Historia Clínica

5/25/2018 Historia Clnica

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PROPEDUTICA MDICA

HISTORIA CLNICA

CD. LIDIA TAMAYO ESPINOSA


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HISTORIA CLNICA

DEFINICIN

Documento mediante el cual los profesionales de la salud obtieneninformacina travs del interrogatorio y la exploracin fsica para conocer la

saluddel paciente.


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HISTORIA CLNICA

UTILIDAD

Registro

Enseanza

Estadstica

Consulta

Control

Investigacin

Legal

Histrico


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EXPEDIENTE CLNICO

DEFINICIN

Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o decualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacerlos registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su

intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.


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EXPEDIENTE ODONTOLGICO

DOCUMENTOS

Historia clnica

Informe de estudios de laboratorio y gabinete

Notas de evolucin

Carta de consentimiento bajo informacin


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QUEJAS EN CONAMED, 2000

Se triplic el nmero de quejas

95.2 % de las quejas correspondi a servicios privados

67 % de las quejas se pudieron conciliar, en 16.5 % no se alcanz acuerdo, y5.8 % se sometieron a arbitraje.

Slo el 5 % de los expedientes tenan historia clnica.

En ningn caso se cont con el consentimiento informado del paciente.


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OBJETIVO

El estado de salud general del paciente

La necesidad para realizar estudios de laboratorio y/o gabinete

La necesidad para interconsulta mdica

La posibilidad de modificar el plan de tratamiento dental


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OBJETIVO

Si existe contraindicacin para alguno de los frmacos empleados

La capacidad del paciente para tolerar fsica y psicolgicamente el estrsdel tratamiento

Si est indicado emplear psicosedacin


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EXPEDIENTE

ODONTOLGICO

OBJETIVO

Determinar el riesgo mdico

Es la posibilidad que existe enun paciente para desarrollarcomplicaciones durante eltratamiento dental.


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Riesgo mdico - Factores que lo aumentan

Aumento de la poblacin senil

Aumento del nmero de pacientes con enfermedades generales crnicas

Esquemas teraputicos mltiples y complejos (mdicos)

Nuevos grupos de pacientes que incluye a aquellos sometidos a dilisis,los que reciben agentes quimioteraputicos, los que son sometidos atrasplantes, los inmunosuprimidos

Sesiones dentales ms prolongadas


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Factores de riesgo mdico


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EXPEDIENTE

ODONTOLGICO

Riesgo mdico - Determinacin

Examen clnico completoEstudios de laboratorio y/o gabinete

Interconsulta mdicaPlan de tratamiento dental


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Riesgo mdico - Sistema de clasificacin

ASA I: Paciente sano.

ASA II: Paciente con enfermedad sistmica controlada.

ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave que limita su actividad, perono es incapacitante.

ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que afectaconstantemente su vida normal.

ASA V: Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas, con o sinintervencin.

ASA VI: Donador de rganos


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HISTORIA CLNICA - METODOLOGA

INTERROGATORIO

Directo o indirecto

Nombre y/o parentesco del informante

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre del paciente. Gnero. Edad. Domicilio. Estado Civil.Escolaridad. Profesin u ocupacin. Religin. Lugar de nacimiento.Persona responsable del paciente: Nombre, direccin y telfono


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HISTORIA CLNICA -

METODOLOGA

INTERROGATORIO

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES

(abuelos, padres, tos, cnyuge,hijos, primos)

Investigar: diabetes mellitus,

enfermedades tiroideas,hipertensin arterial, cardiopatas,enfermedades broncopulmonares,neurolgicas, mentales,enfermedades infectocontagiosas,reumticas y neoplsicas


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INTERROGATORIO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin: (cantidad y calidad)

Habitacin: tipo de vivienda, distribucin, zoonosis, servicios intra yextradomiciliarios

Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambios de ropa,lavado de manos, aseo dental)

Inmunizaciones

Uso de tiempo libre (recreacin, deportes y pasatiempos)


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APNP


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INTERROGATORIO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Quirrgicos

Traumticos

Alrgicos

Crnico-degenerativos

Transfusionales


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APP


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INTERROGATORIO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

Menarca, ritmo, inicio de actividad sexual, embarazos, partos, abortos,cesreas, toxemias, menopausia, otros.

G P C A


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INTERROGATORIO

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta

Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causareal o aparente, evolucin, estado actual)

Sntomas o molestias acompaantes

Estudios paraclnicos realizados.

