Hipertiroidismofelino

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Elhipertiroidismoesunaenfermedadsistémica,consecuenciadeunaproducciónexcesivadehormonastiroideas(tiroxina,T4ytriyodotironina,T3).Setratadeunadelasprincipalesendocrinopatíasdelgato,particularmentedelgatogeriátrico.Despuésdesuprimeradescripciónafinalesdelosaños70,elnúmerodecasoshaaumentadoconsiderablemente.Lasensibilizacióndelosveterinariosaestaafección,elfácilaccesoalostesthormonares,elaumentodedisponibilidaddeltratamientomédicoyelaumento de la esperanza de vida de los gatos han contribuido sin duda a la progresión epidemiológica. Además de estosfactoressesospechaigualmentedeunaumentorealdelaprevalenciadelaenfermedadconimplicaciónposibledefactoresextrínsecos.

En un buen número de casos, el diagnóstico es sencillo, sobre todo cuando el cuadro clínico es el característico de laenfermedad. Sin embargo en casos de hipertiroidismo de aparición de reciente o en aquellos gatos poco sintomáticos eldiagnósticopuedesermásdelicado,precisándoseexámenescomplementariosmenosrutinarios.

1. EtiologíaUna lesión tiroidea (hiperplasia adenomatosa o, de formamenos frecuente, adenoma) es responsable de una producciónautónomadehormonastiroideas.Laslesionestiroideassonmayoritariamente:

• Observadasenlosgatosgeriátricos(edadmedia:13años,menosdel5%deloscasostienenmenosde10años).• Benignas(másdel98%deloscasos).• Múltiples, afectando a las dos glándulas tiroides en la mayor parte de los casos (70%). Las formas unilaterales

aparecen en menos del 25% de los casos. Algunas formas ectópicas (topografía extra-cervical) son raramenteobservadas.

Algunos estudios epidemiológicos apuntan diversos factores ambientales y alimentarios (acceso a un alimento industrialhúmedo por ejemplo) como posible explicación para lamultiplicación brutal de los casos de hipertiroidismo en la especiefelina.Enelestadoactualdeconocimientos,undeterminismocomplejoymultifactorialdeesteaumentodelaprevalenciaesaceptadodeformageneralizadaporlacomunidadcientíficasinqueunúnicofactordecisivohayapodidoidentificarse.

2. PresentaciónclínicaEstaenfermedadapareceengatosgeriátricos.Elsignoclínicomásfrecuenteeslapérdidadepesopresenteaproximadamenteenel80%delosgatoshipertiroideos.Otrossignosfrecuentementeasociadossonpolifagia,poliuria/polidipsia,hiperactividad(avecesagresividad)yproblemasdigestivoscrónicos(vómitosy/odiarreasemi-líquidadeolornauseabundo).Enungatodeedadavanzadalacombinacióndepérdidadepesoconpolifagiaesmuyevocadoradehipertiroidismo.Raramente(7%deloscasos)unabajadadeapetitopuedeestarpresente,solaoenalternanciaconpolifagia.Finalmentesignosmenosfrecuenteshan sido descritos: debilidad, intolerancia al calor, taquipnea, aumento del acicalado dando lugar a placas de alopeciatraumáticao,inversamente,disminucióndelmismoproduciendomalaspectodelacapa.

Duranteelexamenclínico,lasanomalíasmásfrecuentementeidentificadassonlapresenciadenódulostiroideos,taquicardiaylaauscultacióndeunsoplocardiaco.Unoovariosnódulostiroideossonpalpadosenaproximadamenteun90%delosgatoshipertiroideos.Estesignoessensibleperopocoespecífico(lapalpacióndeunnódulocervicalesposibleengatoseutiroideos).Sin embargo, según una publicación reciente, aquellos pacientes eutiroideos que presentan nódulos palpables podríandesarrollarunhipertoridismoamedioplazo,porloquelarealizacióndeseguimientosregularesdelashormonastiroideasdeestospacientespuedeestarjustificado.

Ladeteccióndealteracionesenelexamencardiovasculardeunpacientefelinodeedadavanzad(taquicardia,soployruidodegalope)justificanlabúsquedadeunhipertiroidismo,yaqueestossignosaparecenhastaenmásdeun50%deloscasos.

Lamayoría de los signos clínicos precedentemente citados, sonmenos frecuentes en nuestros días que en los años 80. Lasensibilidad de los veterinarios a esta enfermedad hace que el diagnóstico se establezca de forma precoz antes de que elcuadroclínicoseatanmanifiesto.

IsabelRodríguezPiñeiroLV,PhD,Dip-ECVIM-Ca(MedicinaInterna)HospitalVeterinarioPuchol,Madrid

DanRosenbergLV,PhDMicenVet,Francia

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3. DiagnósticoFrente a un contexto clínico favorable, el diagnóstico se basa en la confirmación de la elevación de la tiroxinemia. En unsegundotiempo,siseplanteauntratamientoquirúrgicodefinitivo,esnecesariolocalizarelnúmerodenódulosconsecreciónautónomadehormonastiroideas.

a. Modificacioneshematológicas,bioquímicasourinarias

Múltiples enfermedades extratiroideas pueden imitar los síntomas provocados por el hipertiroidismo. Con el objetivo deexcluir otras enfermedades, es frecuente efectuar una hematología, un examen bioquímico y un examen de orina en elmomentodelapresentacióninicial.Variasmodificacionespuedenestarpresentesenlosgatoshipertiroideos:

Lasanomalíashematologíassuelensersutilesysinrepercusiónclínica.Puedeaparecerunaeritrocitosis,enelfrotissepuedenidentificar en ocasiones cuerpos de Heinz testigos de la disminución de los antioxidantes naturales que produce laenfermedad.

