ao procedimento cirúrgico fictício, quer na redução da PA sistólica do consultório quer da PA sistólica de 24 horas, sendo incapaz de conseguir uma diferença pré-especificada entre os grupos na PA sistólica de 24 horas de apenas 2 mmHg [18]. Além disso, os resultados de um pequeno estudo recente que investigou o efeito de redução da pressão arterial da RDN versus tratamento com fármacos na hipertensão resistente (HRT), sugeriram inferioridade da RDN, em comparação com o tratamento farmacológico optimizado [19]. Tendo em conta estes resultados, também o impacto real da BAT deve, num futuro próximo, ser mais aprofundado através de estudos adequadamente desenhados, controlados, com procedimento simulado, abordando também os efeitos relativos da BAT versus tratamento anti-hipertensor optimizado. Uma consideração final, quando se pondera a possibilidade de BAT, está relacionada com a necessidade de confirmar se a HTA é verdadeiramente resistente ou se trata de HTA pseudo-resistente. Isso requer o uso combinado por rotina de técnicas de medição da PA no consultório e de monitorização ambulatória (através de MAPA ou auto-medição da pressão arterial) [20]. Além disso, antes de prosseguir com a BAT, vários fatores possívelmente responsáveis por uma elevação da PA devem também ser excluídos, tais como causas secundárias de hipertensão, combinações e/ou doses inadequadas dos medicamentos, uso concomitante de medicamentos que possam interferir com os agentes anti-hipertensores prescritos, ou a incapacidade do paciente em aderir ao tratamento prescrito. Com base na discussão em curso em relação aos efeitos reais da RDN e da avaliação discrepante da eficácia do tratamento fornecido pela PA do consultório e pela monitorização fora do consultório [21], um requisito geral para todos os futuros estudos destinados a avaliar os efeitos da BAT é a necessidade




de combinar medições de PA obtidas no consultório e na vida diária (em particular através MAPA de 24h), tanto no início do estudo como durante o seguimento.

CPAP na apneia obstrutiva do sono com hipertensão resistenteO síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), combinando obstrução intermitente de vias aéreas superiores durante o sono, com sonolência diurna, é uma causa sugerida de hipertensão secundária [1] e tem sido associado com uma alta prevalência de hipertensão grave e resistente [22], [23]. De facto, as actuais guidelines sobre hipertensão arterial incluíram o SAOS entre as causas modificáveis a ser excluídas durante a abordagem diagnóstica para hipertensão resistente [24], [1]. No entanto, não foi ainda consistentemente esclarecido se a estratégia específica de tratamento do SAOS (ou seja, a aplicação de pressão positiva contínua) é eficaz para alcançar o controlo da PA, para além do tratamento anti-hipertensor.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono e níveis de pressão arterialAs alterações nos padrões de respiração no SAOS podem influenciar significativamente vários mecanismos reguladores envolvidos na regulação da PA. Foi demonstrado que os eventos da AOS que ocorrem durante a noite (ou seja, alternância de episódios de apneia obstrutiva e hiperventilação durante o sono) são acompanhados por alterações agudas em parâmetros autonómicos e hemodinâmicos, que por sua vez induzem marcados aumentos nos níveis de pressão arterial durante o período nocturno [25] [26]. Vários estudos têm identificado o SAOS como um importante fator de risco para a hipertensão, também mostrando uma relação dose-resposta entre a gravidade do SAOS e o grau de elevação da PA. Também foi demonstrado que a hipertensão que ocorre em indivíduos com SAOS é mais provável que seja grave, resistente ao tratamento e associada a alterações na variação dia-noite da PA (i.e. hipertensão nocturna e perfil non dipper de PA na MAPA 24h) [27], [22], [23]. Por outro lado, uma prevalência extremamente alta, de cerca de 80%, de AOS tem sido relatada em pacientes adultos com hipertensão resistente [28]. Também tem sido demonstrado que as taxas de controlo de PA diminuem à medida que a gravidade do distúrbio respiratório relacionado com o sono aumenta [29]. Apesar de todas as evidências acima suportarem um papel potencial do SAOS na patogénese da hipertensão e da hipertensão resistente, os mecanismos pelos quais o SAOS promove hipertensão arterial não são completamente compreendidos. As evidências fornecidas pelos estudos experimentais e clínicos têm indicado que a patogénese da hipertensão relacionada com o SAOS é provável que seja multifatorial, envolvendo alterações em vários sistemas de regulação: activação do sistema nervoso simpático [30], alterações na modulação autonómica cardiovascular [31], [32], activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona [33], [34] [35], disfunção endotelial [36], inflamação sistémica e vascular, stress oxidativo, [37], [36], [38], rigidez arterial [39], e alterações metabólicas [40].

