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Hipertensión arterial en mayores de 15 años
Docente: Claudia Latorre
Descripción y epidemiología del problema de salud La importancia de la hipertensión
arterial como problema de salud pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular.
La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular (ECV) y enfermedad coronaria. Se le atribuye el 54% de las ECV y 47% de la enfermedad cardíaca isquémica
Definición La hipertensión arterial corresponde a la
elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS L 140 mmHg y PAD L 90 mmHg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.
Confirmación diagnóstica La correcta medición de la PA es clave
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, por lo que adquiere gran importancia la capacitación de los profesionales en la correcta aplicación de la técnica estandarizada
Perfil presión arterial se ha utilizado el perfil de PA, que consiste en
realizar al menos dos mediciones adicionales de presión arterial en cada brazo, separados al menos 30 segundos, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días15. Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores9. Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90 mmHg.
En la evaluación inicial se toman mediciones en ambo brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de presión arterial más alta.
Para realizar la medición PA, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio físico intenso, han fumado, tomado café o alcohol.
Una sola medición de PA no hace el diagnóstico excepto cuando ésta es mayor o igual a 180/110 mmHg
¿Qué instrumento se utilizan para medir la PA? El instrumento estándar recomendado
para la medición es el esfigmomanómetro de mercurio y fonendoscopio.
¿Cómo se clasifica la PA?
¿Qué hacer una vez confirmada la hipertensión?Evaluación clínica inicialUna vez confirmado el diagnóstico de HTA, corresponde realizar una evaluación clínica integral, con el objetivo de pesquisar otros FRCV.
Anamnesis y examen físico. Medición de:- Presión arterial en ambos brazos, para
seleccionar el brazo con la mayor presión para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones (decúbito/de pie o sentado/de pie).
- Pulso- Peso, estatura- Cálculo de índice de masa corporal.- Circunferencia de cintura
Solicitud de exámenes básicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmática, examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y electrocardiograma.
Riesgo Cardiovascular
¿Cuáles son las metas terapéuticas recomendadas? En todo paciente hipertenso, la meta
terapéutica y estrategia de intervención se establece de acuerdo al RCV individual
El tratamiento de las personas con HTA, incluye el control óptimo de otros FRCV (tabaquismo, dislipidemia, hiperglicemia, obesidad, otros).
La meta terapéutica en hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía es lograr cifras de PA bajo 130/80 mmHg.
El objetivo terapéutico en hipertensos con RCV bajo, moderado y alto riesgo es lograr cifras de PA bajo 140/90 mmHg.
¿Qué cambios en el estilo de vida se recomiendan? Dieta y ejercicioUn estilo de vida saludable que considere
dieta cardioprotectora y ejercicio regular, que logre reducir los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular, puede retardar evitar la necesidad de tratamiento farmacológico en el largo plazo, en algunos pacientes Más aún, tiene un efecto directo y multiplicador en la familia
Los ejercicios aeróbicos (caminata rápida, trote o andar en bicicleta) durante 30-60 minutos, tres a cinco veces a la semana, tienen un efecto modesto en reducir los niveles de presión arterial, 2-3 mmHg en la PAS y PAD, en promedio.
Aquellas intervenciones que combinan dieta y ejercicio han demostrado reducir tanto la PAS como la PAD en aproximadamente 4-5 mmHg.
Reducción de la ingesta de salLa consejería dirigida a reducir el
consumo de sal bajo 6 g/día (equivalente a 2.4 g/diarios de sodio dietario) en pacientes hipertensos, ha demostrado lograr una reducción modesta de 2–3 mmHg en la PAS y PAD.
Reducir la ingesta de sal puede permitir que aquellas personas en tratamiento farmacológico puedan dejar de tomar los medicamentos y aún así mantener un buen control de la PA.
Consumo de alcoholLa ingesta excesiva de alcohol (más de 21
unidades y 14 unidades de alcohol/semana en varones y mujeres respectivamente.
Intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol tienen un efecto
modesto en la PA, reduciendo la PAS y PAD en 3-4 mmHg
Consumo de caféEl consumo excesivo de café de grano (cinco
o más tazas al día) se asocia a una elevación pequeña de la PA (2/1 mmHg) en personas con o sin elevación de la PA en estudios de varios meses de duración
TabacoAunque no existe una relación directa ni fuerte
entre fumar y la presión arterial, la evidencia que relaciona el hábito de fumar como principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias es contundente. Y también, la evidencia que demuestra la costo-efectividad de las intervenciones dirigidas a apoyar a los pacientes a dejar el hábito.
¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico?
Existe amplia evidencia que demuestra que personas con PA L 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de HTA.
En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Si después de 3 meses con estas medidas la presión arterial no se normaliza, iniciar tratamiento farmacológico.
¿Cómo se define crisis hipertensiva y cuál es su tratamiento? DefiniciónEs la situación clínica derivada de un alza de la
presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.