Laprincipalhallazgobioquímicoesunaelevacióndelasenzimashepáticas(ALT,ALP,LDHoAST).Almenosunadeentreellasapareceelevadaenun90%deloscasosdehipertiroidismo.Sinembargo,estaelevaciónnoseacompañadelesioneshepáticasmacroscópicasnidesignosbiológicosdeinsuficienciahepática.Laenzimologíahepáticadebenormalizarsetraseltratamientodel hipertiroidismo. En los gatos hipertiroideos en los que se ha efectuado histología hepática los cambios reportados sonmenores y poco específicos. Un estudio ha encontrado una correlación entre las concentraciones de ALP y de T4. De estemodo,enaquellosgatoshipertiroideosquepresentanaumentosmarcadosdelasenzimashepáticas,sobretodosilosvaloresdeT4estánsololigeramenteaumentadososipresentansignosdeinsuficienciahepática,sedeberíanexplorarenfermedadeshepato-biliaresconcomitantes.

Unahiperfosfatemianorelacionadaconinsuficienciarenalapareceenel36-43%deloscasos.Unahipocalcemiaionizadayunaumentode laconcentracióndePTHhansidorepertoriadasrespectivamenteenun50y70%de loscasos.La influenciadelhipertiroidismosobreelmetabolismofosfocálciconohasidocompletamenteelucidada.

Finalmente,unaumentodelaelevacióndelaconcentracióndeureaydecreatininahasidodescritaenaproximadamenteun 20% de los casos. Las concentraciones de urea y creatinina van a tener tendencia a aumentar con el tratamiento delhipertiroidismo.Estoesmuyprobablementesecundarioalaumentode latasadefiltraciónglomerular (TFG) identificadaengatoshipertiroideos.

La glucemia puede estar elevada en los gatos hipertiroideos posiblemente debido a una hiperglucemia de estrés. Variosestudiossehaninteresadoal impactodelhipertiroidismosobrelafructosamina: lasconcentracionesdefructosaminaestánsignificativamente disminuidas en los gatos hipertiroideos con respecto a los sanos, probablemente en relación con elaumentodel catabolismoproteico. Este detalle es importante a la hora del diagnóstico y del seguimientodeunaDiabetesmellitusenungatohipertiroideo.

Algunosgatoshipertiroideospuedenpresentarhipokalemiaavecessintomática.Suorigennohasidoclaramenteidentificado.

Laprevalenciadelasinfeccionesdeorinaparecehaberdisminuido(alrededordel5%)respectoalosestudiosantiguos(12%).Algunos autores consideran que el mantenimiento de una orina hiperestenurica en gatos hipertiroideos podría estarrelacionadoconunamenorposibilidaddequeesosanimalespresentenenfermedadrenaloculta.

b. Exploracióndelafuncióntiroidea

La T4 total es superior a los valores usuales en la gran mayoría de los gatos hipertiroideos. Además de su importanteespecificidad y sensibilidad se trata de una pruebamuy disponible y poco costosa. Para el diagnóstico del hipertiroidismofelino,recomiendaladeterminacióndelaT4totalenprimeraintención.

LadeterminacióndelaT4totalpresentaunamuybuenaespecificidadyunabuenasensibilidad.Demodoqueunatiroxinemiasuperioralumbraldecisionaldellaboratorio(habitualmentesituadoentornoa50nmol/L)esdiagnósticadehipertiroidismosiel gatopresentaun cuadro clínico compatible.Asimismouna tiroxinemia comprendidadentrode los valoresusualesenuncontexto de exclusión de hipertiroidismo puede considerarse fiable. Sin embargo, es cada vezmás frecuente (10% de loscasos) encontrarse tiroxinemias comprendidas dentro del los valores usuales en gatos hipertiroideos. La fluctuación de latiroxinemiaeneltiempo,sobretodoenaquellosanimalesquepresentanunhipertiroidismoincipiente,ylapresenciadeunaenfermedad concurrente interfiriendo con el eje tirotropopuedenexplicar esta situación.Demodoque en casode fuertesospechaclínica,silatiroxinemiaestácomprendidaenlosvaloresusualesperocercadelvaloraltodelintervalodereferencia

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(generalmente entre 30 y 50 nmol/L), se recomienda realizar otras pruebas diagnosticas par confirmar o excluir elhipertiroidismo.

ConductaaseguirsielvalordelaT4totalestácomprendidodentrodelosvaloresusualesperolasospechaclínicaesalta:

• Inicialmentesedebebuscarcualquierenfermedadconcomitantequeestéinterfiriendoconelejetirotropo.Sialgunaenfermedad es identificada, se recomienda tratarla y reiterar la determinación de T4. En ausencia de enfermedadconcomitante,existenvariasalternativas:

• Si lasituaciónclínica lopermite,esposiblereiterar ladeterminaciónde latiroxinemiatotalalgunassemanasmástarde, de estemodo, la progresión de la enfermedad puede permitir la obtención de un valor por encima de losvaloresusuales.

• También es posible determinar la tiroxinemia libre por diálisis en equilibrio. Un estudio ha mostrado que estadeterminaciónesmássensiblequelatiroxinemiatotalypuedepermitir,enunasituacióndefuertesospechaclínica,confirmarelhipertiroidismo.Porrazonestodavíamalelucidadas,estadeterminacióntieneunaespecificidadmenorquelaT4total:afeccionesno-tiroideaspuedenelevarlasconcentracionesséricasdeT4libre.Porello,esteanálisisdebereservarseaaquellosgatosquepresentanunsospechadehipertiroidismoimportanteyquetienenvaloresdeT4totalespróximosalvalorsuperiordelintervalodereferencia.

