Historia Clinica de Tuberculosis Pulmonar

7/25/2019 Historia Clinica de Tuberculosis Pulmonar

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Artculo:

Hombre de 44 aos de edad con

tuberculosis pulmonar clase IV (American

Thoracic Society), con mltiples recadas

Derechos reservados, Copyright 2003:

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Revista del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias

Nmero

Number 4Octubre-Diciembre

October-December 2003Volumen

Volume 16

edigraphic.com
http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-iner/i-in2003/i-in03-4/i1-in034.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-4/e1-in034.htm


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REVISTA INSTITUTONACIONALDE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS MGOctubre-Diciembre 2003 Segunda poca, Vol. 16 No4

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Palabras clave:Tu-berculosis pulmonar,micosis, mucormico-sis, aspergilosis.Key words:Pul-monary tuberculo-sis, mycosis, mu-cormycosis, asper-gillosis.

CASOCLNICO

RESPONSABLEDELAEDICINDELCASO:MARAEUGENIAVZQUEZMANRQUEZ*COMENTARIORADIOLGICO: LUISFELIPEALVALPEZ

COMENTARIOCLNICO: ARIELCORRALESBAEZA

COMENTARIOANATOMOPATOLGICO:ERICKASAGRARIOPEAMIRABALII

* Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica, INER.Jefe del Departamento de Imagenologa, INER.

Mdico adscrito al Servicio de Urgencias, INER.II Mdica adscrita al Servicio de Anatoma Patolgica, INER.Trabajo recibido: 01- XII-2003; Aceptado: 16-XII-2003.

Caso anatomoclnico

Hombre de 44 aos de edad con tuberculosispulmonar clase IV (American Thoracic Society),con mltiples recadas

HISTORIA CLNICA

Hombre de 44 aos de edad; su padre finado portuberculosis pulmonar a los 47 aos de edad.

Tabaquismo de los 12 a los 25 aos de edadcon un ndice tabquico (IT) de 3.9 paquetes/ao, exposicin a humo de lea desde la infan-

cia por cuatro horas al da durante 30 aos, al-coholismo desde los 14 aos, traumatismo cra-neoenceflico a los 40 aos, ameritando hospita-lizacin por una semana; sus ocupaciones fueroncampesino y cortador de ladrillo, con exposicina humo de hidrocarburos en la fabricacin de

ABSTRACT

Male of 44 years with diagnosis of pulmonary tuber-culosis. For 12 years he has had with many admissionsto the hospital by fibrotic cavern pulmonary illnessand bronchiectasis. The thorax x-ray showed hetero-genous opacties with predominance in right hemitho-rax and apical cavern. Since his last hospitalization, hedeteriorated severely presenting bronchoconstrictor,dyspnea of rest, ulcers in oral cavity, subcutaneous

emphysema of neck and thorax, without pneumotho-rax and to end, dying.

RESUMEN

Hombre de 44 aos de edad con diagnstico de tu-berculosis pulmonar desde hace 12 aos, con mlti-

ples reingresos al Instituto Nacional de En-fermedades Respiratorias por enfermedadfibrocavitaria pulmonar y bronquiectasias.La radiografa de trax mostr opacidadesheterogneas de predominio hemitraxderecho y una caverna apical. Durante su

ltima hospitalizacin se deterior presen-tando broncoespasmo, disnea de reposo, lceras encavidad oral, enfisema subcutneo de cuello y de t-rax, sin neumotrax, falleciendo finalmente.

ladrillo, entre otras. En 1991 es referido al Insti-tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias(INER) por diagnstico de tuberculosis pulmonar,iniciando tratamiento antituberculoso durantesiete meses con isoniacida, rifampicina, pira-zinamida, etambutol y estreptomicina, con bacilode Koch (BK) final negativo, presenta varias re-

cadas utilizando medicamentos no especifica-dos; en 1999 se le diagnostica fibrosis pulmonar.En el ao 2002 reingresa en dos ocasiones alINER reiniciando tratamiento antituberculoso yoxgeno suplementario por tuberculosis pul-monar clase IV de acuerdo con la Sociedad Ame-


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ricana del Trax (ATS, por sus siglas en ingls) ybronquiectasias infectadas, aislando en el culti-vo Pseudomonas aeruginosa;recibe tratamien-to con ciprofloxacino 800mg al da IV por 11das, con mejora clnica y bacilos cido alcoholresistentes (BAAR) negativo.

