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HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR EN LA
INFANCIA
Dra. Luz Stella López R.
Residente Pediatría
CES
DEFINICION
• Presion media A.Pulmonar > 25 mmHg en
reposo
• PMAP > 30 mmHg durante el ejercicio
• Presion en cuña pulmonar < 15 mmHg
• Indice de resistencia vascular pulmonar >3
Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr.2005;(17);372-380
HAP
CLASIFICACIONHAP
1. HAP •HAP Idiopatica
•HAP familiar
•HAP asociada con: Enfermedad vascular del colágeno, Cardiopatía congénita
con shunt de izquierda a derecha, HIV, drogas, Desordenes tiroideos,
Hemoglobinopatias, Enf. de Gaucher Telangecyasia hemorragica
•HAP persistente en el Recien nacido
•Enfermedad veno-oclusiva pulmonar
2. HAP con
enfermedad del
corazon izquierdo
•Enfermedad ventricular o auricular izquierda
•Enfermedad valvular izquierda
3. HAP asociada con
desordenes
respiratorios o
hipoxemia
•EPOC
•Enfermedad pulmonar intersticial
•Desordenes del sueño
•Hipoventilacion alveolar
•Exposicion cronica a grandes alturas
•Enfermedad pulmonar neonatal
•Displasia alveolo-capilar
4. HAP asociada con
enfermedad
trombotica o embolica
cronica.
•Obstruccion trombotica proximal de A. pulmonar
•Obstruccion distal e A. pulmonar por: trombos, tumores, parasitos.
5. Miscelaneos Sarcoidosis
WHO.2003
EPIDEMIOLOGIA
• 1-2 casos por millón
• Antes adolescencia H:M 1.5:1
• Adulto M:H 1.7:1
• 30 años.
• HAP idiopática familiar 6-12% HAPI
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
FISIOPATOLOGIA
• HAP Persistente del RN
• HAP por cardiopatías congénitas
• HAP por enfermedades sistémicas,
HAP idiopática o familiar.
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
CIRCULACION FETAL
HAP
Ca
HAPPRN
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
MECANISMO DE VASODILATACION PULMONAR
DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO
A.Pulmonar normal: Lumen amplio y
Pared delgada
HAP: aspecto sistemico arterial por la
Hipertrofia muscular
HAP
Farber H.Pulmonary Arterial HypertensionN Engl J Med 2004;351:1655-65.
.
VASOCONSTRICCION PROLIFERACION TROMBOSIS
Aumento ET-1
Aumento TXA2
Aumento 5-HT
Disminucion ON
Disminucion PGI2
Disminucion VIP
Aumento VEGF
Aumento ET-1
Aumento 5-HT
Disminucion ON
DisminucionPGI2
Disminucion VIP
Aumento TXA2
Aumento 5-HT
Disminucion ON
Disminucion PGI2
Disminucion VIP
HISTOPATOLOGIA
• FORMA PLEXOGENICA
(30-60%)
• FORMA TROMBOTICA
(40-50)
• FORMA VENOOCLUSIVA
(<10%)
HAP
BASES GENETICAS
• 6-10% historia familiar
• Herencia autosómica dominante
• Cromosoma 2q33
• Mutación gen BMPR-II
• TGF-β
• 10-20% manifiestan HAP
• 60% casos HAPF
• 25% casos esporádicos
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
HAP
PATOGENIA
HAP
HIPERTENSION PULMONAR
AUMENTO DE LA POSCARGA
FE
VOL.
PTD
STRESS
PARED VD
GASTO CARDIACO
PERFUSION CORONARIA
DERECHA
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
IT
FALLO CARDIACO
DERECHO
TAQUICARDIA
ARRITMIAS
F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512
HAP
HIPERTENSIO PULMONAR
FE DEL VD
VOL. y PTD DEL VD ABOMBAMIENTO DEL SEPTUM
VOL .TDVI
COMPLIANCE VI
GASTO CARDIACO
F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512
HAP
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Disnea de esfuerzo
• Dolor torácico
• Sincopes
• Edemas
• Dolor de cabeza
• Mareo
• Alteraciones visuales
• Hemoptisis
• Colestasis
• Gota
HAP
INSUFICIENCIA
VENTRICULAR
DERECHA
A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Españoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.
