HipotiroidismoEn el hipotiroidismo infantil se produce un retraso en la aparicin y en el crecimiento de los ncleos de osificacin epifisaria, que se fragmentan y se tornan irregulares, configurando la denominada disgenesia epifisaria, que comporta alteraciones del desarrollo. Las manifestaciones reumticas del hipotiroidismo del adulto incluyen la artropata, la tenosinovitis de los flexores de la mano, el sndrome del tnel carpiano y la miopata. El patrn ms caracterstico de la artropata consiste en un engrosamiento sinovial con derrame en las grandes articulaciones, especialmente en las rodillas, con discreta rigidez de las metacarpofalngicas, metatarsofalngicas y muecas. Los engrosamientos pueden coincidir, pero no siempre, con el inicio del hipotiroidismo. El lquido sinovial presenta una alta viscosidad y, por lo general, una celularidad inferior a 1.000 leucocitos/L; en el 50% de los casos se observan cristales de pirofosfato clcico. Los parmetros biolgicos que traducen la inflamacin suelen ser normales. La artropata por lo general se resuelve en las dos primeras semanas tras el inicio del tratamiento hormonal sustitutivo. La tenosinovitis de los flexores es frecuente. En la mueca puede producir un sndrome del tnel carpiano, el cual es la manifestacin musculosqueltica ms frecuente. Su etiologa es multifactorial e incluye la presin directa sobre el nervio ejercida por el edema del ligamento transversal del carpo, la tenosinovitis de los flexores, la infiltracin del perineurum y del endoneurum y la disfuncin metablica neuronal secundaria al estado hipotiroideo. No suele precisar ciruga ya que remite con el tratamiento hormonal. La miopata asociada al hipotiroidismo produce dolor generalizado, rigidez, hipertrofia, escasa debilidad y elevacin de enzimas musculares. La biopsia muscular a menudo muestra una atrofia de las fibras de tipo II, sin cambios inflamatorios. El tratamiento sustitutivo disminuye los valores de las enzimas musculares en 10 o 15 das. Los pacientes adultos con hipotiroidismo pueden presentar tambin mialgias mal definidas que recuerdan la fibromialgia. La hiperuricemia es frecuente, aunque los ataques de gota son raros. HipertiroidismoHay cuatro tipos de manifestaciones reumticas en el hipertiroidismo: la miopata, el hombro doloroso, la acropaquia tiroidea y la osteoporosis. La miopata es muy comn (70% de los casos), y suele manifestarse por debilidad. Es indolora, no se acompaa de un aumento de las enzimas musculares y suele revertir con el tratamiento. El hombro doloroso se presenta en el 6-7% de los casos y suele evolucionar hacia la curacin tras la normalizacin de la funcin tiroidea. La acropaquia tiroidea es rara (1%) y se caracteriza por una tumefaccin indolora de los dedos de las manos. La radiologa pone de manifiesto una aposicin peristica, principalmente en la zona radial del segundo y tercer metacarpiano; se observa hipercaptacin gammagrfica. Suele desarrollarse de forma lenta y manifestarse varios aos despus del comienzo de la enfermedad, tras haberse alcanzado la normalidad de la funcin tiroidea con el tratamiento; ste no suele modificar los sntomas. La osteoporosis es consecuencia del aumento del remodelado seo que se produce en el hipertiroidismo. Algunos frmacos utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo, como el propiltiouracilo o el metimazol, pueden producir un lupus inducido y vasculitis. El tratamiento con carbimazol puede producir dolor muscular y aumento de las enzimas musculares. Por otro lado, las enfermedades tiroideas autoinmunes pueden asociarse a artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica, polimialgia reumtica, arteritis de Horton y policondritis, habindose descrito su relacin con el HLA-B8 y haplotipos DR3. En las tiroiditis autoinmunes es frecuente la presencia de ANA y de factor reumatoide. HipoparatiroidismoEl descenso de la PTH disminuye la resorcin sea, lo que determina un pequeo aumento de la masa sea. En las radiografas puede observarse una osteosclerosis localizada o generalizada, engrosamiento de la calota, denticin hipoplsica y calcificaciones subcutneas. Es caracterstico un cuadro de dolor, rigidez y limitacin de la movilidad en las rotaciones axiales de la columna, que radiolgicamente puede simular una espondilitis anquilosante o una hiperostosis vertebral por la calcificacin del ligamento longitudinal, anterior y posterior. Se diferencia de la espondilitis anquilosante por la ausencia de sindesmfitos y por la indemnidad de las articulaciones sacroilacas. En el seudohipoparatiroidismo