ANALISIS DE OCLUSIÓN Y ARTICULACIÓN TEMPORO – MANDIBULARCRANEOMANDIBULAR:

1. CLASIFICACION EN SENTIDO TRANSVERSAL

ANALISIS TRANSVERSAL: La existencia de una desviación lateral en la posición mandibular, debe realizarse un Dx diferencial entre anatomía estructural y alteración funcional.

En caso de que la línea media dentaria inferior no coincida con la superior, debe pensarse en un defecto de la posición dentaria superior, inferior o bimaxilar; alteración postural o estructural de la mandíbula.Ante una falta de coincidencia del rafe palatino medio con el punto interincisivo superior/inferior puede deberse a:- El plano medio facial representado por el rafe palatino medio y el punto

interincisivo superior no coinciden, estamos ante una desviación dentaria localizada en el superior por desviación de los incisivos hacia uno de los lados.

- El rafe medio y el punto interincisivo inferior no coinciden, y la anomalía es de origen dental, afectando solo a la arcada dental inferior.

- La anomalía es bilateral y heterolateral con desviación de ambos puntos dentarios interincisivos.

- El punto interincisivo inferior no coincide con el plano medio y hay una desviación de toda la mandíbula en oclusión, hacia uno de los lados. En el examen facial no coincide el punto medio del mentón con el plano facial medio (mordida cruzada homolateral).

En oclusión normal los molares superiores deben sobrepasar en 1 cúspide (en la mitad de su diámetro) al inferior, es decir los dientes superiores están más hacia el exterior (hacia mejilla y labios) que las inferiores

MORDIDA CRUZADA cuando el molar inferior está situado más hacia el exterior que el superior.

MORDIDA EN CAJA O CRUZADA cuando el molar superior está completamente tirado hacia el exterior respecto al inferior, es decir, lo normal sería que estuviera en la mitad de su diámetro pero aquí lo hace en su totalidad

- La mandíbula es asimétrica y predomina el desarrollo transversal en un hemiarco. El punto medio de la mandíbula esta desviado hacia el lado mas corto.

LINEA MEDIA DENTARIA: Esta evaluación nos ayuda a reconocer alteraciones de posiciones de los maxilares entre sí y con respecto a la base del cráneo en sentido transversal; alteraciones de posición dentarias con respecto a sus antagonistas.

Se realiza teniendo como referencia la posición de rafe palatino, los frenillos, se hace una proyección en lápiz sobre los dientes incisivos superiores e inferiores. El registro de

la desviación se hace con regla milimetrada e independientemente cada maxilar,

ANALISIS ANTEROPOSTERIOR CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOR

Relación molar y canina Sobremordida Horizontal: Normal ______ mmAumentada _______ m.mDisminuida ______ m.mBorde a borde _____ m.mMordida cruzada anterior

SI ____ NO _____

Sobremordida verticalCorona clínica ______ m.mSobremordida ______ m.m _______ %

Mordida abierta ________Mordida profunda _______

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

AUSENCIA DENTAL

MALPOSICIÓN

I II IIICANINA

D

IMOLAR D

I

CLASE I: Normo-oclusión.Relacion molar: La cúspide MV del 6 superior cae sobre el surco MV del 6 inferiorRelación canina: La cúspide del canino superior se sitúa detrás del inferior a 3 mm.Puede presentar irregularidades dentarias en dientes anteriores

CLASIFICACION EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR

OTROS: ____________

.

División 1: - Incisivos superiores protruídos- • Incisivos inferiores normales o

retroinclinados - • Paladar profundo y arcadas

estrechas - Perfil convexo (Perfil de pajarito)- Tercio inferior aumentado- Incompetencia labial - Línea mentón cuello corta- Overjet o resalte aumentado-  Overbite o sobremordida, puede

presentarse desde abierta a profunda

Perfil recto.

Tercio inferior proporcionado.

Sellado labial normal

CLASE 2 : DISTO-OCLUSIÓN.Relación molar: la cúspide MV del 6 superior ocluye en el espacio interdental del 5 y 6 inferior.Relación canina: La cúspide del canino superior está ubicado por delante del canino inferior

División 2: Incisivos centrales superiores con retroinclinacion coronaria, incisivos laterales en vestibuloversion. Overjet, resalte o sobremordida horizontal disminuida

Overbite o sobremordida vertical profunda

Mordida profunda.: Los dientes anteriores inferiores pueden contactar con el tejido gingival hacia P de los incisivos superiores.

GRABER: Mordida profunda es un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm.

La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo. Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular.

Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes:

- Relación molar de Angle y relación canina clase II.

- Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar.

Apiñamiento antero inferior y superior Un tipo de cara braquicefálico, Tercio inferior y dimensión vertical disminuida, Perfil convexo, Retroclinación dental, over bite aumentado,

Hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente

TIPO 1 .- Si observamos los arcos por separado estos se ven de manera correcta pero la oclusión es a tope.

TIPO 2.- Si los dientes superiores están bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual con respecto a los superiores.

TIPO 3.- Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores, a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada

CLASE III. Mesooclusion.Relación molar: La cúspide MV del 6 superior esta ubicada entre el espacio interdental del 6 y 7 inferior.Relación canina: La cúspide canino superior está a más de 3 mm por detrás cúspide canino inferior.

CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOR

En normo oclusión los incisivos superiores han de tapar 1/3 de los inferiores.

Si los superiores tapan más lo denominamos SOBREMORDIDA (pueden llegar a tapar los inferiores completamente).

Si los superiores no tapan a los inferiores lo denominamos MORDIDA ABIERTA

En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores están avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos.

- MORDIDA CRUZADA cuando el inferior está por delante del superior.