• Otra alternativa, aunquemenos utilizada porque requiere varias tomas de sangre y administración demedicaciónoral, es el test de supresiónde la tiroxinemia con triyodotironina (T3). Este test consiste en realizar unaprimeratoma de sangre para la determinación de las concentraciones de T4 total y T3, seguidamente se administra 1comprimido de 25 μg de triyodotironina cada 8 horas (7 administraciones). Una última toma de sangre paradeterminarnuevamentelaconcentracióndeT3yT4totalesrealizadaentre2y4horastraslaadministracióndelaséptimatoma.LadeterminacióndelaconcentracióndeT3permiteverificarlacorrectaadministraciónyabsorcióndela T3. La determinación de la concentración de T4 total permite demostrar la autonomía tiroidea por ausencia desupresiónde latiroxinemia(T4totalsuperiora20nmol/Losupresión inferioral35%)tras laadministracióndeT3.Inversamente, una tiroxinemia inferior a 20 nmol/L o inferior al 50% del valor inicial permite la exclusión delhipertiroidismo.

• Enlasregionesenlasqueexistauncentrodemedicinanucleartambiénesposiblerealizarunagammagrafíatiroidea.Esteexamenpresentaundobleinterés,permiteeldiagnósticodelaenfermedadycuantificarelnúmerodenódulostiroideosquecuentanconsecreciónautónoma(etapaindispensableantesdeproponeruntratamientoquirúrgico).

• Finalmente la determinación de la concentración de cTSH podría constituir una aproximación diagnóstica alhipertiroidismo.Enmedicinahumana,setratadeunexamendeprimeraintenciónparalaexploracióndelafuncióntiroidea.Enlosestudiosrealizadosenveterinariasehavistoqueestadeterminacióntieneunasensibilidadaceptableperolaespecificidadesbajayaqueesteensayocuentaconunabajasensibilidadanalítica(ellímitedecuantificaciónesdemasiadoelevado,loquenonospermitediferenciarlasconcentracionesmuybajasquedeberíanverseencasodehipertiroidismode las concentracionesnormales). Sinembargo,gatosconconcentracionesdecTSHpordebajodellímitedecuantificacióntienenunamayorprobabilidaddedesarrollarhipertiroidismoamedioplazo,porloqueserecomiendasuseguimiento.

c. Búsquedadecomplicacionesasociadasalhipertiroidismoydeenfermedadesconcomitantes

Labúsquedadecomplicacionesyenfermedades concurrentesesunaetapa importantede lagestióndel gatohipertiroideoantesdetomardecisionesterapéuticas.

Lahipertensiónarterialesunadelascomplicacionesquedebenbuscarse.Laprevalenciadeestacomplicaciónesvariableenfunción de los estudios. Se trata en la mayor parte de los casos de una hipertensión moderada que provoca raramentemanifestacionesoculares. Segúnunestudio, elhipertiroidismoprovoca raramenteunahipertensión severaano serque seacompañe de enfermedad renal concomitante. La prevalencia de hipertensión en gatos hipertiroideos se considera que seencuentra en torno a un 12%, esta prevalencia se duplica tras el tratamiento del hipertiroidismo por un mecanismodesconocido. Estos datos deben invitar al seguimiento de la tensión arterial en gatos hipertiroideos también tras lainstauracióndeltratamiento.

Lafuncióncardiacadebeevaluarsetambién,sobretodosisevaaproponeruntratamientodefinitivo.Ciertasmodificacionesecocardiográficassonidentificadashabitualmente(hipertrofiaventrículoizquierdo,aumentodelespesorseptal…),solamenteel carácter reversiblede las lesiones trasel retornoaleutiroidismoconfirmade formacierta la relaciónentrecardiopatíae

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hipertiroidismo.Eldiagnósticoprecozdelaenfermedadennuestrosdíasseacompañadeunadisminucióndelaincidenciaydelagravedaddelascomplicacionescardiovasculares.

Enparalelo,laevaluacióndelafunciónrenalestáfuertementeindicada.Dehecho,elhipertiroidismopuedeenmascararnosolo los signos clínicos asociados a la presencia de una enfermedad renal sino que también las anomalías bioquímicasasociadas.Esimportanteverificarlafunciónrenaldelanimal(urea,creatinina,densidadurinariacomomínimo)conlafinalidaddeseguirestosparámetrostraseltratamiento.Laspruebasdiagnósticasdelasquedisponemosenclínicasonmuyimperfectaspara ayudarnos a predecir cuales de los pacientes hipertiroideos van a desenmascarar una enfermedad renal tras eltratamiento. Recientemente varios estudios han probado un cierto interés de la determinación del Idexx SDMA antes deltratamiento,yaquesuespecificidadpareceelevada,sinembargosusensibilidadrondael30%.

De forma general, el hipertiroidismo puede enmascarar los síntomas de cualquier enfermedad concurrente cuyaidentificaciónpuedeserútilantesde iniciareltratamiento.Porestarazón, larealizacióndeunaanamnesisydeunexamenclínicodetalladopresentaunaimportanciavitalenestecontexto.

d. Contarylocalizarlosnódulostiroideosconsecreciónautónoma

Identificartodoslosnódulostiroideosautónomosesindispensableantesdeproponeruntratamientoquirúrgico.Lapalpaciónconduceaerroresdiagnósticospordefectoderivadosdelapresenciadenódulosdepequeñatallaoectópicos.Lagammagrafíatiroideaeselúnicoexamenquepermiteidentificarylocalizarconcertitudlatotalidadeltejidotiroideoautónomo.

