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. 3

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

HOSPITAL NACIONAL PEDRO DE BETHANCOURT

FASE III QUINTO AO

SUB-PROGRAMA MATERNO INFANTIL

DRA. BLANDINA PREZ

GRUPO No 3

INTEGRANTES

RITA MARIA MENENDEZ SALGUERO 200614393

CLAUDIA PAOLA CHACN LETONA 200718098

EDUARDO ANTONIO TOBAR MARTINEZ 2007

SIGFRIDO JOSUE RODAS PENEDO 200717882

ANIBAL PABLO 2007

ALVARO J.C. OVANDO BARRIENTOS 200717662

WALTER ROLANDO VILLALOBOS GARCIA 200817360

Contenido Hoja Uno .............................................................................................................................................. 4

Examen neonatal ................................................................................................................................. 5

14/6/14 Nota de laboratorios ..................................................................................................... 8

14/6/14 Nota de gases arteriales ............................................................................................... 8

15/6/14 Nota de gases arteriales .................................................................................................... 8

15/6/14 Nota de surfactante ......................................................................................................... 8

15/6/14 Nota de paro cardiopulmonar ........................................................................................... 9

Mtodo de Weed ................................................................................................................................ 9

1. PLAN INICIAL ........................................................................................................................... 9

2. PLAN TERAPEUTICO ................................................................................................................ 9

3. PLAN EDUCACIONAL ............................................................................................................. 10

ANALISIS ........................................................................................................................................ 10

Revisin bibliogrfica ........................................................................................................................ 12

PREMATUREZ ................................................................................................................................ 12

Dificultad respiratoria del recin nacido ....................................................................................... 15

Enfermedad de membrana hialina (EMH) ................................................................................ 16

Hipoplasia pulmonar ................................................................................................................. 17

Septicemia ..................................................................................................................................... 18

Reanimacin Cardiopulmonar....................................................................................................... 21

Asfixia Perinatal ............................................................................................................................. 24

Hoja Uno

Datos Generales

Recin nacido masculino hijo de Ofelia Carolina Estrada Car y Carlos No Guerra Puma.

Originario de Aldea Shesuj Paraje Los Pinos, San Martin Jilotepeque, Chimaltenango.

Fecha de ingreso: 14/06/2014

Diagnostico Final

1. Prematurez

a) 33 semanas por capurro

2. PEG/MBPN

3. SDR

a) Hipoplasia pulmonar

b) EMH IV

4. Sndrome gentico

5. Riesgo alto de sepsis.

6. Asfixia perinatal.

Accesos:

Colocacin de catter umbilical

Observaciones:

Falleci el 15 de junio de 2014 , no le realizan autopsia. Causa bsica de muerte: prematurez Causa directa: hipoplasia pulmonar. Condicionante: EMH IV

Examen neonatal

Datos Generales Fecha: 14/06/2014 Ofelia Carolina Estrada Car. Datos Maternos Edad: Peso: no sabe. Talla: no sabe. F.U.R: No recuerda. Edad Gestacional: 34 semanas por USG G: 2 C: 1 HV: 1 A: 0 Control prenatal: si en centro de salud, 6 citas. Grupo sanguneo: no sabe. Serologa VIH: negativo. Torch: negativo Drogas durante el embarazo: no. Patologa durante el embarazo: no Infeccin urinaria: si, en el segundo trimestre. Vaginosis en el segundo trimestre. Desnutricin y anemia: no Amenaza de aborto: no Datos del parto Comienzo del parto: inducido Tipo de parto: CSTP electiva. Presentacin: ceflico. Lquido amnitico: claro. Causas de la intervencin: CSTP previa y gemelar. Ruptura de membranas: al nacer. Drogas: no Anestesia: raqudea Sufrimiento fetal: no Datos del recin nacido Sexo Masculino. Nacimiento: 14/06/2014 hora: 9:15 am Grupo sanguneo: no se sabe. Atendido por: residente. Atendido en: sala de operaciones.

Nacimiento: mltiple. Placenta: normal. Cordn: normal. Puntuacin de apgar Al minuto: 2 puntos A los 5 minutos: 3 puntos. Silverman: sin esfuerzo respiratorio. Se realiza intubacin orotraqueal. Hallazgos: musculo esqueltico genu valgo izquierdo. Pulmones sin esfuerzo respiratorio. Neurolgico hipotnico. Peso: 1219 g talla: 37cm C.C: 30cm FC: 70 x FR: 0 T: 36.7C. Pulsos femorales: ausentes. Factores de riesgo: moderado. Clasificacin edad gestacional: pretermino. Adecuacin para edad gestacional: PEG. Ordenes de ingreso: Ingresa a RN/ Alto riesgo. Reposo: en incubadora. Dieta: LME. S/V: del servicio. Laboratorios: H/ hematologa y hemocultivo. Soluciones: dextrosa al 10% 72 cc a pasar I.V a 3 cc hora BIC. Medicamentos: ampicilina y amikacina. Argiol 1 gota en cada ojo. Especiales: colocar surfactante, cuidados de TOT, RX de torax. Vitamina K, IM 1 mg.