- RESALTE o OVERJET cuando el superior está más avanzado que el inferior sin haber contacto entre ellos.

. MORDIDA BORDE A BORDE, la observamos cuando los bordes incisales (las puntas) de los incisivos superiores e inferiores coinciden. En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores están avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos.

SOBREMORDIDA VERTICAL, OVER BITE, ENTRECRUZAMIENTO

Es la distancia o medida dada por el sobrepaso de los dientes anteriore superiores sobre los inferiores en el plano vertical, normalmente ocurre hasta el tercio incisal de los inferiores.. Su valor promedio es de 2.5 Se mide trazando una línea sobre la cara V de los incisivos inferiores a nivel de incisal de los incisivos superiores y midiendo este espacio

CLASE II DIVISIÓN 2: AumentadaHay profundización de ambas curvasSupraerupción incisiva (entrecruzamiento)

CLASE II DIVISION 1

aumentada

CLASE II: DISTOCLUSION

CLASE I: NORMOOCLUSIONNormal 2.5 a 3 mmCurva spee casi plana, permite la desoclusión de los premolares y molares cuando los incisivos realicen oclusión borde a borde

MORDIDA CRUZADAOverjet negativo

CLASE III. MORDIDA ABIERTALa curva de spee está invertida

CLASE III-MESOOCLUSION

BORDE A BORDE

Clase ISobremordida horizontal normal 2 mm

Clase IIOverjet aumentado

Clase IIIOverjet negativo

Es el sobrepaso de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en sentido horizontal.

Distancia que existe entre la superficie V de los dientes anteriores inferiores y el borde incisal de los dientes anteriores superiores, estando en una posición de máxima intercuspidación en un plano horizontal.

Esta medida evalúa la posición del borde incisal superior a la cara vestibular del incisivo inferior.

La norma es 2.0 - 2.5 mm

Interpretación:

El aumento de esta distancia mostrará una protrusión de los incisivos superiores o una retrusión de los incisivos inferiores o una combinación de ellos.

La disminución de esta distancia mostrará una retrusión de los incisivos superiores o una protrusión de los incisivos inferiores o una combinación de ellos.  

SOBREMORDIDA HORIZONTAL, OVER JET, RESALTE ANTERIOR

Resalte: relación sagital de los incisivos: a) Normal; b) Aumentado; c) Vis a vis; d) Resalte invertido o mordida invertida anterior

Llave 4: Rotaciones dentariasEn la oclusión normal no deben existir rotaciones

Llave 5: Espacios o diastemasContactos estrechos, sin espaciamiento entre sí

Llave 6: Curva de SpeeLa curva de Spee debe ser prácticamente plana

Primer contacto dentarios: oclusión habitual : Aquí se consigna la o las parejas dentarias antagonistas que contactan en posición de R.CDesplazamiento de R.C.A.A.M.I Anterior m.m Posterior m.m Der. m.m Izq. m.m

MOVIMIENTOS EXCURSIVOS:

GRADO DE MOVIMIENTO MANDIBULAR

DESVIACIÓN MANDIBULAR

Apertura bucal confortable: _____________ m.mApertura bucal máxima: _____________ m.mSensación al aumentar la apertura: _____________Máxima protrusión _____________ m.mMáxima lateralidad, der: _________________ m.mMáxima lateralidad Izq. _________________ m.m

APERTURA Y CIERRE PROTRUSIÓNDerecha Izquierda Derecha Izquierda

Deflexión Desviación

EXAMEN DEL RANGO DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES.

El sistema masticatorio se clasifica como ginglimo-artroidal porque la mandíbula, como pocos en el cuerpo; rota en su eje del condilo al iniciar su abertura, luego se traslada hacia delante hasta su máxima abertura y se desliza hacia los lados para poder efectuar su vital trabajo. Durante la función habitual del sistema existe una conjunción de los movimientos llamados circunduccion.

Esta condición muy especial exige que la medición de sus movimientos sea hecha en forma lineal y no angular como las demás articulaciones. La medición lineal milimétrica se hace entre los bordes que mastican (incisales) de los dientes anteriores superiores e inferiores en abertura (rotación y traslación) mandibular y entre las líneas medias de los incisivos inferiores y superiores en movimientos laterales.Cualquier alteración limitante o de aumento, presencia de dolor, sonidos articulares o de desviación lineal durante las mediciones óptimas de la capacidad de movimiento indica alguna patología o condición anómala del sistema.

Los rangos promedios óptimos de movimientos son:

ROTACION (todos los pacientes) TRASLACION: Mujeres y niños; 45 a 50 milímetros 25 a 30 milímetros. Hombres: 50 a 55 milímetros.

LATERALIDAD (hombres y mujeres): 5 a 10 milímetro. – No

deben ser inferiores a 8 mm.

APERTURA NORMAL: Una vez obtenido el valor de la sobremordida vertical del paciente, se le indica al paciente abrir la boca y se toma la medida desde el borde incisal de centrales superiores hasta el borde incisal de centrales inferiores. Luego se le suma el valor de la sobremordida vertical.

APERTURA MAXIMA NORMAL: Luego se le indica al paciente abrir hasta su límite máximo la mandíbula y medimos de igual forma. El total de esta medición corresponde al límite máximo del movimiento de apertura que puede ser normal de 40 a 60 mm. Puede estar disminuido o aumentado. En pacientes con desplazamiento anterior del disco sin reducción, el grado de apertura máxima, suele ser de 25-30 mm

MAXIMA PROTRUSION: Le pedimos al paciente que lleve la mandíbula hasta la parte más anterior y tomamos la distancia entre los dientes superiores a los inferiores.