Efeitos do tratamento com CPAP na hipertensão relacionada com SAOSA Ventilação com Pressão Positiva Contínua (CPAP) é actualmente considerada o melhor tratamento para a AOS de grau moderado a grave. Quando devidamente implementada, a CPAP não só proporciona alívio dos sintomas clínicos e redução da gravidade da doença, mas também melhora muitas das alterações fisiopatológicas agudas e crónicas induzidas pelo SAOS. De notar que foi demonstrado que o uso do CPAP induz reduções marcadas e agudas na MSNA não apenas durante o sono nocturno, mas também durante a vigília diurna se mantido a longo prazo

[30]. Vários estudos também têm demonstrado a eficácia da CPAP na melhoria da deficiência do barorreflexo [41], da inflamação sistémica [38], [36], da disfunção endotelial [36], da ativação do SRAA [42], da rigidez arterial [41], e das alterações metabólicas [43].Apesar das melhorias nestas alterações fisiopatológicas deverem, teoricamente, traduzir-se em reduções substanciais da PA, a maioria dos estudos de intervenção no SAOS e das meta-análises posteriores indicaram que, embora a CPAP tenha um efeito significativo sobre os níveis tensionais, o efeito global nos níveis da PA ambulatória de 24h, diurna e nocturna, sistólica e diastólica é bastante pequeno (em média, na ordem de apenas 1-2 mm Hg) [22], [23]. No entanto, os efeitos da CPAP sobre os níveis de pressão arterial têm-se mostrado ser variáveis em diferentes estudos e, em alguns subgrupos de doentes, especialmente naqueles com SAOS mais graves [44] ou com hipertensão resistente [45], nos quais foram relatados efeitos mais substanciais da CPAP sobre os níveis da PA. Na verdade, o tratamento efectivo com CPAP em pacientes com SAOS moderado a grave demonstrou induzir reduções importantes, tanto nos níveis da PA diurna como nocturna [44]. Isto foi também o que se verificou em indivíduos com hipertensão resistente em quem a aplicação regular de CPAP resultou em reduções acentuadas nos níveis ambulatórios da pressão arterial não só durante o período nocturno, mas também durante a vigília diurna [45]. Num estudo recente para avaliar os efeitos do tratamento com CPAP durante um ano, apesar de não terem sido observados efeitos sobre os níveis de pressão arterial em pacientes com PA controlada no início do estudo, foram observadas marcadas e significativas reduções nos níveis da PA em indivíduos com hipertensão resistente [46]. Há dois aspectos importantes, ao avaliar os efeitos clínicos da CPAP, que não foram devidamente considerados em alguns dos estudos disponíveis. Estes são a titulação adequada da pressão de ar para a ventilação e a adesão dos doentes ao tratamento. Dada a natureza mecânica do CPAP (isto é, o interface da máscara facial e a pressão necessária para impedir o colapso das vias aéreas), este tratamento nem sempre é bem aceite pelos doentes, em particular por aqueles livres de sintomas relacionados com AOS. Por outro lado, vários estudos têm indicado que, para ser possível observar o efeito do CPAP sobre a PA, o tratamento com CPAP deve ser implementado por tempo suficiente e com um número suficiente de horas por noite, e que os seus efeitos sobre os níveis de pressão arterial devem, idealmente, ser avaliados por meio da MAPA. Prova disso foi fornecida por estudos que mostram redução significativa da PA ambulatória com CPAP tanto em pacientes com SAOS com hipertensão resistente confirmada, quando CPAP foi implementado por pelo menos 3 meses, e por mais de 5,8 horas por noite [47], como em pacientes hipertensos com AOS sem sonolência diurna, ao usar CPAP por mais de 5,6 horas por noite [48]. Os resultados discordantes obtidos até o momento sobre a capacidade real do tratamento com CPAP para controlar a HRT, enfatizam a necessidade de realizar mais estudos utilizando uma metodologia apropriada, ou seja, com base no uso da MAPA 24h, titulação CPAP adequada e adesão suficiente dos pacientes ao uso nocturno deste dispositivo.