Nota de enterado de caso

14/06/2014 Recin nacido masculino hijo de Ofelia Carolina Estrada Car conocido por: 12:45 hrs 1. Prematurez

a) 33 semanas por capurro

2. PEG/MBPN

3. SDR

a) Hipoplasia pulmonar

b) EMH IV

4. Sndrome gentico

5. Riesgo alto de sepsis.

6. Asfixia perinatal.

Accesos

Catter venoso umbilical.

TOT

SOG Soluciones Sol. Dextrosa al 10% 96 cc a pasar BIC + 1.2 a 4 cc a pasar 24 horas. Dieta 2 cc de LM cada hora. D.S: paciente reportado delicado. D.O: paciente en mal estado, normocefalo, fontanela normotensa, ojos simtricos, pupilas isocoricas y fotorreactivas, cuello mvil, no adenopatas, trax asimtrico, corto en campana, pulmones con retracciones subcostales moderadas, abdomen blando, depresible, RGI (+) no organomegalia, extremidades ortolani y barlow positivo, deformidad en falanges de las 4 extremidades. Comentario Paciente en malas condiciones, con sndrome de distres respiratorio, con alto riesgo de sepsis dados por 2 puntos peso peso al nacer < 2000g 1 punto , sexo masculino 1 punto, no se realiza hemocultivo porque no hay medio en el hospital, pronstico reservado. Nebulizado en la tarde sin autorizacin mdica, se aumenta flujo 25% sin autorizacin, dichos cambios podran repercutir en evolucin clnica. Rx pulmn blanco, asociado a deformidad sea torcica y escoliosis.

14/6/14 Nota de laboratorios

Hematologa

WBC: 13.56 NE: 65% LY: 14% HB: 15 g/dl HTC: 45 % Plaquetas: 170,000 VCM: 100 MCH: 34 Grupo: O RH: + Tratamiento: Ampicilina 60 mg IV cada 12 horas, Amikacina 18 mg IV cada 24 horas,

Fenobarbital 6 mg IV STAT.

14/6/14 Nota de gases arteriales

Segn gases arteriales se piensa que el valor de bicarbonato es por dosis dada en paro

respiratorio.

GSA Ph: 6.29 PCO2: 58 PO2: 181 Na: 129 K: 4.3 Lac: 1.4 HCO3: 27.3

15/6/14 Nota de gases arteriales

GSA Ph: 7.42 PCO2: 37 PO2: 108 Lac: 1.6 HCO3: 24

15/6/14 Nota de surfactante

1:30 Se coloca dosis de surfactante 1ra. Dosis a 100 mg/kg

1:35 1.5 cc de gluconato de calcio, continua solucin. En rayos X se observa an

hipoplasia pulmonar ya no pulmn blanco como descrito.

15:20 Paciente en malas condiciones, se observan signos de mala perfusin, se le

administra cristaloides, 10 cc por kilogramo, con mejora de perfusin, se dificulta

colocacin de sonda orogastrica por lo que se le debe descartar artresia esofgica

asociada, se le coloca sonda Foley por lo oliguria E.U: 0.5 cc/kg/hr.

15/6/14 Nota de paro cardiopulmonar

15:30 Se evalua paciente con frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, saturacin

de oxigeno de 70%, se inician maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada, se le

administran 3 dosis de adrenalina, sin mejora, se dan maniobras sin xito, por lo que se

suspenden maniobras luego de 5 minutos, dando hora de descenso 15:45.

Mtodo de Weed

1. PLAN INICIAL

A. PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma

Hemocultivo

Rayos x de torax ap.

*DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : 1. Taquipnea transitoria del recin nacido

2. Sindrome de aspiracin del meconio

*NUEVOS DATOS : no es posible realizar hemocultivo por falta de medios en el hospital.

Rayos x ap.de torax sugestivos de SDR, imagen radio opaca en todo el

campo pulmonar.

2. PLAN TERAPEUTICO

*MEDICAMENTOS: colocar surfactante

Soluciones dextrosa al 10% a 72cc a pasar cc hora BIC.

Ampicilina: 60mg iv. Stat y cada 12 hrs.

Amikacina: 18mg IV c/24hrs.

Fenobarbital : 6mg STAT

Argirol 1 gota en cada ojo

*ACTIVIDAD : reposo en incubadora

*DIETA : LME

*CONTROLES ESPECIFICOS: vigilar por fiebre, signos vitales del servicio.

*OTRAS TERAPIAS cuidados de TOT.