Padecimiento actual:Inicia el 3 de enerode 2003, presentando dolor torcico transfic-tivo, sin irradiaciones, tos en accesos, expec-toracin amarilla en 80cc al da, disnea progre-siva hasta llegar a ser de mnimos esfuerzos yen reposo, fiebre precedida de calosfros y, enlos ltimos das la expectoracin se torna gri-scea; acude al Servicio de Urgencias del INER.

Exploracin fsica:Presin arterial (TA), 100/65mmHg; frecuencia respiratoria (FR), 26x ; fre-cuencia cardiaca (FC), 82x ; temperatura (T),37C; saturacin de oxgeno (SatO2), 66%; FiO2,

21%; Glasgow de 15.Consciente, disneico, faringe hipermica, hi-

pertrofia de amgdalas con exudado blanqueci-no, sin adenomegalias, a la auscultacin de t-rax, con estertores subcrepitantes bilaterales depredominio interescapulovertebral y subesca-pular derecho. Radiografa de trax con opaci-dades heterogneas de predominio en hemit-rax derecho y apical izquierdo, y caverna apicalderecha.

Evolucin intrahospitalaria:

09-enero-03: Present tendencia a la somnolen-cia, con hipertrofia parotdea, exudado blanque-cino en criptas amigdalinas, vibraciones vocalesincrementadas en regin subescapular derecha,transmisin de la voz aumentada en regin in-terescapulovertebral derecha y estertores crepi-tantes bilaterales difusos.

10-enero-03: Present expectoracin gris-cea, fiebre, disnea, sibilancias bilaterales disemi-nadas y crepitantes; se suspendi ciprofloxacinoy se inici ceftazidima, amikacina, metilpredni-solona y salbutamol.

13-enero-03: Manifest broncoespasmo, seagregaron corticoides inhalados, contina conantibitico.

17-enero-03: Evolucin satisfactoria; no exis-ta evidencia de disnea ni broncoespasmo, sloestertores subcrepitantes subescapulares.

24-enero-03: Present hemoptoicos escasosy en la radiografa de trax desaparece nivel hi-droareo apical derecho.

30-enero-03: lceras con exudado blanco ama-rillento en paladar blando y duro, carrillos y lengua:presencia de enfisema subcutneo en cuello y t-

rax anterior, as como lesin roja dolorosa en pene.31-enero-03: El servicio de Estomatologa de-

termin que el paciente presentaba estomatitispor contacto, prescribiendo tratamiento local condifenhidramina y tetraciclina en enjuagues.

02-febrero-03: Present dolor larngeo levey edema en cuello, aument del enfisema sub-cutneo, sin compromiso de va area o deglu-cin. Radiografa de trax con enfisema subcu-tneo, sin neumotrax, mayor opacidadheterognea en ambos campos pulmonares quesugiere problema infeccioso agregado.

04-febrero-03 (15:00h): La ciruga maxilo-

facial refiri aumento del tamao de las lce-ras en cavidad oral y presencia de lesin roji-za peneana, probablemente con relacin asndrome de Steven Johnson menor, sugirien-do con ello cambiar el tratamiento. La radio-grafa de trax muestra enfisema subcutneo,no neumotrax ni neumomediastino, continuael mismo tratamiento.

04-febrero-03 (17:00h): Evoluciona al dete-rioro con disnea de reposo, tiros intercostales,presenta enfisema subcutneo supraclavicularen aumento y se agregan sibilancias espiratoriasy accesos de tos, sin fiebre; se suspendieronnebulizaciones por ansiedad.

06-febrero-03 (11:00h): Se encontraba muyinquieto, agitado, taquicrdico, FC 115x, PA100/70mmHg, FR 36x, disnea severa, dice in-congruencias, hay estertores roncantes espirato-rios y contina con enfisema subcutneo, gaso-metra con pH 7.50, PO 250mmHg, PCO 222mmHg, HCO326mmol, FiO260%.

El rea de Psiquiatra lo refiere alerta, aten-cin en hipoprosexia, desorientacin en perso-na, lugar y tiempo, discurso coherente e incon-gruente, con presencia de ilusiones, ansioso, sin

delirio, con sentimiento de muerte inminente,despersonalizacin y desrealizacin.14:00h. Aumenta la disnea, lo que amerita

intubacin y ventila mecnicamente. 14:45h.Presenta bradicardia progresiva hasta la asisto-lia y paro cardiaco.