LATERALIDAD: - Se debe fijar primero un punto de referencia, ubicado sobre la línea media dentaria inferior y haciendo una proyección de esta en lápiz sobre los dientes incisivos superiores. Una vez ubicado este punto de referencia el paciente será indicado para llevar su mandíbula al movimiento hacia el lado derecho; entonces se procederá a medir desde la línea marcada en lápiz sobre los incisivos superiores hasta la línea marcada sobre los incisivos inferiores y así para el lado izquierdo.

Para MEDIR LATERALIDADES MÁXIMAS: el paciente será indicado para llevar su mandíbula al movimiento máximo posible hacia el lado derecho, entonces se medirá el valor de esta y corresponde al limite máximo del movimiento de lateralidad derecho, de esta misma manera se realiza el lado izquierdo

DESVIACIONES EN APERTURA Y CIERRE: Se recomienda colocarse detrás del paciente de modo que con la vista se interpongan las dos líneas medias dentales (en cado de paciente desdentado se tomara la parte mas anterior del reborde), luego se pedirá al paciente que inicie muy lentamente el movimiento de apertura hasta llegar a la posición de apertura máxima manteniendo siempre la vista en el mismo punto, desde esa posición el paciente regresara muy lentamente hasta lograr el contacto dentario.Dos desviaciones tanto en la apertura como en el cierre:

1. DESVIACIÓN propiamente dicha: es el alejamiento de la mandíbula de su línea media inicial para terminar apartada de ella. Daños en el componente muscular.

DESVIACIÓN CONFLUENTE: Hay desviación al inicio de la apertura, pero al llegar a apertura máxima regresa a la línea media. Asociada a desordenes musculares.DESVIACIÓN ANGULAR: Cuando la mandíbula inicia el movimiento y se desvía totalmente hacia uno de los lados, terminando el movimiento en una posición desviada lateralmente, no regresa a la línea media. Asociado a desordenes temporomandibulares, de posición de disco como también de hipomovilidad mandibular..

2. SINUSEO: alejamiento de la línea media para regresar luego al centro, puede aparecer el proceso en diferentes tiempos de cierre y apertura. Daño articular acompañado de contractura o daño estructural de uno o varios músculos.

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3. DIMENSIÓN VERTICAL 4. HABITOS

Postural: _________ m.mOclusal: _________ m.mEspacio libre: _________ m.mReferencia : _____________________________

Bruxismo: Masticación: Succión digital

Postura

Diurno Unilateral Deglución Atípica Onicofagia

Nocturna Bilateral Respiración Otros

CONCEPTO DE DIMENSIÓN VERTICAL

DIMENSION VERTICAL POSTURAL O REPOSO (DVP)- Niswonger: Posición en el que la mandíbula está suspendida por reciprocidad de los músculos masticatorios y los depresores. Es una posición de tono muscular. Respecto a los cóndilos, al ser una posición de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relación a su posición centrada. Este tono muscular se debe al reflejo miotático o de estiramiento. La contracción tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo músculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera alterna. Todo ello da lugar a que la Posición de Reposo ( PR) sea una posición que se vaya manteniendo sin tensión durante un tiempo largo y de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada. - José Dos Santos: Una posición (en el caso de pacientes dentados) en la que se alcanza el máximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel los músculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contracción.

Los requisitos necesarios para obtener una Posición Reposo (postural) son los siguientes: — Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Francfort paralelo al suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningún lugar. — El paciente se encontrará relajado, sentado o de pie. — Los dientes no deberán estar en contacto. — Los labios estarán pero sin tensión en un equilibrio muscular facial.

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL (DVO)- Dawson: Posición de relación estable entre el maxilar superior e inferior cuando hay máxima intercuspidación, donde el determinante de la DV son los músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción, indica que el patrón de cierre es extremadamente constante.- Arne Lauritzen: “Atlas de Análisis Oclusal” define a la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) como una medida de la dimensión facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusión céntrica. - Martin D. Gross : Dimensión Vertical de Oclusión como la longitud vertical de la cara, cuando los dientes están en oclusión céntrica.

El espacio comprendido entre ambas posiciones, la DVO y DVR, es el espacio libre interoclusal o espacio libre; imprescindible para el éxito protético mientras no lo invadamos, y de hacerlo sería de forma mínima. Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que los músculos estriados del sistema gnático pudieran trabajar con periodos de actividad y descanso —Alonso, Albertini, Bechelli—. Es una posición de referencia para cada individuo; es donde comienzan y terminan los movimientos mandibulares. Cuando los músculos se relajan después de la función, vuelve a adquirirse la posición postural. En esta situación, los dientes no están en contacto, aunque los labios sí, desprovistos de contracción muscular. La distancia que separa las caras oclusales se denomina ´espacio libre de inoclusión´

DVO-DVO= ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL

PUNTO DE REFERENCIA:

Punto subnasal a punto submentoneano

HABITOS:

Hábito es la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación, fonoarticulación y deglución, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos no fisiológicos entre los cuales tenemos la succión que puede ser dedo, chupete, mamadera o labio, entre otros, la respiración bucal, y la interposición lingual en reposo, deglución y fonoarticulación.

Otras veces se agrega a ello fuerzas que normalmente no están presentes, tales como la presión del dedo en la succión o la interposición de otros objetos como el chupete, todas alteraciones que pueden ocasionar en el niño problemas de distinto orden, emocionales, psicológicos, problemas de alteración de otros sistemas del organismo (sistema respiratorio, digestivo) y de aprendizaje.

La deformación provocada por el mal hábito dependerá fundamentalmente de tres factores:

a) La edad en que este se inicia, de tal forma que mientras antes comience este mal hábito, mayor es el daño, ya que a edades tempranas el hueso está formándose y por lo tanto es más moldeable.b) El tiempo (minutos u horas) que dura el mal hábito. c) La frecuencia de este, es decir el número de veces al día.

