HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNAC. Olivier Gómeza, J.A. Carballido Rodríguezb, J.J. Gómiz Leóna

y L.A. San José Mansoa

Servicios de Urología. aHospital Clínico Universitario San Carlos. bHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro.Madrid.

Síntomas urinarios Obstrucción flujo

Crecimiento prostático

HBP

Definición

La hiperplasia prostática benigna (HPB) esuna entidad histopatológica específica ca-racterizada por hiperplasia de células epi-teliales y estromales. La HPB puede pro-vocar el aumento del tamaño de lapróstata (ATP) y una obstrucción (infrave-sical) prostática benigna (OPB) demostra-da urodinámicamente y además ser la con-secuencia de los síntomas que se incluyendentro del cuadro clínico conocido de an-taño como “prostatismo”. Recientemente,algunos autores han sugerido la utilizacióndel término ATP en lugar de HPB, ya queno todas las próstatas grandes son verda-deramente benignas sino que, en ocasio-nes, se puede enmascarar un cáncer pros-tático simultáneo.Aunque, conceptualmente, el ATP se rela-ciona con los hallazgos histológicos (HPB)de la enfermedad prostática, en la prácti-ca clínica es habitual la existencia de prós-tatas muy aumentadas de tamaño sin evi-dencia de obstrucción urinaria e inclusosin síntomas y, por el contrario, próstatasde pequeño tamaño con síntomas y/u obs-trucción.Los síntomas que configuran el síndromeclínico de “prostatismo” tampoco son es-pecíficos de la HPB, pudiendo ser conse-cuencia de otras patologías urológicas o nourológicas en ausencia de ATP y OPB; ade-más estos síntomas también los pueden padecer las mujeres. Estas circunstanciasabogaron para cambiar el término “prosta-tismo” por otro mas genérico como es el desíntomas del tramo urinario inferior LUTS(del inglés, Lower Urinary Tract Symptoms),para definir con más certeza el problema yevitar así sacar conclusiones prematuras encuanto a la etiología de los síntomas.La obstrucción al vaciamiento vesical BOO(del inglés, Bladder Outflow Obstruction),que es la consecuencia última y motivo delas complicaciones mas graves de esta en-

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Medicine 2003; 8(113):6033-6045

fermedad, también puede producirse porotras causas que impidan un adecuado va-ciamiento vesical, ya sea por obstrucciónmecánica o por disminución de la poten-cia contráctil del detrusor. Además hayque considerar que en las edades en lasque aparece la HPB pueden estar presen-tes las alteraciones detrusorianas propiasdel envejecimiento.Por todas esta razones la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) recomendó quela definición de HBP se realizara basán-dose en estos tres criterios: tamaño, obs-trucción y síntomas (HPB = ATP + BOO+ LUTS)1 (fig.1).

Epidemiología de lahiperplasia prostáticabenigna

La HPB es el tumor benigno más frecuenteen el varón mayor de 50 años, represen-tando la segunda causa de ingreso paraintervenciones quirúrgicas y la primeracausa de consulta ambulatoria en serviciosde Urología de hospitales regionales. En

Fig. 1. Definición de hiperplasia prostática benigna (HPB). Modific

España el coste económico del tratamien-to médico de la HPB se ha incrementadoen el período comprendido entre 1992-1998 en 36,47 millones de euros2.Sorprendentemente a pesar de estas cir-cunstancias, y de la práctica médica y qui-rúrgica habitual establecida en el trata-miento de la HPB en el siglo pasado, nofue hasta 1991 cuando se publicó el pri-mer estudio con base poblacional3.Desde la primera consulta internacionalde la OMS sobre HPB en 19914 en la quese recomendó la realización de estudiosepidemiológicos hasta la actualidad se hanefectuado diferentes estudios sobre la pre-valencia de HPB pero, lamentablemente,no en todos ellos se utilizó la definiciónde la HPB propuesta por la OMS existien-do amplias diferencias entre los mismos,lo cual ha condicionado el poder estable-cer, de manera precisa, la prevalencia dela enfermedad.

Prevalencia de hiperplasiaprostática benigna en estudiosde autopsia

Los primeros estudios histológicos con ca-rácter epidemiológico de la HPB distribui-dos por edades fueron realizados por Berryet al5 en 1984 en población americana so-bre 1.075 autopsias en 5 series (tabla 1) ypor Gu et al6 en 1994 en población china.Posteriormente los hallazgos fueron con-firmados por otros investigadores en dife-rentes regiones geográficas, demostrandoen todos ellos el incremento de la preva-

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ada de Hald T1.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)

TABLA 1Relación del tamaño prostático con la edad

Edad Histología normal (g) HPB (g)

41-50 20,5 ± 5,7 28,8 ± 5,6

51-60 19,8 ± 4,3 27,3 ± 8,2

61-70 20,6 ± 7,4 34,9 ± 18,8

71->80 18,3 ± 5,5 40,5 ± 30,3

Berry SJ, Coffey OS, Walsh PC, Ewing LL. The development ot hu-man benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-8.HPB: hiperplasia prostática benigna.

lencia de la HPB con la edad. Estos estu-dios han sido también corroborados en al-gunas series poblacionales que analizaronel tamaño prostático por ecografía trans-rectal, así Girman et al7 observaron que elvolumen prostático medio entre los 40-49años era de 23,5 cc y de 35,4 cc entre 70y 79 años de edad, estimando estos in-vestigadores un ATP de 6 cc por década.

Prevalencia de hiperplasiaprostática benigna enestudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos, longitudi-nales o transversales, basados en ampliasmuestras poblacionales son indudable-mente el mejor camino para conocer laprevalencia de la HPB. Lamentablementeentre los estudios de cohortes poblacio-nales realizados en la HPB existen va-riaciones numéricas, metodológicas y conceptuales que hacen imposible su com-paración. La mayoría de los mismos sóloatiende a los síntomas, despreciando losconceptos de obstrucción y volumen (ta-bla 2). Afortunadamente uno de los estu-dios epidemiológicos más importante, por

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Diferencias metodológicas en

Estudios Ref

Escocés (Reino Unido) Garraway WM

Condado de Olmsted, Minnesota (EEUU) Chute CG et a

Francés Sagnier PP et

Japonés Tsukamoto T.

Comunidad de Madrid (España) Hunter DJW e

Singapur Tan HY et al.

Andaluz (España) Chicharro JA e

Noruego Overland GB e

Michigan (EEUU) Wey JT et al. J

IPSS: International Prostatic Score Symptoms; AUA: American Urological Ass

base poblacional, número y diseño, se harealizado en nuestro país en Andalucía porChicharro et al8.

Estudios poblacionales enhiperplasia prostática benigna

Prevalencia de los síntomas en los estudios de población

El estudio andaluz estableció la prevalenciade los síntomas, medidos por la escala IPSS(de International Prostatic Score Symptoms;para mayor información acudir al aparta-do de diagnóstico) en el 75% para el pros-tatismo leve (IPSS < 7), el 21% para elprostatismo moderado (IPSS entre 8 y 19puntos) y en el 4% para la clínica intensa(> 20 puntos); es decir, un 25% en totalpara las puntuaciones moderadas y altas.Si se compara con otros estudios que ana-lizan la sintomatología (tabla 3 ) se puedeobservar que en todos ellos la proporciónde síntomas moderados y marcados se in-crementa con la edad aunque con dife-rencias notables. Por ejemplo, si se anali-za el porcentaje de síntomas moderados ograves en el período de edad comprendi-do ente los 60 y 69 años en diferentes po-blaciones se puede observar que en Fran-cia es del 14%9; en Escocia del 22%3; enEspaña, dependiendo de la región del 27%en Andalucía8 y del 30% en Madrid10; enMinnesota del 40%7 y en Japón del 52%11

(tabla 4).

Tamaño prostático en los estudios de población

Los volúmenes prostáticos medios en es-tas series varían entre 26,6 g y 32,3g7,8,11,12

TABLA 2 los estudios poblacionales epidemiológicos de la hip

erencias Edad (años) Base poblacional (BpMuestra (M)

et al. Lancet 1991 > 40 Bp: 5.500

l. J Urol 1993 40 - 79 M: 2.115

al. J Uro11994 50 - 79 M: 2.011

J Urol 1995 40 - 79 M: 682

t al. J Urol 1996 > 50 M: 2.002

J Urol 1997 > 40 M: 216

t al J Urol 1998 > 40 M: 1.106

t al Eur Urol 2001 55 - 70 M: 611

Urol 2001 40 - 79 M: 364

ociation.

y se correlacionan con la existencia deHPB histológica y la edad. Aunque la aso-ciación entre volumen prostático y sinto-matología está presente en la mayoría deestudios, la correlación lineal es débil.

