Historia Clínica

Ficha de IdentificaciónNombre: GFNEdad: 42 añosFecha de Nacimiento: 24 Agosto 1972Sexo: FemeninoCiudad de Origen: Delicias ChihuahuaCiudad de Residencia: Ciudad Juárez Chihuahua desde hace 10 añosDirección: Calle Ricardo montana 2034 col Carlos CastilloEstado civil: CasadaReligión: CatólicoEscolaridad: Secundaria concluidaPeso: No lo refiereOcupación: Pensionada de maquiladoraEstatura: 1.65mLentes: NoCedula: 33058357412216Cama: 8Raza: BlancaTipo de interrogatorio: DirectoTipo de Sangre: A+

Antecedentes Heredo-familiaresRefiere Abuela materna finada a los 88 años de edad por cardiopatía isquémica fuminante, menciona que todos los hijos de su abuela son cardiópatas, desconoce la etiología, tratamiento y evolución de la enfermedad. Padre finado a los 76 años de edad por insuficiencia renal crónica la cual era tratada con hemodiálisis tres veces a la semana, con tres años de evolución, así mismo detectado hacia 10 años con Diabetes Mellitus tipo 1, el cual era tratado con Gliblenclamida y Metformina.

Antecedentes personales no patológicosZoonosis: Positiva, perro de raza French Pull vive en el techo de la casaCasa: De concreto tipo block, con dos recamaras, una sala, una cocina y baño la cual cuenta con todos los servicios públicos básicos como agua, electricidad, teléfono, gas y drenaje. Habitantes: Tres (un adultos y dos niñas)

Aseo personal: Se baña una vez al día con cambio de ropa.Aseo dental: tres veces al díaAlimentación: Pollo (3/7) Carne de res (3/7) Leche (7/7) Huevo (5/7) Verduras (3/7) Frutas (5/7)Deporte: NegadoHobbies: Toma cursos de gastronomía en centro comunitario Aguilas de ZaragozaAlcoholismo: Negado Tabaquismo: NegadoToxicomanías: NegadasCartilla de vacunación: CompletaTrabajo: Actualmente se encuentra pensionada y no presenta altos niveles de estrés

Antecedentes GinecobstetricosLa paciente refiere Menarca a los 15 años de edad, fecha de ultima menstruación el 5 de Agosto del 2014, con aproximadamente tres toallas sanitarias al dia, no utiliza actualmente anticonceptivos de ningún tipo, refiere no haber tenido relaciones sexuales en los últimos dos años, tres embarazos y tres partos via vaginal sin complicaciones durante y después de la gestación.

Antecedentes patológicosAlergias: NegadasTransfusiones: dos paquetes globulares el 24 de marzo del 2014 durante cirugía de hernias discales.Cirugías: Reconstrucción de hernias discales y apendisectomia a los 18 años de edad sin complicacionesEnfermedades de la infancia: NegadasEnfermedades no quirúrgicas: Negadas.Infecciones de Transmisión sexual: NegadasCOMBE: NegativoToxicomanías: NegadasTraumatismos u accidentes: no refiere ningún evento traumático ni fracturas óseas.

Padecimiento actualPaciente femenino de 42 años de edad ingresa a sala de urgencias por presentar lumbalgia de tipo constrictiva con cinco días de evolución la cual disminuye con el reposo y se exacerba con el ejercicio físico, acompañada de disnea de pequeños

esfuerzos, asi mimo presenta dolor pectoral izquierdo de tipo constrictivo el cual se irradia a brazo derecho y parte posterior del abdomen con cinco días de evolución.

Interrogatorio por aparatos y sistemasRespiratorioNegado

Órganos de los sentidosNiega acufenos, otarragia u otorrea, la paciente refiere visión borrosa hace dos dias la cual se exacerbaba a medida que el dolor aumentava.

Organo DigetivoRefiere estreñimiento con cinco días de evolución, leve tenesmo, no presenta melena ni hemorroides, la consistencia de las heces es de tipo acuosa color amarillento claro, todos estos síntomas con cinco días de evolución. No refiere parorexia, hiporexia, nausas, vomito, hematemesis ni sincope.

Genital FemeninoRefiere infección vaginal hace dos semanas, con secreción de tipo amarillento con olor fétido, y urticaria en genitales externos, tratado con Lomecan por tres días sin complicaciones.