Los hábitos orales parafuncionales han sido ampliamente implicados como factores que intervienen en el desarrollo y perpetuación del síndrome y se considera como actividad parafuncional aquella relación lesiva o no en dependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la función normal sin un objetivo funcional, por lo que se hallan alterados y pervertidos y constituyen una fuente productora de fuerzas traumáticas que se caracterizan por una dirección anormal, intensidad excesiva y por ser frecuentes y duraderas.

  Algunas de sus características fisiológicas son patrones de actividad motora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes. Implica el desarrollo de actividad o tensión muscular isométrica mandibular y/o lingual. Con esto disminuye el riego sanguíneo y la eliminación de desechos. También representan un estado de hiperactividad muscular que sobrecarga al sistema estomatognático, es un aumento por sobre la actividad necesaria para desarrollar una actividad normal. Se presentan con frecuencia, intensidad y con duración variable.

  Clasificación: 1. Actividades diurnas que son inconscientes e involuntarias. 2. Actividades nocturnas que son desarrolladas durante el sueño, lo que dificulta aun más la respuesta. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca o dolores en la articulación temporomandibular o músculos de la masticación.

Cuando existe una parafunción, existe una ruptura en la armonía de los componentes del sistema masticatorio, lo que nos va a traer como consecuencia una falta de estética, incorrectos movimientos mandibulares, así como una incorrecta actividad mecánica. Esto nos traerá como consecuencia algunos efectos como el aumento de la contracción muscular, lo cual provoca dolor, cansancio e hipersensibilidad, aumento de presión en los elementos articulares, desgaste excesivo y fracturas dentarias, por lo que es importante su tratamiento inmediato.

.Etiología

Multifactorial, se asocia con espasmos musculares, perdida de dientes, oclusión traumática, inestabilidad Oclusal, estrés y dolores crónicos como la otitis. Así como enfermedades ocupacionales y el bruxismo que se encuentra en estado inconsciente. Aunque en algunos casos este se produce en estado conciente.

Signos o Síntomas de hábitos  

Generales: Contracciones isométricas de los músculos maseteros, temporales, presión de   los elementos de la ATM, desgaste oclusal, fracturas dentarias, pérdida del soporte dentario, disminución de la dimensión vertical, exposición pulpar y de forma más severa aplanamiento de los cóndilos.

Orales: Dolor irradiado, dificultad y limitación a la apertura, masticación unilateral, abscesos periodontales, engrosamiento, disminución o desaparición de la lamina dura, aumentando el espacio Periodontal, destrucción óseo-vertical de la cresta ósea, cambios en el trabeculado del hueso.

Extra orales: Desviación de la línea media, en apertura y cierre, asimetría facial, limitación de los movimientos, mialgias, dolor de nuca, base del cráneo, hombro y espalda.

MANIFESTACIONES DE HABITOS

Entre estos hábitos se pueden citar la onicofagia, la protracción lingual, la masticación unilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos.

Onicofagia: Hábito de morderse, roer o comerse las uñas de uno mismo, se presenta en estados de ansiedad, normalmente puede estar asociado con el nerviosismo y el stress,

una vez establecido en sujetos ansiosos puede ser desencadenado por el hambre, aburrimiento e inactividad.

Pro tracción lingual: Es la presencia de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores o la interposición lateral entre las caras oclusales de los dientes posteriores, tanto en reposo como en el acto de la deglución. La protracción lingual y la persistencia de la deglución se consideran patrones anómalos de función lingual; estas disfunciones linguales se observan frecuentemente unidas a mordidas abiertas anteriores o posteriores.

Bruxismo (Forman), Bruxomania (Miller), Parafunción (Drum), Neuralgia traumática (Karolyi),    Rechinamiento de los dientes,   Desgaste anormal de los dientes con una actividad no funcional, Neurosis de habito Oclusal (Thisher).

Contracción muscular y deslizamiento de los dientes sin fines funcionales. Condición psicosomática del hombre moderno Es el hábito involuntario de apretar y rechinar los dientes inconscientemente, que afecta a entre un 10 y un 20% de la población.

Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico y excéntrico y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxomano nocturno no es consciente del problema. El bruxismo diurno suele ser más apretador que rechinador: En algún momento del día, ya sea por el trabajo o por cualquier otra causa, se ha cogido el hábito de apretar con los dientes al mismo tiempo.

Masticación unilateral: Cuando el paciente mastica habitualmente por un mismo lado de la boca.

5. EVALUACIÓN ARTICULAR 6. EVALUACIÓN MUSCULAR

RUIDOS ARTICULARES ATM DER ATM IZQ PALPACIÓN ARTICULAR Estiramiento

Contracción Reposo

Masetero Temporal

Pt. Interno Pt Externo ECM

Suprahiodeo Nuca

Brinco -Izq ____ - Der _____

Chasquido -Izq ___ - Der ___

Crepitación -Izq ____ - Der _____

En apertura _____

En cierre _____

En protrusión ______

En lateralidad _____

(Dolor o cualquier sensación)

En reposo ____

En apertura ____

En protrusión ____

En lateralidad ____

En cierre MI _____

Deben palparse las articulaciones al mismo tiempo, la presencia de dolor indica que existe inflamación de los tejidos articulares (sinuvitis, capsulitis, retrodisquitis,etc); ante la presencia de ruidos articulares debe realizarse una exploración minuciosa con ayuda de fonendoscopio, debe registrarse el tipo de ruido, Clic o crepitación, el grado de apertura asociada al ruido y si se produce tanto durante la apertura como durante el cierre-

La valoración de la ATM debe incluir:

a) inspección facial y búsqueda de asimetrías; b) palpación bimanual de ambas articulaciones, solicitando al paciente que realice movimientos de apertura,

La articulación temporomandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la mandíbula realizar movimientos variados (de rotación, de lateralidad y translación), aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución.

