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Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental. Dr Marcel Deglin M. Generalidades. HISTORIA. Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870 Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular - PowerPoint PPT Presentation
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Generalidades
Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870
Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular
Emerson H. Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911;754-784
SCA descrito por 1º por Kron et al pacientes con cirugia aneurisma aorta abdominal (1984)
Kron IL, Harman PK: The measurement og intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. An Surg 1984; 199:28-30
HISTORIA
Generalidades
Presión Intra-abdominal
• PIA normal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación espontánea
• PIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermos• PIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op
Cardivascular
PIA está determinada por:
– Volumen órganos abdominales – Líquidos ocupan espacios – Compliance pared abdominal
HIA se presenta cuando PIA ≥ 12 mmHg ?? Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos
adversos de PIA HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM HIA asociada con significativa morbimortalidad
Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: 315-321
Generalidades
Generalidades
HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de trauma Ha sido reportada prácticamente en toda población de pacientes
• HIA debería ser considerada en todo paciente con:Shock ProlongadoIsquemia Viceral / PerforaciónAneurisma rotoHemorragia retroperitonealAscitisPancreatitisQuemaduras
Hipertensión Intraabdominal (HIA) Aumento sostenido y repetido de PIA ≥ 12 mm hg Clasificación
Hiperagudo Agudo Subagudo Crónico
Definición
Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962
Definición
Sindrome Compartamental Abdominal (SCA)
PIA ≥ 20 mmhg Entidad clínica caracterizada por consecuencias
fisiopatológicas adversas del aumento de la presión intra-abdominal
Caracterizada por alteraciones: cardiovasculares pulmonares renales esplácnicas intracraneales
SCA Primario – Resultado de injuria directa de órganos
abdominales
SCA Secundario – Secuela de resucitación de shock, quemadura formación edema intersticial
SCA Recurrente – Fenómeno “second hit” sigue recuperación inicial
de SCA 1º o 2º – Puede ocurrir a pesar de descompresión abdominal
Sindrome Compartamental ( SCA )
Grado I 12 – 15 10– 15
Grado II 16 – 20 16 – 25
Grado III 21 – 25 26 – 35
Grado IV ≥ 25 > 35
HIA - SCA Grados
WSAC 1Grado
2- Burch et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-842
Burch/Meldrum 2
1- Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962
Disminución Compliance Pared Abdominal Ventilación Mecánica Uso PEEP o Auto Peep Neumonia Basal Obesidad Pneumoperitoneo Cirugía abdominal, cierre pared a
tensión Posición prono Corrección hernias, gastrosquisis,
onfalocele Quemadura con escara abdominal
Aumento contenido intra-abdominal Disfunción hepática con ascitis Infección Abdominal ( peritonitis,
abscesos) Hemoperitoneo Neumoperitoneo Laparascopia con insuflación excesiva Diálisis peritoneal
Leak Capilar Resucitación Fluídos Acidosis Hipotermia Coagulopatía Politransfusión/ Trauma Sepsis Shock séptico
Factores Riesgo Desarrollo de HIA y SD Compartamental
Causas de Sindrome Compartamental Pacientes Pediátricos
Beck R, Halberthal M , et al:Abdominal compartment syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2 Nº 1
S.N.C. PIC PPC
Pulmonar Pº intratoráxica Paw Cdyn C Est Pa02 PaCo2 Alteración V/Q
Renal FSR Filtración Glomerular Diuresis
Pared Abdominal Compliance Flujo Pared Abdominal
Cardiaco Gasto cardiaco Retorno venoso PCP PVC RVS RVP
Gastrointestinal Flujo celiaco Flujo AMS pHi
Hepático Flujo Portal Función mitocondrial Clearance lactato
Fisiopatología
Fisiopatología
Cardiovascularo Aumento PIA, Presión intratoráxica o Retorno venoso Gasto cardiaco o Presión intratoráxica compliance ventricular
contractibilidad miocárdica o RVP RVP
Cambios mal tolerados en pacientes contractibilidad marginal y/o hipovolemia
Aumento Phi EEII riesgo TVP
Fisiopatología
Cardiovascular
PRESION ABDOMINAL
Pº c
apila
r pu
lmon
ar/ P
resi
ón p
leur
al
Indi
ce c
ardi
aco
ml/m
in/m
t
Presion pleural Capilar pulmonar
PIA vs GC
Fisiopatología
Cardiovascular
Presion Capilar Pulmonar
Presion Capilar Pulmonar Transmural
PRESIÓN ABDOMINAL (mmhg)
Pres
ión
C api
l arP
u lm
o nar
/Tra
n sar
teri
al
Fisiopatología
Pulmonar
o Presion intratoráxica compresión extrínseca parénquima pulmonar
o Compresión Atelectacia Shunt intrapulmonar Hipoxemia Hipercapnea
o Compliance dinámica Compliance estáticao Aumento PIA CPT CRF VRo Pº Inspiratoria máxima PMWA
