.Anamnesis y Registro de la

Historia Médica y Odontológica

Diagnóstico IIDiagnóstico IIDra. Annabella Corzo M.Dra. Annabella Corzo M.

ANAMNESISANAMNESIS

ANAMNESISParte del examen clínico que Parte del examen clínico que

reune todos los datos reune todos los datos personales y familiares del personales y familiares del

paciente referentes a la paciente referentes a la Historia médica. Historia médica. (Odontológica)(Odontológica)

INTERROGATORIOINTERROGATORIOORAL O ESCRITOORAL O ESCRITO

NIVEL EDUCACIONALNIVEL EDUCACIONAL

??????

Interrogar al paciente de la manera correcta.Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice

Empatía o RapportEmpatía o Rapport Cuando dos personas comparten un Cuando dos personas comparten un

sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridadseguridad

Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.

Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.

PACIENTE CONTROLADO

PACIENTE NO CONTROLADO

Paciente Paciente tratadotratado::

Cuando una Cuando una enfermedad es enfermedad es tratada tratada médicamente y se médicamente y se le cura la le cura la enfermedad.enfermedad.

Paciente en tratamientoPaciente en tratamiento

Recibe Recibe tratamiento tratamiento por una por una enfermedad enfermedad que se que se puede curar.puede curar.

FICHA CLÍNICAFICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG)1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE)ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)(HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA)ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

Nivel Educacional1.Cardiovasculares2.Diabetes3.Problemas Endócrinos4.Problemas Renales5.Alergias6.Etc....

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)

Ficha Clínica

CUESTIONARIO???????

ENTREVISTA??

PRESIÓN ARTERIAL (PA)120/80 mmHg

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALESEQUIPO DE DIAGNÓSTICOEQUIPO DE DIAGNÓSTICO

Frecuencia cardíaca(FC)

70 ppm

Frecuencia Respiratoria (FR)

20 rpm y

Capacidad Pulmonar (CP)seg

TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)

Protección = Seguridad

                                                                                                                                    

Exámenes de Laboratorio

Consulta Médica Estudios especiales

EXAMEN CLÍNICO

VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN DEL DEL RIESGORIESGO MÉDICO MÉDICO

DEL PACIENTEDEL PACIENTE

INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????¿Es el paciente ¿Es el paciente capazcapaz

fisiológica y fisiológica y psicológicamente. psicológicamente.

de tolerarde tolerar, , con una seguridad relativa, con una seguridad relativa,

el estrésel estrés asociado al plan asociado al plan terapéutico propuesto?terapéutico propuesto?

INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????

¿Presenta el paciente un ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normalriesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y (en cuanto a morbilidad y

mortalidad)mortalidad) durante el tratamiento durante el tratamiento

dental previsto?dental previsto?

INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????

Si el paciente presenta un riesgo Si el paciente presenta un riesgo superior al normal superior al normal

¿qué ¿qué modificaciones modificaciones terapéuticasterapéuticas, si hay , si hay alguna, deben realizarse alguna, deben realizarse para para minimizar el riesgominimizar el riesgo durante el tratamiento?durante el tratamiento?

INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????

¿El ¿El riesgo es tan elevadoriesgo es tan elevado que que afecta la seguridadafecta la seguridad del paciente en la del paciente en la consulta odontológica?consulta odontológica?

En el caso de la atención En el caso de la atención odontológica del PMC deben odontológica del PMC deben

tomarse en cuenta tomarse en cuenta

““Salud, Salud, Función y Función y Estética”Estética”

CLASIFICACIÓN ASA

American Society of

Anesthesiologists

Sistema de clasificación de

pacientes de acuerdo a su estado físico.

Previo a la utilización de cualquier tipo de

anestesia o sedación.

Provee una guía para la

toma de decisiones en

el manejo odontológico.

ASA IPaciente

saludable y normal.

No requiere ningún cuidado

especial en el manejo

odontológico.

ASA IIPaciente con

enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria

o que tiene factores de riesgo significativos

para la salud.