En la ATM las superficies articulares cubiertas con tejido fibroso avascular en lugar de cartílago hialino.

. Es la articulación dónde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza. Se puede localizar poniendo sus dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos.

Cuando las ATM funcionan correctamente, usted puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias.

cierre, lateralidad, con valoración del ángulo de apertura; c) búsqueda de ruidos y el momento del ciclo de cierre o apertura en que se presentan; d) localización del dolor: cápsula lateral, articulación interna, músculos de masticación, oído; e) exploración del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación deben palparse las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares y provocar dolor, y f) estado periodontal.

La mayor parte de los movimientos mandibulares son el resultado de la acción de varios músculos:

1. Músculos de apertura mandibular: vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo o lateral.

2. Músculos de elevación mandibular: temporal, masetero y pterigoideo interno o medial.

Las formas de valuar los ruidos articulares son 2:

1. Auscultación: El fonendoscopio se ubica a nivel lateral y luego se le pide al paciente que cierre y apriete y realice movimientos mandibulares.

2. Palpación

PALPACION LATERAL ARTICULAR: Ubicada en la región preauricular encontramos la porción lateral de la ATM, de una forma bimaxilar, bilateral y simultanea procedemos a palpar la región en busca de zonas de dolor, fluctuación o deslizamiento de tejidos , este tipo de palpación lateral articular se debe realizar al movimiento mandibular de apertura y cierre y de movimientos excursivos tanto protrusivo como lateral y así obtenemos mejor diagnostico:- Con una presión de la yema de los dedos se determina la zona lateral condilar o el polo lateral del cóndilo mandibular sobre todo al sobrepaso de la eminencia articular se le puede pedir al paciente que abra y cierre la boca para una mejor localización condilar lateral.Una vez ubicada la zona se procede a presionar un poco y se le p ide al paciente que abra y cierre la boca varias veces, se le pide que manifieste cualquier sensación de dolor, luego que mueva su mandíbula a la izquierda y luego regresar , esto varias veces y luego que mueva hacia la derecha varias veces de la misma forma

PALPACION POSTERIOR ARTICULAR: Los dedos meñiques se introducen en el conducto auditivo externo del paciente para localizar el aspecto posterior del cóndilo articular, generando una ligera presión anterior, al igual que la palpación lateral se le pide al paciente que realice movimientos mandibulares para obtener una posible manifestación en reposo o en movimiento. Se puede complementar esta palpación pidiéndole al paciente que realice una apertura mandibular máxima y se deslizan los dedos por el área posterior de la rama ascendente tratando de alcanzar la posición mas superior de rama y cuello y una vez en posición realizar una breve presión de esta zona.No se debe olvidar nunca la configuración anatómica de la región articular, ya que es importante diferenciar en esta zona tres tipos de dolor, primero dolor articular ya mencionado, segundo dolor muscular referido a la zona y dolor glandular debido a la glándula Parótida.

TEST DE CARGA ARTICULAR: Por medio de la manipulación mandibular bimanual (Peter Dawson) se busca una ubicación condilar en la parte más anterior y superior del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea y una vez ubicada en la zona realizar carga o presión condilar.Se utiliza como diagnostico diferencial para ver si hay presencia de dolor al test de carga, se considera un problema de tipo discal (desplazamiento anterior del disco) sino hay dolor se considera un proceso inflamatorio articular o un problema muscular.

SENSACION FINAL DE APERTURA Esta evaluación articular se debe complementar con la sensación final de apertura, se obtiene pidiéndole al paciente que realice un movimiento de apertura máximo, su valor debe estar en un rango de 40 a 60 mm , se piensa que un rango inferior muy probablemente indique disfunción, pero no determina si es articular o muscular, entonces se le pide al paciente que forcé su mandíbula a un rango de apertura mayor, si se da un mayor rango se sospecha un problema muscular, si en cambio no se incrementa el rango de apertura se puede colocar el dedo corazón o medio, sobre el borde incisal de los dientes anteriores inferiores y se realiza una ligera presión de la mandíbula en apertura, si hay un incremento del rango de apertura se considera un problema de tipo muscular, sino se confirma un problema de tipo articular.

RUIDOS ARTICULARES:

Los trastornos internos de la articulación pueden provocar ruidos articulares.

CLASIFICACION DE LOS RUIDOS ARTICULARES

1. CLICKING: Pequeño o fuerte golpecito en la articulación.2. CREPITACION: Ruido o frotamiento1. CLICKING

El chasquido puede representar el paso del cóndilo mandibular contra la cara posterior del disco articular (no obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con chasquidos tienen desplazamiento de menisco con la reducción y no todos los sujetos con chasquidos muestran desviación en forma de las superficies articulares).

- Si el ruido es en apertura máxima o cerca de ella, deducimos que es en el fenómeno de translación y por lo tanto en el compartimiento superior estará la causa de ese ruido. - Si el ruido es en el inicio de la apertura (fenómeno puro de rotación) la patología será en el compartimiento inferior.

El clic es un ruido único y de corta duración, que puede ser signo de diversos trastornos internos de la ATM. Los desplazamientos anteriores o mediales del disco con reducción producen un clic reciproco de apertura y cierre, en el cual el ruido se registra con diferentes grados de apertura y cierre mandibular,

En oclusión el disco se encuentra desplazado anteriormente. Durante el movimiento de apertura mandibular, el disco se desliza entre el cóndilo mandibular y la eminencia articular escuchándose un clic intenso, corto y vivo en el momento de la re captación.

