HISTORIA CLINICA 18-2015

DATOS GENERALES:

El paciente RFLR de 12 años de edad nació en la ciudad de Guatemala, el 22 de Junio del 2002, con residencia en la colonia La Verbena z.7 de la ciudad de Guatemala, de sexo masculino, acude regularmente a la escuela pública del lugar, su madre BCLR de 36 años de edad es ama de casa, su padrastro NAJD de 26 años se desempeña como comerciante y es el proveedor del hogar, también su hermana de 11 meses YJL.

MOTIVO DE CONSULTA.

RFLR viene a terapia junto a su madre, ya que derivado de los comportamientos de su madre y padrastro, y otros factores contextuales, RFLR no le gusta quedarse a dormir con sus padres y muestra algunas conductas agresivas.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Cuando la madre de RFLR se juntó con su actual esposo NAJD comenzaron algunas manifestaciones de celos por parte del paciente que se fueron terminando, pero el problemas principal se manifestó cuando la madre de RFLR (BCLR) comenzó a tener celos de algunas amigas de su esposo lo que derivaba en peleas muy violentas por parte de la madre y su esposo, pero según estudios hechos a la madre ella padecía del TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD por los excesivos celos que ella manifestaba, RFLR comenzó a quedarse en la casa de sus abuelos y no en la de sus padres, ya que el indica que no le gustaba presenciar estos eventos, su madre BCLR indica que el se porta de manera muy violenta con sus compañeros de clase y otros familiares.

CONDUCTA HABITUAL:

Es colaborador y compasivo con algunas personas, pero cuando alguien intenta hacer que se sienta mal, o lo molesta el actúa de forma violenta.

HISTORIA PERSONAL:

RFLR es una persona con muy buena salud duerme un promedio de 8 horas y media de 9:30 pm a 6;00 am, duerme bastante tranquilo, su comida preferida es el pollo frito y las papas fritas, no le gusta comer caldos, muy pocas veces desayuna en su casa, su primera comida de lunes a viernes es la refacción, tuvo varicela a los 5 años, ha tenido también complicaciones en el apéndice, por esta razón fue hospitalizado al edad de 11 años casi 2 meses, en su familia la bisabuela del paciente tuvo diabetes está vivo hasta la edad de 75 años,

Tiene relaciones personales estables con personas que lo tratan bien, tiene muchos amigos juega con personas de distintas edades, aunque el paciente cuenta que ya a su corta edad tiene una novia, que tiene la misma edad que él,

sus juegos favoritos son el futbol, se desenvuelve muy bien en fiestas y otras reuniones sociales.

HISTORIA ESCOLAR:

Entro por primera vez a la escuela a la edad de 7 años, ya era más independiente y no le costó alejarse de su madre, su rendimiento escolar ha sido regular nunca ha repetido ningún grado, cumple con sus tareas regularmente, su relación con sus maestras ha sido buena, hasta ahora solo lo han castigado una vez por pelear con su compañero de salón, normalmente juega con varios de sus amigos, es agresivo con personas que lo molestan o lo provocan lo cual es un problema en su accionar, el paciente cuenta que las materias que más se le dificultan son comunicación y lenguaje y Estudios Sociales, actualmente cursa el 6to grado de primaria.

HISTORIA FAMILIAR:

RFLR viven en una familia integral compuesta por su madre y padrastro, y su hermana menor que acaba de nacer, su madre BCLR tiene 36 años y es ama de casa, su padre NAJD de 26 años es comerciante es el proveedor del hogar, y su hermana YJL de 11 meses, al principio RFLR no se llevaba bien con su padrastro pero poco a poco fue llevándose mejor con el más que una relación padre-hijo se podría definir mejor como una relación de hermano menor y hermano mayor ya que el padrastro del paciente es aún muy joven, y NAJD se identifica con RFLR porque él tuvo también un padrastro pero este lo trataba muy mal, RFLR tiene muy poca confianza con su madre, como el mismo indica los comportamientos de su madre lo hacen sentir muy mal, por lo que podríamos que antes de asistir a terapia tenía una mejor relación con su padrastro, el paciente indica que ha tenido celos de su hermana pequeña porque su mama le pone mucha atención pero a pesar de eso la quiere bastante, en la familia actualmente no hay quien beba o fume pero las tensiones son muy grandes por parte de los padres debido a las discusiones originadas por los celos de la madre hacia las amigas de su conviviente.

PERFIL SOCIAL:

Es un niño muy colaborador, amable con las personas que lo quieren y lo tratan bien, pero agresivo con quienes lo tratan mal.

EXAMEN MENTAL:

Niño de tez morena, estatura regular, bastante atento y muy colaborador, es muy sincero a la hora de contar sus problemas , utiliza la negación algunas veces en presencia de su madre ya que la terapia es familiar, cuando recuerda sucesos trágicos llora con facilidad por lo que indica rasgos de personalidad melancólica, no solo cuenta sus problemas también cuenta con mucho entusiasmo lo bueno que le pasa, como los partidos de futbol en la escuela, es un niño muy extrovertido

agresivo tal ves por consecuencia de los comportamientos que ha visto en sus padres, pero ha ido mejorando al igual que su madre.

Análisis de pruebas

ANALISIS DE PRUEBAS: TEST DE GOODENOUGH

1. Cabeza 1 10e. Mano distinta de brazo o dedos (1 o 2 mas según visibles)

1

2. Piernas 1 11a. Articulación de brazo (codo, hombro o ambos)

0

3. Brazos 1 11b. Articulación de la pierna (rodilla, cadera o ambas)

0

4a. Tronco 1 12a. Proporción cabeza 04b. Tronco más largo que ancho.