Flujometría en los estudios de población

El flujo urinario depende de la presión pro-porcionada a la orina por el detrusor y dela resistencia de salida por la uretra. El ín-dice de flujo urinario máximo (Qmax) esla medida aislada más idónea para esta-blecer la obstrucción del tracto urinario in-ferior. En la mayoría de los estudios se ob-serva una disminución progresiva del flujomáximo con la edad. En el estudio de Chi-charro et al8 se observó que más de la mi-tad de los varones mayores de 50 añostienen flujos máximos por debajo del um-bral de 15 ml/s lo cual presupone ciertogrado de obstrucción. En todos los estu-dios la correlación existente entre flujo má-ximo y sintomatología o flujo máximo yvolumen prostático es muy débil. Por tanto parece evidente que el volumenprostático sólo contribuye parcialmente enlos complejos mecanismos que incremen-tan la resistencia uretral en la HPB y se-gún algunas estimaciones no sobrepasaríael 15%13.

Calidad de vida en los estudios de población

En los estudios que utilizan el cuestiona-rio IPSS para establecer la escala de cali-dad de vida en los pacientes con LUTS pa-rece manifiesto, en su mayoría, que existeuna correlación entre la puntuación de losmismos y el grado de deterioro de la ca-lidad de vida. No obstante, en una misma

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erplasia prostática benigna

) Cuestionario Flujometría Ecografíasíntomas

Sí Sí Sólo al 23,9%

IPSS relacionado Sí Sólo a 475

IPSS Boyarisky No No

IPSS Sí No

IPSS modificado No No

IPPS No No

IPSS Boyarisky Sí Sí

IPPS Sí Sí

AUA modificado Sí Sí

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

TABLA 3Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna según

diferentes estudios (en porcentajes)

40-49 años 50-59 años 60-69 años + 70 años

IPSS L M S L M S L M S L M S

Andaluz 89,39 8,74 1,87 78,99 16,65 4,36 71,52 24,68 3,8 55,01 37,38 7,61

Olmsted 74 25 1 68 30 2 60 37 3 55 42 3

Francia NE NE NE 92 7 1 86 13 1 73 25 2

Madrid NE NE NE 81,1 16,4 2,5 69,4 25,8 4,8 59,8 29,1 11,1

Singapur 94 6 O 91 8 1 82 17 1 72 21 6

Japonés 53 45 2 56 36 8 48 45 7 37 57 6

L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado; IPSS: International Prostatic Score Symptoms.

TABLA 4Prevalencia de los síntomas del tracto urinario

inferior relacionados con la hipereplasiaprostática benigna

EstudiosCuestionarios: IPSS, Boyarisky, AUA

Leve Moderada/alta

España

Andalucía8 75% 25%

Madrid10 70% 30%

Francia9 86% 14%

Noruega 71% 28%

EE.UU.

Michigan7 60% 40%

Minnesota12 66% 33%

Comentarios en el texto. IPPS: International Prostatic Score Symptoms;AUA: American Urological Association.

escala sintomática, los individuos más jó-venes muestran una peor tolerancia a losmismos. Por ejemplo LUTS moderados(IPSS entre 8 y 19) se perciben como malacalidad de vida para los sujetos más jóve-nes, mientras que los sujetos mayores lospuntúan en el rango de buena calidad devida8.Aunque al analizar los resultados hastaahora publicados no se puede llegar a unaconclusión consistente que permita esta-blecer los parámetros objetivos fiables quenos permitan estandarizar la definición deHPB y conocer su prevalencia, la defini-ción más extendida actualmente estableceun tamaño prostático > 30 cc, un IPSS mo-derado o alto (> 7) y un flujo máximo <15 ml/sg. En España, y en función de es-tos parámetros, la prevalencia total de HPBsería del 12%, y oscilaría entre el 0,75%entre los 40-49 años y el 30% por enci-ma de los 70.

Historia naturalLa historia natural de la HPB histológicaestá bien establecida. Desde la pubertadhasta la edad de 30 años la próstata cre-ce a un ritmo de 1,6 g al año, con lo quesu volumen se duplica cada 3 años. Du-rante este período, la relación estroma/epi-telio es de 2:1. A partir de los 30 años deedad el crecimiento del tejido prostáticosano desciende a 0,4 g al año indefinida-mente. Se estima que el peso medio deuna próstata adulta a partir de la terceradécada de la vida y con histología normales de sólo 20 ± 6 g14. Cuando se desa-rrolla HPB la tasa de crecimiento aumen-ta: desde los 31 a los 50 años el volumendel tejido hiperplásico se duplica cada 4,5años; desde los 55 a los 70 años cada 10años, y a partir de los 70 años cada 100

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años5,7. Pero lo realmente interesante essaber cuándo y cómo la HPB histológicase transforma en HPB sintomática y cuálserá su evolución una vez que los sínto-mas han comenzado. Lamentablemente lahistoria natural de la HPB clínica, a pesarde su alta prevalencia, está por establecer.En la mayoría de las ocasiones el pacien-te acude a la consulta por la presencia deLUTS, pero como ya se ha mencionado lahiperplasia tisular no siempre da síntomaso éstos pueden no ser debidos a la obs-trucción. Curiosamente los escasos datosdisponibles a este respecto (recopilados dediferentes estudios) parecen demostrarque aunque los síntomas sufren altibajoslas complicaciones graves de la HPB sin-tomática, como son la retención urinaria,la insuficiencia renal obstructiva o la sep-sis, son menores de lo que cabría esperar.Lamentablemente, en el momento actual,no se puede predecir la evolución de lossíntomas iniciales de la HPB y cómo afec-tarán a la calidad de vida, lo cual impide

clasificar a los pacientes en grupos de ries-go para la prevención de las posibles com-plicaciones de la HPB. En 1997 Barry etal comunicaron los resultados del segui-miento por un período de 4 años de unestudio observacional de LUTS relaciona-dos con HPB (mediante un cuestionario desíntomas), objetivando que la cirugía fuenecesaria en el 10% con síntomas leves,el 24% con síntomas moderados y el 66%con síntomas intensos15.En la actualidad se están realizando dife-rentes estudios de seguimiento con la fi-nalidad de establecer aquellos grupos deriesgo.

Anatomía de la próstata

Estructura de la próstata

La descripción clásica de la próstata se harelacionado con la morfología de las pie-zas quirúrgicas y con su apariencia en-doscópica. Así, la estructura de la prósta-ta quedó concebida en lóbulos prostáticos,nomenclatura que se difundió amplia-mente y que hoy en día se sigue utilizan-do, si bien funcionalmente la anatomíaprostática no se corresponde.

Anatomía funcional de la próstata

La próstata es un órgano heterogéneo enel que podemos diferenciar dos compar-timentos diferentes: el glandular, consti-tuido por 20-40 glándulas y que com-prende el 33% del órgano y el noglandular que completa el 66% restante.Durante el desarrollo prostático el senourogenital, procedente del endodermo em-brionario, se diferencia bajo la influenciade la dihidrotestosterona (DHT) en laszonas periférica, transicional (ZT) y fibro-muscular anterior. A su vez parte del con-ducto de Wolff, procedente del mesoder-mo, se introduce entre las zonas periféricay transicional y bajo la influencia de la tes-tosterona se diferencia en la zona centralde la próstata. Basándose en estos estu-dios en 1981 McNeal estableció la des-cripción anatómica funcional zonal actual(fig. 2). Según ésta, la próstata no glan-dular estaría constituida por los sistemasesfinterianos y la zona fibromuscular an-terior y la próstata glandular por la zonacentral (cono de base vesical y vértice en

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Fig. 2. Anatomía funcional zonal de la próstata. McNeal JE16. ZT: zona transicional; ZP: zona periférica; ZC: zona central; ZA: zonaanterior.

uretra) que representaría el 25% del com-ponente glandular; la zona de transición(localizada alrededor de la uretra) quecomprendería únicamente el 5%-10% ysobre la que se desarrolla la HPB y la zonaperiférica, donde se localizaría la mayorconcentración glandular, hasta 70%. Enesta última zona se origina el 80% de loscánceres de próstata y es la única partede la próstata a la que podemos accederen la exploración física mediante el tactorectal16,17.Según esta concepción zonal, la próstatatendría un origen embriológico doble, en-dodérmico y mesodérmico, bajo diferenteinfluencia hormonal: testosterona y DHT.En las zonas derivadas del mesodermo(zona central de la próstata junto con lasvesículas seminales, el conducto deferentey el epidídimo) que se encuentran bajo lainfluencia de la testosterona no se desa-rrollarían las patologías hiperplásica y ne-oplásica, mientras que en las zonas perifé-rica y transicional, ambas procedentes delendodermo y por lo tanto bajo la influen-cia de la DHT, se desarrollan respectiva-mente el cáncer prostático y la HPB17.

