hipoacusia subita aom152b

7/25/2019 hipoacusia subita aom152b

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An Orl Mex2015;60:69-76.ARTCULOORIGINAL

Hipoacusia sbita: asociacin con

anticuerpos anticardiolipinaRESUMEN

Antecedentes:debido a que la hipoacusia sbita es una urgencia m-dica, es importante diagnosticarla a tiempo para iniciar su tratamiento.Una de las causas probables de este padecimiento es la formacin demicrotrombos, stos pueden asociarse con la existencia de anticuerposanticardiolipina. Existe evidencia en la bibliografa de que hay asocia-cin entre hipoacusia sensorial progresiva de origen desconocido ehipoacusia sbita con elevacin de anticuerpos anticardiolipina.

Objetivo:determinar si existe asociacin entre la hipoacusia sbita yla elevacin de anticuerpos anticardiolipina en pacientes atendidos enel Hospital Jurez de Mxico.

Material y mtodo:estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, enel que posterior al diagnstico clnico de hipoacusia sbita se realizaudiometra tonal, en la que se evalu la funcin auditiva valorandola va area y la va sea para conrmar el diagnstico y se solicitaronanticuerpos anticardiolipina IgG e IgM. Los resultados se valoraron enconsultas posteriores.

Resultados:se tomaron muestras para anticuerpos anticardiolipina a 15pacientes. El promedio de edad fue de 50 aos. Ningn paciente tuvohipoacusia sbita bilateral al momento del diagnstico. Los resultadosde los anticuerpos anticardiolipina de los 15 pacientes fueron normales.

Conclusiones:no se encontr elevacin de anticuerpos anticardioli-pina, probablemente se requiera una muestra mayor para encontraralguna asociacin; adems, cuatro pacientes acudieron a diferentes

laboratorios, por lo que la tcnica de medicin pudo variar y as inuiren los resultados.

Palabras clave:hipoacusia sbita, anticuerpos anticardiolipina.

Rogelio Luna-Garza

Mdico otorrinolaringlogo, ex residente del Hospital

Jurez de Mxico.

Correspondencia:Dr. Rogelio Luna GarzaValparaso 153C

07020 Mxico, DF

[email protected]

Este arculo debe citarse como

Luna-Garza R. Hipoacusia sbita: asociacin con an-

cuerpos ancardiolipina. An Orl Mex 2015;60:69-76.

Recibido: 25 de noviembre 2014

Aceptado: 3 de febrero 2015

Sudden hearing loss: association to

anticardiolipin antibodiesABSTRACT

Background:Because the sudden hearing loss is a condition consid-ered a medical emergency, it is important to diagnose it in time to starttreatment. One of the probable causes of this condition is the forma-tion of microthrombi, these may be associated with the presence ofanticardiolipin antibodies. There is evidence in the literature that thereis association between progressive sensory hearing loss of unknownorigin and sudden hearing loss with elevated anticardiolipin antibodies.


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Anales de Otorrinolaringologa Mexicana

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Volumen 60, Nm. 2, marzo-mayo 2015

ANTECEDENTES

La hipoacusia sbita es una urgencia mdica; se

dene como la prdida auditiva neurosensorial,de 30 dB o ms, en al menos tres frecuencias

consecutivas, que se desarrolla en un mximo

de 72 horas.1

La incidencia anual de hipoacusia sbita es de

0.005% al ao en Estados Unidos, representa

1% de todas las hipoacusias neurosensoriales.2

Es menos frecuente en pacientes de 20 a 30

aos y ms frecuente en pacientes de 50 a 60

aos.3

Afecta por igual a ambos sexos y a pacientes sin

ningn antecedente de enfermedad otolgica.3

Por lo general, la hipoacusia es unilateral; sin

embargo, Byl, en su estudio realizado en 1984,

observ casos de hipoacusia bilateral en 2%.1En

estos casos se ha observado que la hipoacusia

es asimtrica.4Puede manifestarse a cualquier

edad, la edad promedio de aparicin vara entre

40 y 54 aos, con promedio de 46 aos.3

Se estima que los pacientes con hipoacusiasbita muestran mejora de manera espontnea