ConclusõesCom base nos dados disponíveis, quer a BAT quer a ventilação por CPAP de doentes com SAOS, podem representar abordagens interessantes para um melhor controlo da pressão arterial e para a redução do número de fármacos anti-hipertensores, no tratamento da hipertensão resistente. A sua eficácia real nesta condição, no entanto, precisa ser mais explorada por estudos longitudinais randomizados, controlados, contra placebo, incluindo a avaliação de resultados (outcomes) e implementando metodologia para a avaliação do controlo da PA na vida real de acordo com o “estado da arte”.



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Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Nome: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 2,5 mg, 10 mg, 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas: Xarelto 2,5 mg: Xarelto, coadministrado com ácido acetilsalicílico (AAS) isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidina, é indicado para a prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes adultos após uma síndrome coronária aguda (SCA) com biomarcadores cardíacos elevados. Xarelto 10 mg: Prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) em doentes adultos submetidos a artroplastia eletiva da anca ou joelho. Xarelto 15 mg e 20 mg: Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥ 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e embolismo pulmonar (EP) e prevenção da TVP recorrente e EP em adultos. Posologia e modo de administração: Xarelto 2,5 mg:A dose recomendada é de 2,5 mg duas vezes ao dia. Os doentes também devem tomar uma dose diária de 75 - 100 mg de AAS ou uma dose diária de 75 - 100 mg de AAS em adição quer a uma dose diária de 75 mg de clopidogrel quer a uma dose diária padrão de ticlopidina. A extensão do tratamento para além dos 12 meses deve ser feita individualmente em cada doente, uma vez que a experiência até aos 24 meses é limitada. Xarelto 10 mg: 10 mg de rivaroxabano, administrados, por via oral, uma vez ao dia. A posologia inicial deve ser administrada 6 a 10 horas após a cirurgia, desde que a hemostase tenha sido estabelecida. A duração do tratamento depende do risco individual do doente para tromboembolismo venoso, a qual é determinada pelo tipo de cirurgia ortopédica. Grande cirurgia da anca: tratamento de 5 semanas. Grande cirurgia do joelho: 2 semanas. Se for esquecida uma dose, o doente deverá tomar Xarelto imediatamente e depois continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, tal como anteriormente. Xarelto 15 mg e 20 mg: Prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico: A dose recomendada, que também é a dose máxima recomendada, é de 20 mg uma vez por dia. No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. Não deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP, tratamento do EP e prevenção da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento inicial da TVP aguda ou EP é de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras três semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuação do tratamento e prevenção da TVP recorrente e EP. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O doente deve continuar no dia seguinte a toma diária e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma diária (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diária, conforme recomendado. Não deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Xarelto 15 mg e 20 mg: Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para prevenção do acidente vascular cerebral e embolismo sistémico, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a terapêutica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for ≤ 3,0. Em doentes tratados para TVP, EP e na prevenção da recorrência, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a terapêutica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for ≤ 2,5. Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Durante a passagem de doentes de AVK para Xarelto, os valores do INR estarão falsamente elevados após a toma de Xarelto. O INR não é uma medida válida para determinar a atividade anticoagulante de Xarelto, e portanto não deve ser utilizado. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente até o INR ser ≥ 2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK com base nas determinações do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, interromper o anticoagulante parentérico e iniciar Xarelto 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos: Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em doentes com taxa de depuração da creatinina < 15 ml/min. Xarelto 15 mg e 20 mg: Compromisso renal moderado ou grave: Na prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico em doentes com fibrilhação auricular não-valvular, a dose recomendada é de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP, tratamento do EP e prevenção da TVP recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Após isto, a dose recomendada é 20 mg uma vez por dia. A redução da dose de 20 mg uma vez por dia para 15 mg uma vez por dia deve ser considerada se o risco avaliado de hemorragia do doente se sobrepõe ao risco de TVP recorrente e EP. A recomendação para utilização de 15 mg tem por base modelos farmacocinéticos, não tendo sido estudada neste contexto clínico. Xarelto 2,5 mg e 10 mg: Os comprimidos podem ser tomados com ou sem alimentos. Xarelto 15 mg e 20 mg: Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Em doentes incapazes de engolir comprimidos inteiros, o comprimido Xarelto pode ser esmagado e misturado com água ou puré de maçã imediatamente antes da utilização e administrado por via oral. O comprimido Xarelto esmagado pode também ser administrado através de sondas gástricas após confirmação da correta localização gástrica da sonda. O comprimido esmagado deve ser administrado com uma pequena quantidade de água através de uma sonda gástrica, que deve, de seguida, ser irrigada com água. Xarelto 15 mg e 20 mg Após a administração de Xarelto 15 mg ou 20 mg comprimidos revestidos por película esmagados, a dose deve ser imediatamente seguida por alimentos ou por alimentação entérica. Contraindicações: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e amamentação. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C. Lesões ou condições se consideradas como apresentando um risco significativo de grande hemorragia. Estas podem incluir úlceras gastrointestinais atuais ou recentes, presença de neoplasias malignas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro ou na espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou conhecimento de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou grandes anomalias vasculares intraespinais ou intracerebrais. O tratamento concomitante com quaisquer outros agentes anticoagulantes, ex.: heparina não fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados da heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orais (varfarina, dabigatrano etexilato, apixabano,etc.), exceto nas circunstâncias específicas de mudança de terapêutica anticoagulante ou quando são administradas doses de HNF necessárias para manter aberto um acesso venoso central ou um cateter arterial. Xarelto 2,5 mg: O tratamento concomitante da SCA com terapêutica antiplaquetária em doentes com acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório (AIT) anterior. Advertências e precauções especiais de utilização: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Risco hemorrágico; Compromisso renal; Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Xarelto 2,5 mg: Doentes com SCA; Doentes com antecedentes de acidente vascular cerebral ou AIT. Xarelto 10 mg: Cirurgia por fratura da anca; Punção ou anestesia espinal/epidural. Xarelto 15 mg e 20 mg: Doentes com válvulas protésicas; Doentes com EP hemodinamicamente instáveis ou doentes que necessitam de trombólise ou embolectomia pulmonar; Xarelto 2,5 mg, 15 mg e 20 mg: Procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas. Interações medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores da agregação plaquetária: deve ter-se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Varfarina; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis: Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), hipotensão,