se produce un cuadro similar al hipoparatiroidismo en el que no existe un dficit de PTH, sino del receptor de sta y por tanto da lugar a una hipocalcemia resistente a la hormona. Se presenta con un fenotipo caracterstico con obesidad, talla baja, braquidactilia y facies redonda. En el estudio radiolgico se observa un acortamiento de los metacarpianos y metatarsianos y la presencia de exstosis y calcificacin de tejidos blandos. HiperparatiroidismoEl actual diagnstico precoz del hiperparatiroidismo ha determinado que las manifestaciones osteoarticulares hayan disminuido; aun as, los sntomas musculosquelticos se han descrito como la forma de inicio en el 16% de los pacientes. Las manifestaciones reumticas del hiperparatiroidismo son consecuencia de la afeccin de las articulaciones, de los tejidos blandos, de los huesos y de los msculos. En las articulaciones cabe destacar la artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico (condrocalcinosis), una artropata similar a la artritis reumatoide, la artropata del hombro y una laxitud tendinosa, capsular o ligamentosa; puede observarse hiperuricemia, pero la gota es rara. En el hueso se produce resorcin subperistica y prdida de masa sea y en el msculo, una miopata proximal. La artropata por depsito de pirofosfato clcico se ha asociado al hiperparatiroidismo primario en el 18-40% de los casos; en el hiperparatiroidismo secundario es menos frecuente. Tanto en el hiperparatiroidismo primario como en el secundario se ha descrito una forma de artropata similar a la artritis reumatoide. El patrn de afeccin articular es muy parecido y pueden observarse erosiones que, a diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide, no son consecuencia de la proliferacin sinovial, sino de la accin directa de la PTH sobre el hueso subcondral. Existe un aumento de la elasticidad de los tendones, de los ligamentos y de la cpsula articular que puede llegar a determinar una ruptura espontnea. Puede aparecer un cuadro de debilidad muscular progresiva con reflejos conservados, enzimas musculares normales y patrn electromiogrfico mixto que mejora tras la exresis de la glndula paratiroidea. Algunas manifestaciones radiolgicas, como la resorcin subperistica de las falanges y los tumores pardos, agregados de tejido fibroso y de clulas gigantes localizadas en las metfisis de los huesos largos, calota y platillo vertebrales, son altamente especficas. Otras, como la osteopenia difusa y el adelgazamiento y tubulacin de las corticales, son ms inespecficas. Diabetes mellitusLa diabetes mellitus afecta al tejido conectivo a travs de distintos mecanismos, causando una variedad de alteraciones del aparato locomotor. Algunas de ellas le son propias, como la neuroartropata o la ostelisis; tambin interviene modificando la frecuencia y curso de distintos procesos reumticos. Las manifestaciones osteoarticulares ms frecuentes son la osteoporosis, la hiperostosis anquilosante vertebral, la ostelisis, la artropata neuroptica, la queiroartropata diabtica, la contractura de Dupuytren y la capsulitis del hombro. La osteoporosis acontece en la diabetes mellitus tipo I, pero no en la tipo II; probablemente la falta de insulina sea la responsable de la disminucin de la masa sea. La duracin de la diabetes y el grado de control metablico parecen relacionarse con la magnitud de la prdida sea. La hiperostosis vertebral acontece en el 1,6-13% de la poblacin normal. La prevalencia en los diabticos es del 13 al 49%; en stos, la aparicin suele ser ms precoz. La ostelisis es una osteopata propia de la diabetes mellitus que produce la destruccin de las porciones distales de los huesos, principalmente de los metatarsianos y de las falanges proximales de los pies, respetando la interlnea. El proceso se puede detener en cualquier estadio. La diabetes es la causa ms frecuente de artropata neuroptica. Es consecuencia de la neuropata sensorial, grave y de larga duracin; las lesiones aparecen en las articulaciones que soportan peso, principalmente en el pie. Su prevalencia se estima en un 0,4%. La queiroartropata diabtica, o sndrome de la mano diabtica, se caracteriza por una contractura en flexin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales secundaria al depsito excesivo de colgeno en la dermis profunda. Se relaciona con la microangiopata. Suele ser indolora, no se acompaa de engrosamiento de la fascia palmar y se diferencia de la esclerodermia en que los anejos estn conservados. Suele empezar por los dedos ms externos, en la cara cubital; progresivamente