en 65% de los casos. Esta mejora ocurre en el

primer mes de evolucin del padecimiento.2Esta

recuperacin ocurre en las frecuencias bajas.5La

denicin ms aceptada de alivio de la hipoacu-

sia sbita es cuando existe una recuperacin de

10 dB en el umbral de audicin o cuando existe

recuperacin de 10-15% de la discriminacin

fonmica en la logoaudiometra. Algunos in-

vestigadores utilizan frmulas matemticas para

calcular el porcentaje de recuperacin.2

La manifestacin ms frecuente es la hipoacusia

sbita unilateral, sta puede ser progresiva o

estable. El paciente puede referir plenitud aural

en el odo afectado, en ocasiones sta puede ser

el nico sntoma. En 40% de los casos los pa -

cientes tienen inestabilidad o vrtigo perifrico.

Objective:To determine whether association between the presence ofsudden hearing loss with elevated anticardiolipin antibodies in patientswith this condition assisted at Hospital Jurez de Mxico.

Material and method:A descriptive, longitudinal and prospective studywas made, in which after the clinical diagnosis of sudden hearing loss,a tonal audiometry was done, that evaluated the auditory function as-sessing the air and bone way to conrm the diagnosis, and anticardio-lipin antibodies IgG and IgM were requested. Results were assessed inposterior consultations.

Results:Samples for anticardiolipin antibodies were taken in 15 patients.Average age was 50 years. None patient had bilateral sudden hearingloss at diagnosis. Results of anticardiolipin antibodies of 15 patientswere normal.

Conclusions:This study did not nd elevation of anticardiolipin anti-bodies, maybe it is needed a bigger sample to nd some association,besides, four patients assisted to different laboratories, thus, measure

technique may vary, inuencing results.Key words:sudden hearing loss, anticardiolipin antibodies.


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Luna-Garza R. Hipoacusia sbita y anticuerpos anticardiolipina

El acfeno est presente en 60% de los casos y

tambin puede aparecer algiacusia.2

El objetivo de la evaluacin de pacientes con

hipoacusia sbita es detectar las causas conoci-

das de este padecimiento. Se debe realizar una

historia clnica detallada que incluya si la apa-

ricin de la hipoacusia fue sbita o progresiva,

tiempo de evolucin, si existen uctuaciones y

presencia o ausencia de dcit neurolgico.2

Adems, se debe interrogar al paciente si exis-

ten antecedentes familiares de enfermedades

autoinmunitarias, administracin de ototxicos

y traumatismo de hueso temporal.2

Se han propuesto mltiples tratamientos contra

la hipoacusia sbita, como esteroides sistmicos

o intratimpnicos, antivirales, vasodilatadores,

cmara hiperbrica, entre otros.2

La dexametasona es un corticoesteroide sinttico

administrado comnmente por va oral, paren-

teral y tpica con efectos antiinamatorios. Los

efectos de los esteroides estn mediados por

receptores que se han encontrado en el citoplas-

ma. Dentro del odo interno se han encontradoreceptores de los glucocorticoides y de los mine-

ralocorticoides. Se cree que los esteroides juegan

un papel muy importante en la modulacin de la

funcin coclear. Otros estudios han demostrado

que disminuyen la inamacin en padecimientos

como laberintitis, mejoran el ujo sanguneo

coclear, actan como protector agonista en la

isquemia coclear y regulan la sntesis de nuevas

protenas en el odo interno.6Se ha demostrado

que los esteroides sistmicos mejoran la funcin

de la estra vascular, que se encarga de mantenerla concentracin necesaria de Na/K.7

La administracin de esteroides sistmicos es

controvertida; existen diversos estudios que

apoyan la prescripcin de esteroides orales,

como el realizado por Wilson en 1980 en el

que encontr mejora de 62% de los pacien-

tes tratados con esteroide en comparacin

con 32% de los tratados con placebo. Otro

estudio que apoya la administracin de estosmedicamentos se hizo en 2006; los autores

observaron mejora en los pacientes con hi-

poacusia sbita posterior a la administracin

de 60 mg de prednisona a dosis de reduccin.