Fisiopatología
Pulmonar
Variaciones Compliance dinámica en la Colecistectomia laparoscópica
Numero de Pacientes
Com
plia
nce
diná
mic
a
Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548
Variaciones de la resistencia de la via aérea en la Colecistectomia laparascópica
Número Pacientes
Res
iste
ncia
via
aér
ea
Fisiopatología
Pulmonar
Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548
Fisiopatología
Renalo La HIA reducción FSRo HIA Presión vena renal Resistencia vascular renalo Deterioro función glomerular,tubular diuresis
Mecanismos deterioro función renal
o Harman et al descartó compresión ureteral Harman PK: Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982
o Sd Compartamental renal, isquemia renal y falla renalWatson RA : Abdominal compartment syndrome. South med J 1998; 326-332
o Compresión Vena renal rol primario en disfunción renal Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone
levels. J trauma 1997; 42: 997-1005
Niv
el A
ldos
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Reni
na P
lasm
a (n
g/m
l/hr)
Fisiopatología
® Cambios hemodinámicos sistémicos y renales aumentan niveles de :
ADH Renina Aldosterona
Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-1005
PIA
PIA
Fisiopatología
Gastrointestinalo Flujo sanguineo víceras intrabdominales y retroperitoneales
exepción glándulas suprarrenaleso Efectos deletéreos aumentan con hipovolemia y Hemorragiao Hipertensión venosa Swelling viceral agrava HIA
pHi intramucosa acidosis metabólica sistémica
Pérdida integridad barrera traslocación bacterianaGargiulo NJ, et al : Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure:Arch Surg 1998; 133: 1351-1355
Fisiopatología
Hepáticoo Clearance hepático ácido lácticoo Flujo arteria hepática, vena hepática y vena porta
o Flujo arteria hepática por GCo Flujo Vena Hepática y Vena porta
® Compresión extrínseca® Estrechamiento venas hepáticas en diafragma
Fisiopatología
Sistema Nervioso Centralo HIA aumenta la Pº intratoráxica PIC PPC
Mecanismos Propuestoso Flujo sanguineo plexo venoso lumbaro Pa CO2o Drenaje flujo venoso cerebral
PIA crónico -> desarrollo de HTE o pseudotumor cerebri en obesos
Sugerman HJ, DeMaria EJ, et al. Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressure in obesity associated pseudotumor cerebri. Neurology. 1997;49:507-511
Presion Intraabdominal
Pres
ion
Intr
acr a
nean
a
No EsternotomiaEsternotomia
FisiopatologíaSistema Nervioso Central
Rol de Hipertensión intratoráxica en PIC en SCA
Blocher CR, et al. Relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure. Crit Care Med. 1997;25:496-501
Fisiopatología
Pared Abdominal
o Edema viceral, Packs abdominal, ascitis compliance pared abdominal
o Edema pared 2º shock , resucitación compliance abdominal
o Flujo pared abdominal mala cicatrización, deshicencia de suturas, fasceitis necrotizante
PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL
Compresion Renal Disminución retorno venoso Compresion Miocardica
Aumento Presion Intratoráxica
↓ Flujo sanguineo renal ↓ Filtracion glomerular ↓ Diuresis
↓ GC, VEDV, Contractibilidad↑ RVP ↑ RVP
Hipoxemia ↑ Presion via aérea ↓ Compliance ↑ Pº capilar pulmonar ↑ Lectura PVC
↓ CO/↓ Retorno venoso cerebral
↑ PIC/ ↓ PPC↓ CO
↑ HTN Venosa Mesenterica
Isquemia Intestinal /Translocación/ FOM Isquemia Hepática/Disfunción
MONITOREO PIA
HIA puede ser diagnosticada precozmente y prevenir SCA
Escencial para reducir morbi mortallidad
Medición de PIA es simple y barato
MONITOREO PIA
Medición directa cateter intraperitoneal Cateter atachado a transductor Muy Invasivo
Medición rectal Desestimada Mala correlación con medición directa
Medicion gástrica Requiere uso balon intragástrico Correlación aceptable hasta PIA 20
Vena Cava Inferior Buena correlacion con técnica directa Modelos animales no en humanos
Medición Intravesical• Reservorio complaciente transmite cambios en PIA sin agregar
presión adicional de su propia musculatura• Alta correlación medición directa hasta PIA 70 MMHG• GOLD STANDAR
MONITOREO PIA
Presión Vesical
Presión Abdominal (mmhg)
Pres
ión
Vesi
cal (
mm
hg)
Medición Intravesical• Medir al final de espiración• Posición supina completa• Relajación musculatura abdominal• 1 cc/k Máximo 25 cc• Punto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíaca
MONITOREO PIA
Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962
DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLE HIA y SCA pueden ser difíciles de detectar La sensibilidad de exámen físico por cirujano
experimentado es menor al 50% Manu L, Pelosi P et al: Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patientes: a multicentre epidemiological study : Intensive care med 2004: 30:822-829
DIAGNÓSTICO