Lagammagrafíapermitediferenciar4situaciones:

• Afecciónbilateral:el70%delosgatoshipertiroideospresentanunahipertrofiahomogéneadeambastiroides.• Afección unilateral: el 25% de los gatos hipertiroideos presentan solamente una hipertrofia de una única tiroides

(adenoma)responsabledelossíntomas.Latiroidescontralateral,enreposoporelretrocontrolnegativoejercidoporlasecreciónexcesivadehormonastiroideas sobre lasecrecióndeTSH,seencuentraatrofiadaynoesvisibleen lagammagrafía.

• Nódulosectópicos:enaproximadamenteun3%deloscasoslaafecciónresultadetejidotiroideoanormallocalizadoencualquierpartedelmediastinocraneal.Enestoscasoslapalpacióncervicalnopermitelaidentificacióndeningúnnódulo.

• Tumoresmalignos: en aproximadamente un 3% de los casos. La gammagrafía no permite confirmar la naturalezatumoralelnódulosode losnódulos tiroideos,salvoencasodedeteccióndemetástasisganglionares.Dehecho, ladeteccióndemásdedosnódulostiroideosodenóduloscaptandodeformaheterogéneaelcontrasteorientanhaciaundiagnósticode carcinomaperonoporelhechode tenerunoodosnódulosestos tienenque serbenignos. Lagammagrafía ofrece la oportunidad de efectuar de forma paralela un recuento de los nódulos así como unaestadificacióndeltumor(regionalyadistancia).

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4. TratamientoTraseldiagnósticodehipertiroidismoexistendiversasopcionesterapéuticas:tratamientomédicoreversible(antitiroideosporvíaoral),tratamientoalimentariootratamientosdefinitivos(cirugíaoradioterapiametabólica).

Opciones Ventajas Inconvenientes

Antitiroideos Disponibilidad

Reversibilidad

Costesrepartidoseneltiempo

Nocurativo

Administracióndiaria

Efectosindeseables

(Hipotiroidismo)

Alimentación Disponibilidad

Reversibilidad

Costesrepartidoseneltiempo

Nocurativo

Utilizaciónexclusivadeestadieta

(En losgatospresentandounaenfermedad renalconcurrente una alimentación de tipo renaldeberíaprivilegiarse)

Tiroidectomía Curativo (si se retira todo el tejidotiroideosautónomo)

Disponibilidad

Coste

Anestesia

Hospitalizacióndecortaduración

Hipocalcemia en tiroidectomíasbilaterales

Lesionesdelnerviolaríngeorecurrente

(Hipotiroidismo)

Radioterapiametabólica Curativo

Inyecciónúnica

Eficaz contra todo el tejido tiroideoautónomo(nódulosectópicos)

Efectosindeseablespocofrecuentes

Coste

Pocadisponibilidad

Hospitalizacióndelargaduración

(Hipotiroidismo)

a. Tratamientomédicodelhipertiroidismo

El tratamiento médico constituye una opción terapéutica para numerosos gatos hipertiroideos. Se utilizan dos moléculasesencialmente:

• Metimazol:Felimazol®,Apelka®• Carbimazol:Vidalta®,prodrogadelmetimazol

El carbimazol es rápidamente transformado en metimazol. El metimazol actúa bloqueando la maquinaria enzimática queparticipaenlasíntesisdehormonastiroideas.Retendremosqueaproximadamente5mgdecarbimazolsecorrespondencon3mgdemetimazol.

Los antitiroideos pueden administrarse a largo plazo como único tratamiento del hipertiroidismo o durante un periodorestringidoparaestabilizaralpacienteantesdeuntratamientodefinitivo.

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Iniciodeltratamiento

Las dosis iniciales recomendadas por vía oral son de 2,5mg demetimazol BID y 10 o 15mg SID de carbimazol de acciónprolongada.

Estasdosisseránadaptadasenfuncióndelaevoluciónclínicaybioquímicadelanimaltratado.Elobjetivoesdoble:

• Obtener una evolución clínica satisfactoria: mejoría de los signos de hipertiroidismo sin degradación del estadogeneral.

• Obtenerunatiroxinatotalcomprendidaenlamitadinferiordelosvaloresusuales.

Carbimazol:ladosisinicialrecomendadaesde10mgpordíacuandolaT4estácomprendidaentre50y100nmol/Ly10mgpordíacuando latiroxinemiaessuperiora100nmol/L.Serecomienda larealizacióndeunprimercontrolentre10díasy3semanastraseliniciodeltratamiento.

Metimazol:ladosisinicialrecomendadaesde2,5mgBIDconindependenciadelvalordetiroxinemiaodelpesodelanimal.Sinembargoenciertoscasos,cuandolatiroxinemiaesrealmentemuyelevadaunadosisde5mgBIDpuedeserutilizada.Unavezquesealcanzaeleutiroidismosepodríapasaraunaadministracióndiariacon la finalidaddeoptimizarelcumplimientodeltratamiento.

Ajustesdelasdosis

Metimazol:lamayoríadelosgatossoneutiroideostras2o3semanasdetratamientoporloquelarealizacióndeunanuevadeterminacióndeT4esaconsejadatraseseplazodetiempo:

• Si el gatoes todavíahipertiroideo, ladosisdemetimazolpuede ser ajustadamediante incrementosde2,5mg/díahastaalcanzareleutiroidismo.Engeneralladosisdemantenimientoestácomprendidaentre5y20mg/día.Sidosismuyelevadassonnecesariasdebecuestionarseelcumplimientodeltratamiento.

• Silatiroxinemiaseencuentrapordebajodellímiteinferiordelintervalodereferencialasdosisdebenserdisminuidasde2,5en2,5mg.

