HIPERTENSION ARTERIAL CONGRESO

CRISIS HIPERTENSIVAS

Carolina Jiménez Álvarez Residente tercer año pediatría Asesor: Dr Mauricio Fernández Laverde Médico Pediatra Intensivista Coordinador Programa de Pediatría Universidad CES

INTRODUCCIÓN

• Crisis HTA Elevación aguda de la PA

• Siempre determinar si la HTA es crónica, aguda o crónica agudizada

• El Dx es hecho por una HC y examen físico completo, incluyendo la confirmación de la elevación de la PA usando un adecuado manguito para la toma

The Assessment and Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies in Children Constantine and Linakis. Pediatric Emergency Care, June 2005

PREVALENCIA

• Prevalencia de HTA en la población pediátrica se estima en 1% a 2%

• Aunque la prevalencia global se ha mantenido constante en la última década Notable incremento en la incidencia de HTA primaria en niños


GENERALIDADES

La perspectiva clínica ha cambiado en los últimos años

Hace posible la detección de HTA con y sin síntomas

Parámetro variable en la niñez por su amplia distribución de los valores aumenta en relación al crecimiento y desarrollo corporal


GENERALIDADES


Task Force for Blood Pressure in

Children: Edad cronológica y el sexo, el percentil

de talla

TALLA

DEFINICIÓN • HTA PAS y/o PAD por encima

del percentil 95 • HTA grave Por encima del

percentil 99 para la edad y el sexo

Task Force 1987

• Niños con PA mayores que 5 mm Hg por encima del percentil 99 requieren un tratamiento inmediato

2004

Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión E. Lurbe y col. An Pediatr (Barc). 2010;73(1):51.e1–51.e28

DEFINICIÓN PA normal

PAS y PAD <p90th para edad, sexo y talla

HTA

PAS y/o PAD >p95th específico para edad, sexo y talla, en 3 más ocasiones

PreHTA

Valores de PAS y/o PAD ≥p90th pero <p95th

Niños y adolescentes con PA ≥120/80 mmHg, aún por debajo del p90th = preHTA


Los niños o adolescentes con HTA de grado 2 deben evaluarse y tratarse de forma más rápida y/o intensa que aquellos que presenten un menor incremento de

la PA


MEDICIÓN PA

• Todo >3 años • Elección método

auscultatorio


DEFINICIÓN

Urgencia hipertensiva Hipertensión aguda sin daño a un órgano no es = asintomática

Emergencia hipertensiva Amenaza inmediata para la integridad del sistema cardiovascular, renal o SNC

Crisis HTA Elevación brusca y repentina en la PA desde el inicio

Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751

DEFINCIÓN

• Elevación franca de la PA asociado con cambios de retinopatía hipertensiva

• PAS >160 o PAD >105 en < 10 años • PAS >170 o PAD >110 en > 10 años

HTA maligna

• Forma + frecuente • Vomito, nauseas, cefalea, convulsiones, Alt.

del estado mental, amaurosis • Pueden ser transitorios o asociados a HTA

maligna

Encefalopatía HTA


ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Hypertension in the intensive care unit Slama and Samy Modeliar. Current Opinion in Cardiology 2006, 21:279–287

Elevación súbita de la PA HTA crónica o sanos con aumento

repentino de PA

Síntomas en 24 a 48h, lo diferencia de

hemorragia intracraneal

Los síntomas se resuelven cuando la

PA se reduce

Puede ocurrir con o sin proteinuria o

retinopatía. Fondo de ojo normal no excluye

TAC descarta una hemorragia

intracerebral. EEG puede ser anormal

Hiperperfusión con disfunción endotelial

>Permeabilidad vascular > Edema

cerebral

El cerebro compensa con vasoconstricción,

que limita la hiperperfusión

Umbrales autorregulación más

altos para flujo cerebral

Vasodilatación y edema

RENOVASCULAR • Depende de la secreción

de renina debido a reducción en la P. perfusión

• Renina A A 1 A2 (ECA)

• A2 potente vasoconstrictor de la A. eferente

• Estimula la liberación de aldosterona con retención de Na y expansión del volumen

Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques A. Taylor. Q J Nucl Med 2002; 46:268-82

CAUSAS

HTA SECUNDARIA

• En un gran número de casos la HTA en la infancia es consecuencia de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la elevación de la PA

• Entre mas joven es el niño y más altos son los valores de PA, más posibilidades de que la HTA sea secundaria

Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Isabel Torró y Empar Lurbe. AESP Nefrología Pediátrica. 2008

NEONATOS • Basados en las tablas para la EG • Monitoreo hace mas fácil reconocerla • Casi siempre secundaria • Un aumento agudo ICC, Encefalopatía HTA, Convulsiones,