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Estudios de laboratorio y gabinete

Biometras hemticas*

Hb Hto Leuc N L VCM CMH Pg% % mL % % mL

24-Nov-02 15.2 43.5 9600 63 23.6 90.4 31.67 29000025-Nov-02 15.4 44.7 6900 71.2 20.2 90.9 31.30 30800008-Ene-03 16.1 48.1 6500 74.2 11.1 88.1 29.49 221000

*Abreviaturas: (Hb) hemoglobina; (Hto) hematcrito; (Leuc) leucocitos; (N) neutrfilos; (L) leu-cocitos; (VCM) volumen corpuscular medio; (CMH) concentracin media de hemoglobina; (P)plaquetas.

Qumicas sanguneas Glucosa Urea Creatinina cido ricomg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

24-Nov-02 87 29 1.33 5.925-Nov-02 90 23 1.18 6.208-Ene-03 109 36 1.19 5.2

Electrlitos sricos Na K Cl Mg Ca PmEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mg/% mg

24-Nov-02 133 4.1 94 1.89 7.9 4.225-Nov-02 138 3.9 98 2.0 8.0 4.3

Pruebas de coagulacin* TP TPT% seg

24-Nov-02 15.6 40.0

*Abreviaturas: (TP) tiempo de protrombina; (TPT) tiempo parcial de tromboplastina.

27-Nov-02: BAAR negativo02-Dic-02: BAAR negativo04-Dic-02: BAAR negativo17-Ene-03: BAAR negativo20-Ene-03: BAAR negativo29-Ene-03: BAAR negativo

27-Nov-02: Cultivo de expectoracin. Aislado: Pseudomonas aeruginosasensible a amikacina yceftazidima.

10-Ene-03: Muestra inadecuada


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Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctorJorge Luis Ruiz Sabala. A continuacin, para elcomentario radiolgico, tiene la palabra el doc-tor Luis Felipe Alva Lpez.

COMENTARIO RADIOLGICO

Dr. Luis Felipe Alva LpezSe trata de paciente masculino de 44 aos deedad, con antecedentes de tabaquismo con unIT de 3.9 paquetes/ao, alcoholismo positivo ytuberculosis en 1991, con diagnstico en 1999de fibrosis qustica y en el 2002 con diagnsti-co de tuberculosis clase IV de acuerdo con la ATSy bronquiectasias.

La primera radiografa que observamos el 8 deenero de 2003 y que llama la atencin es unacavitacin apical derecha con nivel hidroareo,trazos de fibrosis apicales y mltiples lesiones

qusticas biapicales, con probables bronquiectasiasy cavernas, y reas de paquipleuritis. Los hiliosestn traccionados hacia los pices, hay datos dehipertensin arterial pulmonar y disminucin detejidos blandos (Figura 1), durante la evolucinradiogrfica se agrega un patrn alveolar sutil ybilateral (Figura 2).

Posteriormente, el 6 de febrero se hace msevidente una opacidad localizada en lbulo me-dio con bordes definidos y broncograma areoque sugiere consolidacin de lbulo medio, ade-ms de enfisema subcutneo (Figura 3).

La tomografa computada de crneo simple ycontrastada muestra prominencia de los espaciossubaracnoideos sin mostrar otra lesin.

En la tomografa de trax del 28 de noviem-bre de 2002 se encontr lo siguiente: paqui-pleuritis y mltiples lesiones cavitadas apicales,

con reas de traccin y disminucin de volumen,como cambios crnicos o secuelas de tuberculo-sis antigua, adems de un nivel hidroareo apicalderecho (Figura 4), mltiples calcificacionesintraparenquimatosas probablemente de tipogranulomatoso, crecimiento de las arteriaspulmonares y defectos perifricos sugestivos detromboembolia antigua en forma subseg-mentaria (Figura 5), en la ventana de pulmn se

Figura 1.Placa de trax con cavidades apicales, una connivel hidroareo en el pice derecho y fibrosis biapical.

Figura 2.Se observa patrn alveolar incipiente bilateral.

Figura 3.Se observa zona de consolidacin lbulomedio y enfisema subcutneo.