Carbimazol:Ladosispuedeserajustadaapartirdelos10díasdesuadministraciónporincrementosodescensosde5mg.Lamayoríadelosgatossecontrolanbiencon10o15mgunavezaldía.Siseprecisaunadosisinferiora10mg,enestecasoseaconsejaadministraruncomprimidoendíasalternos.

Efectossecundarios

Enlosanimalestratadosdebevigilarselaaparicióndeposibleefectossecundarios,especialmentedurantelosprimerosmesesdetratamiento.Dehecholosefectossecundariosaparecengeneralmenteenlasprimeras4-6semanasdetratamientoysonrarosdespuésdelos3meses.Nosehademostradorelaciónentreladosisylaaparicióndeefectossecundarios.Losefectossecundariossonidénticosparalasdosmoléculasporloquenosedebecambiarunaporlaotraparatratardecorregirlos.

Losmásgravesperorarossonlatoxicidadhepáticayhematológica(anemia,leucopeniaotrombocitopenia).Demaneramásfrecuentehansido reportadosefectosgastrointestinales,prurito facial y letargia.Unapoliadenomegaliaha sidodescritaenciertoscasos.

Vigilanciaduranteeltratamiento

Encadacontroldebenevaluarselaevoluciónclínicaylacalidaddevidaconvigilanciadelafunciónrenal,delapresiónarterialydelafuncióntiroidea.Estoscontrolestienenporobjetivoverificarquelosobjetivosterapéuticossehanalcanzadoyqueeltratamientoestásiendobientolerado.

Conelfindeoptimizarlavigilancia,deberecogerselasiguienteinformación:

• Palpacióncervical,examenclínicoyauscultacióncardiaca.• Pesoynotadeestadocorporal.• Presiónarterial.• Examendelfondodeojoencasodehipertensiónarterial.• Tiroxinemiatotal.• Hematología.• Examenbioquímicoincluyendoenzimashepáticasyevaluacióndelafunciónrenal(urea,creatinina,fósforo).

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• Análisisdeorinaincluyendounurocultivoantelaposibilidaddeinfeccionesdeltractourinarioasintomáticasengatoshipertiroideos.

Seguimiento

Tiroxinemia: debe evaluarse de 2 a 3 semanas tras el inicio del tratamiento y tras cada cambio de dosis hasta alcanzar eleutirodismo(tiroxinemiaenlamitadinferiordelintervalodevaloresusuales).

Hematología:surealizaciónsistemáticanoestárecomendadadadolafrecuenciabajadeefectossecundarioshematológicos.

Examenbioquímico:lafunciónrenaldebeevaluarseencadavisita.Lasenzimashepáticasestánfrecuentementeelevadasenhipertiroidismoperodebennormalizarsetras6semanas.Porestemotivoserecomiendainvestigarunaenfermedadhepáticao sospechar una toxicidad hepática si las enzimas hepáticas continúan elevadas tras dos meses de tratamiento o,naturalmente,sielpacientepresentaictericiaootrossignosnotípicosdehipertiroidismo.

Análisisdeorina:sisedetectaproteinuriaenelmomentodeldiagnóstico,éstaesengeneralreversibleydesaparecetras4semanasdelretornoaleutiroidismo,anoserqueelanimaltengaunaenfermedadrenalcrónicaproteinúricaconcomitante.

Medidasdepresiónarterial:debecontrolarsedeformafrecuentedurantelos6primerosmesesdetratamientoyluegocada6meses.Sisedetectahipertensiónapesardeleutiroidismo,éstasedebetratar.

Una vez que se alcanza el eutiroidismo, las visitas de control son recomendadas 1mes después y, posteriormente, cada 3meses.

Hipertiroidismoyfunciónrenal

La función renal está influenciada por las hormonas tiroideas. De hecho, el hipertiroidismo provoca un aumento del gastocardiaco y una disminución de la resistencia vascular periférica ambos responsables del aumento de la tasa de filtraciónglomerulary,portanto,deunadisminucióndelacreatinina.

Elretornoaleutiroidismo(seacualseaeltratamientoutilizado)provocaunanormalizacióndelatasadefiltraciónglomerular(TFG)ypuede,portanto,evidenciarunaanomalíadelafunciónrenal(azotemia).

La enfermedad renal crónica y el hipertiroidismo coexisten con frecuencia en la población geriátrica felina. Podemosenfrentarnoscondosescenarios:

• Unaazotemiapreexistenteenungatohipertiroideoqueaúnnorecibetratamiento• Unaazotemiadesenmascaradatraseltratamientodelhipertiroidismo.

Estosdosescenariossonradicalmentediferentes.Losgatosquepresentanunaazotemiapreexistenteantesdelainstauracióndeltratamientotienenmedianasdesupervivenciamáscortas(172díasenunestudio),mientrasqueaquellosquedesarrollanla azotemia tras el tratamiento no tienen disminución de las medianas de supervivencia (612 días). En ambos casos, serecomienda la gestión de la enfermedad renal crónica (alimentación adaptada, IECA si necesario, quelantes de fósforo sinecesario).

Azotemiapreexistente

EnelcasodeazotemiapreexistenteelriesgodeunadisminuciónsuplementariadelaTFGinvitaainiciarsiemprelaterapiaporuntratamientoreversibleantesdeconsiderarunaopcióndefinitiva.Elobjetivoesevaluarsiseproduceunamejoríaclínicadelpacienteunavezqueelhipertiroidismoestáresuelto.

EnlosestadiosIRISIyII,eltratamientoyelseguimientopuedenplanificarsecomoparaungatonoazotémicoysielanimalnosedegrada,puedeconsiderarseuntratamientodefinitivo.