Fumadores,Alcohólicos,

personas obesas, con ansiedad extrema

Hipertensos (140-159/90-94),

Diabéticos tipo IIcontrolados.

Pacientes con soplos, con enfermedad

cardíaca reumática asintomática,

Pacientes alérgicos, asmáticos

controlados, epilépticos

controlados,

Portadores de la Hepatitis B y/o del

VIH, Hiper o

Hipotiroideos controlados,

pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

leve.

Pacientes ASA I con Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias

altas agudas (IRA),altas agudas (IRA), Mujeres sanas Mujeres sanas

embarazadas,embarazadas, Pacientes con miedo Pacientes con miedo extremo al odontólogo,extremo al odontólogo,

Pacientes sanos Pacientes sanos mayores de 60 añosmayores de 60 años

Pueden requerir modificaciones Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados terapéuticas o cuidados

especiales, dependiendo del especiales, dependiendo del trastorno que padezcan.trastorno que padezcan.

Ej. Antibioterapia profilácticaEj. Antibioterapia profilácticaToma de la presión arterial en cada Toma de la presión arterial en cada

cita,cita,Sedación,Sedación,

Interconsulta médica, etc.Interconsulta médica, etc.

ASA IIIPacientes con enfermedad

sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.

Hipertensos (160-189/95-110),

Angina de Pecho estable,Infarto al miocardio

asintomáticos(después de 6 meses),Insuficiencia cardíaca

congestiva leve a moderada.

Diabetes tipo I controlada,

sida, y II no controladaEnfermedad Pulmonar obstructiva crónica,

Hemofilia

Pacientes con historia de Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular

(ACV) asintomáticos (ACV) asintomáticos (después de 6 meses),(después de 6 meses),

Asma inducida por ejercicio,Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada,Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo Hiper o Hipotiroidismo

sintomáticos.sintomáticos.

•Pueden tener importante

interacción con drogas.

•Pueden requerir cuidados especiales.

•Generalmente requiere de

interconsulta médica y

cambios en el manejo

odontológico.

ASA IV

Pacientes con enfermedad

sistémica severa incapacitante y en constante

riesgo de muerte.

Presentan Presentan sufrimiento sufrimiento

respiratorio, respiratorio, aún en reposo.aún en reposo.

Presentan signos o Presentan signos o síntomas de la síntomas de la

enfermedad que enfermedad que padecen.padecen.

Pacientes con Insuficiencia

Renal, Falla Hepática,sida en etapa

avanzada

Angina de pecho inestable,Angina de pecho inestable,Infarto del Miocardio antes de 6 Infarto del Miocardio antes de 6

meses,meses,ACV antes de 6 meses,ACV antes de 6 meses,

Hipertensión severa (+ 200/115),Hipertensión severa (+ 200/115),Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca

Congestiva o EPOC graves Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)(necesitan oxígeno)

Epilepsia no controlada Epilepsia no controlada (historia de hospitalización),(historia de hospitalización),

Diabéticos tipo I no Diabéticos tipo I no controlados controlados

(historia de hospitalización)(historia de hospitalización)

De preferencia el tratamiento De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la hasta que haya mejorado la situación médica del paciente.situación médica del paciente.

Los tratamientos de emergencia Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). conservadora (fármacos).

Para tratamientos invasivos se Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.prefiere la hospitalización.

Requiere de modificaciones al manejo del

paciente.

ASA VASA V Son moribundos que Son moribundos que

no se espera que no se espera que sobrevivan 24 horas.sobrevivan 24 horas. Son casi siempre Son casi siempre

terminales y terminales y hospitalizados.hospitalizados.

Pacientes con Pacientes con Nefropatías terminales, Nefropatías terminales,

Hepatopatías Hepatopatías terminales, Cáncer terminales, Cáncer

terminal y terminal y Enfermedades Enfermedades

infecciosas en fase infecciosas en fase terminal.terminal.

CONTRAINDICADO EL CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO

DENTALDENTAL (SÓLO EN CASOS DE (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)ALIVIO DEL DOLOR)