Exploración físicaT/A: 150/96 mmHgF/C: 85lpmPulso: 85lpm SellerTemperatura: 37.3º CentígradosFR: 14 RpmSp02: 92%

Paciente femenino con vestimenta hospitalaria, actitud en decúbito dorsal, edad aparente a la real, con facies de tipo deloroso, biotipo morfológico digestivo según la escuela de Sheldon y Stevens, consiente orientado en las tres esferas, cooperativa. 55cm de índice cefálico42cm de perímetro de cuello136cm de braza40cm Vertex-sinfisio

46cm altura del troncanter39cm anchura de hombros9cm altura de cuelloEstado de nutrición obesidad, todos los movimientos del paciente son voluntarios. Exploración de CabezaLa paciente en estado de alerta temperatura cuantificada alta con datos de proceso infeccioso, diaforética, buena implantación de cabello, cara simétrica, sensible y movimientos voluntarios con fuerza motriz presente, facie dolorosa, no presenta exoftalmia, didroftalmia, microftalmia ni ninguna otra patología oftálmica aparente. Pupilas isocoricas normo reactivas, conjuntivas normo crómicas. En el examen de fondo de ojo no encuentran datos de daño o degeneración en papila óptica, arterias y venas, así como retina, región macular y la periferia del fondo ocular. No se palpan masas masculares, ni hay datos de traumatismos craneoencefálicos. En el examen de fondo de oído se percibe la presencia de alta cantidad de cerumen en oído derecho no se refiere hipoacusia ni hipersensibilidad, no hay datos de perforación timpánica ni infección de oído medio, se percibe buen color e irrigación de ambos tímpanos. En boca se observan amígdalas normohemicas y sin datos de hipertrofia, istmo de las fauces en buen estado, en relación a la exploración odontológica se observa incisivos frontales superiores de platino, extaidas las piezas dentales hace 10 años no se palpan trastornos de articulación temporo-mandibular. Los dientes se encuentran levemente manchados color amarillo naranja y presencia de leve atrición dental. La nariz se observa levemente desviada hacia la zona lateral derecha, no se observan datos de relevantes en pirámide nasal, narinas ni cresta nasal asi como el cartílago del mismo.

CuelloCuello cilíndrico sin masas observables, no hay presencia de rigidez en nuca, no se palpan adenomegalias, tráquea central movible, se palpa la glándula tiroides, con buena fuerza para lateralizar la cabeza en ambas direcciones.TóraxNo hay datos relevantes en la inspección de tórax, movimientos de amplexion y amplexacion bien definidos sin disociación toraco-abdominal, respiración pausada, no hay datos de retracción supraclavicular, refiere dolor al momento de realizar la palpación ni la percusión digito digital detectando síndrome de Tietze dado por una costocondritis, claro pulmonar presente a nivel de los espacios intercostales 4,5 y 6 no se encuentran datos de matidez a nivel de espacio intercostal. Ruidos cardiacos sin anomalía alguna, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias encontradas.Abdomen

Se observa cicatriz a nivel del hipocondrio derecho secundaria a abordage quirúrgico de apendicetomía,. No hay datos de irritación peritoneal, no se observa la presencia de telangectacias, cicatriz umbilical dentro de los parámetros normales, abdomen distendido la paciente refiere ganas de ir a defecar, ruidos peristálticos presentes de 4 ruidos de propulsión y mezcla por minuto, abdomen plano redondeado no protuberante, perístalsis presente y pulsación aortica normal, ruidos intestinales presentes, no presenta mayor reactividad a la palpación superficial y profunda no hay datos de vísceromegalias, Signo de Muphy negativo, signo de Mcburney negativo, Giordano negativo, prueba de matidez en flanco izquierdo presente.Genitales

Extremidades inferiores y superioresEn la inspección de la región del hombro no se observaron trastornos postraumáticos ni se aprecian deformaciones, no hay datos de luxación acromioclavicular, ni fracturas, hay buena lateralización, pronación, supinación, abducción y aducción de ambos brazos.En la palpación se encuentra punto doloroso en la zona infraespinoza del omoplato, de tipo punzante el cual no se irradia.En la inspección del codo no se encuentran datos de tofos ni busitis, asi como ausencia de tumefacción intra articular y nódulos reumatoideos. No hay puntos dolorosos ni anomalías en la flexión y extensión del mismo en ambas extremidades superiores. En la región de la muñeca no se observan desviaciones ni deformaciones propias de las afecciones inflamatorias graves, no hay datos de tumefacción, ni alteración en la palpación ni la movilidad.En manos y dedos se encuentra una leve parestesia referida en falange medio, no observan datos de esclerodermias, tumefacciones, ni fases iniciales de artritis hay buena movilidad.En la región de la cadera no se observan datos anómalos, en la inspección no se hay datos ni signos directos de afección articular, ni atrofias del cuadriseps o la nalga, no hay datos de luxación de cadera, en la palacio el estado de la piel era caliente y no se encontraron masas musculares. Hay buena movilidad articular en decúbito dorsal de flexion, extensión, abducción y aducción. En la región de la rodilla no se encontraron datos anómalos en la inspección, palpación y hay buena motilidad.De igual forma la región del tobillo, en la articulación del pie se observa protuberancia en ambas primeras falanges a nivel proximal, y leve desviación interna de esta falange.