EnlosestadiosIRISIIIyIV,seaconsejaunaaproximaciónmásprudenteysielanimalsedegradaclínicamente,eltratamientoantitiroideodebeinterrumpirse.Enestoscasos,debeobtenerseuncompromisoentreelmantenimientodelafunciónrenalyeltratamientodelhipertiroidismoconelobjetivoqueoptimizarlacalidaddevida.

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Azotemiapost-tratamiento

A pesar del diagnóstico de una enfermedad renal tras el tratamiento, no existen argumentos para disminuir las dosis deantitiroideos si conservan buena calidad de vida, de hecho, se podrá incluso discutir con los propietarios la posibilidad derealizaruntratamientodefinitivo.

Tratamientoantitiroideoehipotiroidismoiatrogénico

Laaparicióndeunhipotiroidismoiatrogénicoesunacomplicaciónbienconocidadeltratamientoelhipertiroidismo.Lossignosclínicosmásfrecuentessonletargia,disminucióndelapetito,gananciadepesoylesionescutáneas(seborreaseca,alopeciadelospabellonesauriculares,capasinbrilloquesedepila fácilmente…).Sinembargo,numerososgatos tienenunatiroxinemiabajasinpresentarporlotantosignosclínicosdehipertiroidismo,porloqueladeteccióndelmismopuederesultardifícil.Porello,cuandoexisteunasospechadehipotiroidismoiatrogénico,serecomiendaevaluarlacTSH(ausenciadefTSHdisponible):unaelevacióndelacTSHindicalapresenciadeunhipotiroidismoiatrogénico.Deformaideal(peropocodisponible)sepodríarealizaruntestdeestimulacióndelaT4porlarhTSH(TSHrecombinantehumana).

Deestemodo,laaparicióndeunhipotiroidismoparecefavorecereldesarrollodeazotemiaylapresenciadehipotiroidismoyazotemiaestáasociadaamedianasdesupervivenciamáscortas.

Lasrecomendacionesactualessonlassiguientes:

• Silatiroxinemiaesinferiora10nmol/L:disminuirladosisde25-30%.• Silatiroxinemiaestácomprendidaentre10y15nmol/Lsinsignosclínicosyelgatopresentaunbuenestadogeneral:

mantenereltratamiento.• Si la tiroxinemia está comprendida entre 10 y 15 nmol/L pero el gato presenta azotemia progresiva: disminuir el

tratamiento.Siyaestamosusandodosismínimas:2,5mgdemetimazolSIDo10mgdecabimazolSID,serecomiendaespaciareltratamientoacada36o48horas.

En resumen: el tratamientomédicodelhipertiroidismoesuna formaeficazde tratar el hipertiroidismo tantoa largoplazocomoacortoplazo(estabilizaciónpreviaatratamientodefinitivo).Serecomiendaunseguimientoactivotantodelafunciónrenalcomodelatiroxinemiaparaevitareldesarrollodehipotiroidismoiatrogénico.

b. Tratamientodietéticodelhipertiroidismo

El principiodel tratamientodietético sebasaenel aporteexclusivodeunaalimentaciónpobreenYodo (Y/d®). Las célulasfolicularestiroideasdisponendepocoyodoparaincorporaralosresiduosdetirosinadelatiroglobulinayformarlashormonastiroideas.Laprincipalcausadefracasodeestetratamientoeselaccesodelgatoaotrosalimentos.Porestarazón,nosotrosrecomendamosestetratamientoensegundaintenciónenaquellosgatosquevivensolosyestrictamenteeninterior,cuandoeltratamientomédicoclásiconoesposible.

c. Tratamientosdefinitivosdelhipertiroidismo

El tratamiento definitivo está particularmente aconsejado en los gatos “jóvenes”, en los gatos que no toleran bien losantitiroideos,difícilesdemedicaroconpropietariosdespistados…

Existendosmodalidadesdetratamientodefinitivo:laradioterapiametabólicaylacirugía.Laelecciónentreambasdependeenprioridaddelnúmerodenódulosydesulocalización,perotambiéndesudisponibilidadydelaspreferenciasdelveterinarioydelpropietario.

Losgatosquetienendosnódulospalpablessoncandidatosmenosbuenosalacirugía,yaquepresentanunmayorriesgodehipoparatiroidismoasociadoauna tiroidectomíabilateral.Enaquellosanimalesquepresentanunúniconódulopalpable serequiereunagammagrafíapreviasisedeseaoptarporunaopciónquirúrgica.

Ciertosgatoshipertiroideospresentancomplicacionescardiovascularesgraves,estosanimalesrequierenestabilizaciónmédicapreviadurantealgunassemanasantesdeoptarporuntratamientodefinitivo,sobretodosisevaloraunaopciónquirúrgica.

Tratamientoquirúrgico

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El tratamientoquirúrgicoconsisteenretirar la totalidaddel tejidotiroideoautónomo.Losmejorescandidatosson losgatosquepresentanunaafecciónunilateralconfirmadaporgammagrafía.Conindependenciadelatécnicaquirúrgicaempleada,elriesgodehipoparatiroidismoes,enestecaso,insignificante.

Porelcontrario,tratamientoquirúrgicodelosgatosconunaafecciónbilateral(70%deloscasos)exponealaaparicióndeunhipoparatiroidismo,manifestándoseporhipocalcemia.Elriesgoesmayorsi latiroidectomíabilateralserealizaenunaúnicaintervención. De hecho, las paratiroides internas, incluidas en el parénquima tiroideo, son retiradas con las tiroides y lasparatiroides externas, localizadas en el polo craneal de cada tiroides, pueden ser difíciles de preservar o sufrir un dañoisquémicodurantelaintervención.