hemoptise, hemorragia gengival, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, prurido (incl. casos raros de prurido generalizado), exantema cutâneo, equimose, hemorragia cutânea e subcutânea, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), compromisso renal (incl.aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia

procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da ferida), contusão, secreção da ferida, trombocitemia (incl. aumento da contagem de plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, síncope, taquicardia, xerostomia, anomalia da função hepática, urticária, hemartrose, , icterícia, hemorragia muscular, edema localizado, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT),

, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão. Número da A.I.M.: 5565858, 5565866, 5565874, 5132956, 5132964, 5132972, 5423918, 5423926, 5423934, Data de revisão do texto: julho 2014. Para mais informações deverá contactar o titular de AIM. MSRM. Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, 2794-003 Carnaxide · NIF 500 043 256. Regime de comparticipação: Xarelto 10mg, 15mg e 20mg (Comparticipado no Regime Geral 69%; Regime

1. IMS MIDAS. Date base: monthly sales out. 2013.

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Prevenção do TEV após Artroplastia Eletiva da Anca ou Joelho (10mg)

Prevenção de acontecimentos Aterotrombóticos após sindrome coronária aguda (2,5mg)



RESUMO DE CONFERÊNCIAS *SUMMARY OF CONFERENCES

O PAPEL DO RIM NA HOMEOSTASE DA GLICOSE Prof. Doutor Jorge PolóniaConsultor de Medicina Interna, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos; Professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Neste simpósio foi apresentada uma nova classe de antidiabéticos orais, designados por inibidores do sistema de co-transporte de sódio e glicose (SGLT2). Estes medicamentos constituem uma nova abordagem no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Aliás, e de acordo com o último relatório do Observatório Nacional da Diabetes, em Portugal, observou-se um aumento significativo na prevalência de DM2, que ronda, atualmente, os 12,9%. Hoje em dia é reconhecido o impacto do controlo glicémico da diabetes, sabendo-se que, quando mais precoce o controlo, menor o risco micro e, provavelmente, macroangiopático do doente. Os estudos mostram que o controlo mais precoce traduz-se em benefícios acrescidos para o doente. Contudo, necessitamos de fármacos com melhor perfil de tolerabilidade.Porém, os fármacos disponíveis até ao momento, além de potenciarem o risco de hipoglicemia, estão associados a aumento de peso. Esta é uma situação já reportada em Portugal e, de acordo com os últimos dados, 20,4% da população adulta é obesa. Por isso, a obesidade e o excesso de peso correspondem a um fator de risco não desprezível no doente diabético, pelo que todos os medicamentos – dentro do possível – devem acautelar e prevenir o risco de ganho ponderal.Paralelamente, sabemos que a diabetes cursa com outras alterações, nomeadamente, a hipertensão e a hipercolesterolemia. Sendo a diabetes uma patologia tipicamente cardiovascular, os objetivos terapêuticos não devem incidir apenas no controlo glicémico, mas também devem procurar abordar o doente como um todo, admitindo-se o tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular. Neste momento, os problemas associados ao tratamento da diabetes compreendem o mau controlo