HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

FiliaciónNombre: Jaime Antonio, Sta. María Lario Edad: 34 años Sexo: MasculinoLugar de nacimiento: Lima DNI: 09846116Religión: Católico Idioma: Castellano Raza: Mestiza Grado de instrucción: Secundaria Estado Civil: Conviviente Ocupación: SoldadorDomicilio: Ucb 152 Lot 2 Zona J –Huaycan Procedencia: Vitarte Teléfono: 3716157Responsable: Luz Baquedano Portal Parentesco: ConvivienteFecha de ingreso: 07/02/12 Modalidad: Emergencia Hora: 08:30 am

Enfermedad ActualTiempo de Enfermedad: 3 Días Episodio Actual: 3 Días Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales: 1ª Dolor abdominal epigástrico 2ª Sudoración 3ª Náuseas 4ªVòmitos RelatoTres días antes del inicio de la enfermedad aproximanamente a las 5:00pm, mientras el paciente trabajaba , empezó a centro dolo intenso tipo colico en epigastrio quer se irradiaba a ambos flancos e hipocondrios que llegaba hasta la espalda, por lo que acudió a una clínica.Donde le a`plicaron Ketorolaco y Plidan, los cuales atenuaron e dolor brevemente.La ecografía abdoinal informo: microlitiasis vesicular sin dilatación del colédoco.Se quedo hospitalizado, pero el dolor no cedía por lo que fue trasladado al HNHU.

Funciones biológicasSueño: conservado apetito: conservado sed: incrementada heces: disminuida orina: conservadaAntecedentes de enfermedad: gastritis hace tres años.Hospitalizaciones previas: ningunaMedicación actual: ningunaRAM: ninguna

EXAMEN CLINICO

PA:120/80 mmHg FC: 66 x´ FR: 180x´TEMP: 37ºCPaciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona, en aparente estado regular estado nutricional y regular estado de hidratación.

PYM: normocoloreadas CV y PP: normal ABD: dolor a la palpación de

hemiabdomen superior

Ecografia abdominal Higado: tamaño y forma normal. Parénquima de ecotextura homogénea con incremento de su ecogenicidad. Vías biliares intra y extrahepaticas normales.Colédoco: 4mm Porta:9mmVesicula biliar: mide 89 x 40 mm de paredes delgadas contiene multiples pequeñas imágenes litiasicas de 4mm.Páncreas: cabeza:39.9 x 39 mm cuerpo: 28.7 x con liquido laminar perifericoBazo: de ecogenicidad conservada.

LaboratorioGlucosa: 165 mg/dlUrea:30 mg/dlCreatinina: 0.78 mg/dlTGO: 132U/LLDH:455 U/LAmilasa: 608U/LLipasa:764 U/L

Planteo Clínico

Paciente ingresa con signos y síntomas como dolor abdominal,nauseas, vomitos y sudoración. El dolor presentado se localiza en epigastrio y se irradia hacia la espalda por lo que nos da el signo de barra o en cinturón, el cual es característico de pancreatitis.

Sintomatología Dolor abdominal en barra, irradiado a espalda, intenso, de inicio rápido, calma en posición de plegaria Mahometana y con la descompresión del tracto Gastro-Intestinal que puede durar días

Náuseas  y vómitos (en 90% de los casos) que persiste por varias horas. El cuadro es precedido de ingesta copiosa de alimentos ó 2-3 días después del último trago de alcohol

Examen Físico: Puede haber Fiebre, deshidratación, taquicardia, hipoventilación, taquipnea, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos ó abolidos, dolor a la palpación en epigastrioe hipocondrios, signo de Grey-Turner, signo de Cullen (1% de casos, mal pronóstico), ictericia (coledocolitiasis), Hepatomegalia (alcoholismo), shock y coma.