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Figura 4.Tomografa a nivel de vasos supra-articos endonde se observa engrosamiento pleural, cavitacin connivel hidroareo y calcificaciones intraparenquimatosas.

Figura 5.Corte tomogrfico a nivel de las arteriaspulmonares en donde se observan dilatadas y mues-tran defectos en la pared.

Figura 6.Corte tomogrfico con ventana para pulmnen donde se observa una cavidad con nivel hidroareo.

Figura 7.Corte tomogrfico en donde se observancavidades y bronquiectasias.

observan ndulos subpleurales y bronquiectasiasno encontrndose otros hallazgos (Figuras 6 y 7).

Con estos hallazgos radiolgicos, podemosinferir los siguientes diagnsticos:

1 Datos de secuelas de tuberculosis de distribu-cin apical

2. Datos de fibrosis y cavernas apicales

3. Bulas, as como granulomas intraparenquimato-sos. No podemos descartar otras posibilidadesque pueden producir estas imgenes, como sonhistoplasmosis, nocardiosis, entre otras.

4. Bronquiectasias

5. Neumona agregada del lbulo medio, proba-blemente de tipo bacteriano o mictico

6. Enfisema subcutneo y sobredistensinpulmonar

7. Datos de hipertensin arterial pulmonarcrnica

8. Tromboembolia pulmonar crnica por defec-tos subsegmentarios en la periferia de las ar-

terias inferiores9. Atrofia cerebral

Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctorLuis Felipe Alva Lpez. A continuacin, para el


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comentario clnico, tiene la palabra el doctorAriel Corrales Baeza.

COMENTARIO CLNICO

Dr. Ariel Corrales Baeza

Se abord el protocolo de estudio clnico delo general a lo particular1,2:

Diagnstico sintomtico Diagnstico sindromtico Diagnstico etiolgico Diagnstico nosolgico Diagnstico integral Diagnstico diferencial

En este caso clnico se integran los siguientesdiagnsticos:

Diagnstico sintomtico crnico (siete aos):

Tos en accesos frecuentes Expectoracin hialina y/o amarillenta Disnea crnica de medianos esfuerzos con

exacerbaciones Dolor torcico pleurtico y fiebre en exacerbacin

Diagnstico sindromtico:

Sndrome de supuracin pleuropulmonar2

Sndrome de excavacin (correlacin radio-grfica)2

Enfermedad fibrocavitaria del lbulo superior(mayor especificacin)3

Las lesiones pueden ser bilaterales o unilate-rales y determinar el probable diagnstico etio-lgico de la enfermedad fibrocavitaria del lbu-lo superior3.Las lesiones bilaterales pueden ser causadas por:

Tuberculosis pulmonar crnica

Histoplasmosis crnica Coccidioidomicosis crnica Alveolitis alrgica extrnseca Sarcoidosis Aspergilosis broncopulmonar alrgica Espondilitis anquilosante4

Las lesiones unilaterales pueden ser causadas por:

Tuberculosis pulmonar crnica Esporotricosis Coccidioidomicosis Blastomicosis

Mycobaterium avium intracelullae Carcinoma bronquial

En Mxico, la enfermedad fibrocavitaria dellbulo superior en el 90% es causada porMyco-bacterium tuberculosis, para lo cual el pacientetuvo tratamiento, determinando el diagnsticoetiolgico y nosolgico5,2,6-8:

Tuberculosis pulmonar fribrocavitada supe-rior bilateral inactiva

Clase IV (ATS)

Categora I (OMS)Caractersticas patolgicas generales de la en-fermedad fibrocavitaria del lbulo superior3:

No especfica Fibrosis Infiltrado celular inflamatorio crnico (linfo-

citos en espondilitis anquilosante y macrfa-gos en tuberculosis y otras micosis)3

Fragmentacin elstica Degeneracin de colgeno Bronquiodilatado (bronquiectasia)

Bula con pared delgada o gruesa Cavidad (cavernas en tuberculosis) Con o sin cambios vasculares (aneurisma de

Rasmussen en tuberculosis)5

La presencia de bronquiectasias por hallazgostomogrficos predispone a las infecciones reci-divantes por los siguientes microorganismos msfrecuentes6-8:

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Haemophilus influezae Escherichia coli (mucoide)

En el caso clnico se cultiv Pseudomonasaeruginosaen la hospitalizacin previa, por loque en la ltima hospitalizacin se indica trata-


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miento emprico: Antipseudomonas aeruginosa,adems de antiinflamatorios esteroideos y noesteroideos, antibiticos de amplio espectro yanticidos.