Sin embargo, existen otros estudios en donde

no se observ benecio con la administracin

de esteroides sistmicos.2

En un metanlisis en el que se compar la admi-

nistracin de esteroide sistmico contra placebo,

no se observ benecio alguno.8

Itoh fue el primero en reportar la administracin

de esteroides intratimpnicos para el tratamiento

de enfermedades del odo interno y de la enfer-

medad de Menire en 1991. El primer reporte de

la administracin de esteroides intratimpnicos

para el tratamiento de la hipoacusia sbita lo

describi Silverstein en 1996.9

La administracin de esteroides intratimpni-

cos se puede incluir en los tres protocolos de

tratamiento contra la hipoacusia sbita neu-rosensorial: terapia inicial en pacientes con

hipoacusia sbita, como tratamiento comple-

mentario a los esteroides orales o como terapia

de rescate cuando el tratamiento con esteroides

orales ha fallado.9

La principal indicacin para la administracin

de esteroides intratimpnicos es en pacientes

en los que estn contraindicados los esteroides

sistmicos por el gran riesgo de complicaciones,

por ejemplo, en pacientes diabticos.2

El esteroide que ms comnmente se prescribe

como tratamiento intratimpnico es la dexa-

metasona, seguida de metilprednisolona. Los

reportes sugieren que se deben administrar 2-4

mg/mL de dexametasona y 62.5 mg/mL de me-

tilprednisolona.10


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Existen dos estudios en los que se administraron

antivirales, como valaciclovir y aciclovir, en

el tratamiento de la hipoacusia sbita. Ambosestudios no mostraron utilidad en el tratamiento

de esta enfermedad.2

Los vasodilatadores como tratamiento de la

hipoacusia sbita no han mostrado benecio

alguno. Adems, no existen estudios controlados

del uso de cmara hiperbrica en el tratamiento

de hipoacusia sbita.2

Se ha demostrado evidencia de enfermedad del

odo interno asociada con elevacin de anticuer-

pos anticardiolipina en el suero de pacientes con

hipoacusia sbita.13

El sndrome antifosfolipdico se distingue por la

aparicin de trombosis de repeticin (venosas,

arteriales o de pequeos vasos), morbilidad

en los embarazos (abortos o prdidas fetales

recurrentes) y alteraciones hematolgicas (trom-

bocitopenia o anemia hemoltica), asociadas con

la existencia de anticuerpos antifosfolipdicos.

Este sndrome puede ser primario (50%) o aso-

ciado con otro padecimiento autoinmunitariosubyacente, principalmente con el lupus erite-

matoso sistmico. En pacientes con ste aparece,

incluso, en 20 a 30%.14

Los anticuerpos antifosfolipdicos que se de-

tectan con ms frecuencia son los anticuerpos

anticardiolipina, anticoagulante lpico y

anti-beta2-glicoprotena I. El anticoagulante

lpico se detecta mediante coaglutinacin,

mientras que los anticuerpos anticardiolipina y

anti-beta2-glicoprotena I se detectan medianteinmunoensayo.

En general, los anticuerpos anticardiolipina

son sensibles para el diagnstico de sndrome

antifosfolipdico, mientras que el anticoagulate

lpico tiene mayor especicidad. La sensibilidad

de los anticuerpos anticardiolipina es mayor para

La cantidad de dexametasona que deber apli-

carse en el odo medio vara entre 0.3 y 0.5 mL

aproximadamente, que corresponde al volumeny espacio del odo medio.11

Las ventajas de la aplicacin de tratamiento

intratimpnico con esteroides incluyen:12 es

un procedimiento bien tolerado por el pa-

ciente, fcil de aplicar, se puede administrar

inmediatamente despus de establecido el

diagnstico, relativamente poco doloroso, se

puede prescribir en pacientes en los que los

esteroides sistmicos estn contraindicados

(inmunodeprimidos, con VIH, tuberculosis o

diabetes), se puede administrar en pacientes

en los que los esteroides sistmicos han falla-

do; se puede aplicar a altas concentraciones

directamente al odo afectado.

Las desventajas o complicaciones son las

siguientes:6perforacin de la membrana timp-

nica, dolor, otitis media, vrtigo (generalmente

temporal) y prdida de la audicin.