Durante el cierre mandibular y a escasos milímetros de la oclusión el disco vuelve a desplazarse fuera de su normo posición anatómica escuchándose un clic de baja intensidad (estestocopio)

Las alteraciones de la forma del cóndilo mandibular y la eminencia temporal producen un clic reciproco que se escucha con igual grado durante la apertura y el cierre; el ruido de este clic de apertura y cierre suele ser sordo e intenso y se registra en el momento en que las dos superficies óseas incongruentes se enfrentan durante la función mandibular.

La subluxación del cóndilo mandibular por delante del cóndilo temporal (hiperlaxitud ligamentosa), produce un sonido sordo, grave, intenso al final de la apertura que se describe como un cloc.

Se presenta en 3 patologías:

1. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO HACIA LA PARTE ANTERIOR: Cada vez que el paciente lleva el cóndilo hacia delante y se logra hacer que el disco se coloque entre los dos huesos de la articulación se oye el click, allí hay recaptura del disco.Hay tres posibilidades: -1. Que se oiga en los primeros estadios de la apertura (0-16 mm de apertura) o se oyera en el estadio final de cierre; indicando que el desplazamiento es pequeño y no hay mayor destrucción. Pronostico bueno -2. Que el ruido se produzca en la zona media del recorrido completo de apertura (13 y 16 mm) o de cierre (26-32 mm). Proceso destructivo mayor. Pronostico reservado. -3. El clic aparecerá en el final de la apertura y/o el comienzo del cierre. Pronostico malo2. DESPLAZAMIENTOS PARCIALES DEL DISCO: Desprendimiento de algunos ligamentos, lo cual hace que el disco intente desplazarse sin lograrlo del todo.3.EDEMA O HIDARTROSIS: El edema, al aumentar la presión interna, ayudada por los movimientos condilares y por las presiones que ellos crean producen un pequeño desplazamiento discal

2. CREPITACION:

- Sensación de "rechinido" o ruido causado por frotamiento de superficies irregulares o sinoviales secas, pudiéndose acompañar o no de dolor y limitación en el ángulo del movimiento.

- Sonido largo y carrasposo. Ruido similar al que produce un papel celofán al arrugarse.

- Se produce en casos de clase II y III- Se trata de osteofitos (Pequeños crecimientos óseos) en las superficies

articulares que rozan contra las otras superficies produciendo el ruido característico.(alteraciones osteoartriticas de las superficies articulares)

- Se trata con placa re modeladora o Reposicionadora de la mandíbula.

EXAMEN MUSCULAR. Palpación de los múltiples músculos, tendones, ligamentos y otros tejidos que permiten los movimientos y sensación de la mandíbula. Estos están ubicados anatómicamente en la cabeza, la cara, debajo de la mandíbula e incluyen a los músculos del cuello, ya que ellos participan directa e indirectamente en la masticación.

Este examen se hace meticulosamente en toda la extensión de cada uno de estos elementos del sistema masticatorio. La intención es ubicar mediante la palpación o sea una presión leve, áreas de inflamación de los músculos o lo que llamamos puntos gatillos, que son partes inflamadas y dolorosas de los músculos afectados por las sobrecargas.La palpación muscular se realiza en toda la extensión de la fibra muscular, con ello determinamos la presencia de dolor y se realiza en tres estados de la fibra muscular como son: Contracción, estiramiento y reposo.El test de carga muscular no es más que un ejercicio resistido de la contracción muscular prolongada, nos orientara en el diagnostico.

EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS TEMPORALES.

Extraoral: Se realiza bimanual y en ambas áreas musculares a la vez, con el operador colocado por detrás del paciente. Se palpa su origen en la fosa temporal, diferenciando sus tres grupos de fibras: anteriores o verticales (para el cierre), medias u oblicuas (para la retrusión o el cierre) y las posteriores u horizontales (para la retrusión mandibular).

Intraoral: Es para su inserción y se obtiene presionando la región retromolar inferior, borde y caras laterales de las apófisis coronoides de la mandíbula.

Test de carga : se evalúa en dos situaciones, para las fibras anteriores y medias se le pide al paciente que abra la boca, se interpone parte de la palma de la mano en los dientes anteriores inferiores, para evitar el cierre mandibular y se le pide al paciente que interponga una fuerza de cierre a esa apertura mandibular. Para las fibras medias y posteriores se le pide al paciente que protruya la mandíbula, esta se trata de estabilizar con los dedos en sentido anterior y se le solicita al paciente que la retruya en contra de esta fuerza.

EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO MASETERO.Este musculo se palpa extraoralmente, teniendo en cuenta que tiene dos fascículos o grupo de fibras, uno vertical o profundo y otro oblicuo o superficial.El oblicuo o superficial se palpa en los dos tercios anteriores del arco cigomático, de ahí se dirigen hacia atrás adentro y abajo a insertarse en el cuerpo, angulo y rama ascendente de la mandíbula en su cara externa. Se realiza colocando una de las de las manos del operador por fuera de la cavidad bucal y otra en el vestíbulo, palpado con los dedos índice y del medio las fibras musculares en toda su extensión. La contracción se obtiene en cierre o máxima intercuspidación, lateralidad, contralateral y protrusión mandibular y su reposo al reposo mandibular.

EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO O MEDIAL.

Intraoralmente, se introduce el dedo índice por la cara lingual de premolares inferioresSe palpa colocando el dedo índice intrabucal hacia abajo y lateralmente en dirección al ángulo de la mandíbula, por la superficie interna de la misma. La mano contraria del operador se coloca por fuera de la boca y por debajo del cuerpo mandibular inferior de la mandíbula. Al igual que los otros debe ser palpado en reposo y funcionando.

EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.

Este musculo de la región lateral del cuello se palpa desde su origen hasta su inserción incluyendo sus bordes laterales. Una forma facial de ubicarlo es haciendo al paciente girar la cabeza, con este movimiento es fácil verlo, en el cuello lateralmente; una vez ubicado debe palparse en reposo y funcionando.La palpación de este músculo se realiza inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado contrario del músculo a palpar, esta se sostiene con una mano del operador y con la otra se explora en toda su extensión

EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS TRAPECIOEste musculo corresponde a la región posterior del cuello, debe ser palpado desde sus inserciones internas hacia afuera (hombro); es potente, amplio y muy fuerte se debe palpar en reposo y acción. Se realiza bimanual y en ambas áreas musculares a la vez, con el operador colocado por delante del paciente. Se desciende y se palpa en la región posterior del hombro.

Su función es fácilmente evaluada al pedir al paciente elevar el hombro donde se realiza la contracción de este musculo.El trapecio se origina en el área occipital posterior y se extiende a lo largo de la región cervicoespinal. Reporta muchos puntos gatillos, refiere dolor de cabeza.

Una vez palpados estos grupos de músculos, los hallazgos clínicos deben ser consignados en la H.C. así:

- Molestia- Dolor- Contracción- Estiramiento- Reposo

ANAMNESIS DE A.T.M.

Ha presentado dificultad para abrir la boca?

Ha presentado bloqueo mandibular?

Ha escuchado ruidos articulares?

Ha sentido dolor en o alrededor de las mejillas?

Ha presentado dolor al masticar, bostezar o

abrir la boca?

Ha tenido algún accidente relacionado con la mandíbula, cabeza o cuello?

Ha padecido algún problema de tipo artrítico?

Presenta con frecuencia?Cefalea? Mialgia de cuello? Síntomas auditivos

Ha sido tratado antes por problemas de Oclusión y/o de la A.T.M?Cuál?

Cuando?

Cómo?

DOLOR: No es signo diagnóstico definitivo. El paciente determinara con precisión el lugar de origen y las zonas de irradiación del dolor.

EXAMEN EXTRAORAL: [ ] MESOCEFALICO PERFIL TERCIOS DE LA

CARA[ ] BRAQUICEFALICO [ ] RECTO [ ] SUPERIOR [ ] DOLICOCEFALICO [ ] CONVEXO [ ] MEDIO ASIMETRIA: IZQUIERDA [ ] DERECHA [ ]

[ ] CONCAVO [ ] INFERIOR

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS:

AJUSTE ARTICULADOR:

TIPO DE ARTICULADOR: GUIA CONDILAR VERTICAL

DER IZQ GUIA CONDILAR LATERAL

DER IZQ

EVALUACIÓN ESTATICA

Articulador abierto

Forma de arco superior: Forma de arco inferior:

DIENTES PRESENTES DIENTES AUSENTES APIÑAMIENTOS MALPOSICIONES

FACETAS DE DESGASTE 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

FACETAS DE DESGASTE MALPOSICIONES APIÑAMIENTOS DIENTES AUSENTES

DIENTES PRESENTES

FACETAS DE DESGASTE: Áreas dentales que han perdido tejidos dentario debido a factores mecánicos como el frotamiento o apretamiento denominado BRUXISMO: 1. Tensión emocional 2. Oclusión deflectiva

ARTICULADOR CERRADO:

ANALISIS DEL PLANO OCLUSAL: ANTEROPOSTERIOR _________

Línea imaginaria que parte de la vertiente D del canino inferior, pasa por los vértices cuspídeos de premolares y molares inferiores hasta la cúspide DV del último molar.

Es una curva anteroposterior, cóncava en el maxilar inferior y conveja en el superior Se mide en el modelo inferior

CURVA DE SPEE

TRANSVERSAL __________

MORDIDA ABIERTA MORDIDA CRUZADA MORDIDA BORDE A BORDE

Clase I. Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm.

Clase I. Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm.

Clase II división 2Curva spee profunda.Producirá espacio restringido para los dientes del maxilar superior provocando alteración plano oclusal.

Clase III. Mordida abiertaCurva spee invertida.Falta guía incisiva

CURVA DE WILSON

Línea imaginaria transversa que pasa por las cúspides V y L de un hemiarco siguiendo las cúspides L y V del otro hemiarco de premolares y molares inferiores.Esta curva es conveja para el maxilar superior y cóncava para el maxilar inferior.Está en función del grado de inclinación L de los dientes posteriores mandibulares y la inclinación B de los dientes posteriores maxilares.

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR.No presenta una sobremordida vertical No hay contactos anteriores durante los movimientos mandibulares.

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR.Sobrepaso de los dientes anteriores inferiores sobre los superiores en sentido vertical y horizontal estando la mandíbula en O.C.Relación molar: el surco V inferior está ubicado por M cúspide MV

ACOPLE ANTERIOR SI NO DIENTES PROTESIS SUPERIORDIENTES EN INOCLUSIÓNINTRUSIONES

EXTRUSIONES

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

EXTRUSIONES INTRUSIONES DIENTES EN INOCLUSIÓN DIENTES PROTESIS INFERIOR

ACOPLE ANTERIOR SI NO

EVALUACIÓN DINAMICA

RELACIÓN CÉNTRICA Es la posición fisiológica del cóndilo mandibular en que este se ubica en la parte más superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relación céntrica) .Esta posición es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiológicamente por músculos;  posición más superior gracias a la dirección de carga de los músculos masetero y temporal, y media gracias a la dirección de carga del músculo pterigoideo interno.