Durante su evolucin clnica, el paciente tuvosntomas que hacen sospechar de neumona

adquirida en el hospital (NAH), como son8:

Desnutricin Edad > 40 aos Larga hospitalizacin Sexo masculino Disminucin del pH gstrico (ranitidina) Antibiticos (cefalosporina) Esteroides (sistmicos e inhalados)9

Neumopata crnica (tuberculosis pulmonar)

Los microorganismos infecciosos ms fre-

cuentes de la NAH son los siguientes

8,10

: Staphylococcus aureus.Meticilina resistente Legionella pneumophila Aspergillus spp

El Staphylococcuss a., se relaciona frecuente-mente a NAH asociada a ventilacin mecnicaprolongada8. En lo que respecta a Legionella p.,no hay antecedentes de contaminacin en aguao aparatos de inhaloterapia en el INER8.

El Aspergillus spp., parece ser la etiologa msprobable de NAH en este paciente, aunado a las

complicaciones de la enfermedad fibrocavitariadel lbulo superior que son7,8,3,11:

Micetoma Hemoptisis Colonizacin (P. aeruginosay hongos) Ruptura de bulas Disminucin de funcin pulmonar

Si analizamos su ltima hospitalizacin, elcuadro clnico nos hace sospechar que el pa-ciente ya estuviera colonizado por Aspergillusspp. La dificultad respiratoria debido a bron-coespasmo, que se torna refractario al trata-miento en la medida en que se prolonga laterapia con esteroides, infiere traqueobronqui-tis en los primeros 20 das del padecimientoactual por Aspergillus spp.En los siguientes

das evoluciona a una infeccin pulmonar in-vasiva aguda, con base en la exacerbacin dela disnea, hemoptisis, enfisema subcutneo encuello y trax, adems del hallazgo en radio-grafa de trax de foco neumnico derecho yenfisema mediastinal.

Los mecanismos de produccin del enfisemamediastinal y subcutneo por Aspergillusson9:

Mediastinitis aguda por extensin neumnica Obstruccin de la va area por pseudo-

membranas que provoca un gradiente depresin entre el paquete broncovascular yla va area

Cavitacin de ndulos (lo considero msprobable)

lceras bronquiales y necrosis con forma-cin de fstula broncoarterial.

Complicaciones de aspergilosis pulmonar11:

Hiperreactividad bronquial refractaria altratamiento

Probable infeccin invasiva orofarngea ycutnea (genital)

Infarto pulmonarOtras complicaciones de alta probabilidad

clnica:

Tromboembolia pulmonar

Enfisema pulmonar

Factores de riesgo del paciente para trom-boembolia pulmonar6,7:

Tromboembolia pulmonar crnica por evi-dencia angiotomogrfica del 28-Nov-200212

Hospitalizacin prolongada No anticoagulacin profilctica Neumopata crnica Cor pulmonalecrnico Probable aspergilosis pulmonar

Factores de riesgo del paciente para la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica6-8:

Enfermedad fibrocavitaria de lbulo supe-rior bilateral


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Exposicin ocupacional (humo de hidrocar-buros, humo de lea)6

Tabaquismo (IT 3.9 paquetes/ao)13

Infeccin respiratoria crnica Hiperreactividad bronquial (hiptesis ho-

landesa constitucin asmtica)14

Bajo nivel socioeconmico6 Alcoholismo [estudio en Tucson: altera los

mecanismos de defensa del pulmn (ciliar,macrfago alveolar, produccin de surfac-tante y defensa antibacteriana del pulmn),y estudio en Boston lo rechaza]6

Probable deficiencia de alfa 1-antitripsina,teniendo en cuenta la edad de 44 aos delpaciente y los hallazgos tomogrficos enpulmn de enfisema panlobulillar de pre-dominio en lbulos inferiores3

Otras posibles complicaciones, pero poco pro-bables clnicamente:

Carcinoma de clulas escamosas cavita-do6,7,15

Carcinoma de clulas escamosas de cabe-za y cuello10

Complicaciones extrapulmonares:Teniendo en consideracin la inmunosupre-

sin del paciente, las lceras de cavidad oral ten-drn como principal factor etiolgico a la mico-sis invasora (Candida a, Aspergillus spp.), perotambin deber suponerse lceras por anaero-bios, bacteroides y fusobacterium1,16.