3. PLAN EDUCACIONAL

Paciente quien se encuentra con mal pronostico por lo cual se le da amplio plan

edcuacional a padres ya que paciente durante su estadia intrahospitalaria podra

presentar deterioro clnico , pronostico reservado.

ANALISIS

Paciente prematuro por lo cual aumenta sus riesgos de morbilidad y mortalidad, asociado

a ello PEG/BPN por lo cual esta predispuesto a las patologas previamente mencionadas

en la revisin bibliogrfica, al momento del nacimiento no es evaluado silverman ya que

no presenta esfuerzo respiratorio, el apgar 2/3

La edad de la madre joven es asociada a recin nacidos de bajo peso, la fecha dada por

USG es de 34 semanas por lo cual se debe de tener en cuenta patologas asociadas, es

importante mencionar en la historia y en las evoluciones en un caso como este la

indicacin de la 1er cesrea ya que esto nos puede orientar a la razn exacta de por que

realizar la cesarea a las 32 semanas en lugar de darle tratamiento de tocolisis. Dentro de

las infecciones de la madre se debe de tomar en cuenta el antecedente de vaginosis ya

que esto en la escala de Phillips da 1 punto como valor sin embargo este antecedente es

en el 2do trimestre por lo cual no es tomado en cuenta para riesgo de sepsis.

La complicacin materna aumentara significativamente con un embarazo gemelar y para

el neonato aumenta la mortalidad perinatal tanto en su peso como en la prematurez, en

gemelos este riesgo aumenta por ser PEG y BPN.

Los datos del paciente dan un total de 9pts por escala de Phillips lo cual nos da como

resultado un riesgo alto de sepsis sin embargo en la historia es evolucionado como un

paciente con riesgo moderado de sepsis. Los puntos que llevan a alto riesgo esta dado

por:

Reanimacin 2pts

Apgar 3/7 2pts

SDR 2pts

Peso al nacer

Laboratorios: Hemoglobina en 15 (13.5 a 19.5), Hematocrito 45 (42 a 60%), Glbulos

Blancos 13.56 (9 a 21), Plaquetas 170 (150 a 350). Con lo que los laboratorios se

encuentran en lmites normales.Se agrega Fenobarbital como proteccin para el cerebro

del neonato. En los gases realizados se evidencia una acidosis metablica acompaada de

una hiperlactatemia.

El da 15 se le realizan nuevos gases los cuales tienen un pH normal sin embargo continua

con mala perfusin sangunea. Se le coloca una dosis de surfactante sin embargo el

paciente deteriora. Por la mala evolucin del paciente se inicia tratamiento con

cristaloides.

La evolucin del paciente no fue satisfactoria y se evaluo con una frecuencia cardiaca de

60 lpm. Saturando 70%. Por lo que se iniciaron maniobras de reanimacin cardio

pulmonar sin xito. Las cuales fueron suspendidas luego de 5 minutos al no obtener

respuesta. Siendo el deseso a las 17:45.

Revisin bibliogrfica

PREMATUREZ

DEFINICION: la organizacin mundial de la salud define prematurez a los neonatos vivos

que nacen antes de la semana 37 a partir del primer dia del ultimo periodo menstrual. Los

recin nacidos de bajo peso al nacer se deben a la prematuridad, al crecimiento

intrauterino retrasado o a ambos factores.

La prematuridad y el CIR se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad

neonatales.

BPN: 2,500g o menos

INCIDENCIA: se observa un aumento del porcentaje de muertes de nios menores de 5

aos que se producen durante el periodo neotal alrededor del 38% de las muertes en este

grupo de edad se produjeron durante el primer mes de de vida y el 28% de ellas se

atribuyen a naciemiento prematuro. Durante el ao 2003, el 7.9% de los nacidos vivos en

estados unidos peso menos de 2500g. la morbilidad y mortalidad son mayores en los

nios con CIR que en los nacidos con la misma edad de gestacin pero con peso adecuado

para sta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL NACIMIENTO PREMATURO Y EL BAJO PESO AL NACER

Existe una correlacion positiva entre el nacimiento prematuro, el CIR y unas condiciones

socieconomicas pobres. En las familias de bajo nivel socioeconmico, es mayor la

incidencia de nutricin deficitaria, anemia y enfermedades maternas, de atencin prenatal

inadecuada, de doragadiccion de complicaciones obtretricas y de antecedentes maternos

de ineficacia reproductiva (abortos, muertes fetales, partos prematuros o nios con BPN).