POLICITEMIA
S. EISENMEGER
•CLASE I •Sin limitación de la actividad física
•CLASE II •Ligera limitación de la actividad física
•Cómodos en reposo
•La actividad física normal produce:
disnea, cansancio, dolor torácico o casi
sincope
•CLASE III •Limitación marcada de la actividad física
•Cómodos en reposo
•Actividad física inferior a lo normal
produce síntomas
•CLASE IV •Incapaces de realizar cualquier
actividad
•Insuficiencia Cardiaca Derecha
•Disnea en reposo
•El malestar aumenta con cualquier
actividad física
Clasificacion funcional.NYHA. Modificada por OMS
HAP
HAP
1. LABORATORIO:
• Hemograma completp
• Electrolitos
• BUN y creatinina
• Estudios de función hepática
• Estudios de Enfermedad vascular del colágeno (VES, FR, ANAS, Complemento)
• Estudios de función tiroidea
• HIV
• Péptido natriurético.
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
2. RX DE TORAX:
• Cardiomegalia
• Aumento del tronco
de la pulmonar
• Disminución de la
vasculatura pulmonar
periférica
HAP
3. ELECTROCARDIOGRAMA
• Hipertrofia ventricular
derecha
• Hipertrofia auricular
derecha
• Desviacion eje a la
derecha
HAP
4. ECOCARDIOGRAFIA
• Velocidad de jet de
insuficiencia tricúspidea
• Sobrecarga de
ventrículo derecho
• Diagnósticos
subyacentes
A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Españoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.
HAP
5. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
6. PRUEBA DE CAMINAR 6 MINUTOS
7.GAMAGRAFIA PULMONAR V/P
8.TAC PULMONAR
9. OTROS ESTUDIOS: Sueño, estudios de coagulacion, biopsa de pulmon.
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
10. CATETERISMO DERECHO
• Medicion de presiones y gasto cardiaco
• Exclusion de cortocircuitos
• Valoracion de respuesta vasodilatadora
11. PRUEBA VASODILATADORA:
• Descenso de PMAP ≥ 20%
• Indice cardiaco igual o aumentado
• RVP/RVS igual o descenso.
HAP
Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380
HAP
R.J. Barst. Diagnosis and assessment of pulmonary hypertension in infants and children.
Progress in Pediatric Cardiology 12(2001)279288
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
DIAGNOSTICO
Sospecha de HAP
Pruebas complementarias
Diagnóstico Determinación
de la Causa
Valoración
De su estado
Tratamiento adecuado
HAP
SOSPECHA DE HAP
Rx tórax, EKG, Ecocardio
Pbas hematológicas, HIV,V/Q, TAC, función pulmonar
Estudio sueño
Coagulacion
Cateterismo derecho
Test vasodilatador agudo
Evaluación de transplante pulmonarBiopsia pulmonar
+/-
+/-
+/-
Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380
ETE+/-
HAP
1. MEDIDAS GENERALES
• Manejo de las infecciones respiratorias
• Antipiréticos
• Vacunación
• No antitusivos
• Evitar embarazo
• Descongestionantes: Pseudoefedrina
• Manejo del estreñimiento
• Oxigeno suplementario SaO2>90%
HAP
• 2. DIURETICOS:
• Falla cardiaca derecha
3. ANTICOAGULACION: Fuster 1984. Rich 1992. Frank 1997
• Supervivencia mejoro del 30-50% a tres años.