Los esteroides intratimpnicos incrementan el

ujo sanguneo coclear, impiden la toxicidadpor aminoglucsidos y mejoran la homeostasia

necesaria de la funcin coclear.10Han mostrado

efectos protectores en los cambios de la estra

vascular despus de una otitis media. Tambin

se ha demostrado que los esteroides intratimp-

nicos disminuyen la inamacin de la ventana

redonda.9

La aplicacin puede ser con varias tcnicas,

como:9inyeccin transtimpnica, miringotoma,

miringotoma con colocacin de tubo de venti-lacin, colocacin de un tubo implantable para

la infusin constante de esteroide.

La mayor parte de los estudios que establecen

el benecio de la terapia intratimpnica con

esteroides no demuestra mayor ecacia que en

los pacientes con recuperacin espontnea.2


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los isotipos IgG que para IgM. Los anticuerpos

anticardiolipina se observan con ms frecuencia

que el anticoagulante lpico en una proporcin5:1.14

En el tratamiento est la prolaxis. En un estudio

controlado se administraron 325 mg de aspirina

como agente prolctico. La aspirina no mostr

proteccin contra trombosis venosa profunda y

tromboembolia pulmonar en pacientes mascu-

linos con anticuerpos anticardiolipina elevados;

sin embargo, se observ benecio en mujeres

con sndrome antifosfolipdico y abortos previos.

La hidroxicloroquina puede ejercer un efecto

protector en pacientes con sndrome antifosfo-

lipdico primario y secundario.14

En 1 a 5% de la poblacin se observa elevacin

de anticuerpos antifosfolipdicos, de stos, slo

1.5% padece sndrome antifosfolpido.14

MATERIAL Y MTODO

Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo,

en el que posterior al diagnstico clnico de

hipoacusia sbita se realiz audiometra tonalcon audimetro de dos canales con una cabina

sonoamortiaguadora (interacoustic AC40), en la

que se evalu la funcin auditiva valorando la va

area y la va sea para conrmar el diagnstico

y se solicitaron anticuerpos anticardiolipina IgG

e IgM. Se valoraron los resultados en consultas

posteriores.

Se captur en la base de datos establecida con

la que posteriormente se trabaj el anlisis es-

tadstico.

Los criterios de inclusin fueron: pacientes de uno

y otro sexo, con diagnstico de hipoacusia sbita

unilateral o bilateral, edad entre 30 y 60 aos.

Los criterios de exclusin fueron: pacientes con

antecedentes de otitis media aguda, otitis media

crnica o disfuncin tubaria, con hipoacusia

conductiva, en tratamiento con ototxicos sist-

micos, con audicin uctuante, con hipoacusiasensorial en los que se conoce la causa (neu-

rinoma del acstico, enfermedad de Mnire,

laberintitis bacteriana, ototxicos, hipoacusia

congnita).

Los criterios de eliminacin fueron: prdida

de seguimiento del paciente, pacientes que no

permitieron la realizacin del estudio.

Estadstica

n=

t x p(1-p) m

Descripcin:

n = tamao de la muestra requerido.

t = nivel de abilidad de 95% (valor estndar

de 1.96).

p = prevalencia estimada de hipoacusia en la

zona del proyecto (sacada de la bibliografa

0.005%: 0.05 de casos de hipoacusia sbita enla poblacin).

m = margen de error de 5% (valor estndar de

0.05).

N= (3.842).05(1-0.005)/0.0025

N= (3.842) .005(.95)/0.0025

N= (3.842)(0.00475)/0.0025

N=0.182495/0.0025

N= 7.29

N = 8 casos.

RESULTADOS

Se tomaron muestras para anticuerpos anticar-

diolipina a 15 pacientes de los que ocho eran

del sexo masculino. El promedio de edad fue

de 50 aos. Se encontr afeccin del odo de-

recho en 9 pacientes y en el odo izquierdo en


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6 pacientes. Ningn paciente tuvo hipoacusia

sbita bilateral al momento del diagnstico. Slo

uno tuvo vrtigo como sntoma acompaante,mientras que cuatro tuvieron acfeno en el odo

afectado. Ningn paciente tuvo algiacusia. En

cuatro pacientes se encontr infeccin de vas

areas superiores como antecedente de impor-

tancia. Slo un paciente tena como antecedente

padecer diabetes mellitus 2. Los resultados de

los anticuerpos anticardiolipina se muestran en

el Cuadro 1, en donde se observa que todos los

resultados son normales.