Otros factores como las familias monoparentetales, las madres adolescentes, corto

intervalo entre gestaciones y las madres que han tenido antes ms de cuatro hijos,

tambin son ms frecuentes. Se han descrito tambin diferencais sistemticas del

crecimiento fetal que se asocian con el tamao materno, el orden de naciemiento , el

peso de los hermanos, la clase social, el consumo de tabaco por la madre y otros factores

an no se conoce a ciencia cierta la relacin con el medio ambiente. (1)

La inmadurez del feto aumenta la gravedad y dificulta la distincin de las manifestaciones

clnicas de la mayora de enfermedades neonatales. La inmadurez de las funciones

organicas, las complicaciones del tratamiento y los transtornos especficos que

desencadenan el parto prematuro, contribuyen a la morbilidad y mortalidad neonatal

asociadas a recin nacidos prematuroz con BPN.(1)

PRINCIPALES PROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS

RESPIRATORIOS SMH ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA NEUMOTORAX NEOMONIA CONGENITA HIPOPLASIA PULMONAR HEMORRAGIA PULMONAR APNEA

CARDIOVASCULAR CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE HIPOTENSION HIPERTENSION BRADICARDIA MALFORMACIONES CONGENITAS

HEMATOLOGICOS Anemia Hemorragia subcutnea Dficit de vitamina k

FETALES

sufrimiento felta

gestacion multiple

eritroblastosis

anasarca no inmunitario

PLACENTARIAS

disfuncion placentaria

placenta previa

desprendimiento prematuro de placenta

UTERINAS

uteron bicorne

incompetencia cervical

MATERNAS

preeclampsia

enfermedad cronica(nefropatia, cardiopatia)

infeccion

toxicomanias

rotura prematura de membranas

polihidramnios

latrogenicas

traumatismos

FACTORES DE PREMATUREZ

GASTROINTESTINALES Mala funcin gastrointestinal Enterocolitis necrosante Hiperbilirrubinemia Anomalas productoras de polihramnios Perforacin espontanea

METABOLICO ENDOCRINOS Hipoglicemia Hiperglucemia Hipotermia

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Hemorragia intraventricular Leucomalacia Encefalopata Convulsiones Hipotona Malformacin congnita Retinopata de la prematurez Sndrome de abstinencia Hipoacusia

RENALES Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Acidosis tubular renal Edema

OTROS Infecciones perinatales, bacterianas, virales.

Dificultad respiratoria del recin nacido

La patologa respiratoria constituye la causa mas frecuente de morbilidad en el periodo

neonatal, y puede afectar 2-3% de los recin nacidos y hasta el 20% de los que tienen un

peso menor de 2.5kg. El grado de desarrollo anatmico y fisiolgico del sistema

respiratorio y los rapidos cambios que deben producirse al nacimiento, junto con

malformaciones e infecciones los factores fundamentales que explican esta alta

incidencia.(2)

Debido al avance constante en el diagnstico el control y tratamiento fatal la mortalidad

ha disminuido y se limita casi exclusivamente a los recin nacidos de peso al nacer

extremadamente bajo, a malformaciones congnitas a las que se asocia hipoplasia

pulmonar y alteraciones esquelticas y algunos cuadros que cursan con hipertensin

pulmonar persistente neonatal.

Las manifestaciones clnicas mas comunes de las enfermedades pulmonares neonatales

son: cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio, retracciones costales, quejido

espiratorio, cianosis ( necesidad de oxigeno suplementario para evitarla) y alteraciones en

la auscultacin pulmonar, que son expresiones de la situacin fisiopatolgica y los

intentos de adaptacin por parte del paciente. El test de Silverman permite de un modo

sencillo cuantificar la intensidad del trabajo respiratorio e ir valorando la evolucin clnica

del paciente.(2)

Tabla No. 1 Puntuacin de Silverman

Fuente: Bibliografa No. 1

Dentro de las patologas que componen la dificultad respiratoria del recin nacido, existen

unas mas habituales que otras, donde debemos combinar criterios cronolgicos y

patognicos que nos facilitaran la orientacin diagnstica.

Enfermedad de membrana hialina (EMH)

Tambin conocida como distrs respiratorio tipo 1. Se produce directamente por dficit

de surfactante pulmonar. Afecta sobre todo a los recin nacidos pretermino y su

incidencia es mayor cuanto menor es la edad gestacional (hasta un 60% en recin nacidos

menores a 28 semanas). Se han descrito alteraciones en la bomba de Na en el epitelio

nasal, lo que podra estar implicado en la patogenia de la enfermedad.