glicémico, o risco de hipoglicemias, o risco de aumento de peso e o risco cardiovascular aumentado (uma consequência do controlo intensivo da glicemia). Mas podem ser apontados outros aspetos, concretamente, a apoptose das células beta, o risco ósseo e outros aspetos, como o agravamento dos fatores de risco cardiovascular (em particular, o desenvolvimento de proteinúria). Estão identificadas algumas classes de fármacos associadas a alguns efeitos adversos não desejáveis, concretamente, a insulina, as sulfonilureias e glitazonas, que podem estar na origem de ganho ponderal, aumento do risco cardiovascular e potenciação do risco de fraturas ósseas. Algumas destas classes de fármacos podem ser responsáveis pelo risco acrescido de hipoglicemias, uma consequência grave, especialmente para o grupo de doentes idosos.Há, agora, a possibilidade de recorrer a uma nova classe terapêutica, que atua de forma independente da produção de insulina pelas células beta pancretáticas. Em todo este processo convém recordar que o rim participa no controlo da glicemia, de duas formas: através da produção da gliconeogénse e por intermédio da reabsorção tubular da glicose. Na fase de reabsorção tubular, existem dois mecanismos subjacentes: através de uma enzima (SGLT2), responsável por cerca de 90% da reabsorção da glicose, e a partir da SGLT1, responsável por 10% da reabsorção da glicose. Por intermédio desta estratégia, é possível a redução da reabsorção renal da glicose, através da inibição da enzina SGLT2. Deste modo, não há reabsorção da quantidade de glicose, que se mantém no túbulo renal e que, consequentemente, é eliminada na urina. Um destes medicamentos (inibidores da SGLT2) é a dapagliflozina, que

bloqueia a enzima SGLT2 e que permite um aumento da excreção de glicose na urina, um aumento que pode chegar aos 70 g por dia, ou seja, o correspondente a uma perda de cerca de 280 calorias/dia - quantidade que corresponde a meia hora de exercício intenso de bicicleta. Estes fármacos – além do controlo glicémico – também podem ter um efeito redutor do peso. Adicionalmente, existe a evidência de que a dapagliflozina (por um mecanismo específico) pode contribuir para a remissão de um outro fator de risco, que é a redução de ácido úrico. Esta classe de fármacos não está relacionada com a ocorrência de episódios de hipoglicemia, porque existe uma libertação compensatória de glicose do fígado e, eventualmente, uma compensação também pelo outro sistema SGLT1. A hiperfiltração na diabetes é um fenómeno conhecido e que tem como implicações no aumento da pressão intra-glomerular, com consequente expressão da proteinúria. Em resumo, este fármaco (dapagliflozina), pelas suas potencialidades e efeitos controladores da glicose em jejum e pós-prandial (independente da insulina), exibe características adicionais, nomeadamente a redução da pressão arterial. É importante reter que a dapagliflozina apresenta vantagens potenciais (redução do peso, glicemia e ácido úrico, proteção óssea e diminuição dos lípidos plasmáticos), embora haja alguns inconvenientes, concretamente os efeitos adversos já identificados: risco de hipotensão, desidratação, risco de infeções, sobretudo, geniturinárias de caráter transitório e facilmente controláveis. Estes inibidores do SGLT2 atuam por intermédio de um mecanismo independente da insulina e podem ser úteis em doentes com hemoglobina A1c não controlada com outros fármacos.

