Historia Clinica de ITU

7/25/2019 Historia Clinica de ITU

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HISTORIA CLINICAANAMNESISFecha y hora de entrevista: 02/10/2012 a las 8:45 amFecha y hora de ingreso: 27/10/2012 a las 4:30 pmInformante: Directo

Confia!e: Si"# Fi!iaci$n

o Nomre: Ricardo Elio Caseda

o Se%o:Masculino

o Edad:62 aos

o Ra&a:!e"ra

o L'gar de nacimiento: #ima

o (rocedencia: C$im%ote de ur%ani&aci'n el trapecio

o Re!igi$n: Cat'lico

o Idioma:Espaol

o Estado civi!:Casadoo )rado de instr'cci$n: (rimaria incompleta

o Oc'*aci$n:Mecanico

o )r'*o sang'+neo: !o re)iere

,# (erfi! de! *aciente:

*ra%a+a de mecanico en su misma ciudad de procedencia, Casado - con 4 $i+os,Re)iere .ue se leanta a las 7a,m reali&a su aseo personal - se a a su centor de tra%a+o a

las 8:30 a,m toma su desa-uno 10 a,m come un re)ri"erio - si"ue tra%a+ando 12:30

p,m almuer&a - descansa $asta las 1:30 - si"ue tra%a+ando $asta las 6 p,m a las 8p,mcena - se a descansar ,

Informaci$n n'triciona!:o -esay'no:1 caldo de erduras con carne con 6 panes - una porci'n de .ueso,

Re)ri"erio 4 su%limes,o A!m'er&o: 1 sopa de "allina esto)ado de "allina - una ensalada de lec$u"a,

o Cena:1 tallarn saltado - una "aseosa

Antecedentes nocivos: umador pesado - %e%edor social,

Nive! de ca!or+as de! *aciente:Desa-uno: 1 sopa de erduras: 110 calorias 1 porcion de carne: 248 calorias

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6 panes con.ueso : 1500 310 1810su%limes de un sol 51 51 1038

lmuer&o 1 caldo de pollo 86calEsto)ado de pollo 178 cal

1 (apa sancoc$ada 70 calorias

1 porci'n de lec$u"a 15 caloriasCena 1 "aseosa medio litro 110 cal

*allarin saltado 560 calorias

Tota! de ca!or+as: .,,/


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0# Mo!estia *rinci*a!: Dolorlum%ar,.# Enfermedad Act'a!:

TE:5das FI: 9nsidioso C'rso:(ro"resioRe!ato crono!$gico de enfermedad:

Dia"n'sticode ipertensi'n arterial $ace 15 aos controlado con enalapril 1 *a% masalpra&olan una .uinta parte5 das antes del in"reso indica dolor a%dominal en re"i'n lum%ar i&.uierda de

intensidad de 3/10 con )recuencia epis'dica dolor tipo incante irradiaci'n a la parteposterior lum%ar - la escapula di)icultad para sentarse - el dolor calma%a al $ec$arse,

!o mani)iesta ce)alea )ie%re n;useas ni 'mitos diarreas - di)icultad para orinar,Los das siguientes la intensidad aumentaba y localizado en la regin lumbary a 2 das antes del ingreso presento dolor en la espalda encima de lacintura y porcin lumbar , de frecuencia progresiva , disuria con malolor ,polaquiuria escalofros , sensacin de alza trmica no cuanticada ,nuseas y vmitos de manera episdica 2 a 3 veces por da ! da antes del ingreso las sntomas son ms constantes, el dolor aumenta,dicultad para caminar,mareos, astenia y aumento del dolor al orinar,polaquiuria"n emergencia llega con dolor lumbar y dicultad para orinar ardor y laorina disminuida en volumen y con sensacin de alza trmica nocuanticada"n #ospitalizacin paciente presenta diaforesis, polidipsia, dolor en laespalda en la porcin lumbar de tipo incante y dicultad para caminar contemperatura de 3$,% y cefalea generalizada sin nauseas y vmitos &iuresis,polaquiuria de manera constante