Teraputica empleada


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INTERROGATORIO

POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin,disfona, hemoptisis, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilanciasaudibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y

salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, regurgitacin, pirosis,eructos, meteorismo, distensin abdominal, hematemesis, ictericia,caractersticas de las heces fecales, diarrea, constipacin, acolia,hipocolia, melena, pujo, tenesmo y prurito anal.


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INTERROGATORIO


Aparato cardiovascular:palpitaciones, dolor precordial, disnea deesfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos o tinnitus,fosfenos, sncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,

poliuria, hematuria, piuria, urgencia, incontinencia, caractersticas delchorro.


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INTERROGATORIO


Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad,aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambiosen los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.

Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad,astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias yadenomegalias.


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INTERROGATORIO


Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas delpelo, uas, lesiones, hiperhidrosis y xerodermia.

Msculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en lamarcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin demovimientos y deformidades


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INTERROGATORIO


Sistema nervioso: cefalea, paresias, parestesias, movimientosanormales (temblores, tics), alteraciones de la marcha, vrtigo ymareos.

rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, delolfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper, o disfuncin), mareo.


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INTERROGATORIO


Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,hipersomnia) terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,irritabilidad, apata.

Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida depeso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).


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EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

Pulso: ______X Presin arterial (PA): _______ mm Hg.

Temp. _______C Frecuencia resp: _____X

Frecuencia cardiaca: ______X Peso: ______kg

Talla: _______m


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EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)

Gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad,estado nutricional, facies, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje,movimientos anormales, caractersticas de la piel y los anexos,cooperacin, vestido y marcha.


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EXPLORACIN FSICA

CABEZA

Inspeccin, palpacin, percusin y si es necesario, auscultacin

Crneo: Forma y volumen, pelo (brillo, fragilidad, color, apolecia),exostosis, hundimientos.

Cara:Color de la piel (ictericia, palidez, cianosis, rubicundez), nevos,petequias, acn, neoformaciones.

Ojos:Cejas y pestaas, aberturas palpebrales, epicanto, ptosis,exoftalmos, conjuntivas, tamao de pupilas, reflejos a la luz, cornea.


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EXPLORACIN FSICA

CABEZA

Odos: Implantacin, forma, volumen, conducto auditivo.

Nariz:Forma, volumen, tabique nasal, secreciones, mucosa.

Boca*

Cuello:Tamao, forma, volumen, movilidad, contracturas, puntosdolorosos. Ingurgitacin yugular, cadenas ganglionares, posicin de latrquea, movimiento traqueal a la deglucin, glndula tiroides.


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EXPLORACIN FSICA

CABEZA

Boca

Labios: Color, forma, volumen, humedad, frenillos, textura,consistencia, movilidad, orificio bucal, saliva de glndulas menores.

Carrillos: Color, humedad, textura, consistencia, conductos parotdeos,saliva, lnea alba bucal.

Vestbulos: Color, humedad, textura, consistencia, frenillos.


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EXPLORACIN FSICA

CABEZA

Boca

Lengua: Color, forma, volumen, humedad, papilas, consistencia,movilidad, gusto, frenillo, vasos raninos.

Piso de boca: Color, textura, humedad, consistencia, conductossalivales.

Paladar: Color, textura, humedad, consistencia, movilidad, vula,pilares anteriores.


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EXPLORACIN FSICA

TRAX

Forma, volumen, observar la movilidad torcica y abdominal durantelos ciclos respiratorios. Tratar de detectar ruidos respiratoriosanormales, audibles sin estetoscopio.

ABDOMEN


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EXPLORACIN FSICA

EXTREMIDADES

Color de la piel, tatuajes, cicatrices, deformidad de las manos, estadode hidratacin de la piel, movimientos anormales, forma y tamao delas manos, pliegues palmares. En uas, observar engrosamientos,deformidad, estras, color del lecho ungueal. Buscar signos deinflamacin articular, dolor a la palpacin, atrofias musculares.

COLUMNA


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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS RADIOGRFICOS

LABORATORIALES

FOTOGRAFAS CLNICAS

MODELOS DE ESTUDIO


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PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

DIAGNSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOTAS DE EVOLUCIN


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EXPEDIENTE CLNICO

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOTAS DE EVOLUCIN

Documents

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