*XV Jornadas de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular - Matosinhos (Cortesia NEWSFARMA).

PREVENÇÃO DO RISCO EMBÓLICOJorge FerreiraCardiologista, Hospital de Santa Cruz, CHLO, EPE

Em doentes com fibrilhação auricular (FA) a terapêutica anticoagulante é a única prevenção eficaz do acidente vascular cerebral (AVC) embólico. Em Portugal, a taxa de utilização dos antagonistas da vitamina K com aquele objetivo é muito baixa, situando-se em torno dos 40%, quer em estudos do ambulatório, quer em estudos hospitalares.O dabigatrano, que não necessita de monitorização laboratorial da atividade anticoagulante, e é superior à varfarina na redução do AVC, da mortalidade e das hemorragias major, quando é utilizado de acordo com a indicação europeia, é uma excelente alternativa para a prevenção do risco embólico nos doentes com FA não valvular. Esta superioridade na eficácia e segurança face à varfarina só é observada nos novos anticoagulantes orais administrados 2 vezes por dia. Estes achados confirmam as observações dos ensaios clínicos de fase 2, onde as 2 tomas foram superiores á toma única diária, nas diversas doenças trombo-embólicas (FA, trombo-embolismo venoso e síndromas coronárias agudas).A diabetes é um dos fatores de risco para a ocorrência de AVC em doentes com FA e para o desenvolvimento de nefropatia. No subgrupo de doentes diabéticos com FA do RE-LY, o dabigatrano revelou uma eficácia e segurança idênticas à demonstrada na população global do ensaio clínico. Também nos doentes com insuficiência renal moderada do RE-LY, a eficácia e segurança do dabigatrano foram sobreponíveis à da população global do estudo. Finalmente, o dabigatrano reduziu a taxa de declínio da função renal em comparação com a varfarina.A eficácia e segurança do dabigatrano também estão demonstradas em terapêutica a longo prazo (RELY-ABLE), na prática clínica diária e em doentes que necessitam de cirurgia.

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9º CONGRESSO PORTUGUÊS DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL9TH INTERNATIONAL MEETING ON H YPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK

Caras/os Colegas,

Na sequência da carta que enviamos em Junho de 2014 a divulgar os princípios que presidiriam à estruturação da próxima reunião científica da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, é com enorme prazer que lhes enviamos agora um Programa Preliminar do IX Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global.

Pretendemos com este documento, não só apresentar a estrutura nuclear do Congresso, mas também levantar já uma ponta do véu sobre aspectos particulares do programa. Chamamos assim a vossa atenção:

Para as Sessões conjuntas com Sociedade Científicas Nacionais e Internacionais, que desta forma contribuem para o elevado padrão de qualidade científica que almejamos alcançar;

Para as Sessões da 4ª Edição do Curso Pós - Graduado em Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular Global, que se farão acompanhar de material de apoio e certificação por diploma a todos os participantes.

Para as múltiplas Mesas Redondas e Simpósios cujos temas podem, parcialmente, ser já consultados.

Tal como afirmamos inicialmente, temos estruturado as várias sessões por forma a que reflitam não só o Estado da Arte, mas especialmente versem aspectos práticos do diagnóstico, tratamento e seguimento do paciente hipertenso e/ou com risco cardiovascular acrescido pela presença de múltiplos factores de risco, pretendendo ainda proporcionar o debate sobre as mais eficazes medidas de prevenção primária do desenvolvimento de doença cardiovascular e de educação para a saúde.

Relembramos ainda que, com o objectivo de aumentar a oportunidade de acesso à nossa reunião, a Comissão Organizadora do Congresso suportará as despesas de inscrição e alojamento de todos os internos de especialidade que sejam primeiros autores de trabalhos submetidos e aceites para apresentação (data limite de submissão de resumos em 21 de Dezembro de 2014).

Em breve, contamos enviar o programa definitivo do IX CPH, revelando então toda as suas vertentes e novidades. O interesse e participação de cada um dos colegas é o fim último que move todo o trabalho que desenvolvemos. Será um prazer poder encontrá-los no Congresso.

