Upload
steel-paredes
View
36
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HISTORIA CLINICA CRIMINAL FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS GENERALES
Nombre: __________________________________________________
Seudónimo (s): _____________________________________________
Fecha de ingreso: ___________________________________________
Sentenciado ( ) Procesado ( )
Fecha de nacimiento: ________________________________________
Lugar de origen: ____________________________________________
Lugar de residencia: _________________________________________
Domicilio antes de ingresar: ___________________________________
__________________________________________________________
*Descripción del inmueble y distribución de familiares y/o habitantes del mismo
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Edad: _____
Sexo: H ( ) M ( )
Clínico: M ( ) F ( ) Declarado: M ( ) F ( )
Escolaridad: _____________________________
¿Sabe leer y escribir? Sí ( ) No ( )
Complete el cuadro siguiente según corresponda:
Nivel Primaria
Secundaria
Bachillerato
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Terminad
a
Inconclus
a
Cursando
El último grado de escolaridad lo cursó en zona:
Urbana Semiurbana Rural Semirural
Nacionalidad: ____________________________
Estado civil:
Antes de ingresar:
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre
Separado(a) Pareja
Después de ingresar:
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre
Separado(a) Pareja
EMPLEO
Antes de ingresar a la institución: _______________________________
_______________________________________________________________
Ingresos:
Sin sueldo fijo Salario mínimo($58°° aprox.)
Dos veces el salario mínimo
De tres a cinco salarios mínimos
Más de cinco salarios mínimos
Motivo de separación del mismo: _______________________________
__________________________________________________________
Nivel socioeconómico:
Bajo Medio bajo Medio Medio alto Alto
(Ampliar preguntas sobre esto)
RELIGIÓN
¿Profesaba algún culto o religión antes de ingresar? Si ( ) No ( )
¿Cuál? ___________________________________________________
Con qué frecuencia asistía a dichos servicios religiosos:
Diario Una vez por
semana
Una vez al
mes
Pocas
veces al
año
Por
compromiso
social
Nunca
¿Profesa algún culto o religión después de haber ingresado?
Si ( ) No ( )
¿Cuál? ____________________________________________________
¿Considera que es importante la religión o qué piensa de ella?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
* Pasaremos a otro tema, preguntar si falta algo de información que considere
importante.
ESTUDIO DEL DELITO
DELITO
Nombre del delito: ___________________________________________
Tipo de delito: ______________________________________________
Situación penal: Sentenciado ( ) Procesado ( )
Responsabilidad en la comisión del delito y actitud ante el mismo
Autor material Autor intelectual
Lo planeó Lo deseó Es reincidente
¿Primera vez que ingresa a dicha institución? Si ( ) No ( )
Respuesta negativa: ¿Cuántas y Por qué delitos?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Años en prisión:
0-5 6 o más
Procesado
Sentenciado
Fecha de cumplimiento de sentencia: ____________________________
Traslados o extradiciones: Si ( ) No ( )
Especifique ________________________________________________
__________________________________________________________
Otros citatorios que no sean referente a su delito: Si ( ) No ( )
¿Cómo lo detuvieron?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes criminológicos
Reconocidos Negados Mismo delito Dif. delito Combinados
COMPORTAMIENTO DEL SUJETO
PERSONAL
Al momento de la entrevista
Cooperador Confiado Interesado Tranquilo Apático
Nivel de conciencia:
Lúcida Confusa Orientada Desorientada
Nivel de atención:
Concentrada Dispersa
LENGUAJE
Claro ( ) Con alteraciones ( )
Si presenta alteraciones del lenguaje, señale de que tipo:
Dislalia ( ) Disritmia ( ) Disatria ( ) Dislexia ( )
Neologismo ( ) Verborrea ( ) Coprolalia ( ) Otra ________
Forma del habla:
Normolálico ( ) Bradilálico ( ) Taquilálico ( )
Lenguaje expresado:
Convencional ( ) Técnico ( ) Caló ( )
Memoria al expresar conceptos:
Conservada ( ) Disminuida ( )
Si presenta trastornos de memoria, indique cuales:
Amnesia ( ) Hipermnesia ( ) Paramnesia ( )
Juicio:
Autocrítico ( ) Heterocrítico ( )
FAMILIAR
Nombre del padre: _______________________________________________
Ocupación: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Adicciones: (SI) (NO)
Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________
_______________________________________________________________
Padece alguna enfermedad: (SI) (NO)
Cual.-_______________________
Tipo de relación familiar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes antisociales y/o penales (SI) (NO)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________
Ocupación: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Adicciones: (si) (no)
Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________
_______________________________________________________________
Padece alguna enfermedad: (si) no)
Cual: __________________________________________________________
Tipo de relación familiar.-
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________