Histología de la próstataHistológicamente las glándulas prostáticasadultas tienen aspecto racimoso y se or-ganizan tridimensionalmente dentro delestroma prostático y están constituidas poruna doble hilera celular compuesta por lossiguientes tipos celulares18:

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Epitelio

Células basales

Las células basales se encuentran por de-bajo de la membrana basal (constituida porcolágeno tipos IV y V, glucosaminogluca-nos, polisacáridos complejos y glucolípi-dos) y se caracterizan morfológicamentepor tener un núcleo grande y escaso cito-plasma, fenotípicamente la expresan las ci-toqueratinas 5 y 14 (filamentos interme-dios de la citomatriz) y bioquímicamentemuestran una actividad ATPasa. Son célu-las que muestran molecularmente marca-dores proliferativos (telomerasa, Ki 65) yantiapoptoicos (bcl-2) y no expresan el re-ceptor androgénico ni sintetizan antígenoprostático específico (PSA)18,19.

Células secretoras

Las células secretoras, a diferencia de lascélulas basales, muestran un citoplasmaamplio y estructura cilíndrica. Fenotípica-mente expresan las citoqueratinas 8 y 18.Son células que no muestran actividad mi-tótica y expresan la p27 (proteína cuyo pa-pel es impedir que las células entren enla fase proliferativa del ciclo) y el recep-tor androgénico (RA). Se disponen per-pendicularmente a la membrana basal yse mantienen unidas entre sí por diferen-tes moléculas de adhesividad celular y ala membrana basal por el sistema de in-tegrinas y laminina. Según indica su nom-bre son células secretoras que sintetizan

diferentes enzimas como el PSA y la fos-fatasa ácida (FA) que acumulan en los grá-nulos citoplasmáticos y excretan al líqui-do seminal18,19.

Células proliferantes o amplificadoratransitoria (amplifying/transientlyproliferating cell)

Descritas recientemente, se localizan en-tre las basales y las secretoras y se ca-racterizan fenotípicamente por presentarun patrón de citoqueratinas intermedio entre la célula basal y la secretora. Se pien-sa que son las precursoras de las célu-las secretoras y muestran actividad andrógeno-independiente. Presentan mar-cadores moleculares proliferativos y ca-racterísticamente déficit de expresión dep27. Se localizan en mayor proporción en la ZT20.

Células neuroendocrinas

Las células neuroendocrinas (NE) se en-cuentran intercaladas entre las células ba-sales y secretoras y se caracterizan por laproducción de gran cantidad de hormonaspolipeptídicas (serotonina, tirotrofina, cal-citonina y somatostatina entre otras). Cadavez existen mayores evidencias que mues-tran a las células neuroendocrinas comoel puente de unión entre la actividad se-cretora/proliferativa de la próstata y la es-timulación neurovegetativa a través de losreceptores adrenérgicos y colinérgicos.Existe un alto grado de evidencia de quelos 4 tipos celulares están directamenterelacionados y no son sino los diferentesestadios de diferenciación de una célulamadre19,21.

Estroma

El estroma está constituido por una ma-triz extracelular estructural, una sustanciafundamental y las células estromales.

Células estromales

El componente celular del estroma prostá-tico está constituido fundamentalmente porfibroblastos y células musculares lisas (ML).Las células ML se agrupan en torno a lasglándulas acinares y se concentran cercade la cápsula prostática participando en laexpresión mecánica del contenido glandu-lar. Aparte de los fibroblastos y las célulasML como en otros tejidos mesenquimato-

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sos existen células endoteliales, del siste-ma inmune, axones nerviosos, etc.

Matriz tisular

La matriz tisular está constituida por loscolágenos intersticiales: tipo I y III; por losglucosaminoglucanos: dermatán sulfato(40%), heparina, condroitina (20%), y áci-do hialurónico (20%), y por una ampliared de túbulos que según su grosor se cla-sifican en microtúbulos (20 nm), filamen-tos intermedios (l0 nm) y microfilamen-tos (6 nm).La matriz tisular, aparte de proporcionaruna estructura biológica de soporte parala correcta organización de la histologíaprostática y gracias a las interconexionesde las estructuras de la matriz extracelu-lar con el citoesqueleto y la matriz nu-clear, forma parte importante del sistemade transmisión de señales entre el epite-lio y el estroma22.

Histología de la hiperplasiaprostática benignaAl inicio del proceso de HPB se observauna proliferación difusa de pequeños nó-dulos en la ZT que progresivamente vanincrementando de tamaño. La apariciónde estos nódulos ya se puede constatar enindividuos de 31 a 40 años. Durante el de-sarrollo de la HPB, tanto el componenteestromal como el epitelial van a experi-mentar cambios. La relación entre el es-troma y el epitelio que en una próstataadulta sin HPB, es de 11/5 en la HPB setransforma en 49/9. Estas evidencias su-gieren que es en el estroma donde se ori-gina la patología y que el epitelio glandu-lar se ve afectado secundariamente18.La lesión diagnóstica de la HPB se esta-blece por la configuración en nódulos dela ZT. Estos nódulos pueden ser estroma-les puros o más frecuentemente mixtos(estromales y epiteliales). Las células se-cretoras de las glándulas se disponen enmúltiples capas pero con un bajo índicemitótico, lo que explica que el componenteglandular es el que menos prolifera en laHPB aun en fases más avanzadas de la en-fermedad en las que el componente glan-dular es más patente. Los nódulos estro-males están constituidos por fibroblastos,ML y vasos de gruesas paredes hialinascon ausencia de fibras elásticas. Las célu-las NE se encuentran más abundante-

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mente en los nódulos hiperplásicos mix-tos de pequeño tamaño17,18.

Predisposición genética de la hiperplasia prostáticabenigna

Aunque no se ha establecido la importan-cia de la asociación familiar y de la he-rencia en el desarrollo de la HPB es muyprobable que exista un factor genético enalgunos casos, especialmente cuando laHPB aparece en pacientes jóvenes23.Entre las evidencias en las que se funda-menta esta afirmación, se encuentra la re-ciprocidad que existe entre gemelos a lahora de desarrollar HPB, la frecuente de-tección de alteraciones genómicas en laHPB y la posibilidad de inducir genética-mente la HPB mediante la activación de losgenes int-2 e int-1, a través de la familiade factores de crecimiento fibroblástico(FGF), al menos en ratones transgénicos24,25.Desde el punto de vista citogenético el ha-llazgo cromosómico más consistente enpacientes con HBP es la pérdida del cro-mosoma Y. En los estudios inmunohisto-químicos se localiza la pérdida del cro-mosoma Y en los fibroblastos y no encélulas epiteliales, lo que corrobora la in-dependencia citogenética entre la HPB yel adenocarcinoma prostático26.Se ha sugerido que la mayoría de los pa-cientes que necesitan cirugía antes decumplir 60 años son portadores del gende alto riesgo para padecer HPB. No obs-tante, hasta hoy no se han caracterizadolos posibles genes implicados23.No obstante, el resto de factores epigené-ticos, entre los que destacan los factoresde exposición dietética, ambiental y su re-lación con mecanismos endocrinológicosy el control del crecimiento prostático, pa-recen tener, a partir de las evidencias delas que hoy disponemos y de los estudiosepidemiológicos, un mayor peso en la gé-nesis de la HPB.

