HIPOGLICEMIA Y SUS EFECTOS EN EL CEREBRO INMADUROMR2 Ramón Flórez Acuña

2011

OBJETIVOS

1. Discutir la definicion de hipoglicemia neonatal y la fisiopatologia de la hipoglicemia y sus efectos en el cerebro neonatal.

2. Discutir cuales son las implicancias en el neurodesarrollo a largo plazo de la hipoglicemia en el periodo neonatal.

DEFINICION DE HIPOGLICEMIA

Existe dificultad en determinar la definicion significante de hipoglicemia neonatal.

¿Como definimos hipoglicemia neonatal?

Koh et al. A survey of 36 pediatric textbooks and 178 pediatric consultants produced a range from 1-4 mmol/L

Koh TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-8.

“HIPOGLICEMIA CRITICA”

Que grado de hipoglicemia es significante?

Cual es el umbral para tratar la hipoglicemia asintomatica?

Que niveles tienen impacto en el neurodesarrollo?

ENFOQUES

1. Clinico Conciencia, apnea, cianosis, coma, pobre

succion, hipotermia, hipotonia, flacidez, tremor, convulsiones

2. Epidemiologico Menos del P5 calculos estadisticos

3. Basado en la funcion metabolica, endocrina y neurologica

Inadecuada evidencia

4. Basado en el resultado neurologico a largo plazo

Inadecuada evidencia

DEFINICION DE HIPOGLICEMIA EN RNAT

“Hipoglicemia”*

< 35 mg/dl, 0 – 3 hr< 40 mg/dl, 3 – 24 hr< 45 mg/dl, > 24 hr

*Glucosa determinada en plasma

J Pediatr 109:114-117, 1986

HIPOGLICEMIA CRITICA

Hipoglicemia ≤ 47 mg/dl en 433 de 661 preterminos. Fuerte correlacion entre el numero de dias de hipoglicemia y reduccion en los scores mental y motor a los 18 meses

Lucas A, Morley R, Cole TH. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMJ 1988, 297:831-8

73% de 85 preterminos PEG ≤ 47 mg/dl. Fuerte correlacion entre los episodios de hipoglicemia y deficits persistente en el neurodesarrollo y crecimiento a los 5 años.

Duvanel CB, Fawer C-L, Cotting J, et al. Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational age preterm infants. J Petiatr 1999, 134;492-8

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL CEREBRO

GLUCOSA Y EL SNC

Metabolismo normal glucosa El feto utiliza la glucosa materna asi como

lactato y aminoacidos. Al nacer hay movilizacion de glucogeno y

acidos grasos. Las reservas de glucogeno se duplican a las

36 sem. Estas reservas se agotan en las primeras 24

horas de vida.

GLUCOSA Y EL SNC

Evolucion de la maduracion 5 semanas de vida, utilizacion glucosa

cerebral (CGU) es mayor en la corteza sensoriomotora, talamo, mesencefalo-tronco cerebral y vermis cerebelar.

3 meses, max CGU corteza parietal, temporal, occipital y ganglios basales.

8 meses hay incremento CGU region frontal y asociacion

RESISTENCIA A LA INJURIA POR HIPOGLICEMIA

1. Disminuida utilizacion de energia cerebral (requimientos bajos de glucosa)

2. Incremento del flujo sanguineo cerebral (CBF) incluso con moderada hipoglicemia (captacion de glucosa)

3. Captacion incrementada cerebral de lactato y utilizacion del mismo

4. Preservacion de fosfatos de alta energia en el cerebro

5. Resistencia del corazon a la hipoglicemia.

CBF

FUENTES ALTERNATIVAS ENERGIA

CUERPOS CETONICOS

DESORDENES CONCOMITANTES

Hipoglicemia es mas perjudicial cuando se superpone hipoxia-isquemica o convulsiones :

Ratas RN sujetas a anoxia, normoglicemicos viven 10x mas que hipoglicemicos

Vannucci RC, Vannucci SJ. Cerebral carbohydrate metabolism during hypoglycemia and anoxia in newborn rats. Ann Neurol 1978, 4:73-9

31 P NMR deplecion significativa de reservas fosfato alta energia cuando las convulsiones ocurrieron conjuntamente con hipoglicemia comparado con normoglicemicos.

Young RS, Cowan BE, Petrof OA. In vivo 31P and in vitro 1H nuclear magnetic resonance study of hypoglycemia during neonatal seizure. Ann Neurol 1987, 22:622-8

NEUROPATOLOGIA

Cambios agudos: Injuria neuronal en la corteza cerebral,

hipocampo, ganglios basales, talamo, tronco cerebral y medula espinal

Necrosis neuronal > injuria isquemica Degeneracion glial extensa Leucomalacia periventricular en pocos casos

Cambios cronicos Microcefalia significativa Perdida difusa de neuronas en la corteza Incremento en astrocitos y microglia Calcificaciones en las zonas necroticas

NEUROIMAGEN

Case report: one infant with symptomatic hypoglycemia at 58 hours of age, with hypoglycemia well-documented at over 15 hours. MRI at DOL#19 showed: bilateral occipital lobe parenchymal tissue loss near complete absence of cerebral cortex in

posterior parietal and occipital areas generalized thinning of the cerebral cortex

No other factors were found to explain this brain damage, and thus was attributed to the hypoglycemic insult.

Spar HA, Lewine JD, Orrison WW. Neonatal hypoglycemia: CT and MR findings. AJNR 1994, 15:1477-1478.

Hipoglicemia sintomatica asociada con anormalidades sustancia blanca parieto occipital, asi como sustancia gris talamo y ganglios basales.

Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002, 29:651-674.

En 18 RNAT con hipoglicemia sintomatica 39% anormalidades MRI o ultrasonido 4 lesiones hyperintensas en parche en MRI

en sustancia blanca periventricular occipital o talamo

3 o 4 no mostraron estas lesiones en el seguimiento MRI

Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleinu H, Parkkola R, Kormano M, Karo P. Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999, 103:724-9

OUTCOME

Multi-center study of 661 preterm infants weighing < 1850 g, with outcomes determined at 18 months of age.

Reduced mental and motor developmental scores were found to be related to increasing number of days with glucose levels < 2.6 mmol/L.

Relative risk for neurodevelopmental impairment was 3.5x greater in infants with blood glucose < 2.6 mmol/L for > 5 days.

Lucas A, Morley R, Cole TG. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMH 1988, 297:1304-8.

OUTCOME LARGO PLAZO

Long-term study of 13 children with neonatal hypoglycemia of < 1.5 mmol/L, compared to 15 children without neonatal hypoglycemia. Assessments done at an average of 7.75 years of age showed: significantly more difficulties in a screening test for

minimal brain dysfunction more hyperactivity, impulsivity, and

inattentiveness lower developmental scores

Compared to controls. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C. Long term

neurological dysfunction and neonatal hypoglycemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child 1998, 79:F174-9

CONCLUSIONES

Hipoglicemia es un desorden comun en neonatos, sin embargo no existe una definicion clara.

El nivel de glicemia que garantiza el tratamiento depende mucho de otros factores incluyendo la EG, factores riesgo concomitante y la condicion del paciente.

Significativos deficits del neurodesarrollo puede ocurrir en neonatos que experimentan varios dias de hipoglicemia.

Los hallazgos neuropatologicos y de neuroimagen ambos agudos y cronicos ocurren en la hipoglicemia neonatal.

GRACIAS