DISCUSIN

El promedio de edad de los pacientes del es-

tudio fue de 50 aos. En todos los pacientes la

hipoacusia sbita fue unilateral; sin embargo, en

la bibliografa se reporta que puede ocurrir de

manera bilateral en 2%.

La mayora de los casos de hipoacusia sbita

es idioptica. Slo en 10 a 15% se encuentra

una causa.2

Cuadro 1. Resultados de los anticuerpos anticardiolipina

PacienteResultado (lmites normales: 0-12 U/mL)

IgG IgM

1 2.22 6.60

2 1.5 2.5

3 1.82 1.58

4 1.18 5.31

5 2.58 1.76

6 1.10 5.0

7 1.1 2.3

8 1.95 1.809 2.6 1.58

10 3.2 4.3

11 1.17 1.38

12 1.64 1.47

13 1.78 2.70

14 2.55 3.45

15 1.45 1.73

Existen cuatro teoras que explican la patognesis

de hipoacusia sbita: viral, afectacin vascular,

autoinmunitaria y ruptura de membranas intra-cocleares.15

Infeccin viral

En estudios no controlados se reporta que 17 a

33% de pacientes tiene el antecedente de infec-

cin viral reciente.3

En estudios de histopatologa de huesos tempora-

les de pacientes que tuvieron hipoacusia sbita

se ha observado prdida de clulas ciliadas y desoporte, as como atroa de la membrana tectoria

y de la estra vascular; estos cambios son los que

se observan en hipoacusia en recin nacidos de

madres con rubola.3

Se piensa que los virus como el del sarampin,

inuenza, adenovirus tipo I y III y herpes zoster

pueden ser causantes de laberintitis vrica.3

Alteracin vascular

El aporte sanguneo de la cclea proviene de la

arteria laberntica, sin irrigacin colateral, de-

bido a esto, la funcin coclear es muy sensible

a la disminucin del aporte sanguneo, por lo

que trombos, mbolos, vasoespasmos pueden

producir hipoacusia sbita.3

Existe evidencia histolgica en animales y hu-

manos de dao coclear posterior a obstruccin

de vasos labernticos.3

Ruptura de membranas intracocleares

Existen membranas que separan el odo medio del

odo interno; adems, dentro de la cclea existen

membranas que separan el espacio perilinftico

del espacio endolinftico. En teora, la ruptura

de estas membranas produce hipoacusia sbita.3


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Inmunolgica

Esta teora la propuso McCabe en 1979, quien

report una serie de 18 pacientes que represen-

taban casos de hipoacusia autoinmunitaria. Los

casos los describi con detalle, se trataban de

hombres de 25 aos de edad con hipoacusia

en un odo, rpidamente progresiva. De los 18

pacientes, 5 tuvieron parlisis facial con lesiones

granulomatosas con destruccin vascular. Es po-

sible que varios pacientes tuvieran enfermedad

autoinmunitaria, que no solamente afectaban a

un rgano.16Existen algunos padecimientos au-

toinmunitarios asociados con hipoacusia sbita,

como sndrome de Cogan, granulomatosis deWegener y lupus eritematoso sistmico.3

Otras causas conocidas de hipoacusia sbita son

los cambios bruscos de presin atmosfrica, el

etilismo agudo, consumo de anticonceptivos,

diabetes, embarazo, anestesias generales, estrs

quirrgico, enfermedad de Mnire, laberintitis

bacteriana, esclerosis mltiple, fstula perilin-

ftica y traumatismo.8Entre 0.8% y 4% de los

pacientes con hipoacusia sbita tiene tumores

del ngulo pontocerebeloso.17

En cuatro pacientes (27%) incluidos en este estu-

dio se encontr antecedente de infeccin de las

vas areas superiores, muy similar a lo reportado

en la bibliografa. En pacientes con hipoacusia

sensorial progresiva de origen desconocido e

hipoacusia sbita se ha estudiado la existencia

de anticuerpos antifosfolipdicos. En un estudio

se incluyeron 168 pacientes con diagnstico

de hipoacusia neurosensorial, en 42 pacientes

se encontraron anticuerpos antifosfolipdicos

elevados, 14 pacientes mostraron elevacin deanticuerpos antifosfolipdicos adems de eleva-