• Coagulopatia
• Pobre función ventricular izquierda
• Trombo intracavitario
• Precaución con el uso de Agonistas Et-1
NIVEL DE EVIDENCIA C
4. DIGOXINA:
• Falla ventricular izquierda
• Activacion simpatica neurohormonal
• Fibrilacion auricular
• NIVEL DE EVIDENCIA C
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
HAP
5. CALCIOANTAGONISTAS:
• Usar en Respondedores
• Predictores de respuesta a largo plazo:
• PAP < 37 mm Hg
• RVP < 5 U Wood
• Sobrevida 97% vs 55%
• Altas dosis hipotensión y edemas
• Nifedipino-Amlodipino
• NIVEL DE EVIDENCIA C
Ford K. PAH: new drug treatment in children.Arch Dis Child 2005; (90) 15-20
HAP
HAP
Treatment of PAH.NEJM 2004; (351)
Epoprostenol
Treprostinil
Iloprost
sildenafil
Bosentan
ANALOGOS DE
PROSTAGLANDINAS
• 1. EPOPROSTENOL IV
• Disminuye RVP
• Mejora sobrevida en No
respondedores.
• 2 hasta 50-80ng/k/min IC
• Cateter venoso central
• Diarrea, nausea, dolor
mandibular, flushing, crisis
HAP.
• NIVEL EVIDENCIA A
HAP
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
HAP
• 2. TREPROSTINIL
• Analogo sintetico
• Subcutaneo
• Vida media 3 horas
• Dolor y edema local
• Mejora:
- capacidad de ejercicio
– Estado clínico
– Hemodinámica
– Calidad de vida
– NIVEL DE EVIDENCIA B
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
HAP
• Estudio doble ciego randomizado
• n: 470 pacientes HAP NYHA II-NYHA IV
• 85% dosis suboptima por dolor
• Caminata 6 min: +16m
• Mejoria: +2m vs +54m
clase II vs clase IV.
• :Mayor efecto en los pacientes mas graves
Gomberg-Maitland M, Tapson VF, Benza RL, et al. Transition from intravenous epoprostenol to
intravenous treprostinil in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1586–1589.
HAP
• 3. ILOPROST
• Inhalado
• Vida media 25 min
• Tos, flushing, dolor
mandibular y sincope
• Mejoro calidad de vida
• Mejoria caminata
• Parametros
Hemodinamico
• NIVEL EVIDENCIA B
HAP
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
EFECTO ILOPROST SEMANA 12
Iloprost(n=163-199)
Placebo(n=182-215) P-value
RAPm (mmHg) -0.8 ± 4.8 +1.4 ± 0.3 0.05
PAPm (mmHg) -4.6 ± 0.5 -0.2 ± 6.9 0.001
CI (L/min/m2) +0.55 ± 1.1 -0.19 ± 0.81 <0.001
PVR -239 ± 279 +96 ± 322 <0.001
SaO2 (%) -1.4 ± 3.7 -1.6 ± 4.4
SBP (mmHg) -4.3 ± 1.1 -0.2 ± 1.2 0.01
HR (bpm) -2.25 ± 12.6 -1.2 ± 9.5
Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of
Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.
HAP
Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of
Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.
