Ficha de identifcacinNombre:Edad:Fecha de nacimiento:Sexo:Ocupacin:Raza:Estado Civil:Durante:Domicilio:Religin:Orientacin sexual:ugar de origen:ResidenciaEscolaridad:!ersona responsable:!arentesco:"ipo de interrogatorio:Elabor:Fecha de elaboracin:#ora:AHF #ipertensin arterial Diabetes mellitus #ipercolesterolemia En$ermedad vascular cerebral Obesidad En$ermedades autoinmunes C%ncer &sma '(o alergias En$ermedades mentales ConvulsionesAntecedentes no patolgicosAntecedentes personales patolgicos infanciaExantmicas: )aricelaRub*olaExantema s+bitoSarampin Generales: ObesidadDesnutricin&sma(&lergiasEn$, tiroidea &rtritis Reuma,Diabetes -,C%ncerCardiopat.as Generales: Res$riadoSinusitis&migdalitis !arotiditis "os F( Neumon.aDiabetes -,C%ncerCardiopat.as &paratos ' sistemasDIGESTI!#ialitosis /losodinia &norexia )mito#ematemesis Dis$agia Odino$agia #iperorexia!oli$agia !arorexia 0ulimia Eructo#ipo Regurgitacin(!irosis1ndigestion Flatulencias-eteorismo 0orborigmos Diarrea Constipacin&colia !u2o "enesmo Dolor rectalNotas: #eces 3color4 solidez4 olor5"#I$A#I!Diuresis &nuria Oliguria !ola6uiuriaDisuria Nicturia &coluria !iuriaRetencion 1ncontinencia Chorro /oteoDolor &renillas Sangre &rdor%A#DI!#ES&ITAT!#I!Obstruccin nasal Epistaxis Dis$onia "osExpectoracin #emoptosis !recordalgias DisneaDolor pleur.tico Cianosis Dia$oresis Edema&nasarca ipotimia S.ncope OrtostasisClaudicacin !alpitacin "olerancia al e2erci,&rritmiaNotas:HE'(TI%! )I$F(TI%!&nemia #emorragias !ete6uias !urpuraE6uimosis "rombosis "rombo7ebitis &denitisin$agitis EstasisNotas:$E#I!S!Ce$alea #ipotonia &ton.a !ar%isis&taxia Convulsiones &lt, Del sue8o &cinesia!aresia Nistagmus Clonus &mnesiaSE$TID!SO2os 3&gudeza visual4 visin borrosa4 $oto$obia4 $os$enos4 excotomas4 diplop.a4 dolor4 glaucoma5Oido 3#ipoacusia4 acu$enos4 tinitus4 otorrea4 otorragia4 otalgia4 v*rtigo4 sordera5Ol$ato 3#iposmia anosmia4 hiperosmia4 parosmia4 rinorrea5/usto 3Disgeusia4 ageusia4 hipergeusia5"acto 3Sensibilidad peri$*rica5Notas:E$D*%#I$!!*rdida de peso #ipoplasia genital &menorrea &galactaObesidad #ipertro9a tiroidea!oliuria !oli$agia!olidipsia #irsutismo etargia 1ntolerancia $r.o o calorNerviosismo /alactorrea /inecomastia #iper6uinesisNotas:'"S%")! ES+"E)ETI%!-ialgias Calambres Contracturas "etaniaDebilidad muscularDolor articular Rigidez &rtritisDe$ormidad articularimitacin movimientosDolor seoNotas:GE$ITA) 'AS%")I$!!otencia sexual !ubarca E'aculacin precozEreccinE'aculacin Orgasmo Dolor testicular ibido1n$ertilidad Dolor al copular Fibrosis !ruritoFE'E$I$!eucorrea !rurito .bido Orgasmo-amalgia esiones )errugas Fibrosis 3-ama5Notas:SI$T!'AS GE$E#A)ES!*rdida de peso SomnolenciaFatigaFiebreCe$alea1nsomnioDebilidad muscular&umento de peso