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Hipotiroidismo y gestación
Endocrinología: Dra. Pino Navarro Téllez
Ginecología: Dra Beatriz Gómez
Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy
Servicio Laboratorio: Dr José Sastre
Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy
Febrero 2014
Hospital Virgen Lirios Alcoy20-02-2014
Fundamento teórico
Índice
Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones nacionales
Aplicación a nuestro medio
Requerimientos de yodo durante gestación y lactancia
En mujer gestante: 50% requerimientos IOM: 200 g/d
OMS: 250 g/d
En lactancia materna: IOM: 290 g/d
OMS: 250 g/d
Durante T1, el desarrollo neuronal del feto es totalmente dependiente de las HT maternas
Endocrinol Nutr. 2013
Fisiología de las HT en la gestación
Aumento HCG (pico sem 10-12):
50% producción de T4L y T3L (T4L afectada por niveles de yodo) TSH: T1 hasta 60-80% sem 10, luego se recupera progresivamente sin llegar al valor
superior de la población general
Rangos de referencia TSH y de T4L no aplicable a gestantes
Índice
Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones nacionales
Aplicación a nuestro medio
Consecuencias del hipotiroidismo sobre la gestación
Hipotiroidismo clínico (HC)
Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Hipotiroxinemia aislada
T4LT4L
Definición HC e HSC en gestación
HC: TSH con T4L TSH > 10 mUI/L
HSC: TSH entre 2,5-3,5 y 10 mU/L con T4L normal
Hipotiroxinemia aislada (HA): TSH normal con T4L inferior a percentil 5 o 10
Hipotiroidismo clínico
Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Compl. obstétricas asociadas a HSC: Infertilidad, aborto, RCIU, desprendimiento de placenta normalmente
inserta, parto pretérmino Asociación aún no establecida (SEEN-SEGO 2012)
Repercusiones de HSC en descendencia: controvertido
Beneficio del tto: no trabajos concluyentes (SEEN-SEGO 2012): Negro 2010, CATS 2012
Hipotiroxinemia aislada
T4L disminuida con TSH normal
Puede deberse a déficit de yodo / metodología
Única comorbilidad descrita: discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos
No se ha demostrado que el tto lo mejore
Índice
Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones nacionales
Aplicación a nuestro medio
Guía Cochrane
“Ante la limitada evidencia referente al tto del HSC, es difícil justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la disfunción tiroidea en la población gestante”
Hasta que no se disponga de evidencia a favor o en contra del despistaje universal, se debe testar a las pacientes de alto riesgo y dar tto con levotiroxina en mujeres hipotiroideas.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007752. doi: 10.1002/14651858.CD007752.pub2.Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy.Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA.
Niveles de evidencia
Rango normal de TSH en gestación (I)
niveles normales de TSH por el HCG Aumenta a lo largo de gestación pero sigue siendo a no gestantes. Más bajo en gemelares TSH detectable por debajo del rango NO asociado a patología
Rango normal de TSH en gestación (II)
Recomendación 1: se deben aplicar en población gestante rangos de referencia específicos por trimestre para la TSH (nivel B)
Recomendación 2: si no se dispone de rangos específicos para TSH determinados por cada laboratorio, se recomiendan los siguientes (nivel I): T1: 0,1-2,5 mUI/L T2: 0,2-3 mUI/L T3: 0,3-3 mUI/L
Rango normal de TSH en gestación (III)
Rango normal de T4L en gestación
Despistaje
Recomendación 72: no evidencia para recomendar determinación universal de TSH durante T1 (nivel I)
HC en tto previo
Recomendación 15: optimización PREgestacional de TSH con objetivo < 2,5 mU/L (nivel B)
Recomendación 13: dosis de levotiroxina a 9 comp semanales ( 29%) desde la primera falta (nivel B)
Recomendación 18: tras parto volver a dosis previa y control TSH a las 6 sem (nivel B)
Tratamiento del HC
Tratamiento del HSC
Recomendación 8: el HSC se ha asociado con resultados maternofetales adversos, pero no hay suficiente evidencia para recomendar tto si aTPO negativo (falta de estudios) (nivel I)
Recomendación 9: se recomienda tto con levotiroxina en mujeres con HSC y aTPO positivos (nivel B).Desacuerdo de un miembro del comité
Endocrine Society Guideline
Despistaje en gestación: no acuerdo (algunos universal, otro sólo en alto riesgo)
Recomiendan tto de HSC (TSH > 2,5 mUI/L en T1 y 3 mUI/L en T2): con levotiroxina 50 g/día En aTPO + (nivel B para obst, nivel I para neurol) En aTPO - (nivel C para obst, nivel I para neurol)
Endocrine Society Guidelines
Índice
Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones nacionales
Aplicación a nuestro medio
Recomendaciones nacionales
Documento consenso SEEN / SEGO
Recomienda cribado universal de HC antes de la concepción o en primera visita antenatal (HSC)
No cribado de hipotiroxinemia aislada
España: sólo 4 trabajos indican VR de sus poblaciones (Aragón, Cataluña, Cartagena y Jaén). En el resto de casos se recomiendan valores ATA.
La mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo (250 g/día)
Difícil recomendar tto del HSC. El tto se PUEDE indicar si el HSC se asocia a aTPO +.
Valores de referencia de TSH en gestantes españolas
Aragón(1) 0,41 – 2,63 0,15 – 2,59 0,28 – 3,48Cataluña(2) 0,12 – 4,75 - 0,28 – 4,48Cartagena(3) 0,13 – 3,71 - -Jaén(4) 0,23 – 4,18 0,36 – 3,89 0,30 – 4,30Asturias(5) 0,17 – 4,15 - -El Bierzo (6) 0.50 – 3,60 - -Valencia (7) 0,17 – 4,15 0,51 – 4,34“Pool” 0,26 – 3,88 0,34 – 3,61 0,29 – 4,09
1. Bocos- Terraz JP. BMC Res Notes. 20092. Vila L et al. Thyroid 20103. García de Guadiana L et al. Endocrinol Nutr 2010 4. Santiago P et al. Endocrinol Nutr 20115. Aller J et al. Endocrinol Nutr 20136. Lombardo M et al. Endocrinol Nutr 20137. Olmeda MC et al. Congreso SVEDyN 2013
Prevalencia HC e HSC en gestaciónEspaña
H.Clínico H.Subclínico Límite
Sup. TSH Aller J et al. (Endoc y Nutr 2013) 1,6% (71/4461)
5,6% (250/4461) 4,15 mU/L (Oviedo)
Aguayo A et al. (J Trac Ele Med Biol 2013) 1.6% (33/2104) 13,7% (286/2104) 2,5 mU/L (País Vasco)
Rebagliato M et al. (Epidemiology 2010) 6% (33/2104) 3 mI/L (Cataluña, País Vasco, Valencia)
Índice
Consideraciones fisiológicas
Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones nacionales
Aplicación a nuestro medio
Hipotiroidismo y gestación
Objetivo: detección y tto del HC Prevención de compl. obstétricas Prevención de retraso psicomotor en el recién nacido
Despistaje universal preconcepcional o precoz en T1 (TSH)
Tto si: HC HSC con aTPO +: TSH entre 4,2 y 10
Hipotiroidismo y gestación: derivación 1º T
Qué:
TSH ≥ 10 mUI/L
TSH > 4,2 mUI/L con aTPO +
Quién: matronas
A quién y cómo: interconsulta a ECR (consulta gestantes: FUR, y resultados analítica)
Documento consenso SEEN / SEGO
“Aunque se realice cribado universal en base a los beneficios esperados para el tto del HC, es obligado disponer primero de VR y realizar programa de formación específico dirigido a MAP, obstetras y endocrinólogos no familiarizados con el objetivo de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado”
Algoritmo Despistaje Hipotiroidismo 1er Trimestre
TSH < 4,2no seguir
4,2 < TSH < 10Determinar TPO
TSH > 10Determinar TPO y T4L
TPO (< 20 UI/ml))
Asegurar ingesta de yodo ENDOCRINO
TPO (≥ 20 UI/ml)
ENDOCRINO
SERVICIO LABORATORIO
Hospital Virgen Lirios Alcoy20-02-2014
Hipotiroidismo y gestación
SERVICIOS COLABORADORES
Endocrinología
Ginecología
Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy
Servicio Laboratorio
Atención Primaria
Dr Javier Sanz (MIR Medicina Familiar)
Hospital Virgen Lirios Alcoy20-02-2014
Gracias!!!