1 12b. Proporción brazos 1

4c. Hombros perfectamente Indicados

0 12c. Proporción piernas 1

5a. Piernas y brazos unidos al tronco.

1 12d. Proporción pie 0

5b. Piernas unidas al tronco en correcta ubicación

1 12e. Proporción dosDimensiones

0

6a. Cuello 0 13. Tacos 06b. Contorno del cuello como continuación de la cabeza, del tronco o de ambos

0 14a.Coordinación motora. Líneas A0

7a. Ojos 1 14b. Coordinación motora Líneas B 07b. Nariz 1 14c. Coordinación motora.

Contorno de la cabeza0

7c. Boca 1 14d. Coordinación motora. Contorno del tronco

0

7d. Boca y nariz en dos dimensiones.Labios señalados

0 14e. Coordinación motoraBrazos y piernas

0

7e. Orificios de la nariz 0 14f. Coordinación motora Facciones 08a. Cabellos 1 15a. Orejas 08b. Cabellos que no excedan la circunferencia de la cabeza, mejor que un simple garabatoy no transparente (que oculten el cráneo)

0 0

9a. Vestidos 1 16a. Detalles del ojo (cejas, pestañas o ambas).

0

9b. Por lo menos dos prendasde vestir (V. gr.: sombrero ypantalón) no transparentes

1 16b. Detalles del ojo (iris) 0

9c. Dibujo completo sin transparencias. Deben estar representadas las mangas y pantalones

0 16c. Detalles del ojo(proporción)

0

9d. Por lo menos cuatroprendas de vestir biendefinidas (inconfundibles)

0 16d. Detalles del ojo (mirada) 0

9e. Vestimenta completa sinincongruencias

0 17a. Frente y mentón 1

10a. Dedos 1 17b. Proyección del mentón.Barbilla claramente representada

0

10b. Número exacto de dedos 0 18a. Perfil A 010c. Correcto detalle de losdedos

0 18b. Perfil B 0

10d. Pulgar en oposición (1 o 2ma., según las visibles.

0 PUNTEO 27

CI= EDAD MENTAL x100 = 12 años 6 meses = EDAD CRONOLOGICA 12 años 9 meses

104.65

C.I. Diagnósticos.150 Genialidad140-149 Casi genialidad120-139 Inteligencia muy superior110-119 Inteligencia superior90-109 Inteligencia normal o mediana80-89 Inteligencia lenta70-79 Debilidad mental o leve torpeza50-69 Debilidad mental bien definida20-49 Imbecilidad0-19 Idiotez

Test de la Familia:

Plano Grafico

Fuerza del trazo Trazo débilpuede indicar delicadeza de sentimientos, timidez, inhibición de los instintos,incapacidad para afirmarse o sentimientos de fracaso

Trazos cortos Inhibición de la expansión vital y una fuerte tendencia a- replegarse en sí mismo.

Sector inferior del dibujo Corresponde frecuentemente a los

instintos primordiales deconservación de la vida, Corman señala que puede asociarse con depresión yapatía.

Plano estructural:

Tipo sensorial Los niños que hacen dibujos de este tipo, por lo general trazan líneas curvas yexpresan dinamismo de vida. A estos niños se les considera espontáneos ysensibles al ambiente.

Plano del contenido o interpretación clínica:

El paciente dibujo primero a sus padres en primer lugar a su padre, segundo lugar a su madre y por ultimo a él mismo, en el dibujo suprimió a su hermano pequeño, dibujo a los personajes con los brazos abiertos, como muestra de la necesidad de amor que hay en él.

Interpretación psicoanalítica:

Valorización: Al dibujar primero a su padre indica que de parte de él recibe la atención adecuada, en segundo lugar a su madre de quien quiere más atención, el mismo después y por ultimo a su hermana por quien existen algunos celos

Desvalorización: Valora bastante a sus padres al dibujarlos más grandes, y de quienes quiere un poco más de amor.

Relación a distancia: Se dibujó en una distancia fuera de sus padres lo cual indica que hace falta comunicación

Dibujos animales: No

FOCALIZACION:

ESFERA DEL SUJETO:

AREA BIOLOGICA: El paciente no presenta ninguna enfermedad o impedimento físico.

AREA DE FUNCIONES ESPECÍFICAS: La paciente no presenta ningún tipo de discapacidad en los procesos mentales superiores.

AREA EMOCIONAL: El paciente tiene muy poco apoyo emocional de sus padres, y los constantes pleitos de ellos lo han ido alejando del nucleo familiar

ESFERA FAMILIAR:

La paciente vive en una familia integral compuesta originalmente por 2 padres, 2 hijos. Al vivir cerca de la casa de sus abuelos se topa con alguno de sus primos con quienes regularmente no se lleva bien como el indica.

ESFERA ESCOLAR: Así como tiene varios amigos, hay algunas personas que lo molestan mucho y con quienes ha peleado.

RENDIMIENTO ESCOLAR: Bueno

ESFERA SOCIAL: Sus relaciones sociales son buenas aunque,,, llle falta conrregir sus forma de reaccionar ante los malos estimulos.

ESFERA LABORAL: El paciente solo estudia no trabaja.

JERARQUIZACION:

Valoración

1 Normal2 Procedencia ligeramente moderado3 Moderadamente alterado4 Gravemente alterado5 Severamente alterado

ESFERA: PUNTUACION:

Familiar: 3

Sujeto 2

Social 2

Escolar 1

Laboral 0

(f)_____________________________Renato Alberto Dávila Rodríguez.

Carné: 201115734

Estudiante- Practicante de 8avo. Semestre de Psicología.