Fernando Pinto Pedro Guimarães Cunha Presidente do Congresso Presidente da Comissão Organizadora

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TIVOLI MARINA HOTEL26 DE FEVEREIRO A 1 DE MARÇO DE 2015

PRESIDENTE DO CONGRESSODR. FERNANDO PINTO

COMISSÃO ORGANIZADORAPRESIDENTE

PEDRO GUIMARÃES CUNHA

TESOUREIROLUÍSA MOREIRA

VOGAISMANUEL CARVALHO RODRIGUES

RASIKLAL RANCHLODCLARINDA NEVESPEDRO DAMIÃOPEDRO NEVES

JOANA MONTEIROPAULA FELGUEIRASTIAGO GREGÓRIO

COMISSÃO CIENTÍFICA

PROF. DR. AGOSTINHO MONTEIROPROF. DR. ALBERTINO DAMASCENO

DR. ANTÓNIO JORGE JARAPROF. DR. BRAZ NOGUEIRA

DRA. CRISTINA ALCÂNTARADR. FERNANDO PINTODRA. JOANA CAMPINA

PROF. DR. JORGE COTTERPROF. DR. JORGE POLÓNIA

DR. JOÃO MALDONADODR. JOÃO SAAVEDRA

DR. JOSÉ CARLOS MARINHODR. JOSÉ ALBERTO SILVA

DR. JOSÉ NAZARÉPROF. DOUTOR J. PINTO CARMONA

PROF. DR. LUÍS MARTINSDRA. LUÍSA MOREIRA

DRA. MARIA JOÃO LIMA

DR. MARIANO PÊGODR. MANUEL CARVALHO RODRIGUES

PROF. DR. MESQUITA BASTOSDRA. PAULA ALCÂNTARA

DR. PEDRO GUIMARÃES CUNHADR. RASIKLAL RANCHOLDDRA. TERESA RODRIGUESPROF. DR. VITOR OLIVEIRA

DR. VITOR PAIXÃO DIASDR. VITOR RAMALHINHO

PROF. DOUTOR STÉPHANE LAURENTPROF. DOUTOR CSABA FARSANGPROF. DOUTOR ANTÓNIO COCA

PROF. DOUTOR KRZYSZTOF NARKIEWICZPROF. DOUTOR PETER NILSSON

PROF. DOUTOR LUC VAN BORTELPROF. DOUTORA CRISTINA SIERRA

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PRÉMIOS E BOLSASAWARDS AND GRANTS

BOLSA MENARINI DE FOMENTO À INVESTIGAÇÃO EM HIPERTENSÃO ARTERIAL

A Sociedade Portuguesa de Hipertensão institui, com o apoio do Laboratório Menarini, uma Bolsa de Estudo anual destinada a subsidiar um projecto de Investigação no âmbito da Hipertensão Arterial, no valor total de sete mil quatrocentos e oitenta e um euro e noventa e sete cêntimos (7.481,97 €).

1. Metade do valor da Bolsa será entregue ao vencedor após decisão do Júri, sendo a outra metade entregue após apresentação do trabalho e respectivo relatório. O período máximo da Bolsa será de dois anos.

a) O primeiro autor deverá ser sócio da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH) e só poderão concorrer trabalhos a realizar em instituições nacionais.

2. As candidaturas, sob a forma de projecto, deverão ser entregues na SPH até 31 de Dezembro de cada ano:

a) Num envelope fechado deverá ser incluído o título do projecto, os autores e a instituição a que pertencem;

b) Noutro envelope deverão ser entregues seis exemplares do projecto de candidatura à Bolsa, dactilografados em papel A4, a dois espaços, de um só lado, sem emendas e em folhas numeradas. O texto do projecto não incluirá os nomes dos autores, nem a origem do trabalho, sendo apenas identificado pelo respectivo título;

c) No acto de entrega da candidatura será preenchido e assinado o boletim de aceitação do regulamento da Bolsa.

3. Os projectos serão analisados pelo Júri em sessão privada e o vencedor será anunciado em sessão a definir pela SPH.

4. A atribuição da Bolsa é da inteira responsabilidade da SPH que para tal deverá nomear um Júri anualmente.

5. A Direcção da SPH coordenará a recepção dos projectos e verificará, antes da entrega dos originais ao Júri, se as condições deste regulamento foram cumpridas. Caso as mesmas não tenham sido satisfeitas, a Direcção da SPH dará conhecimento desse facto aos candidatos.