En esta enfermedad la dificultad respiratoria comienza en la misma sala de partos o en las

primeras horas de vida, con quejido, polipnea y retracciones tanto precozmente cuanto

menor es la edad gestacional y mayor la gravedad del cuadro. En una evolucin se observa

un incremento progresivo del trabajo respiratorio y de las necesidades de oxigeno durante

las primeras 36-48 horas, para ir remitiendo los signos y las necesidades de oxigeno en los

2-3 dias siguientes. Los recin nacidos muy inmadurs suelen necesitar soporte respiratorio

con presin y administracin precoz de surfactante. La afectacin del estado general, la

acidosis metabolica y la alteracin de la hemodinamia van a depender de la gravedad de la

enfermedad. El perfil pulmonar en aspirado traqueal muestra valores de cociente

lecitina/esfingomielina

patologa asociada, puede estar hiperclaro pero con diafragma a nivel de la 5ta-6ta costilla

a pesar de utilizar ventilacin mecnica con presin. El grado de insuficiencia respiratoria

estar en relacin con la dipoplasia pulmonar. Puede asociarse a EMH o infeccin

pulmonar si se trata de un recin nacido pretermino o una rotura prolongada de

membranas con corioamnionitis. Frecuentemente esta enfermedad condiciona la

hipertensin pulmonar persistente neonatal, por la disminucin del numero de vasos que

supone la hipoplasia pulmonar y por las alteraciones gasomtricas dentro de la hipoxemia,

hipercapnia, acidosis, que propician aumento de resistencia vascular pulmonar. (2)

Septicemia

La sepsis neonatal se desarrolla en lactantes menores de 1 mes de vida que muestran

enfermedad clnica y tienen hemocultivos positivos. La presencia de manifestaciones

clnicas distingue este trastono de la bacteriemia transitoria observada en algunos recin

nacidos sanos.

La incidencia de sepsis neonatal est entre 1 y 4 casos por mil nacidos vivos, para los

lactantes a trmino y prematuros respectivamente. Entre los lactantes de muy bajo pero

al nacer que sufren una hospitalizacin prolongada, la incidencia aumenta a 300 por cada

1000 lactantes nacidos con muy bajo peso. Estas cifras de incidencia varan entre las

diferentes salas de neonatologa y dependen de la presencia de enfermedades que

predispongan al nio a la infeccin.

Diagnstico de la sepsis: factores predisponentes

Aunque son mltiples los factores que se han asociado con el mayor riesgo de infeccin

bacteriana en los 7 primeros das de vida, los ms importantes son el grado de

premutaridad del lactante y las enfermedades vricas maternas que pueden predisponer al

lactante a la infeccin fetal o nenatal (p. ej., el parto pretrmino, la infeccin urinaria de

la madre o la corioamnionitis). Cuanto ms prematuro es el lactante, mayor es el riesgo de

infeccin. La infeccin de parto pretrmino. Las cifras considerables de mortalidad y

morbilidad asociadas con la infeccin bacteriana del recin nacido han empujado a

mltiples investigadores a desarrollar mtodos de evaluacin del riesgo que utilizan la

informacin sobre la infeccin materna, los problemas fetales y la evaluacin inicial del

lactante. Lamentablemente, el espectro de variables requiere una toma de descisiones

individualizada para cada paciente. Por ejemplo, varios autores han investigado la

duracin de la ruptura de membranas antes del inicio del parto, el perodo de latencia o el

tiempo transcurrido antes del parto. Ninguno fue capaz de demostrar una diferencia

significativa en la sepsis demostrada por cultivos con la prolongacin del intervalo entre la

ruptura y el parto. Sin embargo, los factores maternos de riesgo mdico deben hacernos

sospechar una infeccin, realizar una vigilancia ms intensa de los signos vitales y

considerar de forma actriva la necesidad de realizar cultivos e instituir un tratamiento

antimicrobiano. Los factores de riesgo que deben considerarse en el razonamiento de la

probabilidad de que un nio est infectado se muestran en la siguiente tabla:

Enfermedades que aumentan el riesgo de infeccin bacteriana sistmica en los recin nacidos durante los primeros 7 das de vida

Historia familiar de hermano menor de 3 meses de edad con enfermedad bacteiana sistmica Enfermedades maternas Prematuro o tiempo prolongado entre la rotura de membranas y el parto Corioamninitis Infeccin de la va urinaria Caractersticas del Parto Parto pretrmino Taquicardia fetal sin fiebre materna, prdida de sangre, hipotensin o inducida por frmacos. Carctersticas del lactante Apgar menor de 6 a los 5 minutos Lquido amnitico teido de meconio Necesidad de oxgeno Fiebre Neutropenia Sexo varn Anomalas congnitas que producen una rotura de las barreras anatmicas frente a la infeccin

Leucocitos polimorfonuecleares y microorganismos intracelulares en el aspirado gstrico.

El tratamiento prenatal de los fetos con mayor riesgo de infeccin ha mejorado el

pronstico del lactante al reducir la frecuencia de bacteriemia. Boyer y Gotoff

comunicaron que ninguno de 85 lactantes, cuyas madres de alto riesgo recibieron

ampicilina, sufri bacteriemia, mientras que la enfermedad apareci en 5 de 79 sujetos

control. Sugirieron que la quimioprofilaxis selectiva intraparto puede evitar una

enfermedad neonatal de comienzo precoz por estreptococo del grupo B.

