7/23/2019 Historia Clinica de Infarto Agudo Al Miocardio IAM -
Correlacion Clinica Basica - Apuntes - Universidad Autonoma de
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Ficha de Identificacin
Nombre: MDRR
Edad: 68 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Fecha de nacimiento: 25 de Febrero de 1942
Lugar y tiempo de residencia: Tijuana B.C. desde hace 51 aos
Estado Civil: Viuda
Ocupacin: Hogar
Escolaridad: 2do de Primaria
Religin: Asamblea Apostlica
Hospital: Clnica 20 IMSS
Servicio: Medicina Interna
Cama: 331
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin: 19 de agosto de 2011
Antecedentes Heredofamiliares.
Madre:Finada, desconoce causas y antecedentes patolgicos
Padre:Finado, refiere a causa de un tipo de cardiopata sin
especificar.
Abuelos:Desconoce antecedentes
Hijos: 8 hijos, 7 en aparente buen estado de salud y refiere una
hija con DM.
Hermanos: Tres hermanos; dos finados, ambos desconoce causas y
una hermana en aparente
buen estado de salud
Desconoce otros antecedentes.
Antecedentes Personales Patolgicos.
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Diabetes Mellitus diagnosticada desde hace ya 20 aos tratada con
insulina NPH 10UI por
la maana y 1.500 mg de metformina al da.
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Hipertensin Arterial Sistmica de 8 aos de evolucin en
tratamiento con Captopril 1
tableta al da.
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Antecedentes quirrgicos:
Histerectoma hace 20 aos
Correccin de hernia umbilical hace 15 aos
Colocacin de marcapasos hace 2 aos
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Traumatismos: Fx. De coxis hace 32 aos y Fx. De Fmur derecho
hace 27 aos
-
Hospitalizaciones: Las correspondientes por los antecedentes
quirrgicos y traumticos-
Enfermedades de la infancia: Tosferina a los 8 aos de edad
-
Esquema de vacunacin: Incompleta, no recuerda cuales le
faltan.
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Tabaquismo: Desde los 15 aos hasta los 20 aos 3 cigarrillos a la
semana
aproximadamente.
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Transfusiones, alergias y otras toxicomanas negadas.
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Antecedentes no patolgicos.
Vivienda:Casa propia de madera con 4 cuartos donde habitan 2
adultos. Cuenta con los servicios
de luz y recoleccin de basura, carece de drenaje y agua. Bao
fuera de la casa (letrina).
Alimentacin:Aparentemente buena en calidad y cantidad; Pollo
3/7, Carne 2/7, Pescado 2/7,
Verduras 7/7, Frutas 7/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 0/7. Consume
de 1 a 2 L de agua al da. 3
comidas diarias.
Higiene:Bao cada tercer da, cambio de ropa interior y exterior
diario. Higiene bucal una vez por
da (maana).
Flora y fauna:Negada
Padecimiento Actual.
Padecimiento de inicio hace 2 das por el cual acude a la sala de
emergencias con dolor precordial
opresivo con intensidad 7/10 con irradiacin a la mandbula,
hombro, brazo y mano izquierda.
Refiere asociarlo a un estrs psicolgico minutos previos al
evento. Se le agrega vomito de
contenido alimentario en una ocasin, taquicardia y
diaforesis.
Sntomas generales:
Negados
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Cardio-respiratorio: Lo referido en el padecimiento actual
Los dems aparatos y sistemas fueron negados.
Exploracin Fsica
TA: 120/65 FC: 70 FR: 20 T: 36 C
Paciente femenina de edad aparente igual a la referida, integro,
con posicin libremente escogida,
sin facies caractersticas, consciente, alerta y orientado en las
3 esferas, de complexin caquxica.
Piel y mucosas hidratadas sin inflamacin o enrojecimiento.
Cabeza normocfala con el cabello
bien implantado, pupilas isocoricas y normoreactivas, faringe y
amgdalas normales sin hiperemia
ni exudado purulento. Cuello cilndrico sin adenomegalias
palpables ni crecimiento tiroideo, pulso
carotideo palpable y trquea central, movible. Trax normolneo,
con movimientos de amplexion y
amplexacion disminuidos, campos pulmonares con murmullo
vesicular presentes, frmito vocal
palpable y simtrico, sin presencia de estertores, sibilancias ni
crepitaciones, sin reas sensibles a
la palpacin y con ruidos cardiacos rtmicos y sin agregaciones.
Abdomen sin cambios de
coloracin, simtrico, sin masas visibles ni cicatrices. Plano,
depresible, no hay dolor a la palpacin
superficial y profunda, con ruidos peristlticos presentes, no se
palpan organomegalias ni
tumoraciones; a la percusin se escucha timpnico en marco
colonico y mate en rea heptica.
Extremidades superiores e inferiores integras y simtricas, sin
datos de edema.
Dato Pivote:Dolor Precordial