Patogénesis de lahiperplasia prostáticabenigna

Aunque los avances en el esclarecimientode la patogenia de la HPB son notables,en la actualidad únicamente conocemostres factores que están directamente rela-

cionados en su desarrollo: la edad, la pre-sencia de andrógenos y su ubicación en la ZT.Desde hace muchos años, diferentes hi-pótesis aceptan que una alteración del me-tabolismo de los andrógenos o un dese-quilibrio entre los niveles circulantes deandrógenos y estrógenos serían los res-ponsables del desarrollo de la HPB. Peroaunque es cierto que los andrógenos sonnecesarios para el desarrollo normal de lapróstata y para que se produzca la HPB,se duda del papel de los andrógenos en elorigen de la misma basándose en tres evi-dencias: su inicio focal (no difuso en todala glándula) en el área periuretral de la ZT,su presencia a una edad en la que sóloexiste una disminución paulatina de losandrógenos y el hecho de que aunque latestosterona es necesaria para que la prós-tata crezca, el aumento de los niveles deandrógenos no induce un incremento deltejido prostático.Desde los trabajos de Cunha et al27 cono-cemos la importancia que tienen las inte-racciones recíprocas entre el epitelio y elestroma en el crecimiento prostático. Elmesénquima induce diferenciación epite-lial y a su vez el epitelio induce que el me-sénquima se diferencie a células muscu-lares lisas. Los mediadores de estasacciones paracrinas reguladas por andró-genos son los factores de crecimiento (FC)(fig. 3). Durante la morfogénesis prostáti-ca los andrógenos inducen la proliferacióny la diferenciación del mesénquima uro-genital mediante la producción de dife-rentes FC, la mayoría de los cuales actúanpara incrementar la expresión génica a ex-cepción de la familia del factor de creci-miento transformante β (TGFβ) que pro-duce inhibición del crecimiento28.En la próstata adulta, tanto las células epi-teliales como las estromales contienen 5α-reductasa y receptores androgénicos. Enel epitelio, el complejo de transcripciónDHT-RA actúa a nivel nuclear para indu-cir la actividad glandular de la próstata yen el estroma, el DHT-RA induce la sínte-sis de los FC29. Los FC son proteínas co-dificadas desde protooncogenes que ejer-cen su acción sobre receptores específicos,que pueden estar en la membrana, en elcitoplasma o en el núcleo. Su interaccióncon el receptor induce a la célula a entraren el ciclo celular y la posibilidad de di-ferenciarse, dividirse o morir.La interacción entre estroma y epitelio esla responsable última del crecimiento nor-

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Fig. 3. Interacción estroma/epitelio. DHT: dihidrotestosterona; FC: factores de crecimiento.

Célulaepitelial

ParacrinaAutocrina

Citoplasma

Núcleo

Intracrina

Translación

FC FC

FC

Andrógenos

A T

AR DHT DHT 5α R (1,2)

hsp 90

DHT

AR

Transcripción

ARNm

FC

mal de la próstata, por lo que una altera-ción de dicha interacción parece ser la res-ponsable del inicio de los micronóduloshiperplásicos en la HPB.En la actualidad se conoce que algunosmiembros de las familias de factores decrecimiento epidémico (EGF), insulínico(IGF), o fibroblástico (TGF) modulan la ho-meostasis prostática28.Dos miembros de la familia del factor decrecimiento epidérmico están implicadosen el crecimiento prostático: el EGFy elfactor transformador alfa (FCT α). Ambosestimulan el crecimiento de las células epi-dérmicas. El TGF-α se expresa en prósta-tas prenatales y el EGF en próstata adul-ta. Pero ninguno de ellos tiene un papeldominante en la génesis de la HPB29.De la familia del FGF se conoce que al me-nos dos de sus miembros: el FGF básico o2 (FGF-2) y el KGF (factor de crecimientoqueratinocítico o FGF-7) están directamen-te implicados en la homeostasis del tejidoprostático. El FGF-2 tiene acción intracrinay autocrina proliferativa sobre las célulasestromales y estimula la angiogénesis. Seha demostrado una mayor concentraciónde FGF-2 en la ZT de la próstata. El FGF-7actúa de forma paracrina sobre las célulasdel epitelio. En circunstancias fisiológicas,la actividad del EGF y FGT α están presen-tes durante la vida adulta, mientras que elFGF-2 lo hace durante la vida fetal28,29.La familia de los IGF está compuesta por elIGF-I, el IGF-II y la propia insulina, dos re-

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ceptores (tipos I y II) y 6 proteínas de unióndiferentes (IGFBP 1-6). Tanto las células es-tromales como las epiteliales pueden serestimuladas por los tres factores de creci-miento insulínicos al poseer el receptor tipoI, pero además las células estromales soncapaces de sintetizar el IGF-II29.El TGFβ es el factor de crecimiento inhi-bitorio de la próstata más importante30. ElTGFβ puede actuar como inhibidor o esti-mulador, pero generalmente resulta inhi-bitorio para las células epiteliales y esti-mulador para las células estromales, aligual que para la angiogénesis y la for-mación de la matriz extracelular31.En la próstata humana existe un equili-brio entre factores: el FGF-7 estimula y el TGF-β inhibe las células epiteliales, al igualque el FGF-2 estimula y el TGFβ inhibe lascélulas estromales. En la HPB el estímulode los FGF-2 y el KGF-7 dominan sobre eldel TGFβ, induciendo la proliferación epi-telial/estromal y un incremento en la ac-tivación de los componentes de la matrizextracelular. Así pues los FC predominan-temente activos durante la vida adulta pa-recen no intervenir en el desarrollo de laHPB.Aunque no se conoce con exactitud el de-sencadenante de estos cambios, el hechode haber identificado fibroblastos en fasede diferenciación en los micronódulos hi-perplásicos abogaría en otorgar al FGF-2un importante papel en el desarrollo de laHPB.

Teoría del “despertarembrionario”

La teoría del despertar embrionario sebasa en dos evidencias indiscutibles sobrela patogenia de la HPB como son: su de-sarrollo sobre la ZT (zona que contiene lamenor cantidad de componente glandu-lar) y en el hecho de que en la hiper-plasia prostática, aun siendo mixta (epite-lio-estromal), es cuantitativamente másimportante el estroma. Por tanto, parece-ría razonable pensar que en la patogéne-sis de la HPB deberían estar implicadosen un principio los micronódulos de es-troma que se observan en las etapas ini-ciales de la enfermedad en la ZT para des-pués producirse la proliferación epitelial.Pero además se ha observado que em-briológicamente la ZT es la zona que sedesarrolla más tarde, que presenta unamayor concentración de células NE y quecuriosamente, estas últimas se localizanen mayores concentraciones en los nódu-los proliferativos iniciales. Si a todas estasevidencias añadimos el hecho de que elFGF-2 (a diferencia que otros FC que es-tán presentes en el desarrollo de la prós-tata) parece que desempeña un papel cla-ve en la formación de los micronóduloshiperplásicos, se podría pensar en un “des-pertar embrionario” de la glándula adultacomo origen del desarrollo de la HPB, asu-miendo, no obstante, que las células epi-teliales de la ZT mantienen su capacidadembriológica de respuesta a la estimula-ción del estroma27.

Fisiopatología de lahiperplasia prostáticabenigna

No existe una explicación clara que rela-cione todos los signos y síntomas de HPBcon el ATP. Existen diversos mecanismospor los que la HPB podría provocar obs-trucción y éstos se suelen clasificar en mecánicos y dinámicos. Es obvio que elaumento del tamaño de la próstata puededisminuir el flujo urinario de forma me-cánica y que la hiperactividad de la mus-culatura lisa prostática puede hacer lo pro-pio de forma dinámica, pero la obstrucciónurinaria se puede producir en ausencia depróstata como lo demuestra la existenciade mujeres que sufren retención de orinaen ausencia de otra patología distinta auna infección del tracto urinario. Existe

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TABLA 5Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior

Síntomas de vaciado (obstructivos) Síntomas de llenado (irritativos)