Laboratorio

En lo que respecta a pruebas de laboratorio resaltan los niveles incrementados de las enzimas pancreáticas: amilasa y lipasa(660 y 764 U/L respectivamente), también se encuentras elevados los niveles de glucosa(165 mg/dl) ,TGO (132 U/L) y LDH(455 U/L).Urea y creatinina conservados.Química sanguíneaLa glicemia puede aumentar hasta en un 50%, el calcio puede disminuir como consecuencia del s e c u e s t r o d e e s t e i o n e n e l p r o c e s o d e saponificación y precipitación de jabones de calcio, que generalmente se da entre el cuarto y q u i n t o d í a , y a v e c e s p u e d e l l e g a r a t e n e rvalores muy bajos que se consideran de riesgo cuando so inferiores a 7.5mg/dl, la hipocalcemia puede persistir hasta por dos semanas.La amilasa sérica continua siendo la prueba Laboratorialmente mas ampliamente aceptada para el diagnostico de PA, en especial cuando su valor aumenta tres vedes por encima del valor máximo normal, sin embargo su sensibilidad no supera el 85%, ya que su valor puede ser altamente normal en las siguientes condiciones:1. Cu a n d o e l i n t e r v a l o e n t r e e l c o mi e n z o y l a medición sea de mas de 48 horas,2. cuando el suero sea lechoso, 3. hasta en un 30% de los pacientes con PA por alcoholismo. Además es muy inespecífica ya que puede aumentar en otras pato logías como ser ulcera pépticaperforada, isquemia mesentérica y embarazo ectopico. También debido a un cambio benigno en el procesamiento péptico en el aparato golgi tienenmoléculas de amilasa grandes que son difíciles de filtrar a través de los riñones, esto da como resultado un incremento leve en los niveles d amilasa sérica, condición benigna conocida como macroamilasemia, también se pueden ver niveles elevados durante la insuficiencia renal.- Existen las denominadas isoamilasas que sumándolas constituyen laamilasaséricatotal,una es la

amilasa pancreática (P) y la otra la amilasa salival(S). La isoamilasa (P) es específica del páncreas, mientras que la (S) puede estar presente en otros órganos. La amilasa urinaria presenta una elevación mas persistente que la amilasa sérica (7-10 días), se pueden hacer mediciones en orina de 24 horas y esta prueba es mas sensible que la amilasa sérica, para fines diagnósticos sobre todo en casos de hiperlipidemias importantes en los que la amilasa y lipasa sérica suelen ser normales.La lipasa sérica es mas útil que la amilasa sérica, ya que es ligeramente más sensible y específica, tiene la ventaja que no se eleva en algunas situaciones de patología abdominal como ocurre con la ami lasa sér ica . Persiste mas t i empo e l e v a d o q u e l a ami l a s a l o c u a l f a c i l i t a e l d i a g n ó s t i c o e n c a s o s q u e s e p r e s e n t a n tardíamente, sin embargo acompaña a la amilasa sérica en la detección de falsos positivos en alcoholismo

Ecografía

El Ultrasonido Abdominal es actualmente el método inicial de elección para confirmar la sospecha clínica de PA. La presencia de signos pancreáticos o Extra pancreáticos: el agrandamiento de la Glándula y los cambios en ecogenicidad, son signos frecuentes pero de valor relativo. En una situación clínica apropiada un páncreas, aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el diagnóstico. Un signo muy especifico es la separación del páncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias macadas en la ecogenIcidad o por interposición de una lámina líquida.

Los datos obtenidos en la ecografía abdominal realizada nos informa de un páncreas alterado con liquido laminar periférico, imágenes litiásicas en vesícula biliar; por o que se llega a la siguiente conclusión:

Esteatosis hepática Litiasis vesicular múltiple Pancreatitis

Los datos obtenidos por la clínica, ayudados por pruebas de laboratorio e imágenes nos sustentan el diagnostico de una PANCREATITIS AGUDA por litiasis vesicular.

