Historia clínica

Dr. WALTER OSWALDO ALMENDAREZ JUAREZ

Historia clínica o expediente clínico

• La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Descripción

• Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

El consentimiento informado

• Un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

•

Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a)

QUE CONTIENE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

• A)Su estado de salud;b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;c) Los beneficios esperados del procedimiento;d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.

Excepciones al consentimiento informado.

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

caracteristicas

• La historia clínica es el documento que reúne las siguientes características:

• - Original: fruto del estudio o la investigación, documento de primera mano.

• - Fiable: digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.

• - Utilizable: fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.

Marañón decía

• “Es preferible un estudiante que recoja con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién llegado a consulta que quien sin más se aplica a percutir y auscultar para definir su estado presente como si la enfermedad acabara de caerle encima desde otro planeta.

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Dr.Dr.RBRB

Madam ZorayaMadam ZorayaDiagnósticos por Diagnósticos por

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los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente

• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

• Diagnóstico • Pronóstico • Tratamiento

DEFINICION

• ANAMNESÎS: RECUERDO.• Recapitulación de los datos personales y

familiares de un enfermo anterior a la enfermedad actual.

• HISTORIÀLIS: reseña circunstanciada de los antecedentes de algo o alguien.

ANAMNESIS

• Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).Acción previa a cualquier estudio clínico o psicosocial que trata de recoger todos los datos personales, hereditarios, familiares y del entorno del enfermo o de la persona con deficiencia, anteriores a la enfermedad o a la situación de deficiencia.

Historia clínica.

• Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.

• Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

Funciones de la historia clínica

• La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

• Docencia. • Investigación clínica. • Epidemiología. • Mejora continua de calidad. • Gestión y Administración.

Como se hace la historia clínica

• Es un arte: saber escuchar e interpretar• Exponer los hechos en forma grafica y

comprensiva, en un lenguaje que otro medico no tenga que interrogar al enfermo.

Modelos

• Hay varios modelos de historia clínica:• la crónológica. Tradicionalmente usada en los

hospitales. • la orientada por problemas de salud. [1]

Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968. [2]

• la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

Factores que mejoran la comunicación con el paciente

• Vestimenta profesional y aspecto.• Flexibilidad.• Especificidad.• Claridad.• Sutileza.• Aceptación• Empatia.

Como actuar en los momentos de tensión.

• Curiosidad del paciente acerca del medico.• Ansiedad.• Silencio• Depresión.• Llanto.• Manipulación.

Continua…

• Intimidad física y emocional.• Momentos de compasión• Seducción.• Cólera.• Ocultaciones• Dinero

Estructura de la historia clínica.

• Datos de identificación: nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento, estado civil, ocupación actual, raza y religión (optativos).

• Fuentes: de información , de referencia y de atención medica.

Estructura de la historia.

• Padecimiento principal. – consulta por.-• Presente enfermedad.• Historia personal• Historia ecológica-social.• Previa salud y enfermedad.• Historia familiar.• Examen físico.• Impresión diagnostica.• Resumen medico.• Plan.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

. Identificación del paciente. • Problema principal o motivo de consulta. • Enfermedad actual o anamnesis próxima. • Antecedentes. • Revisión por sistemas.

Estructura de la historia.

• Padecimiento principal. – consulta por.-• Presente enfermedad.• Historia personal• Historia ecológica-social.• Previa salud y enfermedad.• Historia familiar.• Examen físico.• Impresión diagnostica.• Resumen medico.• Plan.

Consulta por.

• Síntoma principal que obliga a consultar.• Usar las palabras del paciente.• Iniciar con una pregunta de respuesta abierta

ej. “ que problema le trae a ud. aqui”

Presente enfermedad.

• Relato detallado y cronológico del problema actual del paciente.

• Lista de síntomas o puntos a preguntarse. • Comienzo de los síntomas, situaciones

relacionadas, situaciones similares en el pasado, comienzo súbito o gradual, duración de los síntomas.

• Localización de los síntomas.• Características del síntoma.

Presente..

• Irradiación, factores agravantes, factores que alivian,

• Tratamientos anteriores, cuando, donde y porquien., estudios realizados y resultados, diagnósticos anteriores.

• Interrogar en forma panorámica sobre los demás aparatos y sistemas y los síntomas generales que no se hayan mencionados en la enfermedad actual.

Presente enfermedad.• El relato es como un cuento en el que se van narrando los

hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

• Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.

• Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.

Presente enfermedad• Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por

sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

• Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

• Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

• Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

• Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.

• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

• Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

• Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

ejemplo

• La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

Historia personal

• Lugar de nacimiento y residencia.• Hábitos.• Pesos.• Hábitos medicamentosos.

Hábitos.• El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos

cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva

fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la

cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una

estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta

información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo,

si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que

fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera

acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder

a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.

• La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar

este tipo de ingesta es mediante una estimación de la

cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las

cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos,

340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa)

de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10

g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente

80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más

de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las

mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.

Bronquitis Crónica

No me explico por qué toso tanto. Yo, a lo sumo,me fumo no más de 2 o 3

paquetes al día!

Historia ecológico-social

• Grupo familiar.• Ocupación • Medio ambiente.

Previa salud y enfermedad.

• Salud en general.• Enfermedades infecciosas agudas.• Inmunizaciones.• Fenómenos alérgicos.• Operaciones.• Detalle de padecimientos por órgano y

sistema

Historia familiar.

• Anotar el estado de salud de padres, abuelos, hermanos, tíos , u otros fallecidos de que y aque edad.

• Hacer un árbol genealógico de enfermedades.

Examen físico

• Signos vitales.• Apariencia general.• Examen físico desde la cabeza hasta los pies.

Impresión diagnostica

• Acercamiento a la patología o enfermedad que aqueja al paciente.

Resumen medico

• Consolidado que reúne lo más sobresaliente de la presente enfermedad, antecedente y el examen físico y que concluye en una impresión diagnostica.

Definiciones incorporadas al glosario de términos:

• Anamnesis, consentimiento informado, registro, amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

• No hay que estar pendientes del tiempo cuando estamos realizando una Historia Médica, hay que dedicarle el tiempo que sea necesario.

Alguna pregunta

Reuerden llevar un orden para la elaboracion de su historia clinica

hagan bien las

historias

clinicas

Dr.Dr. AlmAlm