6. O Júri será constituído por cinco sócios de reconhecido

mérito científico designados para o efeito pela Direcção da SPH, um dos quais será o Presidente. Nenhum dos elementos do Júri deverá ter interesse directo nos projectos apresentados.Em caso de impossibilidade, o Presidente do Júri será substituído pelo Secretário Geral da SPH.

a) As decisões do Júri serão tomadas por maioria absoluta de votos e delas não há recurso;

b) Em caso de empate o Presidente do Júri terá voto de qualidade;

c) Da decisão será elaborada uma Acta que será assinada por todos os membros do Júri;

d) A Bolsa só poderá ser atribuída a um projecto;

e) No caso de acumulação de Bolsas, estas poderão ser atribuídas a mais do que um trabalho.

7. A decisão do Júri será comunicada por escrito pela Direcção da SPH a todos os candidatos.

8. A Direcção da SPH poderá em qualquer altura solicitar um relatório sobre a evolução da investigação.

9. Os investigadores entregarão à SPH um relatório circunstanciado do seu trabalho até sessenta dia após a data da conclusão do período máximo de duração da Bolsa. O segundo só será feito mediante a apresentação do relatório.

10. O trabalho deverá ser apresentado em Sessão Pública especial, a definir pela SPH.

11. O trabalho realizado com o apoio da Bolsa não deverá ser publicado, parcial ou integralmente, sem conhecimento e autorização prévia da Direcção da SPH. Na publicação do trabalho deverá constar que o candidato é bolseiro da SPH e teve o patrocínio dos Laboratórios Menarini. O Laboratório Menarini terá sempre prioridade na divulgação dos resultados do trabalho.

12. O Júri poderá decidir a não atribuição da Bolsa e neste caso o seu quantitativo reverterá para o ano seguinte.

13. Para toda e qualquer situação não prevista neste Regulamento, cabe à Direcção da SPH a sua resolução.

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NACIONAIS

Cong resso Por t uguês de End oc r inolog ia 2015 / 66ª Reunião A nual d a S oci e dade Por t uguesa d e End oc r i nol og i a, Diabetes e Metabolismo22 a 25 de Janeiro de 2015Centro de Congressos do Hotel V idamar - Funchal - Madeira

9º Cong resso Por t uguê s do AVC5 a 7 de Fevereiro de 2015Por to Palácio Hotel - Por to

9º Cong resso Por t uguê s d e Hip er tensão e Risco Card io vasc ular G loba l26 de Fevereiro a 1 de Março de 2015Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

XXIX Cong resso Por t uguê s de Nefrolog ia15 a 18 de Abr i l de 2015Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

XXXVI Cong resso Po r t uguê s de Card iolog ia18 a 21 de Abr i l de 2015Palácio de Congressos do Algar veSalgados - Albufeira - Algar ve

XXI Cong resso Nac ional de Med ic ina Inter na 201529 a 31 de Maio de 2015Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

CONGRESSOS NAC IO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ACC: Ame r i c an C o l l ege of Cardi ol og y Me e t i ng14 a 16 de Março de 2015San Diego - USA

AS H: Ame r i c an S o ci et y of Hy pe r te nsi on M eet i ng15 a 19 de Maio de 2015Hilton Hotel New York - Nova Iorque - USA

ES H: Europe an S o ci et y of Hy pe r te nsi on C o ng ress12 a 15 de Junho de 2015Milão - I tá l ia

ES C: Europe an S o ci et y of Cardi ol og y Con g res s29 de Agosto a 2 de Setembro de 2015Londres - Inglaterra

EAS D: Europe a n As s ociat ion f or the S t udy of Di a b et es Meet ing14 a 18 de Setembro de 2015Estocolmo - Suécia

AHA: Ame r i c an H ea r t Associ at i on Meet i ng7 a 11 de Novembro de 2015Or lando - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2015


BARCELONA

FUNCHAL

ATENAS

NOVA IORQUE

CO/NOV14/036

Datas_SET.indd 38 2/7/2015 10:43:17 AM

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HIPERTENSÃOJAEIRO/FEVEREIRO 2015 3 ÍDICE FICHA TÉCNICA Revista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de