afecta de manera simtrica a toda la mano, determinando una restriccin de la movilidad articular. Aparece entre el 8 y el 50% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I y en el 30 al 70% de los pacientes con diabetes mellitus tipo II. Se relaciona con los aos de evolucin de la enfermedad al igual que otras complicaciones crnicas. En la diabetes mellitus se producen con mayor frecuencia alteraciones tendinosas y capsulares del hombro (capsulitis retrctil), sndrome del tnel carpiano, contractura de Dupuytren, tenosinovitis de los flexores y ndulos en resorte. La diabetes mellitus determina un estado de inmunodepresin que favorece la aparicin de infecciones osteoarticulares; stas sobrevienen tambin como consecuencia de factores locales asociados a la enfermedad (microangiopata y neuropata). Se localizan preferentemente en el pie y la entrada se produce a travs de las partes blandas y de la piel. La diabetes mellitus se ha asociado tambin a enfermedades autoinmunes de la esfera reumatolgica, a gota, a condrocalcinosis y a una superior frecuencia de artrosis. AcromegaliaLa GH estimula el crecimiento de todos los tejidos y afecta a distintos procesos metablicos, con un efecto directo sobre el esqueleto. El resultado de esta sobreestimulacin es el aumento de osteoblastos, de osteoclastos, fibroblastos, condrocitos y clulas musculares. El aumento del tejido muscular subcutneo del taln, por encima de 23 mm en el hombre y de 21,5 mm en la mujer, es sugestivo de acromegalia; se produce esencialmente por el aumento de la incorporacin de sulfato al condroitinsulfato y por el incremento de la sntesis de colgeno, que se traduce en un aumento del propptido del procolgeno tipo III. Las concentraciones de la fosfatasa alcalina pueden utilizarse como indicador de la actividad de la enfermedad. Las principales manifestaciones osteoarticulares son la lumbalgia y las anomalas vertebrales, la hipertrofia cartilaginosa, la artropata perifrica, la neuropata, la miopata y la degeneracin sea y cartilaginosa. El 50% de los pacientes tiene lumbalgia con hipermovilidad del raquis. Suele asociarse cifosis dorsal y subluxacin escalonada posterior de las vrtebras; se pueden calcificar los ligamentos dando una imagen radiolgica similar a la de la hiperostosis anquilosante vertebral. Las artralgias afectan al 70-90% de los pacientes. Es frecuente la hipertrofia sinovial sin derrame evidente. El efecto de la GH sobre el cartlago produce un ensanchamiento del espacio articular a expensas de un tejido frgil y friable que finalmente acaba deteriorndose y produciendo una artrosis precoz, que no se diferencia de otras formas de enfermedad articular degenerativa, excepto por las localizaciones atpicas (codo, hombro); las rodillas pueden tambin afectarse. Existe un engrosamiento de los sesamoideos de las manos que se ha propuesto como un ndice de actividad de la enfermedad. El sndrome del tnel carpiano, por hipertrofia y compresin del nervio mediano, se presenta en el 30 y el 50% de los casos. Puede producirse una neuropata isqumica secundaria a la proliferacin del tejido endo y perineural y una neuropata metablica por la accin directa de la GH. Un 50% de los enfermos de larga evolucin desarrolla una miopata proximal, con aumento de la masa muscular, debilidad, normalidad bioqumica y ausencia de inflamacin en la biopsia. HipercortisolismoLas manifestaciones asociadas al hipercortisolismo son: la osteonecrosis, la osteoporosis y la miopata. La osteonecrosis aparece fundamentalmente en la epfisis proximal del fmur y del hmero, as como en los cndilos femorales y la meseta tibial. Clnicamente se manifiesta por un dolor inicialmente poco relevante que con posterioridad aumenta de intensidad y adopta un ritmo inflamatorio como consecuencia de la aparicin de una sinovitis de vecindad. Los estudios isotpicos y, especialmente, la RM son tiles para establecer un diagnstico precoz. La presencia de osteonecrosis es ms habitual en el hipercortisolismo exgeno que en el endgeno. La osteoporosis se produce por un descenso en la absorcin intestinal de calcio y por el consiguiente aumento de la actividad de la PTH. Se traduce clnicamente por la aparicin de fracturas en zonas del esqueleto de alto contenido de hueso trabecular (vrtebras, costillas). Existen evidencias de que la osteoporosis asociada al hipercortisolismo puede revertir al cesar la noxa. La miopata afecta fundamentalmente a los grupos musculares proximales (cintura escapular y cintura pelviana) y se traduce clnicamente por una acentuada debilidad.