HAP
4. BEROPROST
• Oral
• Korea y Japon
• Vida media 35-40 minutos
• Eficacia no probada
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
HAP
GRUPO BERAPROST
• Estudio multicentrico DCCR
• 12 meses
• n: 116 pacientes HAP (niños >8años)
• Clase funcional II-III
• Menor progresion enfermedad en 6 meses
• Capacidad ejercicio 3-6 meses
• No efectos sobre clase funcional o hemodinamica
Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375
HAP
ANTAGONISTAS DE
ENDOTELINA
• 1. BOSENTAN
• Antagonista dual
• Toxicidad hepatica -Teratogenico
• 125 mg bid
• Mejora capacidad de ejercicio
• calidad de vida
• Sobrevida 2 años 89% vs 48%
• Clase funcional III y IV
• EVIDENCIA CALSE A
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
– Estudios clinicos demuestran:
– Mejoría de la hemodinámica, la capacidad de
esfuerzo y la clase funcional de la OMS 1,2
– Retraso en el tiempo hasta deterioro clínico 2
– Efectos positivos en remodelación cardíaca 3
– Eficacia mantenida con el tiempo con clase
funcional de la OMS estable (1 año) 2,4
– Beneficios a largo plazo
1 Channick y cols. 2001 2 Rubin y cols. 2002 3 Galié y cols. 2003 4 Sitbon y cols. 2003
HAP
OXIDO NITRICO
• Inhalado
• Vasodilatador selectivo y antiagregante
• HAPPRN
• Postquirurgico de cirugia cardiaca
• Crisis de HAP
• Tratamientos cortos
HAP
Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375
INHIBIDORES 5,PDE
• 1. SILDENAFIL
• Oral
• Incrementa el GC
• Disminuye PCWP
• Incremento de la caminata 6min: +110m
• Regresion HVD
• Flushing, diarrea, acidez
• NIVEL DE EVIDENCIA A
HAP
• Estudio SUPER 2005
• n: 278 pacientes
• 3 meses-9 meses
• Incremento caminata 6 min:+50m
• Sostenida por un año
• ESTUDIO SERAPH
• n: 26 pacientes NYHA III
• Sildenafil vs bosentan
• 16 semanas
• Caminata 6min: +114 vs +59min
• Sildenafil redujo masa ventricular derecha.Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
HAP
TERAPIA COMBINADA
HAP
BREATHE-2
CIRUGIA
1. Atrioseptostomia (54-42%) (78-86%):
- Sincope
- Fallo cardiaco derecho a pesar de tratamiento
2. Transplante pulmonar:
- No respuesta tratamiento vasodilatador
- Clase III y IV
- IC <2L/min/m2, PAD>15, PMP >55
HAP
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.
Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987
FUTURO
• Aumento de canales de potasio
• Terapia génica
• NONO-ates
• Inhibidores de piruvato deshidrogenasa
mitocondrial
• VIP
HAP
B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.
Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392
HAP
(NYHA III-IV)
Terapia convencional
(anticoagulante oral+O2+diuretico
Respuesta vasodilatadora aguda
si
si
Calcioantagonista oral Clase III Clase IV
Respuesta sostenidaReceptores antagonistas de E1
O
Analogos de Prostaciclina
O
Prostaciclina IV
Prostaciclina IV
O
Receptores antagonista de endotelina
O
Analogos de Prostaciclina
PDE5 Inhibidor:SildenafilCalcioantagonistas Atrioseptostomia o
Transplante de Pulmon
No respuesta o
deterioro
Tratamiento medico HAP
Anticoagulante oral, diuretico, digoxina
TEST VASODILATADOR no en falla cardiaca
respondedores
calcioantagonistas
Respuesta sostenida
sino
Continue calcioantagonistas
No respondedores o en falla cardiaca
Clase I Clase II Clase III-IV
sildenafil Sildenafil
treprostinil
Sildenafil
Bosentan
Treprostinil
Epoprostenol
Iloprpst
Beraprost
empeora
Adicionar otra clase de vasodilatador
B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561
PRONOSTICO
Indicadores clínicos de mal pronóstico
Edad < de 14 años
Síncope, Angor, ICD o hemoptisis
Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años
Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años
Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años
HAP
INDICADORES HEMODINAMICOS DE
MAL PRONOSTICO
PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año
PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes
SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%
SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%
IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses
HAP
PRONOSTICO
B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561SOBREVIDA
HAP
CONCLUSIONES
• Los nuevos tratamientos en hipertensión
arterial pulmonar han mejorado el
pronóstico y la calidad de vida de estos
pacientes.
• Diferentes fármacos, con diferentes
formas de administración.
• Es preciso individualizar el tratamiento.
• Terapia combinada
HAP