"l e'amen de laboratorio indica(

Leu) *+ -bast) .egmn) /0 Linfocitos( 0%1cto) 0!,/ luc) *$ 4rea) 2/ 5reat) !3* 6laquetas) 2!2

1ematies) 372 'c Leucocitos 37/ 'c5lulas epiteliales) escasas cristales) negativos cilindros)negativo8act -budantes

--)6#) $,00 6592)30,! 692) $!,* .92) +/,/ 1593)23,/ 692:;) !3$,+ ?>)3,+3 5l7) !%,$ 5a) ,+*@g) ,0/

F'ncionesio!$gica:


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7 -petito) 5onservado7 .ed) 6olidipsia7 9rina) &isuria , polaquiuria y olor fuerte del orine y color

amarillo claro- &eposiciones) 5onservada, en color, frecuencia, cantidad y

consistencia7


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Fecha:02/10/2012 Hora::30a,m1@ Signos vita!es: (/: 140/0 mm"FR:1 rpm FC: 62lpmT8: 3742@ Somatometria:(eso: 56 " Ta!!a: 158 cm IMC: 2243Circ'nferencia

Adomina!: 62 cm0# A*reciaci$n genera!:

parente Re"ular estado "eneral BRE@ parente re"ular estado de $idrataci'nBRE@ parente re"ular estado de nutrici'n BRE!@,persona orientado en tiempo

persona - espacio B>*E(@ cola%ora con eAamen )sico,

Estado n'triciona!:Haito cor*ora!:#eptosomico(ost'ra:Dec%ito dorsal,Fascies:De dolor ,

(ie! y faneras:

5olor) Aaza negra no cambios de color en ninguna parte de sucuerpoBC) =ormotermicaBurgor) signo del pliegue 2 seg"lasticidad) conservada en las e'tremidades

Be'tura) -rrugada por atrosmo senilrosor) &elgadaDascularidad) =o se aprecian circulacin colateral#esi'n: !o presenta lesiones solo una cicatri& en el meso"astrioas: coloraci'n %lanca "ruesas - cortas conseradas se aprecia )i"ura

un"ueal no .ue%radi&as con lneas erticales marcadas

Te2ido ce!'!ar s'c't7neo:no edemas,Linf7ticos:"an"lios no palpa%les,E%*!oraci$n f+sica *or regiones:Cae&a:Cr7neo: la inspecci'n se encuentra cr;neo normoc=)alo pelo %lanco moderadamentede %uen implante sin lesiones aparentes, la palpaci'n se con)irma %uena implantaci'n,Cuero ca%elludo $idratado,


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T$ra%:Ins*ecci$n: t'raAsim=trico color acorde al resto del cuerpo sin lesiones d=rmicasaparentes, M'il a la respiraci'n sin es)uer&o,

(a!*aci$n: Respiraciones con ritmo )recuencia amplitud conserada i%racionesocales conserada

(erc'si$n:


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20, Escalo)rios21, Ciru"ia de a%domen

22, Di)icultad para caminar

23, (olidipsia24, R B@

25, ((#: B@26, (R: BG@

27, stenia

28, Mareos2,


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(!an diagnostico7 emo"rama completo cto H


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Ap. Respirat.: @D pasa en -56, no disnea, no crepitos, nosibilantesAp. Gastroint.: 8lando depresible, no doloroso,A1- E>F,Ap. Genitourin.: 66L) E > F 6A4) E 7 FSist. Neurol.: &espierto, 9B"6, no rigidez de nuca, no signos

de focalizacin, no signos menngeos

=A#Eoluci'n aora%le contra la in)ecci'n esta%le $emodinamicamente conrespuesta al anti%i'tico - al anti$ipertensio ,

=(#

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