Chorro miccional fino Polaquiuria

Retardo para iniciar micción Nicturia

Realización de prensa abdominal Urgencia

Chorro intermitente Incontinencia

Vaciado vesical incompleto Dolor hipogástrico

Goteo terminal

Chorro vacilante

suficiente evidencia acumulada para su-gerir la existencia de otros factores quepodrían desempeñar un papel fundamen-tal en el desarrollo de la obstrucción al flu-jo urinario en la HPB, como por ejemplo,el infarto del tejido prostático, que ade-más es un hallazgo frecuente en pacien-tes con retención urinaria. También sesabe que la proporción estroma/epitelio esmenor en los pacientes con HPB sinto-mática que no sufren retención que en lospacientes que la padecen. Posiblemente eldéficit de soporte vascular para suplir elincremento glandular podría ser el res-ponsable final del infarto. El edema e inflamación resultantes del infarto incre-mentarían la presión intrauretral, lo quedesencadenaría un arco reflejo sacro que daría como resultado la retención uri-naria.Los síntomas irritativos de inestabilidadvesical son más molestos que los obs-tructivos y frecuentemente representan elprincipal motivo de consulta. Aunque lainestabilidad vesical es manifiesta en mu-chos pacientes con HPB y tiende a mejo-rar tras la resección transuretral de la prós-tata (RTU) en la mayoría de los casos, nose debe olvidar que en ambos sexos el en-vejecimiento vesical incremente la inci-dencia de síntomas irritativos, y por tan-to la inestabilidad vesical en el varón notiene por qué ser siempre secundaria a laobstrucción. Asi pues en muchos casos,HPB e inestabilidad son patologías sin-crónicas pero no necesariamente de etio-logía relacionada. Posiblemente la mejo-ría sintomática que se obtiene tras la RTUde la próstata podría estar justificada porla supresión de las aferencias nerviosasprostáticas y no por la desobstrucción me-cánica. Esta reflexión podría explicar lamejoría sintomática obtenida en algunospacientes tras la miocapsulotomía endos-cópica.Clásicamente se aceptaba que la reper-cusión que sobre la vejiga y sobre el apa-rato urinario superior condicionaba la obs-trucción de la HPB se desarrollaba en tresfases consecutivas. En la primera fase elincremento del tamaño de la próstata pro-ducía la obstrucción en la micción. En lasegunda fase, la vejiga compensaba laobstrucción mediante la hipertrofia del de-trusor que se manifestaba por: la tra-beculación, los divertículos vesicales y laureterohidronefrosis bilateral. En la últi-ma fase, se produciría la descompensa-ción vesical con atonía, sobredistensión

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vesical e incontinencia por rebosamiento.Pero estos pasos evolutivos de la HPB pue-den corresponder a entidades patológicasdiferentes con sintomatología similar. Dehecho existen vejigas trabeculadas conpróstatas normales, pacientes con prós-tatas normales que presentaban hipertro-fia del cuello vesical asociada a trabecu-lación del detrusor, y es patente la altaincidencia de pacientes con HPB sin ure-terohidronefrosis en comparación con laalta incidencia de pacientes con hiper-trofia del cuello vesical con ureterohidro-nefrosis32,33.En la actualidad se acepta la existencia dedos patologías distintas. Por una parte, lospacientes con HPB, en los que la obstruc-ción mecánica iría dilatando la pared ve-sical poco a poco y, por otro lado, los pa-cientes con hipertrofia del cuello vesical,en los que la falta de relajación del mis-mo cuando la vejiga se contrae provoca-ría una obstrucción dinámica que resulta-ría en una vejiga trabeculada, similar a lavejiga neurógena de la disinergia vesico-esfinteriana. Además, la existencia simul-tánea de una obstrucción mecánica y unaobstrucción dinámica explicaría los casosde HPB con vejiga trabeculada.Hay evidencias que sugieren que la ure-terohidronefrosis se produce como con-secuencia de la alteración en la propia pared vesical. De hecho existen dos fenó-menos fisiopatológicos diferentes para ex-plicar la retención urinaria: enfermos enretención con presiones intravesicales ele-vadas y enfermos en retención con pre-siones intravesicales bajas. A este respec-to se ha objetivado que los pacientes enlos que el aumento de la presión intrave-sical durante la fase de llenado es inferiora 5 cmH2O no desarrollan hidronefrosismientras que los pacientes con una dis-minución de la acomodación vesical (nosólo secundaria a HPB, sino también a ve-jiga neurógena, tuberculosis o cistitis in-

tersticial) presentan una presión intrave-sical de llenado excesiva que podría ser laresponsable del deterioro del tracto uri-nario superior. En los casos de obstruc-ción con presión intravesical baja duran-te la fase de llenado, ésta sólo se elevadurante la fase miccional, es decir, tansólo durante unos minutos al día. En loscasos de obstrucción con presión de lle-nado elevada, la presión intravesical se en-cuentra elevada durante la fase de mic-ción y durante la fase de llenado, es decir,durante las 24 horas del día. Este cons-tante aumento de presión intravesical jun-to con la presencia de una vejiga hiper-trófica podría provocar una obstruccióndinámica y mecánica a nivel del uréter in-tramural que condicionaría la ureterohi-dronefrosis bilateral33.

Manifestaciones clínicas de la hipertrofia prostáticabenigna: síntomas deltracto urinario inferiorLos LUTS no son específicos del varón.Cualquier tipo de obstrucción permanen-te, mecánica o funcional, localizada dis-talmente a la vejiga desarrollará una obs-trucción urinaria infravesical (tablas 5 y 6). Además, no existe correlación entreel tamaño de la próstata y la intensidadde los síntomas.En cualquier caso los LUTS relacionadoscon la HPB son muy frecuentes. Chicha-rro et al1, sobre 1.106 varones mayoresde 40 años, evidenciaron que hasta el 25%de los sujetos a estudio presentaba LUTSmoderados o intensos y que había un in-cremento en la prevalencia con la edad.También, observaron que los sujetos jó-venes con síntomas moderados mostra-ban peor calidad de vida que los indivi-duos de mayor edad.

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TABLA 6Etiología de los síntomas del tracto urinario inferior

Funcionales Obstrucción anatómica

Hiperplasia benigna de próstata Hiperplasia benigna de próstata

Disinergia de músculo liso o estriado Cáncer de próstata

Prostatitis crónica Estenosis de uretra

Prostatodinia Patología del cuello vesical

Infección urinaria Válvulas de uretra posterior

Tumor vesical Tumor vesical

Litiasis vesical, etc. Litiasis uretral, etc.

Aunque tradicionalmente los síntomasdel tracto urinario inferior se han divi-dido en obstructivos e irritativos, en laactualidad se opina que sería más co-rrecto denominarlos como síntomas devaciado y de llenado, respectivamente(tabla 5).Los síntomas de llenado (frecuencia, ur-gencia y nicturia) suelen ser más moles-tos y frecuentes que los de vaciado. Sinembargo hay pacientes que comienzancon retención aguda de orina (RAO) sinsíntomas previos aparentes e incluso pa-cientes que presentan insuficiencia renalcrónica en el momento del diagnóstico.Además en algunos pacientes la HPB seasocia a infecciones recurrentes, sangra-do uretral y litiasis vesica134,35.

Síntomas de vaciado(obstructivos)

Posiblemente uno de los síntomas máscaracterísticos de la obstrucción sea ladisminución del calibre miccional (cho-rro fino). En general el chorro fino seacompaña de retardo para iniciar la mic-ción, suele ser más intenso durante la pri-mera micción de la mañana y varía du-rante el resto del día. El resto de lossíntomas de vaciado vesical pueden ma-nifestarse también en patologías no obs-tructivas34,35. La necesidad de realizarprensa abdominal durante la micciónpara vencer la resistencia uretral aumen-tada se observa en pacientes con vejiganeurógena. El goteo terminal puede serocasionado tanto por la orina retenida enla uretra bulbar como por la imposibilidaddel detrusor para mantener un flujo mic-cional continuo, de hecho el goteo termi-nal también se observa en ancianos sinHPB. Muchos pacientes presentan necesi-dad de orinar poco tiempo después de ha-ber finalizado la micción o presentan mo-lestias hipogástricas tras la micción, puesbien, la sensación de micción incompletatampoco se ha podido correlacionar con lapresencia de orina residual postmiccional.Aunque la RAO es, generalmente, el re-sultado final en la progresión de los sín-tomas miccionales obstructivos en los pacientes con HPB, puede ser desencade-nada también por la ingestión de alcohol,la sedestación prolongada o la demora ex-cesiva en orinar. La RAO es la indicaciónde cirugía en el 25%-30% de los pacien-tes36.