Alto índice de sospecha Abdomen tenso distendido Disminución GC a pesar adecuadas presiones de
llene Oliguria progresiva y refractaria a pesar adecuado
GC y presiones de llene Hypoxemia / hypercarbia con elevadas presiones de
via aérea Acidosis metabólica refractaria Aumento PIC / deterioro neurológico
DIAGNÓSTICO
TAC Abdomen• Aumento radio AP vs Transverso “ Signo Round Belly ”• Compresión extrínseca cava inferior• Dilatación VCI bajo compresión• Compresión renal• Engrosamiento pared intestinal
Monitoreo Hemodinámico
• Adecuada evaluación de volumen intravascular es esencial en pacientes con IAH/ SCA
• PIA aumenta presiones intratoráxicas aumentando Pº capilar pulmonar y PVC
• Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA lleva a sub-resucitar a estos pacientes
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22
Monitoreo Hemodinámico
• Índice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI) no alterado por PIA / Pº intratoráxica
• RVEDVI permite más exacta estimación de estado volumen intravascular en pacientes con HIA y SCA
• IC se correlaciona significativamente mejor con RVEDVI vs PCP o PVC
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22
Monitoreo Hemodinámico
Indice cardiacoPres
ion
capi
lar p
ulm
onar
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22
Monitoreo Hemodinámico
Indice cardiaco
PVC
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22
RVED
VI
Monitoreo Hemodinámico
Indice cardiaco
r = 0,68
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22
Monitoreo Hemodinámico
Presión de Perfusión Abdominal PPA
PPA : PAM – PIA
• Predictor de perfusión tisular (1)
• End Point resucitación (1)
• Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2)
2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627
1. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown (TX): Landes Bioscience; 2006. p. 69–81.
Monitoreo Hemodinámico
Presión de Perfusión Abdominal PPA
PPA : PAM – PIA
• Objetivo de resucitación ≥60 mmhg
• End Point superior de resucitación en SCA vs• Ph Arterial• Déficit de Base, Lactato• Diuresis
Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627
TRATAMIENTO
Tratamiento Médico• Descompresión gástrica ( SNG)• Descompresión rectal (enemas, sonda)• Sedación • Bloqueo Neuromuscular• Posición corporal• Paracentesis• Agentes procinéticos• Diuréticos• Hemofiltración
Paciente tiene PIA ≥ 12 mmhgInicio tto Médico HIA
Medir PIA/PPA cada 4-6 hrs
Mantener PIA < 12 y PPA ≥ 60
Evacuar contenido intraluminal
Evacuar lesiones intrabdominalesocupan espacio
Mejorar compliance pared abdominal
Optimizar administración
Fluidos
Optimizar perfusión sistémica regional
Insertar SNGSonda rectal
IniciarProcinéticos
Minimizar nutrición enteral
Administrar enemas
Descompresión colonoscopica
Descontinuar nutrición enteral
Eco Abdominal identificar lesiones
TAC abdomen identificar lesiones
Drenaje percutáneo catéter
Considere drenaje Qx de lesiones
Asegure sedación analgesia
Retirar ropa constr escara abdominal
Evitar prono y cabecera > 20º
Trendelemburg reverso
Considere relajante muscular
Evite excesiva resucitación
fluídos
Neutralizarbalances
Resucitación goal directed
Remover fluídoDiuresis juiciosa
Considere HFVVC
Mantener PPA ≥ 60
Resucitar SSH coloides
Monitoreo HemodGuiar resucitación
VasoactivosPPA ≥ 60 mmhg
PASO
1PA
SO 2
PASO
3
PIA > 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgica
IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11) 1722-1732
TRATAMIENTO
Descompresión Abdominal• Como ? Cuando ? Donde ? depende de condición clínica de
cada paciente y etiología de su SCA
• Puede realizarse en pabellón o UCI– Determinado por inestabilidad hemodinámica, ventilatoria– Traslado pabellón peligroso, ventilador transporte
• Preparación descompresión en UCI– Maximizar volumen intravascular– Entibiar la Sala– Manejo Síndrome Reperfusión
Descompresión Abdominal
Maximizar volumen intravascular Hipotensión frecuente después de descompresión Volumen necesario para reestaurar PA y perfusión Riesgo de PCR si SCA presente
Entibiar Sala Temperatura central cae rápidamente con abdomen abierto no
cubierto Hipotermia -> coagulopatía y muerte
Manejo Sindrome Reperfusión Suero Fisiológico: Restablecer Precarga Bicarbonato: Tamponear liberación de ácido Manitol: Promover diuresis, quelar radicales libres
Descompresión Abdominal
• Disminuir soporte ventilatorio post descompresión
• Mantención altas presiones en VM -> volutrauma • Considerar mejoría compliance pulmonar por
descenso del diafragma
Descompresión Abdominal
Cierre temporal abdominal Control de hemorragia, evacuación de packs cierre
definitivo Sangramiento por coagulopatía, Re-Packing, edemna
viceral, edema retroperitoneal, riesgo de SCA recurrente cierre temporal
Cierre “Towel Clip”, “ Bolsa Bogota de Silastic”, Mallas reabsorbibles