Urgencia hipertensiva Es la situación clínica en que la
elevación brusca y sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (en días). En general, no hay riesgo vital.
Las causas más frecuente de urgencia HTA son: Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no
complicada Hipertensión asociada a:a) Insuficiencia cardiaca sin EPAb) Angina establec) Crisis isquémica transitoria Hipertensión severa en trasplantado Urgencias de manejo intrahospitalario Infarto cerebral Pre-eclampsia con presión arterial diastólica >
110 mm Hg
Emergencia hipertensiva Es la situación clínica en que la PA es de
tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales están amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas.
Causas de emergencia HTA: Hipertensión asociada a: Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia coronaria aguda Aneurisma disecante de la aorta HTA severa más síndrome nefrítico agudo Crisis renal en la esclerodermia Hemorragia intracraneana Hemorragia sub aracnoidea Traumatismo encéfalo craneano Cirugía con suturas arteriales Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna
Evaluación clínica inicial En esta etapa hay que diferenciar urgencia
de emergencia en base a historia de HTA, manejo y adherencia, presencia de daño de órganos blanco, ingesta de fármacos/drogas (prescritas, ilícitas), síntomas y signos sugerentes de compromiso progresivo de órganos blanco (Angina, disnea, signos neurológicos)
Diferencias en el manejo de urgencias y emergencias
Seguimiento Una vez alcanzados los objetivos
terapéuticos, que incluyen el logro de la meta de PA y el control de los factores de riesgo modificables, el propósito es vigilar que se mantengan los logros obtenidos.
En esta fase se puede reducir la frecuencia de visitas, sin extremarla a intervalos de tiempo excesivamente largos
Así, pacientes con RCV alto y muy alto requieren mayor frecuencia de controles cada 3 meses, en tanto aquellos con RCV bajo pueden controlarse cada 6 meses. El tratamiento de HTA debe continuarse de por vida.
¿Con qué periodicidad realizar exámenes de laboratorio? El AUGE establece control anual de
exámenes en los pacientes con HTA; sin embargo, no hay evidencia para establecer una frecuencia estándar para realizar exámenes de laboratorio en general, a excepción de electrocardiograma cuyo control es anual
Por otro lado, se ha establecido el control anual de microalbuminuria cuando ésta es negativa. En caso de ser positiva, se ha determinado realizar una prueba de confirmación, la cual se repite en un plazo máximo de 6 meses
¿Cómo se define adherencia al tratamiento? La OMS definió adherencia a
tratamiento prolongado: “el grado en que el comportamiento de una persona - tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida - se corresponde con las recomendaciones acordadas con un profesional de la asistencia sanitaria”
Hipercolesterolemia: La hipercolesterolemia es la causa
principal de esta lesión arterial. Dado que la mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor de riesgo “hipercolesterolemia” se atribuye a un aumento de esta lipoproteína
La hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda. Su rol como factor de riesgo de ateroesclerosis ha sido motivo de debate; sin embargo, se asocia a una mayor morbimortalidad coronaria, lo que podría explicarse por su asociación muy frecuente con la disminución del colesterol de HDL
Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un término genérico para denominar cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicéridos (TG).
El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col- LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL;
Hombre mayor de 45 años Mujer postmenopáusica sin terapia de
reemplazo estrogénico Antecedentes de ateroesclerosis clínica
en familiares de primer grado* Tabaquismo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Colesterol HDL menor de 35 mg/dL
Colesterol total:En población general de 20 o más años de
edad se recomienda realizar un tamizaje para la pesquisa de dislipidemia a través de la determinación del colesterol total que no requiere que la persona esté en ayunas. Se considera normal un Coltotal <200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de riesgo asociados, deberá ser reevaluado cada 5 años.
Si el Col-total es ≥ 200 mg/dl debe hacerse una segunda medición e incluir una determinación adicional de Col HDL
Si el Coltotal está entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL ≤ 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo mayores, es necesario realizar un perfil lipídico.
Perfil lipídico:S e debe realizar en ayunas de 12 horas. Se
refiere a la cuantificación del Coltotal, Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL.
Se distinguen 4 formas de presentación: Hipercolesterolemia aislada: elevación
del Col-LDL. Hipertrigliceridemia aislada: elevación de
triglicéridos Hiperlipidemia mixta: elevación del Col-
LDL y de TG Col-HDL bajo aislado: disminución de Col-
HDL
La prevención primaria comprende las acciones no farmacológicas o farmacológicas, destinadas a corregir los niveles de lipoproteínas aterogénicas en individuos que no presentan enfermedad coronaria u otras complicaciones clínicas ateroescleróticas.
Las mismas acciones se definen como prevención secundaria si se realizan en un paciente con el antecedente de alguna de las siguientes patologías:
Enfermedad coronaria: incluye sindrome anginoso, cirugía coronaria o cardiopatía
coronaria diagnosticada Ateromatosis cerebrovascular: antecedente de
enfermedad cerebrovascular, crisis isquémica transitoria.
