Historia Clinica Cefalea Verdadera

5/12/2018 Historia Clinica Cefalea Verdadera - slidepdf.com

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NEUROLOGIA ± CEFALEA

1

HISTORIA CLINICA DETALLADA

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: L.H.G.T.Edad: 67 añosSexo: FemeninoRaza: MestizaEstado Civil: ViudaLugar de Nacimiento: QuitoLugar de Residencia: RiobambaResidencia Ocasional: QuitoDirección: Chile y TarquiReligión: Católica

Instrucción: PrimariaProfesión: NingunaOcupación: CostureraServicio: Medicina InternaHabitación: 305Cama: 01

2. MOTIVO DE CONSULTA

Hemiparesia

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha Real: 24h Fecha Aparente: 24hCausa Aparente: ninguna Forma de comienzo: brusca Localización: derecha Factores desencadenantes o agravantes: ninguno Síntomas acompañantes:

Afasia:Fecha Real: 24 horasFecha Aparente: 24hCausa aparente: ningunaForma de comienzo: bruscaSíntomas acompañantes:ninguno

Relación con medicamentos: ningunaEvolución: progresiva Estado Actual: persiste

Queda de Comisura:Fecha real: 24hFecha aparente: 24hCausa: ningunaForma de comienzo: progresiva




2

Localización: derechaSíntomas acompañantes: ningunoMedicación: ninguna

Evolución: progresivo Estado actual: persiste Horario: ningunoPeriodicidad: ningunaRelación con los medicamentos: NingunaRelación con los Decúbitos: ninguna Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL:

Pérdida de peso: negativo Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:

Astenia: negativoFecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:

Alza térmica: negativoFecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Cuantificación: Horario:

Periodicidad: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual:

PIEL Y ANEXOS O FANERAS

Piel:




3

Placas: negativoMáculas: negativo

Eritema: negativo

Equimosis: negativo Petequias: negativoPrurito: negativoPápulas: negativo

Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo Estrías: negativo Ulceras: negativo

Anexos:Pelo: normal

Distribución: de acuerdo al sexo

Implantación: sexuado Textura: grueso Color: canoso

Aspecto: no desprendible Uñas: normal

Aspecto: convexas Forma: normal Tamaño: normal Brillo: ausente Implantación: resistente Color: rosadas

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Visión:

Agudeza visual: normalLejos: negativoCerca: negativoLectura: negativo

Visión de colores: normalEscotomas: negativo

Ardor Ocular: negativoLagrimeo: negativoDiplopía: negativo

Audición: Acusia: negativo

Hipoacusia: negativoHiperacusia: negativoParacusia de Wills: negativoSecreciones: negativo

Acúfenos: negativoGusto:

Ageusia: negativoOlfato:

Anosmia: negativoHipoosmia: negativo




4

Parosmia: negativoCacosmia: negativo

Objetiva:

Subjetiva:Secreciones: negativo

CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio:Precordalgia: negativo

Fecha Real:Fecha Aparente:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:

Pesantez:Opresión:Punzada:

Intensidad:Duración:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con reposos o decúbito:

Palpitaciones: negativoFecha Real:Fecha Aparente:Causa:Limitación funcional para los grandes esfuerzos:Molestia funcional para esfuerzos moderados:Molestia funcional considerable, incluso en reposo:

Circulatorio:Edema: negativo

Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Sitio:Síntomas acompañantes:Evolución:Medicación:

Estado Actual:Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo

RESPIRATORIO:Dolor Torácico: negativo

Fecha Real:Fecha Aparente: Causa:Dolor referido:




5

Intensidad:Tipo de dolor:

Punta de costado:

Sordo:Sitio:Irradiación:Síntomas acompañantes:Relación con decúbitos y actitud:Relación con los medicamentos: Evolución:Estado Actual:

Disnea: negativoDisnea de esfuerzo:

Fecha Real: Fecha Aparente:

Forma de comienzo: Causa: Tipo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado actual:

Disnea decúbito: Ortopnea: Disnea paroxística nocturna:Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria:

Cianosis: negativo Tipo de cianosis:

Discreta:Moderada:Intensa:

Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Estado Actual:

Tos: negativoFecha Real:Fecha Aparente:

Forma de comienzo:Intensidad:Frecuencia:Horario:Humedad:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado Actual:

Expectoración: negativoFecha Real:




6

Fecha Aparente:Forma de comienzo:Frecuencia:

Horario:Cantidad:Color:Olor:

Viscosidad:Evolución:Estado Actual:

Hemoptisis: negativoFecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Cantidad:Frecuencia:

Color: Aspecto:

Vómica: negativo Cantidad:Color:Olor:Horario:

GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: negativo.Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Intensidad:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la orina:

Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución:Estado actual:

Gastro:Halitosis: negativoDisfagia: negativo




7

Progresiva: Fecha real:Fecha aparente:

Forma de comienzo:Causa:Relación con los medicamentos:Factores desencadenantes o agravantes:Evolución:Estado actual:

Líquida:Brusca:Sólidos:Total:Paradoxal:

Odinofagia: negativo

Pirosis: negativoRegurgitación: negativo Tialismo: negativoNáusea: negativo

Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Relación con los medicamentos:Factores desencadenantes o agravantes:Evolución:Estado actual:

Vómito: negativo.Contenido:Color:Olor:Sabor:

Volumen:Frecuencia:Relación con la comida:Relación con nausea:

Hematemesis: negativoRoja:Negra:

Acidismo: negativo

Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Evolución:Estado actual:

Aerofagia: negativoEructos: negativoTrastornos del apetito: negativoHipo: negativo




8

Mericismo y Rumiación: negativoIntestinal:

Diarrea: negativo

Efectivamente es diarrea:Consistencia de heces:Frecuencia:Ritmo Diario:Relación con las comidas:Probable sitio de origen:Cantidad:Color:Olor:

Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones:Cantidad de cada evacuación y total diario:Características generales de las heces:

Consistencia:Color:

Melenas: negativo Color:Olor:

Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24²72 horas antes de las melenas: Volumen:Probable altura de la hemorragia:

Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces:

Color: marrón Olor: mal olor Consistencia: dura Cantidad: normal

Pujo: negativo Dolor Anorrectal: negativo

Fecha real:Fecha aparente:Intensidad:Causa:

Sitio:Irradiación:Tipo:Relación con la deposición:

Prurito Anal: negativo Hígado y vías biliares: negativo

Dolor:Fecha Real:Fecha Aparente:Intensidad:




9

Causa:Localización:Irradiación:

Tipo de dolor:Pesantez:Cólico:

Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:

Evolución:Estado actual:

Ictericia: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Síntomas acompañantes:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado actual:

Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo

Acolia: negativo Coluria: negativo

Bazo:Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo

GENITOURINARIO:Urinario: negativo

Volumen urinario: normalOliguria: Negativo

Fecha Real:Fecha Aparente:

Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Anuria: negativo




10

Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:

Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Poliuria: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:

Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Nicturia: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Nocturia: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:Causa aparente:Síntomas acompañantes:

Evolución:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Disuria: Negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Forma de comienzo:




11

Causa aparente:Síntomas acompañantes:Evolución:

Relación con los medicamentos:Tratamiento:Estado actual:Exámenes:

Normal Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/dPolaquiuria: negativo

Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución:

Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:

Características físicas de la orina:Color: amarillo

Aspecto: claroOlor: normalSedimento: ninguno

Características del chorro:Grosor: normal

Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes:Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:

Fuerza: normal

Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Síntomas acompañantes: Evolución: Relación con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exámenes:




12

Retención urinaria: negativoFecha Real:Fecha Aparente:

Tenesmo Vesical: negativoFecha Real:Fecha Aparente:

Incontinencia: negativoFecha Real:Fecha Aparente:

Enuresis: negativo

Genital: negativoSecreción:

Fecha Real:

Fecha Aparente:Color:Olor:

Prurito: negativo Fecha Real:Fecha Aparente:Color:Olor:

ANOPERINEAL:Prurito anal: negativoDolor anal: negativo

Fecha Real:Fecha Aparente:Intensidad:Causa:Sitio:Irradiación:Tipo:Relación con la deposición:Paquetes vasculares:

ENDOCRINOMETABÓLICOCambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo

Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: normalSudor: negativo Temblores: negativoSed: negativo

Fecha Real:Fecha Aparente:

HEMOLINFÁTICO:Hemo:




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Glóbulos Rojos:Palidez: negativo

Fecha real:

Fecha aparente:Forma de comienzo:Localización:Relación con los medicamentos:Evolución:Estado actual:

Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal

Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal

Hemorragia: negativo Lugar:

Duración:Cantidad:

Linfáticos: negativo Ganglios: normal

Adenomegalias: negativo Fecha real:Fecha aparente:Forma de comienzo:Localización:Relación con los medicamentos: Evolución:Estado actual:

Edema: Negativo Fecha real:Fecha aparente:Causa:Grado:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Relación con la micción:Relación con la deposición:Relación con los medicamentos:Exámenes:Tratamiento:

Evolución:Estado actual:

OSTEOMUSCULARTumefacción articular: negativoImpotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo




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Mialgia: negativo Artralgia: negativo

NEUROLÓGICO1. Psíquico:Conciencia:

Nivel:Pérdida de la conciencia: negativo

Contenido: normal Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo

Agitación Psicomotriz: negativo

Irritabilidad: negativo Labilidad Emocional: negativo

Amnesia: negativo Distraibilidad: negativo

Ansiedad: negativo Depresión: negativo

2. Sueño:Horario: 22:30 - 06:30 Insomnio: negativo

Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo

Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo

Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo

Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo

Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo

3. Lenguaje: Afasia: lo referido en la enfermedad actual

Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo

4. Praxia: Apraxia: negativo

Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo




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5. Fascies:

FISIOLÓGICA: normal

Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativo Armonía: normalExpresión: normal

PATOLÓGICAS: negativoParálisis facial: positivo

Fecha Real: 24 horasFecha Aparente: 24 horasForma de comienzo: bruscaCausa aparente:ningunoSíntomas acompañantes:ningunoEvolución: progresivo

Relación con los medicamentos: ningunoEstado actual: persiste

Exámenes: Corea: negativo

Corea Menor: negativoCorea Mayor o de Huntingtun: negativo

Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativoFebril: negativo Renal: negativo

Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo

Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo

6. Actitud:

FISIOLÓGICA:Decúbito: dorsal pasivo

De pie: negativoSentado: negativo

PATOLÓGICAS: negativo Meningitis: negativo

En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo

Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo




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Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo

Hemiparesia: lo referido en la enfermedad actual

Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo

Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo

Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo

Pie: negativo Equino: negativo

Varum: negativo

7. Equilibrio: negativo Estático:

Romberg: Barany:

Dinámico: Marcha: Barany:

8. Motricidad:

Voluntaria: Movimientos:

Plejía: positivoFecha Real: 24hFecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste

Velocidad: Bradicinesia: positivo

Fecha Real: 24hFecha Aparente: 24h

Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste

Hipercinesia: negativoFuerza: disminuida

Paresia: positivaFecha Real: 24h




17

Fecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ninguna

Localización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste

Coordinación: Alteraciones:

Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo

Pasiva: negativo Tono Muscular:

Hipertonía: positivoFecha Real: 24hFecha Aparente: 24 h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste

Hipotonía:negativo Atonía:negativo Distonía: negativo

Automática:Respiración:

Cheyne ² Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo

Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo

Atáxica: negativoPalabra / Habla:

Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo

Mímica: normal

Hipomimia: negativoHipermimia: negativoDeglución: normal

Estructuras: normal Boca: normal

Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal

Mandíbula: normal Esófago: normal




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Masticación: normalEstructuras: normal

Boca: normal



Marcha: negativo Ritmo: Dirección: Mirada: Base de sustentación: Posición piernas: Posición brazos: Marcha con los ojos cerrados:

Detención brusca: Giro y media vuelta:

Involuntaria:Espontánea: normal

Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo

Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo

Refleja: normal Reflejos: normal

Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal

FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal

PATOLÓGICO:Babynski: ningunoPalmo mentoniano: ninguno

Sincinesias: negativo

Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo

Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo

Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

9. Sensibilidad




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Subjetiva:Cefalea: negativo

Fecha Real:

Fecha Aparente:Forma de comienzoIntensidad:Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes o agravantes:Relación con el vómito:Relación con la orina:

Relación con la deposición:Relación con actitudes y decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución:Estado actual:

Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo

Objetiva:Superficial:

Táctil: normal Hipostesia: negativo

Anestesia: negativoHipertesia: negativo

Térmica: normal Hipostesia: negativo

Anestesia: negativo Hipertesia: negativo

Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo

Disistesias: negativo Profunda:Propioceptiva: normalBarestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normalBatiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal




20

10. Perturbaciones o alteraciones tróficasMúsculos:

Atrofia Muscular: negativo Articulaciones:

Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo

Piel:Úlceras perforantes: negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo

Sudoración: normal Anhidrosis: negativoBromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo

Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo

12. Pares cranealeso I Olfatorio:

Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo

Objetiva: negativo Subjetiva: negativo o II Óptico:

Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal

Visión de colores: normal Campo visual: normal

o III Motor Ocular Común:




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Motricidad intrínseca: normal Contracción de la pupila: normal

Motricidad extrínseca: normal

Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal

o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal

Abajo: normal Afuera: normal

o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normal

Puntos dolorosos: negativo Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausente Mentoniano: ausente

Motilidad masetero:Tono: normal Movimientos: normal

Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente

o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal

Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo

o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal

Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal

PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: positivo

Asimetría Facial: positivo

Fecha Real: 24hFecha Aparente: 24h Forma de comienzo: progresiva Causa: ningunaLocalización: lado derechoSíntomas acompañantes: ningunoEvolución: progresiva Estado actual: persiste

Queda de comisura: lo referido en la enfermedad actual. Lagoftalmos: negativo




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Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo

Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo

Asimetría de apertura de los labios: positivo Hipostesia del Trago: negativo

o VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal

Acusia: negativo Hipoacusia: negativoParacusia: negativo Ruidos subjetivos: negativo

Tinitus: negativoMareo: negativo

Subjetivo: negativo Objetivo: negativo

Inestabilidad Postural: negativo o IX Glosofaríngeo:

Papilas gustativas: normal Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal

Movilidad de la lengua: normal o X Neumogástrico:

Velo del paladar: normal Situación: normalMovilidad: normal

Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo

Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales

o XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal

Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal

Movilidad del cuello: normal

o XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normal Flexión: normalExtensión: normal Lateral: normal

5. ANTECEDENTES PERSONALESo Traumatismo Craneoencefálico: negativoo Epilepsia: negativo




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o Diabetes Mellitus Tipo II: diagnosticada hace 4 años, tratada con Metformina850 mg PO QD.

o Hipertensión Arterial: diagnosticada hace 6 años, tratada con Losartán 50 mg

PO QD.o Cáncer: negativo.

QUIRÚRGICOS:o Colescistectomía: negativo o Apendicectomía: negativo

TRAUMATISMO: Ninguno

6. HÁBITOS:o Alimentario: 4 v/do Miccional: 4 v/d o Defecatorio: 1 v/d o Alcoholismo: negativo o Tabaquismo: negativo o Drogas: negativo

7. GINECO-OBSTÉTRICOSo Menarquia: 13 años

Ciclos regulares: 30x6o G: 2 P: 2 C: 0 A:0. o FUM: 45 años o Anticoncepción: negativo

Métodos de Barrera: negativo Preservativo: negativo Diafragma: negativo

Anillo Vagina: negativo Métodos Químicos y Hormonales:

Espermicida. negativo Anticonceptivo subdérmico:negativo Píldora trifásica: negativo Píldora del día después: negativo

Métodos Naturales:Ritmo: negativo

Métodos Quirúrgicos:Esterilización tubárica: negativo

o Enfermedades Mamarias: negativo

Enfermedades Fibroquisticas: negativo Abscesos: negativo Cáncer Mamario: negativo

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

y Padre: muertoEdad: 75 añosInstrucción: PrimariaOcupación: Agricultor




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Patología: Enfermedad Cerebrovascular

y Madre: muerta

Edad: 78 añosInstrucción: PrimariaOcupación: Quehaceres DomésticosPatología: Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II

y Hermanos: (2)1. Hermano: muerto

Edad: 64 añosInstrucción: 6to Año de Educación BásicaOcupación: Comerciante InformalPatología: Enfermedad Cerebrovascular

2. Hermano: muertoEdad: 68 años

Instrucción: PrimariaOcupación: AgricultorPatología: Cardipatía Isquémica Aguda

y Hijos: (2)1. Hija: viva

Edad: 48 añosInstrucción: BachillerOcupación: Quehaceres DomésticosPatología: Sin patología aparente.

2. Hijo: vivoEdad: 46 añosInstrucción: BachillerOcupación: Guardia de seguridadPatología: Sin patología aparente.

Otros familiares: Sin importancia

EXÁMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALESo Tensión Arterial: 110/70 mm Hg o Temperatura Bucal: 36.5ºCo Frecuencia Cardíaca: 72x´ o Frecuencia Respiratoria:16x´ o Pulso:72x´

2. ESTADO GENERALo Apariencia General: Regular o Estado Nutricional: Regular

Peso: 50 Kg Talla: 1.63 cm Índice de Masa Corporal: 18.8

o Actitud:




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o Tipo: Asténico

3. PIEL Y ANEXOS

y Piel:o Color:

Palidez: positivoRubicundez: negativo Cianosis: positivo Ictericia: negativo Melanosis: negativo Despigmentación: negativo

o Temperatura: conservada o Elasticidad: conservada o Turgencia: conservada o Aspecto: normal o Humedad: normal o Úlceras: negativo

y Pelo:o Color: negro o Textura: normal o Brillo: normal o Implantación: covexa hacia delante o Resistencia: normal

y Uñas:o Aspecto: normalo Forma: regular o Tamaño: normal o Brillo: normal o Implantación: resistente

4. CABEZA1. Cráneo:

o Forma: Normocefálico o Puntos dolorosos: ausente

Frontal: ausente Temporal: ausente

2. Cara:o Facies: normal

Parálisis facial: positivoCorea: negativoCorea Menor: negativoCorea Mayor o de Huntingtun: negativo

Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativoFebril: negativo




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Renal: negativo Acromegálica: negativo Hipertiroidea: negativo

Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativo Leonina: negativo

o Ojos:Párpados: normal

Posición: normal Entropión: negativo Ectropión: negativo

Volumen: normal Movilidad: normal

Aumentada: negativo

Disminuida: negativo Pestañas: normal

Implantación: normal Color: negro

Volumen: normal Triquiasis: negativo

Conjuntivas:Color: normal Humedad: normal Lisura: normal

Globos Oculares: normal Tensión Ocular: normal Situación: normal

Exolftalmus: negativo Efnoltalmía: negativo Estrabismo: negativo

Córnea: normalForma: normal Lisura: normal Brillantez: normal

Cejas:Ubicación: normal Cola de la ceja: presente

Escleras: transparentesPupilas:

Color: negra Forma: redonda Tamaño: 3mm aproximadamente Situación: centrales Número: una en cada globo ocular Hippus fisiológico: normal Reflejo a la luz: normal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodación: normal

Acomodación: normal




27

o Oídos:Pabellones Auriculares:

Forma: normal Tamaño: normal Implantación: normal

Conducto Auditivo Externo:Permeabilidad: normal Membrana Timpánica: no valorada

Color:Forma:Membrana de Sharpnell:Ombligo:Mango de Martillo:Triángulo Luminoso:

o Nariz:

Pirámide Nasal:Implantación: normal Forma: normal Tamaño: normal

Fosas Nasales: permeablesCornetes: normal Carrillos: normal Mucosa: no explorada Tabique: no explorada Luz nasal: no explorada Secreciones: no explorada

o Boca:Mucosas Orales:

Humedad: conservada Color: rosados

Labios:Color: rosados Comisura labial: simétricaForma: normal Tamaño: normal

Lengua:Humedad: semihumedaTamaño: normal

Macroglosia: negativo Microglosia: negativo

Color: rosada Aspecto: normal Saburral: positivoEscrotal: negativo Geográfica: negativo

Movilidad: normal Piezas Dentarias:

Completas: positivoIncompletas: negativoPrótesis: negativo




28

Estado de higiene: bueno Amígdalas:

Aspecto: normal

Volumen: normal Color: rosado Paladar: normal

Aspecto: normal Forma: normal Color: rosado Estructuras:

Paladar Duro: normal Paladar Blando: normal

Velo del Paldar: normal Movilidad: normal Úvula: normal

Patológico: Negativo

Paladar Ogival: negativo Paladar hendido: negativo

Orofaringe: no congestiva Forma: normal Color: rosado

3. CUELLO:Movilidad: normal

Adenomegalia: negativo Ingurgitación Yugular: negativoTiroides: normal

Tamaño: OA Consistencia: normal Movilidad: normal Nodulaciones: normal

5. TÓRAX:1. Caja Torácica:

Inspección:Forma: normal

Palpación:Elasticidad: conservada

2. Pulmones:

Inspección: Movimientos respiratorios visiblesTiraje: negativo Intercostal: negativo Supraclavicular: negativo Subcostal: negativo

Palpación:Expansibilidad pulmonar: conservada Frémito: conservado

Auscultación:Murmullo vesicular: conservado




29

Estertores: negativo Secos:

Roncus: negativo

Sibilancias: negativo Húmedos:Crepitantes: negativo Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo

Soplo tubárico: negativoPectoriloquia: conservada

Percusión:Claridad Pulmonar: negativo Matidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativo Timpanismo: negativo Hipersonoridad: negativo

3. Corazón:Inspección:

Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, líneamedioclavicularThrill: negativo

Palpación:Latido de la punta: palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicularFrémito Cardíaco: negativo

Auscultación:Ruidos Fisiologicos:

Ruidos cardiacos: normalesRuidos sobreañadidos: negativo

1. Frote Pericárdico: Negativo Ubicación en el precordio: negativo

Base: negativoFoco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocardico: negativo

Vértice: negativoFoco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo

Intensidad: negativo Tono: negativo

Alto: negativo Bajo: negativo

Timbre: negativo Irradiación: negativo Cuello: negativo Hemitorax derecho: negativo Región axilar: negativo Epigastrio: negativo

Duración: negativo Corta: negativo Larga: negativo

Relación con la Respiración: negativo




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Inspiración: negativo Espiración: negativo

2. Soplos: negativoUbicación en el precordio: negativoUbicación en el ciclo cardiaco: negativo

Base: negativoFoco Aórtico: negativo Foco Pulmonar: negativo Foco Mesocárdico: negativo

Vértice : negativo Foco Tricúspideo: negativo Foco Mitral: negativo

Ubicación en el ciclo cardiaco: negativo Base: negativo

Sístole: negativo

Diástole: negativo Vértice: negativo

Sístole: negativo Diástole: negativo

Intensidad: negativo Irradiación: negativo

Foco Aórtico: negativo A cuello y punta del corazón: negativo

Foco Mitral: negativo Todo precordio y axila izquierda: negativo

Tono: negativo Alto: negativoBajo: negativo

Timbre: negativoEn olla de vapor: negativoMusical: negativo

Áspero: negativoEn pio de gaviota: negativoEn diamante: negativoEn banda: negativoEn maquinaria o locomotora: negativo

Aspirativo: negativoRumor o retumbo: negativoSoplito miserable: negativo

Maniobras: Negativo

Rivero Carvallo: negativo Azoulay: negativo Valsalva: negativo

Posición: no valorada Pachone: no valorada

Percusión: Área precordial: normal

Localizacion: Ápex: normalLímite hepatopulmonar: normal




31

Delimitación de la silueta diafragmática: normalDelimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: normalDelimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: normal

Esquematización de la silueta cardiaca total sobre el pericardio: normal6. ABDOMEN

Inspección:Forma: normal Redes venosas colaterales: negativo Estrías: negativo

Palpación:Superficial:

Tensión Abdominal: suave y depresibleHipertonía: negativoHipotonía: negativo

Sensibilidad: negativo

Hiperestesia cutánea: negativoEspesor de la pared: normal

Depósito graso: negativo Edema de la pared: negativo

Profunda:Puntos Dolorosos: negativo

Solar: negativo Epigástrico: negativo

Vesicular: negativo Apendicular: negativo

Mac. Burney: negativo Lanz: negativo

Renales Anteriores: negativo Ureterales: negativo

Superior: negativo Medio: negativoInferior: no exploradoSuprapúbico: negativo Centeno: negativo

Puntos Pancreáticos: negativoCabeza: negativo Cuerpo: negativo Cola: negativo

Vísceras:Estómago: negativo

Que se examina:Ptosis gástrica: negativo Curvatura mayor: negativo Tumores: negativo

Como se examina:Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo

Intestino: negativoQue se examina:




32

Asas Intestinales: negativo Asa del Ileon: negativo Signo de Walchl: negativo

Como se examina:Maniobra de Hausseman: negativo

Hígado y vesícula: negativoQue se examina:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad respiratoria: normal Consistencia: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal

Como se examina:Maniobra de Brugsch: negativo

Maniobra de Mathiev: negativo Maniobra de Devoto: negativo Maniobra de Chauffard: negativo Maniobra de Murphy: negativoManiobra de Pron: negativo

Bazo: negativoQue se examina:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normal Sensibilidad: normal Regularidad: normal Borde Anterior: normal

Como se examina:Palpación en decúbito dorsal: negativo Palpación en medio decúbito lateral derecho: negativoPalpación en posición sentada: no explorada

Riñón: negativoQue se examina:

Tamaño: normal Forma: normal Movilidad: normalConsistencia: normalSensibilidad: normalRegularidad: normal

Como se examina:Maniobra de Guyon: negativo Maniobra de Israel: negativo Maniobra de Goelt: negativoManiobra de Belington: negativo

Apéndice: negativoQué se examina:

Palpación superficial: negativo Hiperestesia Cutánea: negativo




33

Plastron Apendicular: negativo Contractura Cutanea: negativo

Palpación Profunda: negativo

Puntos Apendiculares: negativo Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo

Cómo se examina:Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: negativoManiobra de Blumberg: negativo

Auscultación:Chapoteo: negativo Ruidos hidroaéreos intestino: normal Borborismo: negativoSilencio abdominal: negativo

Signo de la gota de agua: negativo Sonidos metálicos: negativo

Percusión:Cámara Aérea Gástrica: normal Timpanismo: normal

Intestino: normal Estómago: normal

Matidez: normalHígado: normal Bazo: normal

7. LUMBAR

Inspección: normal Forma: normal

Palpación: normal Vértebras: normal

Apófisis Espinosas: normal Vallex Medio (apófisis espinosa): negativo

Espacios Interespinosos: normal Vallex Interespinoso: negativo

Canales Vertebrales: normal Vallex Lateral (canal vertebral): negativo

Músculos: normal Tono muscular: normal Puntos dolorosos: negativo

Lumbares Superior: negativo Lumbares Medio: negativo Lumbares Inferior: negativo Renoureteral Posterior: negativo

Percusión:Puño percusión: negativo

Directa: negativo




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Indirecta: negativo Irradiación:

Anterior: negativo

Lateral: negativo8. ANOPERINEAL: No valorada

Inspección:Coloración: no valoradoÚlceras: no valoradoFístulas: no valorado Fisuras: no valorado Paquetes Vasculares: no valorado

Palpación:Tacto Rectal: No realizado

Esfínter:Tono:

Estenosis: Atonía:

Mucosa Rectal:Fístulas:Tumores:

Abscesos:Cuerpos Extraños:

Examen de los órganos vecinos:Fondo de saco rectovesical:Fondo de saco rectovaginal:Utero:

Anexos: Vejiga:Extremo inferior de los uréteres:

Examen del dedo del guante: No valorado

9. INGUINOGENITAL : No valoradaInspección:

Órganos Genitales Externos: Vello: Anomalías anatómicas: Lesiones de piel y mucosa:

Palpación:Tacto Vaginal: No valorado

Vagina:

Consistencia:Longitud:Diámetro:Masas Laterales:

Cérvix:Tamaño:Consistencia:Regularidad:Situación:Permeabilidad:




35

Cuerpo Uterino:Forma:

Volumen:

Situación:Posición:Movilidad:Consistencia:Regularidad:

Anexos (Trompas y Ovarios):Tamaño:Consistencia:Movilidad:Dolor:

10. EXTREMIDADESSuperiores:

Inspección: normal

Forma: simétricos Longitud: normal

Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo

Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo

GradoI: negativo Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo

Inferiores:

Inspección: normal Forma: simétricos Longitud: normal

Palpación: normal Dolor: negativo Edema: negativo

Localización: negativo Dirección: negativo Grado: negativo

GradoI: negativo

Grado II: negativo Grado III: negativo Grado IV: negativo

11. EXAMEN NEUROLÓGICO1. Psíquico:

Nivel: normal Profundidad del coma: ninguno

Grado I: negativo Grado II: negativo




36

Grado III: negativo Grado IV: negativo

Contenido: normal

Desorientacion: negativoIdeas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz:negativo

MINI METAL STATE: 35/35

Orientación: 10/10 Orientación en el Tiempo:

o ¿Qué día es hoy? Vierneso Diga el Hospital, ciudad, país, provincia: HPRDR- Riobamba- Chimborazo-

Ecuadoro ¿Qué hora es? 12: 00 pm.o ¿En qué mes estamos? Diciembreo ¿En qué año estamos? 2011o ¿Qué día será mañana? Sábadoo ¿Cuántos días faltan para que llegue el domingo? Contesta 1 día

Orientación: 10/10 Orientación Autopsíquica:¿Cómo se llama? MEDD¿Cuántos años tiene? 30¿En qué trabaja? ProfesoraEstado Civil: CasadaDirección: Mariana de Jesús y Circumbalación¿En qué país nació? Ecuador¿En donde estuvo hace una semana? Riobamba

Orientación en el Espacio:Sabe donde está Ud. En este momento? SIEn qué calle queda su casa? Mariana de JesúsEn qué barrio? No refiereEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba Orientación en el Espacio:

Sabe donde está Ud. En este momento? SIEn qué calle queda su casa? Mariana de Jesús

En qué barrio? No refiereEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba

Conciencia de la Situación:Sabe por qué esta aquí? SI sabeSabe quien la trajo hasta aquí? SI sabeSabe por qué la trajeron? SI sabe

Fijación: 3/3




37

Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana Concentración y Cálculo: 8/8

Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando? Si

responde Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en formadescendente

Memoria 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? SI RECUERDA

Lenguaje y Construcción: 11/11 Mostrar un bolígrafo; qué es esto? Responde Repita esta frase:

En un trigal habían cinco perrosµ Si repite Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si responde Qué son un perro y un gato? Animales Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la

mesa Lo realiza

Lea esto y haga lo que dice:¡

Cierre los ojosµ : Lo realiza Escriba una frase: lo realizo correctamente. Realice un dibujo: Se le pidió que realizara un pentágono y lo hizo correctamente.

Confusión: negativoDesorientación: negativoIdeas delirantes: negativo

Agitación Psicomotriz: negativo

2. Sueño:Horario: 23:00 ² 05:30 am Insomnio: negativo

Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: negativo Intermitente: negativo Total: negativo

Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo

Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo

Parasomnia: negativo Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo

Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo

3. Lenguaje: Afasia: positivo

Broca o no fluente: positivo Wernicke o fluente: negativo




38

4. Praxia: Apraxia: negativo

Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo

5. Facies:

FISIOLÓGICA:Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativo

Armonía: normalExpresión: normal

PATOLÓGICAS: positivoParálisis facial: positivo

Lado: derechoCorea: negativo

Mayor: negativoMenor: negativo

Hemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefálea congénita: negativoFebril: negativoRenal: negativo

Acromegalia: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Cushing: negativo

Alcoholica: negativo Leónica: negativo Tetánica: negativo

6. Actitud:FISIOLÓGICA:

Decúbito: dorsal pasivoDe pie: normalSentado: normal

PATOLÓGICAS: normal Meningitis: negativo En gatillo de fusil: negativo

Tétanos: negativo Opistotonos: negativo Emprostotonos: negativo Pleurostotonos: negativo

Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativo

Hemiparesia: negativo




39

Parkinson: negativo Tabetica: negativo Paraplejia espástica: negativo

Signo de tijera: negativo Actitud vestibular: negativo Mano: negativo

Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo

Pie: negativo Equino: negativo

Varum: negativo

7. Equilibrio:Estático:

Romberg: Normal

Barany: NormalDedo-Nariz: NormalDedo-Dedo: NormalTalón-Rodilla:Normal

Dinámico: Marcha: NormalBarany: Normal

8. Motricidad:

Voluntaria: normal Movimientos: normal

Plejía: negativo Velocidad: normal

Bradicinesia: negativoHipercinesia: negativo

Fuerza: 5/5Maniobra de Oposición: normal Maniobra Prensiles: normal Maniobra Deficitaria: normal

Coordinación: normalManiobra:

Dedo-dedo: normalDedo-nariz: normalTalón-rodilla: normal

Alteraciones:Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo

Pasiva: Tono Muscular: normal

Hipertonía: negativo Hipotonía: negativo

Atonía: negativo




40

Distonía: negativo Automática:

Respiración:

Cheyne ² Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo

Atáxica: negativoPalabra / Habla:

Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo

Mímica: normal Hipomimia: negativoHipermimia: negativo

Deglución: normal

Estructuras: normal Boca: normal



Masticación: normalEstructuras: normal

Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal

Mandíbula: normalEsófago: normal

Marcha: normal

Ritmo: normalDirección: normalMirada: normalBase de sustentación: normalPosición piernas: normal Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal

Giro y media vuelta: normal Involuntaria:

Espontánea: normal Temblor: negativo Crisis: negativo Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo




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Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo

Calambres: negativo Refleja: normal Reflejos: normal

Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal

FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal

PATOLÓGICO:Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo

Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitación: negativo Global: negativo

Clonos: negativo Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo

Trepidaciones: negativo Automatismo: negativo

9. SensibilidadSubjetiva:

Cefalea: negativo Neuralgia: negativo Parestesia: negativo Causalgia: negativo Dolor fantasma: negativo

Objetiva:Superficial:

Táctil: normal Hipostesia: negativo

Anestesia: negativoHipertesia: negativo

Térmica: normal

Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo

Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo

Profunda:Propioceptiva: normal




42

Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal

Balestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos: Atrofia Muscular: negativo

Articulaciones:Deformaciones: negativo Impotencia funcional: negativo

Rigidez articular: negativo Movimiento articular pasivo: negativo Movimiento articular activo: negativo Crujidos articulares: negativo

Piel:Úlceras perforantes: negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: normal Vértigo: negativo Parestesia de la región precordial: negativo Pulso Alterno: negativo Claudicación intermitente: negativo Cefalea: negativo Tinitus: negativo

Sudoración: normal Anhidrosis: negativoBromhidrosis: negativo Cromohidrosis: negativo Hiperhidrosis: negativo

Líbido: normal Incapacidad genital: negativo Hipoerotismo: negativo Hipererotismo: negativo

12. Pares cranealeso I Olfatorio:

Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo

Objetiva: negativo Subjetiva: negativo

o II Óptico:




43

Agudeza visual: normal Lejos: normal Cerca: normal

Lectura: normal Visión de colores: normal Campo visual: normal

o III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal

Contracción de la pupila: normal Motricidad extrínseca: normal

Recto: normal Superior: normal Medio: normal Inferior: normal Oblicuo menor: normal

Elevador del párpado: normal

o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal

Abajo: normal Afuera: normal

o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo

Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausente Mentoniano: ausente

Motilidad masetero:Tono: normal Movimientos: normal

Reflejos: normal Corneal: presente Estornutatorio: presente Faríngeo: presente Maseterino: presente

o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal

Estrabismo interno: negativo Diplopía: negativo

o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal

Simetría Facial: normal Motora: normal Sensitiva: normal

PATOLÓGICO: negativo Parálisis Facial: negativo

Asimetría Facial: negativo




44

Queda de comisura: negativoLagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo

Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo

Asimetría en la apertura de los labios: nagativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativo Hipostesia del Trago: negativo

o VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal

Acusia: negativo Hipoacusia: negativoParacusia: negativo

Ruidos subjetivos: negativo Tinitus:negativo

Mareo: negativoSubjetivo: negativo Objetivo: negativo

Inestabilidad Postural: negativo

o IX Glosofaríngeo:Papilas gustativas: normal

Sabor dulce: normal Sabor amargo: normal Sabor salado: normal Sabor ácido: normal

Movilidad de la lengua: normal

o X Neumogástrico: Velo del paladar: normal

Situación: normalMovilidad: normal

Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo

Laringe: normal Voz: normal Cuerdas vocales: normales

o XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal

Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal

o XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normal Flexión: normalExtensión: normal

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Historia Clinica Cefalea Verdadera