Diagnstico diferencial10,16: lcera aftosa por medicamentos, mucosa

no queratizante (no encas o paladar) Carcinoma de clulas escamosas de cabe-

za y cuello

Complicaciones neurolgicas de alta probabili-dad clnica10,16: Encefalopata hipxica

Edema cerebral Efecto de esteroides

Diagnstico integral: Tuberculosis pulmonar clase IV (ATS) Cor pulmonalecrnico compensado

Insuficiencia respiratoria crnica agudizada Bronquiectasias central, con infeccin reci-

divante Probable colonizacin dePseudomonas

aeruginosa y Apergillus spp Neumona nosocomial porAspergillus spp

Mediastinitis aguda lceras oral por micosis invasora(Candida

a., Aspergillus) Micosis genital Enfisema pulmonar panlobulillar, probable

deficiencia de alfa 1- Antitripsina Desnutricin severa Inmunodepresin medicamentosa (esteroi-

des y antibiticos)

Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctorAriel Corrales Baeza. A continuacin, para el

comentario anatomopatolgico, tiene la palabrala doctora Ericka Sagrario Pea Mirabal.

COMENTARIO ANATOMOPATOLGICO

Dra. Ericka Sagrario Pea MirabalSe le realiz estudio post mortema un hombrejoven, de edad aparente a la cronolgica, ca-quctico, que presentaba lesiones ulceradas enlengua, rojizas, en los cortes histolgicos se ob-servan lceras con infiltrado inflamatorio crni-co y agudo con hifas septadas y esporas (Figura8), el epitelio con hiperqueratosis en las zonas

adyacentes a la necrosis, tiene degeneracin ba-

Figura 8.Fotomicrogafa de lesin en lengua condegeneracin balonoide nuclear y dao citopticocompatible con herpes zoster.


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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidmoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

Figura 9.Fotomicrografa de lcera enlengua con hifas y esporas deCandidasp.(derecha tincin en H-E, izquierdatincin en PAS).

Figura 10.Bloque pulmonar con fibrosispleural y adherencia diafragmtica.

lonoide y cambios citopticos compatibles coninfeccin viral tipo herpes zster (Figura 9).

A la apertura de cavidades pleurales encon-tramos el pulmn derecho con engrosamientoimportante de la pleura y adherido firmementeal diafragma, el izquierdo con placas de fibrina

y adherencias firmes focales a la pleura (Figura10). Al corte, ambos pulmones muestran zonascon cavidades de contenido necrtico y hemo-rrgico, reas de infarto secundarias a trombosy enfisema basal (Figura 11). En los cortes deparnquima pulmonar se identifican zonas de

Figura 11.Corte de ambos pulmones conzonas de infarto, hemorragia, cavidadescon necrosis y ruptura a pleura.

edema y hemorragia extensa, trombos con aglo-merados de hongos que estn constituidos porhifas delgadas y gruesas, algunas septadas yotras no, con divisiones en ngulos de 45 y 90(Figuras 12 y 13), zonas de infartos secundariosadyacentes; en el parnquima hay formacin en

ndulos con inflamacin aguda, necrosis y reac-cin a cuerpo extrao con clulas gigantes; enlos bronquiolos observamos invasin y destruc-cin por infiltrado inflamatorio agudo e hifas(Figura 14). En otras reas se identifica fibrosiscon enfisema y bronquiectasias, hipertensin


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Figura 12.Fotomicrografa de Aspergi-llus (tincin en H-E y Grocott).

Figura 13.Fotomicrografa de Mucor-

micosis (tincin en H-E y Grocott).

Figura 14.Fotomicrografa de parnquima pulmonarcon bronquiolitis invasiva por mucor (tincin en H-E).

arterial pulmonar, grado II-III de Heats y Edwars,bronquiolizacin de los espacios alveolares yndulos necrobiticos calcificados.

En la pleura, pericardio y diafragma se iden-tifican los ndulos ya descritos con necrosis cen-tral, fibrosis y escasos linfocitos en la periferia.

Los cortes de hgado muestran necrosis cen-trolobulillar con marcada esteatosis de gotagruesa, congestin sinusoidal y ndulo caseoso

en la cpsula rodeado de tejido fibroso. En elcorazn se observa miopata hipxica con zonashipertrofia miocrdica.