Diagnostico de gravedad

Criterios Ranson - Ranson modificado Glasgow APACHE II Baltasar Otros: PCR

elastasa PMN procalcitonina

C o n f i n e s d e d e t e rm i n a r l a g r a v e d a d d e l diagnostico se adoptaron los criterios de Ramson que incluye:

AL INGRESO Edad >55 añosLeucocitosis>16000/mlHiperglucemia>200

LDH en suero>400 UI/LGOT en suero>250UI/L

EN PRIMERAS 48h Descenso Hto>10%Déficit de líquidos> 6 lHipocalcemia < 8 mg%Hipoxemia PO2< 60 Aumento de BUN > 5 Déficit de bases > 4

Los criterios reunidos por el paciente son tres : hiperglicemia, LDH y TGO incrementados; por lo que se le da un puntaje de 3, lo que indica que es una pancreatitis aguda severa según los criterios de Ramson.

PA grave - 20% de los casos - Ingresa a UCI - SNG-ayuno prolongado-Asistencia nutricional -ATB: profiláctico o tto -Mortalidad;95%provienen de este grupo INDICE DE GRAVEDAD POR TC BALTHAZAR

A: páncreas normal (0) B: páncreas edematoso (1) C: B + alteraciones peripancreáticas (2) D: una colección intra o extrapancreatica (3) E: colecciones múltiples y/o gas retroperitoneal(4) Puntaje de necrosis: Ninguna (0 puntos) > Un tercio (2 puntos) > Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos) > La mitad (6 puntos)

Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis

El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

Variables fisiológicas Rango elevado                                                Rango Bajo+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (Axial +0.5°C)

 

Presión arterial media (mmHg)

     

Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)

   

Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)

   

Oxigenación : Elegir a o ba. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

 

 

 

   

  

  

  

  

pH arterial (Preferido)HCO3 sérico (venoso mEq/l)

 

 

Sodio Sérico (mEq/l)

 

Potasio Sérico (mEq/l)    

Creatinina sérica (mg/dl)Doble puntuación en caso de fallo renal agudo

       

Hematocrito (%)      

Leucocitos (Total/mm3 en miles)

     

Escala de GlasgowPuntuación=15-Glasgow actual

                 

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales  B. Puntuación por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)  C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)  Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

Tratamiento1. Hospitalización del paciente: según el criterio de gravedad la interacción será en sala de observación o en UCI. Una ves definido esto, el tratamiento será médico, al menos que exista una duda diagnostica justificada junto a signos de obstrucción intestinal o peritonitis.2. Hidratación parenteral: se indicará una solución salina o lactato de ringer en caso de shock y luego líquidos de mantenimiento con soluciones mixtas, dependiendo de los niveles de glicemia y además se dejará aporte de calcio en las soluciones de mantenimiento para prevenir las complicaciones severas asociadas a la ipocalcemia. El volumen de líquidos de mantenimiento deberá ser de 2 a 2.5 veces los de antenimiento según Holiday Segar y así asegurarnos mantener un adecuado volumen urinario de por lo menos 1ml/kg/día.3. Se colocará al paciente sondanaso gástrica aspirativa abierta para producir reposo gástrico, además se colocará sonda vesical para control de diuresis horaria. Se dejará nada por boca y se realizará monitoreo de signos vitales y control de balance hidroelectrolítico cada turno como mínimo y en los casos graves cada hora, así como el monitoreo de presión venosa central hidroelectrolítico.4 .Analgesia: Se deberá utilizar Meperidina: 1-2mg/Kg./3-4hrs o Meta mizo 1: z.1ml/Kg./6h para evitar shock neurogénico siempre y cuando el p a c i e n t e n o s e e n c u e n t r e e n s h o c k hipovolémico.

5. Se valorara la administración de insulina, calcio y potasio según los resultados de los niveles séricos cada 4-6 horas en los casos graves y cada turno en los menos graves.6. Se indicarán protectores gástricos del tipo de los bloqueadores H2: Ranitidina(1mg/kg/dosis cada 6 horas ).7. Administración de antibióticos: No hay evidencia de que el uso profiláctico de los antibióticos p r e v e n g a l a a p a r i c i ó n d e c omp l i c a c i o n e s sépticas, algunos autores los recomiendan en casos de necrosis pancreática severas extensas (alto índice de Ramson).