cin de anticuerpos antinucleares o elevacin de

la velocidad de sedimentacin globular; el resto

slo mostr elevacin de anticuerpos antifosfoli-

pdicos. De este grupo de 42 pacientes slo 25

cumplieron diagnstico de hipoacusia sensorial

progresiva de origen desconocido o hipoacusia

sbita. En estos pacientes no se encontraron

sntomas relacionados con sndrome antifosfoli-

pdico. Los anticuerpos antifosfolipdicos que seencontraron elevados con ms frecuencia fueron

los anticuerpos anticardiolipina, seguidos de los

anticuerpos anti-beta2-glicoprotena I.13

En un estudio hecho por Toubi en 30 pacientes

con hipoacusia sensorial progresiva o hipoacu-

sia sbita se observ que 27% de los pacientes

tenan anticuerpos anticardiolipinas elevados,

mientras que en el grupo control no se observ

elevacin de esos anticuerpos.18En un segundo

estudio hecho por el mismo autor se observ que

17 de 55 pacientes con hipoacusia sensorial idio-

ptica mostraron anticuerpos anticardiolipina

elevados;13sin embargo, en este estudio, todos

los resultados de anticuerpos anticardiolipina se

encontraron en lmites normales.

CONCLUSIONES

En dos estudios publicados por Toubi se encontr

elevacin de anticuerpos anticardiolipina en 8

de 30 y en 17 de 55 pacientes. En este estudio

no se encontr elevacin de anticuerpos anti-cardiolipina; probablemente se requiera una

muestra mayor para encontrar alguna asociacin,

adems, cuatro pacientes acudieron a diferentes

laboratorios, por lo que la tcnica de medicin

pudo variar y as inuir en los resultados.

REFERENCIAS

1. Byl FM. Sudden hearing loss: eight years experience and

suggested prognosc table. Laryngoscope 1984;94:647-

661.

2. OMailey MR. Sudden hearing loss. Otolaryngol Clin N Am

2008;41:633-649.

3. Bayley BJ. Head and neck surgeryotolaryngology. 4thed.

Philadelphia: Lippinco Willams and Wilkins, 2006;2232-

2236.

4. Feerman BL. Sudden bilateral sensorineural hearing loss.

Laryngoscope 1996;106:1347-1350.

5. Maox DE. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss.

Am J Otol 1989;10:242-247.


8/8


76


6. Byl FM. Diagnosis and treatment of suddenonset sensori-

neural hearing loss: a ten years retrospecve analysis. Otol

Neurotol 2003;24:728-733.

7. Haynes DS, Malley MO. Intratympanic dexametasona for

sudden sensorineural hearing loss aer failure of systemic

therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15.

8. Conlin AE. Treatment of sudden sensorineural hearing loss.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-586.

9. Basta RA. Intratympanic dexamethasone for profund

idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol

Head Neck Surg 2005;132:902-905.

10. Parnes LS, Sun AH Freeman DJ. Coriticoesteroides:

pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal

study followed by clinical application. Laryngoscope

1999;109:1-17.

11. Kopke RD. Targetd topical steroid therapy in sudden sen-

sorineural loss. Otol Neurotol 2001;22:474-479.

12. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for

sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory

evaluaon. Otol Neurotol 2001;22:18-23.

13. Mouadeb DA. Antiphospholipid inner ear syndrome.Laryngoscope 2005;115:879-883.

14. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The anphospholipid syn-

drome. N Engl J Med 2002;346:752-763.

15. Randolph C. Sudden hearing loss: an update. Am J Otol

1998;9:211-215.

16. McCabe B. Autoimmune sensorineural hearing. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1979;88:585-589.

17. Aslan A, De Donato G. Clinical observaons on coexistence

of sudden hearing loss and vesbular schwannoma. Oto-

laryngol Head Neck Surg 1997;117:580-582.

18. Toubi E, Ben-David J, Kessel A. Autoimmune aberraon in

sudden sensorineural hearing loss: associaon with an-

cardiolipin anbodies. Lupus

1997;6:540-542.

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