6040

Síntomas de llenado (irritativos)

La evaluación urodinámica de los pacien-tes con HPB ha demostrado la disminu-ción de distensibilidad vesical y la pre-sencia de contracciones involuntarias deldetrusor en casi el 70% de los casos; loque puede explicar la presencia de pola-quiuria, urgencia e incontinencia35,37.El levantarse a orinar más de una vez pornoche es considerado como anormal y sedenomina nicturia. Se denomina pola-quiuria el orinar más de 8 veces durantelas horas del día y con un intervalo de me-nos de 3 horas entre las micciones. La po-laquiuria y nicturia son los síntomas quemolestan más a los pacientes con HPB.Otras patologías que pueden producir es-tos síntomas son: diabetes, insuficienciacardíaca, cistitis, vejiga neurógena y, ade-más, la ingesta de grandes cantidades deagua.

Evolución de los síntomas

Diferentes estudios han puesto de mani-fiesto que, aunque los síntomas del trac-to urinario inferior presentaban oscilacio-nes importantes con el tiempo, lospacientes diagnosticados de HPB no tra-tados no presentaban un deterioro signi-ficativo en el grado de obstrucción infra-vesical. El empeoramiento de los síntomasmiccionales ocurre casi siempre a expen-sas de los síntomas de llenado debido aun incremento en la incidencia de inesta-bilidad del detrusor37.Los estudios efectuados con la finasterida(inhibidor de la 5α-reductasa) en pacien-tes seguidos durante 4 años mostraron quesolamente el 7% de los pacientes tratadoscon placebo presentaban RAO38. El HealthProfessionals Follow up Study, realizado enEE.UU. y en el que se siguieron durante 3

años 41.276 varones, todos ellos profe-sionales de la salud entre 45 y 83 años deedad, mostró que la incidencia de RAO aumentaba con la edad y la intensidad delos síntomas (incidencia ajustada a la edad:13,7/1.000 personas-años). Los mejoressíntomas predictores independientes deRAO fueron la sensación de micción in-completa, la necesidad de orinar nueva-mente antes de las dos horas de la mic-ción previa y el chorro fino39.

Diagnóstico de lahiperplasia prostáticabenignaHistoria clínica

La historia clínica y la exploración físicaclínica son los dos procedimientos que handemostrado una mayor rentabilidad en laevaluación de los LUTS. Evidentementeuna correcta anamnesis es prioritaria enel diagnóstico de la HPB. Aparte de los as-pectos generales de la salud, el enfoquedebe estar dirigido hacia:1. Características y duración de los LUTSde llenado y vaciado.2. Intervenciones quirúrgicas previas (enespecial las que puedan afectar al apara-to genitourinario).3. Función sexual.4. Medicación que el paciente toma ac-tualmente y que puede afectar potencial-mente a la función vesical.5. Historia clínica sugerente de enferme-dad neurológica, diabetes mellitus malcontrolada o neuropatía diabética y ante-cedentes de traumatismo o cirugía pel-viana6. Antecedentes de enfermedades detransmisión sexual.7. Idoneidad del paciente para una posi-ble intervención quirúrgica.

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TABLA 8Recomendaciones del Comité Científico

Internacional sobre la evaluación y tratamientode los síntomas del tracto urinario inferior

sugerentes de hiperplasia prostática benigna

Pruebas muy recomendadas durante la evaluacióninicial

Historia clínica

Cuantificación de los síntomas

Puntuación internacional de síntomas prostáticos (I-PSS) y valoración de la calidad de vida (QOL)

Exploración física y tacto rectal (TR)

Análisis de orina (tira reactiva)

Pruebas recomendadas

Valoración de la función renal

Antígeno prostático específico (PSA)

Registro del índice de flujo

Residuo postmiccional

Diario miccional (gráfica frecuencia-volumen)

Pruebas opcionales

Estudios de presión-flujo

Estudios de imagen de la próstata mediante ecografía transabdominal o transrectal (ETR)

Estudios de imagen de la vía urinaria superior mediante ecografía o urografía intravenosa(UIV)

Endoscopia del tramo urinario inferior

Pruebas no recomendadas para la evaluación habitual de los síntomas del tracto urinarioinferior

Uretografía retrógrada

Medición del perfil de presiones uretrales (PPU)

Cistouretrografía miccional (CUGM)

Electromiografía (EMG) del esfínter urinario externo

Cistometría (CMG) de llenado

Tomada de 4th International Consultation on HPB. 199741.

Existen variaciones sustanciales en la uti-lidad y prioridad del resto de los méto-dos diagnósticos necesarios recomenda-dos por las diferentes asociacionesurológicas europeas, americanas y la pro-pia OMS tanto para caracterizar la HPBcomo para seguimiento, como se puedeobservar en la revisión efectuada por Ro-ehrborn et al40 (tabla 7). A continuaciónvamos a reseñar brevemente todas aque-llas pruebas diagnósticas que pueden serutilizadas en la evaluación de los LUTSsugestivos de HPB haciendo referencia alas recomendaciones del Comité Inter-nacional de Expertos de la OMS para laevaluación de los LUTS sugerentes deHPB41,42 (tabla 8).

Cuantificación de los síntomas

Existe unanimidad en la consideración delos cuestionarios de síntomas como prue-bas altamente recomendadas en la eva-luación de la HPB. La evidencia de la sub-jetividad de los LUTS y la necesidad dedocumentar correctamente el estado ba-sal del enfermo así como su monitoriza-ción a lo largo del tiempo (con o sintratamiento) abogan por establecer reali-dades objetivas. El cuestionario de sínto-mas más utilizado en España es el Inter-national Prostatic Score Symptoms-Qualityof Life (IPSS-QL) (Escala Internacional deSíntomas Prostáticos [I-PSS] y calidad de vida) (tabla 9). El cuestionario IPSS sediseñó para ser cumplimentado por el pro-

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Recomendaciones para la eva

Historia TR Orina Creclínica elemental s

AHCPR (EE.UU.) R R R

Australia R R R

Brasil O O O

Dinamarca O O O

EAU (Europa) NC R NC

Finlandia R R R

Francia R R R

Alemania R R R

Islandia R R R

IC BPH (OMS) R R R

Lituania O O O

Portugal O R O

Suecia R R R

TC: tacto rectal; PSA: antígeno prostático específico; UCG: uretrocistografO: obligatorio. Modificada de Roehrborn CG et al40.

pio paciente sin intervención del médico.Debe quedar claro que estos cuestiona-rios no sirven para diferenciar a los pa-cientes con obstrucción prostática benig-na de los pacientes con otras patologíasque afectan al tramo urinario inferior. Las7 preguntas del IPSS hacen referencia alos distintos síntomas de obstrucción deltracto urinario inferior: sensación de re-siduo postmiccional, polaquiuria, inte-rrupción de la micción, chorro débil, di-suria y nicturia.Se asignan puntuaciones del 0 al 5 paracada una de las respuestas. Cada pregun-ta permite al paciente escoger 1 entre 6posibles respuestas que indican una in-tensidad creciente de cada síntoma. Lapuntuación total se establece entre 0 (asin-tomático) a 35 (con muchos síntomas). Lospacientes pueden clasificarse como sigue:0-7 puntos, paciente levemente sintomá-tico; 8-19 puntos, paciente moderada-mente sintomático, 20-35 puntos, pacien-te muy sintomático.La valoración de la calidad de vida (CV) seusa junto con el IPSS, preguntando al pa-ciente cómo se sentiría si tuviera que to-lerar el nivel actual de síntomas duranteel resto de su vida. Las respuestas a estapregunta van desde “encantado” (0 pun-tos) hasta “terrible” (6 puntos). (Esta pun-tuación es independiente y no debe su-marse al total del IPSS). Este cuestionariopretende objetivar los síntomas que refie-re el enfermo, el estado sintomático delpaciente puede expresarse de la siguien-te forma: IPSS = 0-35, CV = 0-6. El I-PSS

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TABLA 7luación de la hiperplasia prostática benigna por diferentes asociaciones urológicas

atinina PSA Cuestionario Flujometría Exploración UCG Uretrocistoscopia RPM EPFérica de síntomas

R OP R OP NR NR OP OP OP

OP NR R OP OP NC OP OP OP

O O R R R NC OP R OP

O OP O R OP NC OP R OP

R R R R OP NC OP R OP

R R R R R NC OP R OP

R NR R OP OP NC OP NC OP

R R R R O OP OP OP OP

R R R OP OP OP OP OP OP

NC R R OP OP NC OP OP OP

NC R O R R OP OP NC OP

O R R R R OP OP NC OP

R R R R OP OP OP R OP

ía; EPF: estudios de presión flujo; RPM: medición del residuo urinario; R: recomendado; OP: opcional; NR: no recomendado; NC: no comentado;


TABLA 9Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS)

Ninguna Menos de 1 Menos de Alrededor de Mas de la Casi vez cada la mitad de la mitad de mitad de siempre5 veces las veces las veces las veces

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5la sensación de no vaciar su vejiga completamente?