Ateromatosis periférica: lesiones obstructivas arteriales
Diabetes mellitus * Dislipidemias primarias genéticas
Los individuos con Col-total <200 mg/dL o entre 200 y 239 mg/dL asociado a Col-HDL > 35 mg/dL y con menos de 2 factores de riesgo CV, deben recibir educación para promover una dieta saludable y actividad física y deben ser controlados nuevamente con exámenes, en 5 años. En ellos, el principal objetivo es prevenir la obesidad y el sedentarismo.
Con el perfil lipídico se puede estimar el Col-LDL, principal determinante de la conducta terapéutica de los individuos dislipidémicos
Así, las conductas terapéuticas recomendables en los sujetos con Col LDL <130mg/dL o entre 130 y 159 mg/dL con menos de 2 factores de riesgo cardiovascular (incluyendo un Col-HDL <35 mg/dL), son recibir educación alimentaria y promoción de la actividad física y ser controlados con perfil lipídico cada 1-2 años. Los sujetos con Col-LDL ≥160 mg/dL o entre 130 y 159, pero que tengan 2 o más factores de riesgo cardiovascular, tienen indicación de iniciar tratamiento para su dislipidemia.
El principal objetivo del tratamiento de un paciente con dislipidemia es alcanzar niveles de lípidos que disminuyan el riesgo de presentar un evento CV o muerte por causa CV. Existe evidencia de que el tratamiento es beneficioso en reducir el riesgo CV tanto en el paciente dislipidémico sin patología CV actual o previa (prevención primaria) como en el paciente que ya ha tenido un evento CV, para evitar una reincidencia (prevención secundaria).
Como metas adicionales en un tratamiento integral se consideran:
Elevar los niveles de Col-HDL sobre 35 mg/dL (prevención primaria) o sobre45 mg/dL (prevención secundaria);
Reducir niveles de triglicéridos a menos de 200 mg/dL (prevención primaria)o a menos de 160 mg/dL (prevención secundaria);
Mantener euglicemia en diabéticos; Mantener el peso en individuos eutróficos y reducirlo
entre un 5 a 10% enobesos; Mantener cifras de presión arterial iguales o inferiores a
135/80 mm Hg; Abandonar el hábito de fumar Mantener o aumentar una actividad física en forma
regular
El tratamiento no farmacológico de las dislipidemias tiene como objetivo la reducción de los niveles elevados de colesterol total, Col-LDL y triglicéridos y la elevación de Col-HDL. Esto incluye la promoción de la actividad física que contribuye al logro de los objetivos mencionados
Si estas medidas no son suficientes para alcanzar la meta propuesta o si el paciente ya estaba siguiendo estas recomendaciones sin haber alcanzado la meta del Col-LDL, se pasa a la dieta etapa 2. Los pacientes con enfermedad coronaria establecida y aquellos con un riesgo CV máximo deben iniciar su tratamiento con la dieta etapa 2 y mantenerla, estén o no en tratamiento con fármacos
La dieta etapa 2 recomienda: consumir menos del 30 % de las calorías totales
como lípidos disminución del consumo de grasas saturadas a
menos de un 7%, con aumento proporcional de los ácidos grasos monoinsaturados, hasta un 15%
consumir menos de 200 mg de colesterol/día reducir las calorías totales si hay sobrepeso;
suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y fructosa en caso de hipertrigliceridemia.
Aumentar el consumo de fibra soluble.
En estos pacientes las medidas no farmacológicas son similares a las descritas para la hipercolesterolemia; sin embargo, el énfasis debe estar en la reducción de peso, la disminución del consumo de azúcares refinados y fructosa, la disminución del consumo de alcohol y suprimir el tabaquismo (la reducción de los niveles de triglicéridos se acompaña de un aumento del Col-HDL).
Las recomendaciones en este caso son: corrección del sobrepeso u obesidad evitar el consumo de azúcares: dulces, caramelos, pasteles,
helados, bebidas gaseosas, jaleas y flanes, no dietéticos evitar mermeladas que contengan fructosa o sacarosa evitar jugos envasados y en polvo que contengan sacarosa
y fructosa evitar dulces en molde como membrillo, camote, o manjar; reducir o suprimir el consumo de alcohol aumentar el consumo de fibra dietaría estimular el consumo de ácidos grasos poliinsaturados y
omega 3 provenientes de pescados con alto contenido graso: atún, salmón, jurel, sardinas, sierra
estimular la actividad física regular eliminar el cigarrillo.
El aumento de la actividad física es un componente esencial en el manejo de las dislipidemias. Existe evidencia que la actividad física regular reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular.
El ejercicio debe poner el énfasis en actividades aeróbicas, tales como la caminata rápida, trote, natación, bicicleta o tenis, que producen un estrés moderado sobre el sistema cardio-respiratorio y debe ser prescrito considerando cantidad, intensidad y frecuencia.
“Aprendamos a comer, para cuidarnos y cuidar mejor”
Gracias