Relación Céntrica y su relación con la musculatura.

MORDIDA BORDE A BORDE.Los dientes anteriores inferiores están posicionados hacia delante y contactan con los bordes incisales de los dientes anteriores superiores.

Músculos que participan en la determinación de la relación céntrica.

Hay una función coordinada con los músculos antagónicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este músculo debe de liberar

completamente su contracción para permitir a los músculos elevadores llevar a los cóndilos a relación céntrica, es por esto que al haz inferior del

pterigoideo externo se lo conoce como "El músculo posicionador".

Esquema de los Pterigoideos, que actúan también en la determinación de la relación céntrica.

La posición de relación céntrica sólo se da cuando coincide con la máxima intercuspidación de las piezas dentarias, éstas deben de contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad.  Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado una función muscular incoordinada.  Esta contracción se da por dos razones: la primera es por defensa, así se evita destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca contactar el mayor número de piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.

DESPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR

Proceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama, para que así se trabaje con la relación céntrica de la ATM, y en base a esto hacer un estudio y tratamiento al paciente.

Esta deprogramación es el paso previo a la manipulación de la mandíbula para llevarla hacia la relación céntrica. Generalmente usamos aditamentos adicionales para lograr ese fin.

Dentro de esos elementos auxiliares para la desprogramación tenemos a las láminas de rollos de algodón, láminas de Long, Jig de Lucía, hilos de Roca ,etc

Paciente en el que se muestra el uso de las láminas de Long.

Secuencia fotográfica donde se muestra el uso del Jig de Lucía.

Programación neuromuscular encontramos que es:

1. La expresión final de la postura y movimiento de los elementos biomecánicos.

2. La memoria muscular está determinada por las vías de aferencia al SNC que vienen desde receptores (propiosentivos):

1. Periodontales. 2. Articulares (ATM, disco, ligamentos, cápsula, presión

intra auricular, movimientos, etc). 3. Musculares , receptores del hueso y en los tendones

(captando la tensión).

Nosotros logramos la desprogramación al tener desoclusión a nivel posterior, ya que se disminuye la posibilidad de alteraciones, se logra mejor distribución de actividad electromiográfica.

Además de los dientes, hueso, ATM, en la desprogramación también influyen:

Postura, por la posición del cuello, ya que si inclino cabeza para atrás, adelante o lados, la oclusión se verá afectada ya que los topes dentarios son distintos.

Fonación y deglución.

Nosotros sabremos que nuestro paciente está desprogramado cuando éste obedezca al contacto más anterior (incisivo), esto hace que disminuya la actividad muscular en movimientos excéntricos. El paciente debe obedecer al registro que nosotros le hicimos (es una "nueva programación").

MANIPULACIÓN DE LA MANDÍBULA PARA LLEVARLA A RELACIÓN CÉNTRICA

Las técnicas para manipuleo de la mandíbula son muy variadas, cualquier técnica es idónea partiendo del conocimiento y del dominio que se tenga sobre ella.

A grandes rasgos existen dos técnicas para la manipulación de la mandíbula para llevarla a relación céntrica, y son: una frontal y una bilateral.

En la primera el paciente debe estar prácticamente en posición horizontal con la cabeza para atrás para evitar la acción muscular, con la boca abierta 1 cm como máximo. El pulgar derecho se coloca en la región cervical de los incisivos inferiores, mientras que el índice y los otros tres dedos afirman el mentón; luego se procede al manipuleo delicado de la mandíbula para llevarla a RC (cuya posición determinamos anteriormente).

Técnica de manipulación horizontal.

La segunda técnica es quizás la más conocida y se le asigna la patente de la misma al Dr. Peter Dawson. En ésta se coloca al paciente lo más relajado posible en el sillón, se coloca la cabeza entre los brazos del operador para ofrecer estabilidad. Los pulgares sobre el mentón y los demás sostienen el cuerpo de la mandíbula, luego se aplica una leve presión de los dedos hacia arriba, llevando la mandíbula a RC , hasta que sea hallado el contacto inicial.

Técnica de manipulación de Dawson.

Una última técnica recientemente descrita es la Self guide position que consiste en pedirle al paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre la boca como más le acomode. Luego los músculos se empiezan a cansar y se empieza a centrar sola la mandíbula. Todo esto gracias a que la neuromusculatura la guía para lo más cómodo. Esto se conoce como posición mioesqueletal estable o miocéntrica. Se le pide al paciente que trague para comprobar esta posición.

Llevo al paciente a céntrica: SI NO Por qué no?

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Uso espaciadores: SI NO Cuántos:

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Uso desprogramador anterior: SI NO Cuántos días:

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Existe oclusión en R.C. SI NO Por qué no?

_____________________

OCLUSION DENTARIA: Relación funcional entre los componentes

del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte,

sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y

esqueleto craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio

funcionan de una manera dinámica e integrada en la cual se crea un

estímulo mediante la función de señales en los tejidos para

diferenciar, modelar y remodelar.

Existe desplazamiento entre R.C. y O.C. SI NO

Primer contacto Interferencias entre R.C. y M.I

MOVIMIENTOS MANDIBULARES.

PROTRUSIÓN: Normal ______ m.m Restringida ______ m.m Desviada ________ m.m Der. Izq.Funciona la guía anterior: SI ____ NO ____ CUALES NO? _________________________________

Guía protrusiva Interferencias

LATERALIDAD DERECHA: Normal ______ m.m Restringida _______ m.m función canina ____ Función de grupo ___

Guía lateral Interferencias:

LATERALIDAD IZQUIERDA: Normal ______ m.m Restringida _______ m.m función canina ____ Función de grupo ___

Guía lateral Interferencias:

Guia anterior