El resto de los rganos presentan datos dehipoxia sin patologa agregada; en los cortes deganglio se identifican numerosos histiocitos con


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deplecin de los centros germinales e hiperpla-sia sinusoidal, la poblacin predominante es deestirpe B con clulas plasmticas, el bazo mues-tra congestin de la pulpa roja con ligera deple-cin de la pulpa blanca y arterias hialinizadas.

Diagnsticos finales:Micosis mixta(mucormicosis y Aspergillus spp.)invasiva pulmonar bilateral con trombos spticosen ambos pulmones17-19

Infartos spticos bilaterales Hemorragia bilateral extensa Edema pulmonar bilateral

Historia clnica de tuberculosis pulmonar desiete aos de evolucin con antibitico y terapia.

Ndulos necrobiticos calcificados en pul-mn, diafragma y cpsula heptica

Bronquiectasias Fibrosis cicatrizal Hipertensin arterial pulmonar grado II-III

de H-E

Estomatitis viral (hallazgos histolgicos com-patibles con herpes zster) y mictica por Can-dida sp.

Datos anatmicos de hipoxia en: encfalo,corazn, tubo digestivo, hgado y riones.

REFERENCIAS

1. Jinich H. Sntomas y signos cardinales de las enferme-dades. Mxico: Salvat, 1990.

2. Rbora GF. Semiologa del aparato respiratorio. Mxi-co: Mndez Editores, 2000.

3. Armstrong P. Imaging of Diseases of the Chest. 3rd ed.United Kingdom: Morby, 2000.

4. Yu TD, Wiensenhutter WC. Clinical Manifestations andDiagnosis of Ankylosing Spondylitis. USA: Up to Date,2003.

5. Schlossberg D.Tuberculosis e infecciones por micobac-terias no tuberculosas.4a ed. USA: Mc Graw-Hill Inte-ramericana, 2000.

6. Murray-Nadel WB.Textbook of Respiratory Medicine.2nd ed. USA: Saunders, 1994.

7. Fishman AP.Pulmonary Disease and Disorders. 3rd ed.USA: Mc. Graw-Hill, 1998.

8. George RB, Light RW, Matthay MA. Chest Medicine,Essentials of Pulmonary and Critical Care Medicine. 4thed. USA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.

9. Lacy Ch.Drug Information Handbook, Methylpredni-solone. USA: RPh Pharm D, 2003.

10.Fauci SA. Principios de medicina internaHarrison. 14aed. Espaa: Mc. Graw-Hill, Interamericana, 1998.

11.Sarosi GA, Davies SF. Fugal Diseases of the Lung. 3rded. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

12.Herold CJ. Spiral Computed Tomography of PulmonaryEmbolism.Eur Respir J 2002;19 (35 Suppl):13S-21S.

13.Strauss MG. Cigarette Smoking and Other Risk Factorsfor Lung Cancer. USA: Up to Date, 2003.

14.Pauwels RA, Buist S, Calvery PMA, Jenkins C, HurdS. Global Strategy for the Diagnosis, Management, andPrevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med2001:163;1256-1276.

15.Myers LJ, Tazalaar DH. Pathology of Lung Malignan-cies. USA: Up to Date, 2003.

16.Tierney LM.Diagnstico clnico y tratamiento. Mxico:Manual Moderno, 2000.

17.Bigby TD, Serota ML, Tierney LMJr, Matthay MA.Clinical Spectrum of Pulmonary Mucormycosis. Chest1986;89:435-439.

18.Arbona AG, Tarver DR, Conces JDJr. AngioinvasivePulmonary Aspergillosis. Semin Respir Infect2000;15:178-182.

19.Ko PJ, Kim HD, Shepard OJA. Pulmonary Aspergillo-sis in an Immunocompetent Patient.J Thorac Imagin

2002;17:70-73.

Correspondencia:Dra. Mara Eugenia Vzquez Manr-quez. Jefa del Servicio de AnatomaPatolgica, Instituto Nacional de En-fermedades Respiratorias. Calzada de

Tlalpan 4502, colonia Seccin XVI.Mxico, DF., 14080. Telfono 566645 39 extensin 169.E-mail: [email protected]

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Historia Clinica de Tuberculosis Pulmonar