Otra desventaja de la cirugía es sin duda el riesgo anestésico que es importante en los pacientes hipertiroideos. Los gatoshipertiroideossonpacientesgeriátricoseinestablesdesdeelpuntodevistacardiovascular.

Tratamientoporradioterapiametabólica

Laradioterapiametabólicaoyodoterapiaesprobablementeeltratamientomáselegantedelhipertiroidismofelino.Setratadeuna estrategia simple, eficaz y segura. Permite la curación en la mayoría de los casos con independencia del número denódulosydesulocalización,deformanotraumáticaysinnecesidaddeanestesia.Estamodalidaddetratamientopresentauninterésparticularenloscasossiguientes:

• Presenciadeafecciónbilateral.• Tejidotiroideoectópico.• Carcinomatiroideo,especialmenteconlesionesmetastáticas.

El tratamiento consiste en una inyección intravenosa o subcutánea de 131I (yodo 131). Este radioisótopo es captado yconcentrado por los tireocitos funcionales, se desintegra y produce fotones gamma y partículas beta (responsables de losefectoscitotóxicos).Laspartículasbetarecorrenunadistanciamuypequeña(400μm),porloquelaaccióncitotóxicaocurreespecíficamenteenlatiroidesconunaacciónmínimaenlostejidoscircundantes.Eltejidotiroideonormalqueseencuentraatrofiadodebidoalexcesodeproduccióndehormonastiroideasporlosnódulostóxicos(retrocontrolnegativo)nocaptayodo,loquelimitaelriesgodehipotiroidismotraseltratamiento.

Cuandolaradioterapiametabólicaseempleaenlosbuenoscandidatossetratadeuntratamientomuyseguroyeficaz(curadel95%delosgatoshipertiroideosconunaúnicainyección).Eleutiroidismosealcanzadeformaprogresivaeneltranscursode lassemanasquesiguen la inyección:el85%de losgatostratadossoneutiroideosdurante lasdosprimerassemanasyel95%enlosprimerostresmeses.Enmenosdeun5%deloscasos,unasegundainyecciónesnecesaria.Enlamayorpartedelosanimalesrefractariosalaprimerainyección,estasegundainyecciónescurativa.Enunestudio,lamayoríadelosgatos(peronotodos)quenorespondieronalaprimerainyecciónpresentabanunaexpresiónclínicamuypronunciada,unaconcentracióndetiroxinamuyelevadaonódulosfuncionalesdegrantamaño.

Losprincipalesinconvenientesdelaradioterapiametabólicaresidenenlasrestriccionesinherentesalempleodesustanciasradioactivas: número limitado de centros habilitados (dos en España), hospitalización de entre 1 y 2 semanas post-tratamiento.

a) Selecciónypreparacióndelosanimalesantesdelarealizacióndeltratamiento

Losgatoshipertiroideos sonhabitualmentegeriátricos,por loque lasenfermedadesconcurrentes (en relaciónonoconelhipertiroidismo)sonfrecuentes.Larealizacióndeunexamenclínicometiculosoydealgunaspruebasdiagnósticasderutinaesimperativaantesdeconsiderarlarealizacióndeuntratamientoporradioterapiametabólica.

Losanimalesquepresentanenfermedadescardiacas,renalesoneurológicasseverasnosonbuenoscandidatosparaestetipodeterapia.

La realización de los exámenes complementarios siguientes nos parece importante antes de remitir un animal para larealizacióndeunaradioterapiametabólica:

• Análisisdesangre(hematologíaybioquímica)ydeorina.Lapresenciadeunainsuficienciarenalantesdel iniciodeltratamientodelhipertiroidismoestáasociadaconmedianasdesupervivenciamáscortas.

• ConcentraciónséricadeT4antesydespuésdeliniciodecualquiertratamiento.UnaúnicamedidadeT4libreelevadanoessuficienteparareferiruncasoparalarealizacióndeuntratamientodefinitivo.UnaumentodelaT4librepuede

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detectarseenciertosgatosquepadecenenfermedadesextra-tiroideas.LadeterminacióndelaconcentracióndeT4libreeneldiagnósticodehipertiroidismodebeacompañarsesiempredeunadeterminacióndelaconcentracióndeT4total.

• Ecocardiografía,especialmentesiunaenfermedadcardiacaessospechadadurantelaanamnesisoelexamenclínico(galope,disnea,distensiónyugular…).

• Variasmedidasdepresiónarterial(eliminacióndelefectobatablanca).• Otrosexámenes(ecografíaabdominal,radiografíadetórax…)puedenestarindicadossegúnlosresultadosdelexamen

clínicoydelaspruebasdiagnósticasderutina.

Notodosloscentroshabilitadosparalarealizacióndelaradioterapiametabólicaconsideranendíaqueelcontrolmédicoodietéticode laenfermedadsea indispensableantesde la inyeccióndeyodo131.Unapartede losexpertosopinanqueelmantenimientodeunhipertiroidismocrónico,paraminimizarlossignosdeuremia,noestájustificadoenningúncaso,yaqueel hipertiroidismo puede tener una influencia negativa por sí mismo sobre la función renal (hipertensión, esclerosisglomerular). Este grupo de especialistas considera que, con el nivel de pruebas actuales, la realización de un tratamientomédico de antemano no está justificada. Otro argumento que apoya su posición es que no se han encontrado diferenciassignificativasen lamedianadesupervivenciaentre losgatosquedesarrollany losquenodesarrollanuna insuficienciarenaldespués de la realización de un tratamiento definitivo. En este último estudio, el único parámetro que relacionado con ladisminucióndelasmedianasdesupervivenciafueeldesarrollodeunhipotiroidismoiatrogénicodeformaconcomitanteconlaazotemia(vermásadelanteladiscusiónsobreelhipotiroidismoiatrogénico).