Diagnstico de Sepsis: Manifestaciones clnicas

Los primeros signos y sntomas de la septicemia en los lactantes a trmino o pretrmino,

menores y mayores de 7 das, suelen ser iniespecficos. En alrededor del 66% de los

lactantes con sepsis aparece un desequilibrio precoz de la temperatura con hepertermia o

hipotermia transitorias. La dificultad respiratoria o la apnea aparece en el 55% de los

lactantes spticos. Otros sntomas son la taquicardia, la letargia, los vmitos, la diarrea y la

falta de deseo de mamar. La hiperbilirrubinemia conjugada, las petequias, las

convulsiones y la hepatoesplenomegalia son signos tardos que sueles denotar un mal

pronstico.

Diagnstico de la Sepsis

Debe comenzar con una evaluacin cuidosa de los signos y sntomas del lactante, la

exploracin fsica, la informacin sobre los cambios longitudinales de los signos vitales e

indicadores de laboratorio y una historia que incluya el antecedente materno y la estancia

reciente en salas de neonatologa. El diagnstico viene dado por la recuperacin del

microorganismo en la sangre u otros lugares. La sangre puede obtenerse de una vena

perifrica o de los vasos umbilicales inmediatamente despus de la cateterizacin estril

de estos vasos. Con frecuencia es til obtener cultivos de otros lugares (p. ej. Lquido

cefalorqudeo u orina) antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Por ejemplo, utilizar

una aspiracin percutnea vesical para obtener orina para el cultivo es, con frecuencia til

para identificar la va urinaria como foco de infeccin o para recuperar antgenos como

signo de bacteriemia. Por el contrario, los cultivos de la superficie o la orina recofida en

bolsas de orina no proporcionan informacin til para determinar qu agente antibitico

debe utilizarse, la duracin del tratamiento o el pronstico. Se ha aconsejado el examen

microscpico y el cultivo del material obtenido de la aspiracin gstrica para buscar

leucocitos y bacterias como un medio de identificar a lactantes con riesgo a desarrollar

enfermedades sistmicas bacterianas. La presencia de una infeccin en el lquido

amnitico aumenta el riesgo de infeccin sistmica en un lactante a trmino de 1 a 5 por

1000 nacidos vivos a 5 por 100 nacidos vivos. Sin embargo los resultados bacteriolgicos

del aspirado gstrico no pueden utilizarse como nica indicacin para iniciar o prolongar el

tratamiento antibitico.(3)

Medir el recuento de leucocitos perifricos y el recuento diferencial es una prueba til y

rpida, per es inespecfica. Si el recuento total es menos de 5000 o si la propocion de

bandas-neutrofilos supera el 0.2 o el 0.3 debe considerarse con fuerza una sepsis

bacteriana, especialmente si la sangre se extrajo cuando el recin nacido tena mas de 12

horas de vida. Los lmites normales de los leucocitos en los recin nacidos son amplios, y

esta amplitud debe tenerse en cuenta al interpretar los valores. Otras pruebas, como la

velocidad de sedimentacin, la ptoteina C reactiva, la concentracin de haptoglobina y el

nitroazul de tretrazolio se han evaluado de forma extensa, aunque raramente son ms

tiles que la historia, la exploracin fsica y la evaluacin longitudinal cuidadosa del estado

del lactante.

Etiologa

A lo largo de los aos ha habido un desplazamiento del microorganismo responsable de la

septicemia y la meningitis neonatal. Esto se ve claramente en la experiencia del Yale- New

Heaven Hospital. Durante la dcada de los 30, los estreptococos del grupo A eran los

microorganismos predominantes. En los aos 50, los estafilococos se convirtieron en la

principal causa. Las pseudomonas tambin fueron destacadas en la misma dcada. Desde

finales de los aos 50, E. coli ha sido una causa importante de sepsis neonatal. Los

estreptococos del grupo B y Klebsiella son agentes patgenos que se han encontrado de

forma relativamente reciente, siendo el ltimo responsable de una gran proporcin de

microorganismos resistentes a antibiticos que colonizan e infectan a nios. Durante las

dcadas de los 80 y 90 el S. epidermidis. Las cifras de prevalencia de un agente patgeno

bacteriano especfico varan de una sala de neonatologa a otra y pueden cambiar de

forma brusca. El conocimiento de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en una sala

de neonatologa o en una unidad de cuidados intensivos, junto con las susceptibilidades

antimicrobianas de estos microorganismos, tiene un valor incalculable para tratar la

sospecha de sepsis neonatal. (3)

Reanimacin Cardiopulmonar

Estabilizacin inicial

Se colocar al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido. Debe evitarse la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que provocan obstruccin de la va area, impidiendo que el recin nacido ventile adecuadamente.