Hemorragia intracraneal o Insuficiencia renal


Hiperplasia suprarrenal

Coartación de aorta

Enfermedad autosómica recesiva del

riñón poliquístico

Hiperplasia mesangial difusa

Líneas arteriales umbilicales

trombos renal o aórtica

Enfermedad del parénquima

renal

Tumores renales Nefroma

mesoblástico congénito

Hipercalcemia iatrogénica

Drogas Fenilefrina y

Teofilina

Aumento de la presión

intracraneal

INFANCIA • Las crisis hipertensiva a principios y mediados de la

infancia son poco comunes

• El niño puede tener síntomas como cefalea, visión borrosa, edema, palidez y petequias


Estenosis de la arteria renal

Nefropatía por reflujo

S. hemolitico uremico S. Down GMN aguda

Enf. del parénquima

renal Insuficiencia renal crónica

Coartación de la aorta

Tumor neuroendocrino

ADOLESCENTES

• Causas Neuro-endocrina Tumores, Hipertiroidismo

• Abuso de sustancias Cocaína, Anfetaminas, Alucinógenos, Seudoefedrina, AINES, IMAO

• La hipertensión esencial rara vez causa una crisis hipertensiva


DIALISIS TRASPLANTE RENAL TUMORES SNC

GUILLAIN BARRE TEC FEOCROMOCITOMA

EVALUACIÓN CLÍNICA

EXAMEN FISICO • Toma de signos vitales y de la PA en las 4 extremidades • Peso exacto y talla • Fondo de ojo y evaluación neurológica completa • Búsqueda de signos de • Pulsos femorales • Soplos de la arteria renal • Edemas


EVALUACIÓN CLÍNICA EMERGENCIA HTA: • Línea arterial o PANI • Vía venosa y sonda vesical • Manejar las complicaciones inmediatas • Definir el tipo de medicamento IV a administrar

• Lograr la meta de descender gradual/ las cifras de PA

no mas del 25% en las primeras 8 horas y alcanzar su normalización en la próximas 48 horas

• Debe ser trasladado a UCI o UCEP


EVALUACIÓN CLÍNICA URGENCIA HTA: • La mayoría no precisan hospitalización, si la terapia en el

servicio de urgencias es exitoso • A menudo los medicamentos orales son suficientes • Si se requiere medicación IV dejar en observación

• El objetivo es reducir la tercera parte de la PA

deseada en las primeras 6 horas, las otras 2/3 partes en las siguientes 24 a 36 horas (ambulatorio)


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Debe limitarse Objetivo ppal en urgencias es bajar la PA

• Rx de tórax y EKG • TAC cerebral si hallazgos neurológicos anormales • CdeO, BUN y creatinina para determinar la función renal basal • HLG Anemia, ERC o GMN • Eco renal con o sin Doppler vascular • Más pruebas especializadas, según resultados


MANEJO • Cuando ha de iniciarse el tratamiento

antihipertensivo

No debe basarse únicamente en los

valores de PA

Presencia o ausencia de daño

orgánico

FR o enfermedades como obesidad, enf. renales y diabetes

Tratamiento específico de la

enfermedad subyacente

En HTA primaria centrarse en los FR

OBJETIVOS El p 90 se toma

habitual/ como valor de corte a la hora de definir la HTA en niños y

adolescentes


MANEJO Elevación persistente leve o moderada de la PA en urgencias Alta con seguimiento estrecho en consulta

No reducir la PA más de 25% en las primeras 8 horas, después se reduce gradualmente a la normalidad en los próximos 3 a 4 días

En HTA crónica hay mecanismos de autorregulación vascular cerebral que no pueden compensar los cambios rápidos PA

El descenso rápido de la PA puede resultar en secuelas neurológicas serias

The emergency management of severe hypertension R.D. Adelman y col. Pediatr Nephrol (2000) 14:422–427

MANEJO • Los medicamentos deben ser elegidos de acuerdo con

su perfil de efectos secundarios, la disponibilidad y médico familiarizado con la droga

• La vía IV se prefiere para la mayoría de situaciones de emergencia, ya que facilita la titulación y es más predecible su absorción

• La selección del medicamento depende de la etiología con un agente que tenga rápido inicio de acción, vida media corta, y que sea segura y eficaz en niños


ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS

ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS NITROPRUSIATO

DE SODIO

• Potente vasodilatador arteriolar y venoso

• No tienen efectos inotrópicos significativos o cronotrópicos

• Provee ON que genera vasodilatación

• Dosis inicial de 0.5 µg/kg/min y hasta 8 µg/Kg/min máximo

• Su inicio de acción es inmediato. Vida media corta

• Desventajas:

• Monitoreo de PA invasiva

• Es fotosensible

• Tiene metabolitos tóxicos (tiocianato), no usar luego de 72 horas

• No en embarazo ni CoAo

• Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la PIC

Hypertensive crisis in children

Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751

ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS LABETALOL α/β bloqueador simpático que reduce la RVP