Apesardequelaliteraturaactualparecenoapoyarlaideadelanecesidaddeuntratamientomédicoantesdelarealizaciónde la radioterapia metabólica en aquellos animales que no presentan azotemia antes del tratamiento, no existecontraindicación de hacerlo y parece más prudente. Esto permite que los dueños sean conscientes de la severidad de lainsuficiencia renal que su animal podría presentar y controlar los síntomas de hipertiroidismo hasta el momento de lainyección.

Sielanimalhasidoestabilizadopreviamenteconuntratamientomédico,elcentroalqueserefieraparalaadministracióndeltratamiento definitivo deberá informarnos de la fecha precisa en la que los antitiroideos deben ser retirados antes de laremisión.

Lautilizacióndeunadietabajaenyodopareceaumentar la captacióndeyodo radiactivoporpartede losnódulos tóxicos.Actualmenteserecomiendapararlaadministracióndelaalimentaciónpobreenyododossemanasantesdelaradioterapiametabólicaconelfindelimitarelriesgodeunposiblehipotiroidismoiatrogénico.Másestudiossonnecesariosparaaclararsielconsumodeestetipodealimentaciónantesdellaradioterapiametabólicapodríadisminuirlasdosisdeyodo131necesariasparael tratamiento.Desgraciadamente,porahora,esdemasiadoprontoparapoderhacerningunarecomendaciónsobre laasociacióndieta/radioterapiametabólicaconfinesterapéuticos.

b) Estimacióndeladosis

Tresmétodoshansidodescritosparaelcálculodeladosisdeyodo131ylostresestánasociadosconresultadosexcelentes:

• Elprimermétodoconsisteenlarealizacióndeestudioscinéticosconradiotrazadoresparadeterminarelporcentajedecaptaciónylatasadeeliminacióndelyodo.Desgraciadamentepuedehaberdiferenciasimportantesentreladosiscalculadadeyodo131yladosisfinalcaptadatejidotiroideo.Estapobrecorrelaciónyladificultaddelatécnicahacenqueestemétodoseaactualmentepocoutilizado.

• Elsegundométodoconsisteenlainyeccióndeunadosisfijarelativamenteelevadadeyodo131(4o5mCi)sinteneren cuenta la severidad del hipertiroidismoni el tamaño de los nódulos. Aunque esta técnica es lamás simple, unporcentaje importante de animales podrían recibir una dosis más importante de la que necesitan para curar laenfermedad.

• Eltercermétodoeselmásutilizadoyconsisteenelcálculodeladosissiguiendounsistemadepuntuaciónquetieneen cuenta la severidad de los signos clínicos, el tamaño de los nódulos tiroideos y las concentraciones de T4.Aplicandoestesistemaunadosisdébil,intermediaofuerteeselegida.

Enaquellosanimalesquepresentanuncarcinomatiroideo,eltratamientoconyodo131ofrecelamejoroportunidaddecura,yaqueseconcentraentodaslascélulastiroideashiperreactivas(tumorprimitivoymetástasis).Sinembargo,loscarcinomasconcentranelyododeformamenoseficazquelosadenomasysutamañoesfrecuentementemásimportante,porloquedosis

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elevadas(10-30mCi)deyodo131sonnecesariasparaladestruccióndetodoeltejidotumoral.Unacombinacióndeexéresisquirúrgicadeltumorprimitivoydeadministracióndefuertesdosisdeyodo131dirigidocontralaenfermedadresidualhasidotambiéndescritacomounaherramientaeficaz.

c) EfectosindeseablesycomplicacionesrelacionadasconlainyeccióndeT4

Losefectosindeseablesasociadosconestetratamientosonraros.

Uncambiodelavoz,avecespermanente,puedeserobservarsedeformamuyesporádicaenalgunoscasos.

Una complicación más importante es el desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente (≈ 6-20%) que puedecontribuiraldesarrollooaunaagravacióndelainsuficienciarenal.Ladeteccióndesestacomplicaciónparecealmismotiempoimportante (medianas de supervivencia inferiores en los gatos que desarrollan azotemia e hipotiroidismo después deltratamientodefinitivo)ydifícil,yaqueel63%delosgatosnopresentanningúnindicioclínicodehipotiroidismoconexcepcióndeunainsuficienciarenalqueseagrava.

Enunestudioreciente,unhipotiroidismoiatrogénicofueidentificadoentre24y814díasdespuésdeltratamientoenun7%delosanimalestratados.Ladeterminaciónde laconcentracióndecTSH(aumentoenun100%de loscasos)o larealizacióndeunagammagrafíatiroidea(disminucióndelacaptaciónenun86%deloscasos)parecenexámenesútilesparaeldiagnóstico.Enel16%delosgatosquepresentaronvaloresdecTSHelevadosygammagrafíasnormales, lasconcentracionesdecTSHsenormalizaronsinnecesidaddetratamiento(hipotiroidismotransitorio).

Los gatos que todavía son hipotiroideos 6 meses después del tratamiento, aquellos que desarrollan signos clínicos dehipotiroidismooquepresentanunaazotemiaprogresivayconcentracionesdeT4totalbajasdeberíansersuplementadosenlevotiroxina (dos veces al día). Una suplementación correcta en levotiroxina contribuye a mejorar o a estabilizar losparámetrosrenales.

La eficacia de las diferentes herramientas diagnósticas en la diferenciación entre una hipotiroxinemia secundaria y unverdaderohipotiroidismoiatrogéniconohasidoevaluadadeformacríticaenelgato.LacTSH,lagammagrafíatiroideayeltestdeestimulaciónconrhTSHparecenherramientasprometedoras.

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