Valoracin La valoracin del recin nacido, que debe hacerse lo antes posible tras el nacimiento junto con los primeros pasos de estabilizacin, en base a tres parmetros: actividad respiratoria, frecuencia cardaca y color, iniciando las maniobras de reanimacin si la respiracin o la frecuencia cardaca son inadecuadas. Administracin de oxgeno Ventilacin con presin positiva Mascarilla y bolsa autoinflable Indicaciones: Se iniciar si el nio est en apnea o con respiracin en boqueadas sin esperar a comprobar frecuencia cardaca) o si la frecuencia cardaca es inferior a 100 lpm, a pesar de que el nio haya iniciado la respiracin. Intubacin endotraqueal Indicaciones: - Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva, evidencindose por la no existencia de movimientos torcicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardaca. - Si se prev una ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla facial. Tcnica: - El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin de la cabeza. Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallcula epigltica o hasta deprimir la epiglotis. En ocasiones una ligera presin externa sobre la laringe con el 5 dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin de no desplazar el tubo. Posteriormente fijar el tubo y conectarlo al sistema de ventilacin. Compresiones toracicas Las compresiones torcicas son compresiones rtmicas del esternn que: Comprimen el corazn contra la columna vertebral. Aumentan la presin intratorcica. Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo. Para administrar compresiones torcicas eficaces se necesitan 2 personas: una que comprima el pecho y otra que siga con la ventilacin. Tecnicas para realizar compresiones toracias:

La tcnica del pulgar, en la que se usan los 2 pulgares para deprimir el esternn, mientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen la columna. Esta es la tcnica preferida. La tcnica de 2 dedos, en la que se usan las puntas del dedo mayor y del ndice o el anular de una mano para comprimir el esternn, mientras la otra mano se usa para sostener la espalda del beb. Las 2 tcnicas tienen lo siguiente en comn: La posicin del beb

Se necesita un soporte firme para la espalda El cuello est ligeramente extendido

Compresiones Ubicacin, profundidad y frecuencia de las compresiones

La tcnica del pulgar se logra rodeando el torso con ambas manos. Los pulgares se colocan sobre el esternn y los dedos debajo de la espalda del beb, sosteniendo la columna. Los pulgares se pueden colocar lado a lado o, si el beb fuera pequeo, uno sobre el otro. Los pulgares se usan para comprimir el esternn, mientras que los dedos brindan el apoyo necesario para la espalda. Los pulgares deben flexionarse en la primera articulacin, y la presin debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazn entre el esternn y la columna vertebral. Durante la reanimacin cardiopulmonar, las compresiones torcicas siempre deben ir acompaadas de VPP. Las 2 actividades deben coordinarse, con una ventilacin interpuesta despus de cada tres compresiones, por un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto. Administracion de Adrenalina La administracin de adrenalina puede ayudar a restablecer un flujo sanguneo miocrdico y cerebral normal. No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacin Adecuada porque:

El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo en establecer una ventilacin y una oxigenacin efectivas. La adrenalina aumentar la carga de trabajo y el consumo de oxgeno del msculo cardaco, lo que en ausencia de oxgeno disponible podra causar lesiones miocrdicas.

La adrenalina viene en 2 concentraciones, slo se puede usar la preparacin de 1:10,000 en reanimacin neonatal. La dosis intravenosa recomendada para recin nacidos es de 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg).

La adrenalina debe administrarse rpido, ya sea por va intravenosa o intratraqueal. Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal, asegrese de administrar el frmaco directamente en el tubo, Si decide administrar una dosis por va endotraqueal, mientras se trabaja en un acceso intravenoso, tenga en cuenta administrar una dosis ms alta (de 0.5 a 1 ml/kg, o 0.05 a 0.1 mg/kg) slo por la va endotraqueal. Cuando el frmaco se administra por va intravenosa, a travs de un catter, debe ir seguido de un enjuague de 0.5 a 1 ml de solucin salina normal, para asegurarse de que el frmaco haya llegado a la sangre, No administre dosis de ms de 0.1 a 0.3 ml/kg por va intravenosa.(4)

Asfixia Perinatal

La asfixia perinatal es un incidente grace en los neonatos por la hipoxia e isquemia

generalizada que ocasiona cambios bioqumicos y funcionales de carcter sistmico,

particularmente en el sistema nervioso central. La ecefalopata hipxico-isqumica es

sndrome neurolgico ocasionado por la falla en el suministro de oxgeno y de la perfusin

cerebral.

En cuanto a la fisiopatologa de la enfermedad hipxico isqumica, la agresin tisular

comienza con la hipoxia y la reperfusin ocasiona el dao ms importante por los

radicales libres.