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5que orinar antes de las 2 horas de haber orinado por última vez?

Durante el pasado mes ¿cuántas veces le ha sucedido 0 1 2 3 4 5que se le interrumpa o cortara el chorro mientras orinaba?

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5dificultad para aguantarse las ganas de orinar?

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha 0 1 2 3 4 5observado que el chorro de orina era débil?

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5que “esforzarse” o “apretar” para empezar a orinar?

Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veceso más

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido que 0 1 2 3 4 5orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?

Calidad de vida Encantado Aceptable Bastante Igual de Bastante Desgraciado Terriblesatisfecho satisfecho que insatisfecho

insatisfecho

Si tuviera que vivir toda la vida con los problemas 0 1 2 3 4 5 6urinarios que sufre actualmente, ¿cómo se sentiría?

precisa que el enfermo comprenda sin pro-blemas todas las cuestiones, si existe unbajo nivel de formación puede, en algu-nos casos, dificultar la correcta compren-sión e invalidar los resultados obtenidos41.Al igual que sucede con la historia clínica,la exploración nos aporta información útilpara el diagnóstico diferencial con otraspatologías distintas de la HPB.

Diario de micciones (tabla frecuencia-volumen)

Los diarios de micción son especialmenteútiles cuando la nicturia es el síntoma do-minante. El diario de micciones comple-tado durante varios períodos de 24 horasayudará a identificar a los pacientes conpoliuria nocturna o ingestión excesiva delíquidos, que son frecuentes entre los va-rones mayores.Como ya se ha mencionado los LUTS sonla expresión de diferentes patologías quepueden tener su origen en el tracto uri-nario o fuera del mismo, por lo cual la dis-criminación de los pacientes que los pa-decen, sobre todo los de mayor edad, debeser muy rigurosa. La nicturia no tiene re-lación con las horas de sueño y casi nun-

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ca tiene una causa urológica. Suele ser laconsecuencia de la poliuria nocturna (pro-ducción de más del 30% de la orina detodo el día durante las horas del sueñoasumiendo que sean 8 horas) y de la na-triuresis más que por cambios vesicales43.Las causas fundamentales de la poliurianocturna son una ingesta líquida elevadadurante las últimas horas de la tarde-no-che y/o un régimen alimenticio rico en ve-getales y frutas durante la cena y la insu-ficiencia cardíaca en sus diferentes grados.Las alteraciones de la regulación de la hor-mona antidiurética (ADH) y su efecto so-bre el ritmo circadiano reflejan cambiosfisiológicos relacionados con el envejeci-miento.Un diario urinario que mida los volúme-nes miccionales y la hora de la miccióndurante un período de al menos 3 díasaporta excelentes evidencias objetivas sobre los hábitos miccionales de los pa-cientes.

Exploración física

La exploración orientada se debe iniciarcon la palpación hipogástrica para des-cartar una sobredistensión vesical.

Valoración del tamaño prostático

Para la evaluación inicial de la HPB se con-sidera al tacto rectal como una prueba re-comendable por la totalidad de las aso-ciaciones urológicas.

TTaaccttoo rreeccttaall.. La accesibilidad de la prós-tata mediante el tacto rectal permite la va-loración inicial del tamaño prostático enlos pacientes estudiados por LUTS, ade-más también es posible detectar altera-ciones en su superficie y consistencia quenos hagan sospechar un cáncer de prós-tata, ya que la mayoría de los cánceres depróstata asientan en la zona periférica dela glándula.No obstante el tacto rectal sólo nos da in-formación de la superficie posterior de laglándula por lo cual la estimación del vo-lumen prostático mediante este procedi-miento no es exacta y las variaciones sonmuy importantes dependiendo del explo-rador. Este manifiesto margen de errornos obligará a realizar una ecografía siexiste la necesidad de realizar un trata-miento quirúrgico para tomar la decisióndel tipo de técnica quirúrgica a utilizar.Posiblemente la evaluación de la próstatamediante ecografía transrectal sea la

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evaluación por imágenes más exacta en ladeterminación del volumen prostático.La palpación prostática especialmente do-lorosa y con reflejo miccional presente su-giere un proceso inflamatorio prostático.La evaluación del tono anal, la función sen-sitiva y motora de las extremidades infe-riores y el reflejo bulbocavernoso reflejanel estado del plexo pélvico.

Exploraciones analíticas

Análisis de orina

Aunque las alteraciones observadas en elestudio de orina elemental y sedimentode orina (hematuria, proteinuria, piuria,cristaluria, glucosuria, etc.) tienen escasautilidad en el diagnostico de la HPB, sir-ven para caracterizar los LUTS o para ini-ciar un diagnóstico diferencial con otraspatologías urológicas o enfermedades con-comitantes.

Función renal

El análisis del nivel sérico de creatinina esmuy importante en la valoración de losLUTS sugestivos de HPB. A pesar de quesólo del 1% al 14% de los enfermos conHPB tiene elevada la creatininemia, undiagnóstico precoz de insuficiencia renalnos aportará importantes beneficios encomparación con los bajos costes de unsimple análisis sanguíneo.

Antígeno específico prostático

Aunque no se ha demostrado relación en-tre la HPB y el cáncer de próstata, los pa-cientes en el grupo de edad de HPB tam-bién tienen riesgo de cáncer de próstata.La medición del PSA en suero añadida altacto rectal aumenta de forma evidente latasa de detección de cáncer de próstataen comparación con el tacto rectal aisla-do. Se recomienda la determinación delPSA en todos los pacientes con una ex-pectativa de vida superior a 10 años y enlos que el diagnóstico de cáncer de prós-tata, una vez establecido, podría cambiarel plan terapéutico.Sin embargo, la elevación del PSA ligadaal crecimiento epitelial glandular com-porta un alto porcentaje de falsos positi-vos y deben discutirse con el paciente losriesgos y beneficios de una determinacióndel PSA, incluyendo la posibilidad de re-sultados falsos positivos y negativos y las

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posibles complicaciones de una biopsiadirigida mediante ecografía transrectal. Sepuede disminuir el número de falsos po-sitivos analizando la relación PSA-volu-men prostático, PSA-edad, velocidad deaumento del PSA (PSA-v) y por la cuanti-ficación de las formas moleculares del PSA(PSA libre, PSA-ACT). En la actualidad elcociente PSA total/PSA libre es el de ma-yor rendimiento diagnóstico. Dada la in-certidumbre que rodea la detección delcáncer de próstata, los médicos deben utilizar el criterio clínico para decidir quépacientes deberán someterse a una eco-grafía transrectal y a una biopsia prostá-tica en respuesta a un valor determinadodel PSA.

Pruebas de diagnóstico por imagen de la próstata

Estas pruebas sólo se recomiendan en pa-cientes seleccionados. La ecografía ha sus-tituido a la urografía intravenosa que fuedurante décadas una exploración impres-cindible en el paciente con patología pros-tática. La información que nos aporta res-pecto a la HPB es limitada, y a vecesconfusa, por lo que su relación coste-efi-cacia es mínima.La uretrocistografía no tiene valor algunoen el diagnóstico de patología prostática.Su realización está justificada únicamenteante la sospecha de estenosis uretral.Exploraciones más complejas como la to-mografía axial computarizada (TAC) o laresonancia magnética (RMN) carecen deutilidad en el paciente con síntomas deltramo urinario inferior, y su realizacióndependerá únicamente de la sospecha decáncer en el área pélvica.