Antecedentes antisociales y/o penales (si) (no)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hermanos.- (si) (no)
Cuantos: ____________________
Nombre Edad Ocupación
Adicciones o enfermedades que padezcan: ____________________________
_______________________________________________________________
Impacto familiar en la persona del sujeto
Dónde transcurrió su infancia
Vivencias más importantes
De quién recibió mayor apoyo
De quién recibió menor apoyo
Maltratos (tipos)
Impacto familiar en la adolescencia
Dónde transcurrió su
adolescencia
Vivencias más importantes
De quién recibió mayor apoyo
De quién recibió menor apoyo
Maltratos (tipos)
A quien considera la persona más importante en su vida
Padre Madre Hermano(a) Pareja Hijo Amigo(a) Otro
Durante la adolescencia (antes de ingresar)
Asistía a
la escuela
Trabajaba Consumía
drogas
Tenia vida
sexual
Tenia Actividad
cultural,
Se sentía
activa
(h,h,b)
pareja deportiva
o social
solo
Señale las 5 dificultades más grandes que ha tenido en su vida:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Señale los 5 aciertos más grandes que ha tenido en su vida:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Señale las 5 satisfacciones más grandes que ha tenido en su vida:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Comportamiento a nivel de relaciones interpersonales
Califique su comportamiento en las siguientes relaciones interpersonales:
Bueno Malo regular
Personas del
mismo sexo
Personas del
sexo opuesto
Personas con
preferencias
sexuales distintas
¿Por qué?
Tipo de relaciones personales
Superficiales Escasas Nulas Conflictivas Afectivas
Toxicomanías
Adicción a: Recurrencia: Temporalidad: Cantidad: Efecto:
Alcohol y/o Tabaco
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Marihuana
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Heroína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Cocaína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Inhalantes (especificar)
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Otros (especificar)
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Tatuajes: (si) (no)
Características: ________________________________________________
Porque lo hizo y/o significado que tiene para él:
Cicatrices: (si) (no)
Características:________________________________________________
Recuerdo y/o significado que tiene para él:
Temperamento:
Ansioso ( ) Pesimista ( ) Optimista ( ) Frustrado ( ) Preocupado ( )
_____________________________________________________________
FAMILIAR
Familia original
Completa Incomplet
a
Integrada Desintegrada Funcional Disfuncional
Familia actual
Completa Incomplet
a
Integrada Desintegrada Funcional Disfuncional
Qué lugar ocupa entre sus hermanos: __________
Se considera hijo deseado no deseado, especifique:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Familia con la que vivía antes de ingresar: ________________________
SOCIALContexto emocional antes del delito
Ansioso Tranquilo Irascible Alegre Indiferente
Actividades escolares: SI ( ) NO ( )
Especificar (nivel y grado de inicio y actual, rendimiento académico)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Área laboral: SI ( ) NO ( )
Especificar (actividad, horarios, salario)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Actividades culturales: SI ( ) NO ( )
Especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Actividades deportivas: SI ( ) NO ( )
Especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tiene pareja dentro de la institución: SI ( ) NO ( )
Tiene amigos dentro de la institución: SI ( ) NO ( )
Recibe visitas, de quien y con que frecuencia:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CRIMINOGENESIS Y CRIMINODINAMIA Características de personalidad relacionadas con el delito (que se
consideran relevantes para influir en su proceso de reincorporación
social)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CRIMINOGENÉSIS (factores biológicos, psicológicos y sociales que favorecen
la comisión del delito)
Como considera el acto que usted realizo? (debido, indebido, se
arrepiente, no sabia que era delito)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Factores psicocriminogenos:
Endógenos:
_______________________________________________________________
Exógenos o preparantes:
_______________________________________________________________
Desencadenantes:
_______________________________________________________________
CRIMINODINAMIA: Causa criminogena:
___________________________________________________
Movil criminógenos:
____________________________________________________
Factor criminógeno:
__________________________________________________
Alegre: ( ) Indiferente: ( )
Utilizo algún tipo de arma para la comisión del delito? Si ( ) No ( )
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Descripción de los hechos:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CONCLUSIONES:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TRATAMIENTO SUGERIDO:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
COMENTARIOS:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ENTREVISTADOR: ______________________________________________FECHA: ______________________________________