Asfixia perinatal (APN): la academia americana de pediatra (AAP) y el colegio americano

de ginecologa y obstetricia (ACGO) han establecido cuatro criterios de diagnstico:

1. Gasometra del cordn umbilicar con pH de 7.0 o menos.

2. Clasificacin de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos.

3. Datos clnicos de encefalopata hipxico-isqumica

4. Evidencia bioqumica de disfuncin orgnica mltiple.

Si no se cumple con estos criterios y el neonato tuvo un puntaje de Apgar bajo a los 5

minutos, se le califica como nio en depresin neonatal. La acidosis metablica lece

aumenta el flujo cerebral por vasodilatacin, disminuye el metabolismo cerebral y la

demanda de oxgeno, y se libera oxgeno de la hemoglobina al desviar la curva de

disociacin a la izquierda. Estos efectos benficos desaparecen cuando hay una acidosis

severa, pues se reduce el gasto cardico y aumeta la isquemia cerebral.

Etiopatogenia

Las causas de lesiones hipxico isqumicas, sean nicas o mixtas, son:

1. Interrupcin de la circulacin sangunea umbilical.

2. Problemas en el intercambio placentario de gases.

3. Riesgo materno inadecuado hacia la placenta.

4. Deficiente oxigenacin materna.

5. Transicin neonatal anormal por alteracin en la expansin pulmonar del nio.

Fisiopatologa

Asfixia Perinatal

En un evento hipxico, el feto o neonato presenta inicialmente taquicardia e hipertensin,

pero a los pocos segundos cae en bradicardia e hipotensin con redistribucin del flujo a

rganos vitales (corazn y cerebro). La isquemia tisular acenta la hipoxia y las clulas

usan metabolismo anaerobio produciendo acidosis metablica por lactato; la falta de ATP

y la acidosis provocan edema citotxico.

Auxiliares De Diagnstico

Estudios de Laboratodio: Es importante considerar para estudio de las enzimas como la

deshidrogenasa lctica, CPK.

Electroencefalograma: Permite dar seguimiento a los daos enceflicos, por lo que es

recomendable obtener uno en los primeros das.

Manejo Integral

Mantenimiento hemodinmico: Es necesario mantener dentro de lo normal la tensin

arterial para evitar cada en el flujo sanguneo cerebral, con aminas vasodilatadoras

(dopamina) y estimulando el inotropismo (dobutamina). El gasto urinario y los electrolitos

sricos deden ser monitorizados. La oliguria se maneja inicialmente, con cristaloides para

tratar la hipolevima y con dopamina, para mejorar flujo esplcnico.

Ventilacin: El neonato que ha tenido asfixia se beneficia de la aplicacin temprana de

surfactante, debido al riesgo de hipertensin pulmonar y la deficiencia del surfactante.

Neuroproteccin. Lo ms importante en el manejo de la APN es proteger el cerebro del

neonato. Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la glucemia en

concentracin normal y administrar anticonvulsivantes. En las primeras 72 horas del

manejo de estos pacientes, despus del evento, los nios tienen edema cerebral que debe

ser controlado, aunque las medidas para lograr el control an estn cuestionadas. La

hiperventilacin debe usarse con cautela, pues la hipocapnia reduce el FSC; la solucin

salina hipertnica se considera peligrosa en nios pretrmino y el manitol y furosemida

ordinariamente se usan, pero su bondad no se ha probado plenamente. En los primeros

das el fenobarbital es el anticonvulsivante de eleccin y si es necesario se agregan otros,

en caso de que las convulsiones no se logren controlar con el primero. El empleo del

fenobarbital, como profilctico, no reduce la posibilidad de cirsis convulsivas, pero en

estos nios disminuyen las posibles secuelas al ao y a los 3 aos de edad. (5)

Bibliografa

1. Robert M Kliegman, Tratado de Pediatria, 18. Edicin , vol. 1. Cap. 97, Pag 701-

705. Elsevier,2013.

2. Jess Prez-Rodriguez y Dolores Elorza. Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido:

Etiologa y diagnstico. Servicio de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz.

Departamento de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. 2003; 1(2)

57-66

3. H.W. Taeusch, E.A. Ballard; Tratado de neonatologa de Avery; Sptima Edicin,

Elsevier Espaa; 2000; pginas 492 a 494.

4. John Kattwinkel, MD, FAAP; Reanimacion neonatal; Sexta edicin, 2011; LECCIN 4: Compresiones Torcicas p.133 LECCIN 5: Intubacin Endotraqueal e Insercin de Mscara Larngea p.159 LECCIN 6: Medicamentos p. 211

5. Pedro Cullen, Eugeniro Salgado, Conceptos bsicos para el manejo de la asfixia

perinatal y la encefalopata hipxico-isqumica en el neonato. Revista Mexicana de

Pediatra, Vol 76 Nm 4, Julio-Agosto 2009 pp 174-180.