Ecografia hipogástrica o transrectal

La ecografía es el método más rápido, me-nos invasivo y más económico para estu-diar el tracto urinario. Nos aporta infor-mación muy significativa sobre la existenciade hidronefrosis, cálculos, quistes, tumo-res, morfología y tamaño prostático, resi-duo postmiccional, etc. No obstante el Co-mité Internacional de Expertos de la OMS yla mayoría de las asociaciones urológicasno recomiendan la realización de ecogra-fía hipogástrica o transrectal para determi-nar el volumen, forma y tamaño de la prós-tata en la evaluación rutinaria de pacientescon LUTS sugerentes de obstrucción.

En pacientes con PSA elevado, la ecogra-fía transrectal es el método de elecciónpara evaluar la próstata y guiar una agujade biopsia a la zona sospechosa, o paraayudar a planificar una biopsia-mapeo(biopsias sextantes) de la próstata en ca-sos seleccionados.

Ecografía del tramo urinario superior

Se recomienda el estudio por imagen deltramo urinario superior en pacientes quese presentan con uno o más de los si-guientes síntomas: historia de infeccionesurinarias de repetición, hematuria (macroo microscópica), historia de litiasis urina-ria e insuficiencia renal (en este caso laecografía es el método diagnóstico de elec-ción).No se recomienda el estudio del tramo su-perior con ecografía o urografía endove-nosa en un paciente sin otras enfermeda-des que tiene una evaluación inicialconsistente con una obstrucción prostáti-ca benigna no complicada.La rentabilidad de la ecografía del apara-to urinario superior en la búsqueda de ade-nocarcinomas renales incidentales en losvarones mayores de 60 años es muy baja,entre el 0,18% y el 0,56%.

Residuo postmiccional

Se recomienda la determinación del resi-duo postmiccional en la valoración diag-nóstica inicial del paciente y durante la vi-gilancia posterior como parámetro deseguridad. El mejor medio para realizar ladeterminación es con ecografía transab-dominal no invasiva. Debido a la variabi-lidad intraindividual marcada del volumende orina residual, la prueba debe repetir-se para mejorar su precisión si el primervolumen de orina residual es importantey sugiere un cambio en el plan de trata-miento.

Estudios urodinámicos

Flujometría

El flujo urinario depende de la presión pro-porcionada a la orina por el detrusor y dela resistencia de salida por la uretra. A suvez, la presión del detrusor viene deter-minada por el trabajo desarrollado por éstey el volumen de orina.Se recomienda la medición del índice deflujo urinario en la valoración diagnóstica

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inicial y durante o después del tratamien-to para evaluar la respuesta al mismo. De-bido a la naturaleza no invasiva de la prue-ba y a su valor clínico debería realizarseantes de iniciar cualquier tipo de trata-miento activo.El Qmax es la medida aislada más idónea,aunque un Qmax basal bajo no permitediferenciar la obstrucción de un aumentode la contractilidad de la vejiga.Debido a la gran variabilidad intraindivi-dual y a la dependencia del flujo máximodeben obtenerse al menos dos índices deflujo, ambos con un volumen ideal supe-rior a 150 ml de orina. Si el paciente nopuede conseguir una micción de este vo-lumen a pesar de realizar varios registros,deben considerarse los resultados deQmax con los volúmenes de micción dis-ponibles.Un flujo máximo disminuido puede ser se-cundario a un problema obstructivo in-fravesical o bien a una disminución de lacontractilidad vesical. La flujometría no escapaz de diferenciar ambos procesos, porlo que para realizar el diagnóstico dife-rencial sería necesario un estudio de pre-sión/flujo. Aunque la utilidad de la morfo-logía de la curva flujométrica es limitada,algunas son orientativas de determinadaspatologías. A pesar de las limitaciones des-critas, parece razonable adoptar el crite-rio de que flujos máximos menores de 15ml/seg, con volumen miccional superior a150 ml son sugestivos de obstrucción. Laflujometría también puede ser utilizada enla monitorización de la respuesta tera-péutica44.

Cistomanometría

La cistomanometría se utiliza para cono-cer la capacidad vesical, su acomodacióny la presencia de contracciones involun-tarias. La capacidad vesical puede estardisminuida en la HPB, habitualmente porla presencia de contracciones no inhibi-das. Entre un 50%-60% de los pacientescon HPB presenta inestabilidad vesical, de-sapareciendo en el 75% de ellos tras laprostatectomía. En la HPB puede produ-cirse una disminución de la acomodaciónvesical, lo que provoca un aumento de lapresión vesical de llenado, con la consi-guiente repercusión retrógrada sobre eltracto urinario superior.La utilidad fundamental de la cistomano-metría es la evaluación de los pacientescon predominio de sintomatología irrita-

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tiva, sobre todo si hay antecedentes de en-fermedad neurológica. La identificación decontracciones involuntarias, máxime si seasocia con flujos urinarios altos, implicapeores resultados postoperatorios. La ines-tabilidad sin obstrucción no debe operar-se. Por otra parte, ante la presencia de sín-tomas irritativos sin inestabilidad vesicalse debe descartar la existencia de patolo-gía orgánica subyacente que obligará a lapráctica de exploraciones endoscópicas.Otro factor de mal pronóstico postopera-torio, es la presencia de una acomodacióndisminuida secundaria a la obstrucción44.Los parámetros más importantes en un es-tudio presión-flujo son la presión del de-trusor en el flujo máximo y el flujo máxi-mo. El resultado del estudio presión-flujose expresa como PDet en cmH20 y Qmaxen ml/s.

Pruebas de presión/flujo

El estudio presión-flujo es la única explo-ración que puede diferenciar a los varo-nes con un flujo máximo bajo entre losque tienen una obstrucción infravesical ylos que tienen una disminución de la ca-pacidad contráctil de la vejiga (detrusor hi-pocontráctil). Se estima que entre el 20%y el 30% de los pacientes sometidos a RTUprostática no están obstruidos. Se consi-dera que existe obstrucción del tracto uri-nario inferior cuando la presión máximadel detrusor es superior a 45 cmH2O conun flujo máximo inferior a 12 ml/seg. Sehan elaborado nomogramas de referenciacon las curvas de presión/flujo, siendo losmás utilizados los de Abrams y Griffiths ylos de Schaefer44.El estudio presión-flujo tiene un valor pro-bado en la evaluación de pacientes antesde un tratamiento invasivo o cuando esimportante un diagnóstico preciso de laobstrucción infravesical.Si no se demuestra que un paciente pa-dece obstrucción infravesical, aunque ten-ga síntomas del tramo urinario inferiormarcados, es menos probable que se be-neficie de la cirugía. Por tanto se reco-mienda que los LUTS de estos pacientessean tratados de la manera adecuada. Di-cho tratamiento puede estar dirigido a ali-viar otros procesos subyacentes e incluyelos anticolinérgicos, educación del hábitomiccional (micción pautada), retroalimen-tación (biofeedback), etc.El estudio presión-flujo no es una explo-ración a realizar rutinariamente y sólo se

rentabiliza restringiendo sus indicacionesa pacientes con f!ujos bajos en los que porsus antecedentes sospechemos una dis-minución de la capacidad contráctil vesi-cal (síntomas irritativos o de llenado, an-tecedentes neurológicos y fallo de cirugíaprostática previa).El perfil de presión uretral y electromio-grafía (EMG) no tienen inicialmente papelalguno en estos pacientes, lo mismo ocu-rre con la videocistouretrografía y video-ecocistomanometría, pues están limitadasa diagnósticos diferenciales complejos.

Endoscopia del tramo urinario inferior

La uretrocistoscopia aporta informaciónsobre: el aumento del tamaño prostáticoy la presencia de lóbulo medio; la apari-ción de trabéculas, celdas, divertículos ycálculos vesicales; la coincidencia de tu-mores vesicales, y la valoración del resi-duo postmiccional. Pero todos estos ha-llazgos se pueden obtener con ecografía.Por tanto no se recomienda la evaluaciónendoscópica del tramo urinario inferior siel paciente no padece otra enfermedad yla valoración inicial es consistente conHPB.No obstante es recomendable realizar unaendoscopia en el momento de la inter-vención quirúrgica para determinar si elpaciente es candidato a adenomectomíapor vía abierta, RTU o prostatotomía (in-cisión transuretral de próstata), basándo-se en el tamaño y forma de la próstata.Fuera de estas circunstancias su prácticadebe restringirse a establecer diagnósticosdiferenciales con patologías orgánicas quesospechamos en el proceso evaluativo delenfermo con HPB: tumor vesical, esclero-sis cervical, estenosis de uretra, etc.

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HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA