HIPONATREMIA DEBIDA A PÉRDIDA DE SODIO

Aunque comúnmente la hiponatremia resulta de la retención de agua, también puede asociarse con la depleción de sodio. Esto solamente ocurre cuando existe pérdida patológica de sodio. Tales pérdidas pueden presentarse a partir del tracto gastrointestinal o por la orina.

Tabla 1. Guía de la composición electrolítica de líquidos gastrointestinales

ConcentraciónLíquido Na+ K+ Cl-

-----------------mmol/l---------------

Jugo gástrico 70 10 110

Líquido del intestino delgado

120 10 100

Diarrea 50 30 50

Moco rectal 100 40 100

Líquidos biliar, pleural y peritoneal

140 5 100

Las pérdidas gastrointestinales (Tabla 1) incluyen aquellas por:

Vómito, especialmente si es severo y prolongado, como ocurre en la estenosis pilórica.

Diarrea Fístula

La pérdida por la orina puede deberse a:

Deficiencia de aldosterona, como consecuencia de insuficiencia de las

suprarrenales (Enfermedad de Addison).

Uso de medicamentos que antagonizan la acción de la aldosterona, como es el caso de la espironolactona.

En todos los casos mencionados, la pérdida de sodio se acompaña inicialmente por pérdida de agua, permaneciendo normal la concentración de sodio sérico. Conforme ocurre la pérdida de sodio, la reducción del LEC y del volumen de sangre estimula la secreción de arginina vasopresina. Recuerde que el control no osmótico de la secreción de AVP prevalece sobre el mecanismo de control osmótico. El aumento en la secreción de AVP provoca retención de agua, y los pacientes caen en hiponatremia.Los pacientes se hacen hiponatrémicos debido a que la deficiencia de líquido con sodio isotónico se reemplaza solamente por agua, sea por vía oral o intravenosa.La hiponatremia debida a ingestión disminuida de iones sodio es algo que ocurre muy raramente. Las causas de hiponatremia asociada con déficit de sodio se resumen en la Figura 1.

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HIPONATREMIA (2)Gaw, A. et al. Clinical Biochemistry, Second edition, Churchill Livingstone, 1999.Traducción de Aurelio Mendoza Medellín

Figura 1.Causas de la hiponatremia con énfasis en la pérdida de sodio

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la depleción de sodio se hace usualmente con base en los antecedentes del paciente. De los signos clínicos de la depleción del LEC (Figura 2), los más importantes son la hipotensión y la taquicardia. Si se encuentran presentes estos signos en el paciente acostado, es indicativo de que presenta depleción severa de sodio, con riesgo de muerte, requiriéndose tratamiento inmediato. En las etapas tempranas de la depleción de sodio, la hipotensión postural puede ser el único signo.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en dos principios:

Corrección de la pérdida de sodio Tratamiento de la alteración

subyacente

La corrección de la pérdida de sodio es prioritaria y puede lograrse de manera muy satisfactoria por la vía oral, incluso en casos severos con pérdidas gastrointestinales, aunque frecuentemente se requieren infusiones intravenosas de NaCl 0.9%. El tratamiento de la alteración subyacente puede involucrar terapia con esteroides para la enfermedad de Addison o tratamiento

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médico o quirúrgico de alteraciones gastrointestinales.Los individuos no acostumbrados al calor pueden perder cantidades considerables de sodio por el sudor los primeros días que pasan en un clima tropical.Estas pérdidas de líquido se reemplazan usualmente tomando bebidas sin sodio, lo cual provoca hiponatremia. El proceso de aclimatación incluye el rearreglo de la excreción de sodio por las glándulas sudoríparas, lo que produce mayor tolerancia al calor. El tratamiento preventivo de esta hiponatremia se logra con tabletas de sal por vía oral.DEPLECIÓN DE SODIO UNA NOTA DE PRECAUCIÓN

En esta sección hemos indicado que puede encontrarse hiponatremia en pacientes que han perdido líquidos que contienen sodio y cuyos volúmenes de LEC se hallan reducidos. Anteriormente se ha hecho notar que algunos pacientes con pérdida de sodio pueden quedar hipernatrémicos. También es posible que los pacientes con depleción de sodio en grado que pone en riesgo la vida, pueden presentar concentración normal de sodio sérico (Figura 3). Esto ilustra claramente que el clínico siempre debe poner más atención a los antecedentes del paciente, a sus signos y síntomas, que a los datos bioquímicos.

Figura 2. Características clínicas de la depleción del compartimiento del LEC

PSEUDOHIPONATREMIA

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Algunas veces se reporta concentración baja de sodio en pacientes con hiperproteinemia o hiperlipoproteinemia severas. Esto es un artefacto debido al método utilizado para determinar la concentración de sodio con ciertos instrumentos analíticos. De hecho, estos pacientes tienen concentración normal de sodio en su agua plasmática. Las cantidades aumentadas de proteínas o lipoproteínas ocupan una proporción mayor a lo usual del volumen plasmático, representando el agua una proporción menor. El analizador determina la cantidad de sodio en un volumen pequeño y asume que el contenido de agua de la muestra es normal. El resultado es una concentración de sodio aparentemente reducida (Figura 4). Esto, que se llama pseudohiponatremia, puede detectarse midiendo la osmolalidad del suero, que será normal.

Figura 4. Pseudohiponatremia

Figura 3. Modelos de tanque de agua que muestran que el volumen disminuido del LEC puede asociarse con [Na+] en suero disminuida, aumentada o normal

Si una concentración baja de sodio es sospechosa, determine la osmolalidad del suero. Sabiendo la concentración de glucosa y urea, también puede obtenerse la osmolalidad calculada. Si ambos resultados difieren (es decir, si existe una brecha osmolal significativa), es probable que la concentración medida de sodio sea el dato erróneo.

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Nota clínica

El uso de solución de glucosa y sal por vía oral para corregir la depleción de sodio en la diarrea infecciosa es uno de los mayores avances del siglo, lo cual permite salvar la vida del paciente, particularmente en países en desarrollo.En las farmacias se encuentran disponibles sobres que contienen una mezcla de glucosa y sal para ser disuelta en una cantidad determinada de agua.Los médicos familiares, las enfermeras e incluso los padres, pueden tratar la depleción de sodio utilizando estas soluciones orales, sin tener que hacer ninguna determinación bioquímica

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Historia de caso 7

Un hombre de 42 años de edad fue admitido con antecedentes de dos días de diarrea severa, con algo de nausea y vómito. Durante este periodo, solo tomó agua. Estaba débil, incapaz de mantenerse en pie y con un pulso de 104/min estando acostado. Su presión sanguínea era de 100/55 mm Hg. Los resultados bioquímicos al ser admitido fueron:

Na+ 131 mmol/l Creatinina 150 mol/lK+ 3.0 “Cl- 86 “HCO3

- 19 “Urea 17.8 “

¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente?

Comentario

Esta es la clásica presentación de la depleción severa de sodio y agua con evidencia clínica (hipotensión, taquicardia, debilidad) y bioquímica (uremia pre-renal con incremento significativo de la urea sérica y aumento modesto de la creatinina sérica), que indica contracción severa del volumen del LEC. Vale la pena notar que la concentración de sodio sérico es un indicador pobre de la presencia o ausencia de depleción de sodio. Este paciente requiere tanto sodio como agua en forma urgente. En vista de sus síntomas gastrointestinales, deberá administrarse solución de cloruro de sodio al 0.9% intravenosa.

Hiponatremia: pérdida de sodio

La hiponatremia puede ocurrir en el paciente con pérdida de líquido gastrointestinal o renal que ha provocado depleción de sodio. La baja concentración de sodio en el suero ocurre debido a que la retención de agua es estimulada por el incremento en la secreción de AVP.

Los pacientes con hiponatremia debida a depleción de sodio muestran signos clínicos de la pérdida de líquido, como es la hipotensión. No presentan edema.

El tratamiento de la hiponatremia debida a depleción de sodio debe hacerse con restitución de sodio y agua, preferentemente por vía oral