Infusión continua 0.2 a 3 mg/kg/hora, máximo 20 a 40 mg

En bolos intermitentes de 0.2 a 1 mg/kg/dosis y no mas de 3 a 4 mg/kg

Vida media de 3 a 5 horas e inicio de acción a los 5 minutos

Esta contraindicado en asma y enf, pulmonar crónica

Evitarlo en ptes con ICC por su efecto inotrópico y dromotropico negativo

Usar con precaución en niños con diabetes

Util en feocromocitoma, ERC y CoAo



ESMOLOL Es un β bloqueador cardioselectivo

Crisis hipertensivas asociadas con POP cardiopatías congénitas

Inicio de acción inmediato, con duración de 10 a 30 minutos

Dosis de carga de 100 a 500 µg/kg seguido por una infusión continua de 50 a 300 µg/Kg/min

Puede provocar broncoespasmo, bradicardia e ICC. No se recomienda en displasia broncopulmonar



NICARDIPINA

Primer bloqueador del canal Ca dihidropiridinico aprobado para uso IV

Efectos limitados sobre la función

cardiaca

Asma, falla renal

o hepática

y enf. pulmonar

Inicio de acción al minuto y

vida media 10

a 15 minutos

Dosis inicial 0.5 a 1

µg/K/min

Hipotensión severa en RNAT con

hipoxia prenatal

Aumenta la PIC



HIDRALAZINA Potente vasodilatador arteriolar para reducir la PA sistémica

Inicio de acción 5 a 30 minutos, máx efecto a los 80 minutos con duración de 4 a 12 horas

Dosis 0.1 a 0.5 µg/kg/dosis máx 20 mg

Produce rubicundez, taquicardia, hipotensión y un S. similar al Lupus


ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS OTROS AGENTES • Varios otros agentes se han utilizado en la pediatría a la

tratar la hipertensión en situaciones más específicas • Tto de la crisis hipertensiva secundaria a

feocromocitoma o aumento de catecolaminas en plasma (cocaína y anfetaminas)

FENTOLAMINA

• Formulación IV del enalapril, en HTA asociada con los estados de hiperreninemia

• No en estenosis severa de la A. renal ENALAPRILAT


ANTIHIPERTENSIVOS ORALES

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES NIFEDIPINA


Su uso genera gran controversia

Seguro y eficaz Urgencia e incluso en la emergencia hipertensiva en

niños

Inicio de acción 5 a 15 minutos con pico

a las 2 horas y duración de acción

de 6 horas

Disminuye la RVP, taquicardia refleja,

hipotensión e hipertensión de

rebote

Evitar su uso en lesión cerebral

vascular o traumática

Dosis de 0.1 mg/kg/dosis hasta máx 0.5 sin pasar

10 mg


CLONIDINA • Inhibidor simpaticomimético α agonista del SNC • Dosis oral para urgencia hipertensiva

0.05 a 0.1 mg/kg/dosis y puede ser repetida hasta 0.8 mg/kg total

• Sedación y sequedad de la boca • Crónica/ produce elevación de enzimas hepáticas,

mialgias y artralgias, ganancia de peso, depresión, rash e hipertensión de rebote al suspenderla




CAPTOPRIL IECA VO sirve para

urgencias hipertensivas

No en hiperK, estenosis severa de las A. renales

y embarazo

< 6 meses dosis de 0.05 a 0.5 mg/kg/dosis

> 6 meses dosis de 0.3 a 2

mg/kg/dosis Dosis según respuesta

Inicio de acción 15 a 30 minutos y

dura 8 a 12 horas



MINOXIDIL Inhibe los canales de K en el musculo liso vascular

Enf. Renal e HTA severa con múltiples medicamentos para controlar PA

Provoca retención de líquidos, taquicardia e hirsutismo

No debe emplearse en feocromocitoma, ICC o enf. Coronaria


FUROSEMIDA

• Diurético de asa para uso IV en el caso de emergencia hipertensiva o VO en urgencia

• Buena respuesta en S. nefrítico o retención hidrosalina como en lesión renal aguda

• Efecto vasodilatador directo al disminuir la RVP

• Inicio de acción 30 minutos con pico a 2 horas

• 0.5 mg/kg/dosis hasta 2 mg/kg/dosis máx 8 a 15 mg/kg/día

• HipoK, alcalosis metabólica hipoclorémica



SITUACIONES ESPECIALES: TIPS

Individualización de cada caso:

• Disminución FG y/o ICC Diurético de asa • ICC IECA • HTA del trasplante renal Ca-antagonistas

especialmente efectivos en la HTA inducida por la ciclosporina

• Feocromocitoma, ERC y CoAo Labetalol


SITUACIONES ESPECIALES: TIPS

Contraindicaciones de un grupo farmacológico en concreto • IECA Estenosis de A. renal bilateral, Riñón único y

CoAo • No utilizarse en hiperK y colagenosis • Ca-antagonistas y β-bloqueantes ICC • β-bloqueantes Asma


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