1. INTRODUCCIONDentro del contexto mdico legal y deontolgico delejercicio de las profesiones sanitarias, las historiaclnica adquiere su mxima dimensin en el mundojurdico, porque es el documento donde se refleja noslo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin elcumplimiento de algunos de los principales deberesdel personal sanitario respecto al paciente: deber deasistencia, deber de informar, etc., convirtindose en laprueba documental que evala el nivel de la calidadasistencial en circunstancias de reclamaciones deresponsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a lasinstituciones pblicas.

2. CONTINUACION DE LA INTRODUCCIONTodo lo anteriormente expuesto nos indica la granimportancia de la historia clnica desde varios puntos devista: asistencial, tico, mdico legal.Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clnicano pueden ser obviados por el profesional sanitario.La historia clnica se encuentra afectada por algunasnormas jurdicas dispersas, pero no existe una norma dembito nacional con rango de ley que unifique y aporte lassoluciones ms adecuadas a todos los problemas legalesque plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. 3. CONCEPTOLa historia clnica puede definirse desde diferentesperspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde elaspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bienentendindose desde el rea de la medicina legal,definindose en tal circunstancia como el documentomdico legal donde queda registrada toda la relacin delpersonal sanitario con el paciente, todos los actos yactividades mdico-sanitarias realizados con l y todos losdatos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad defacilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta sumuerte, y que puede ser utilizada por todos los centrossanitarios donde el paciente acuda. 4. MARCO NORMATIVO Constitucin Nacional Arts. 11, 15, 44, 49, 50, 74 Ley 594 de 2000. Ley 23 de 1981. Resolucin 01995 de 1999 del Ministerio de Salud. Resolucin 2546 de 1998 del Ministerio de Salud. Ley 1438 de 2011 Ley 100 de 1993. Libro segundo. 5. FINALIDADLa historia clnica tiene como finalidad primordial recogerdatos del estado de salud del paciente con el objeto defacilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce almdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y acontinuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento deuna prestacin de servicios sanitarios por parte delpaciente.Puede considerarse que la historia clnica es el instrumentobsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella esimposible que el mdico pueda tener con el paso deltiempo una visin completa y global del paciente paraprestar asistencia. 6. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no puedenni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia clnica: Docencia Evaluacin de la Calidad Asistencial Administrativa Medico-legal:Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado.Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: ley 1995,Elemento de prueba en los casos de responsabilidad medica profesional.Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicosy conducta profesional.Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informesmdico legales sobre responsabilidad mdica profesional. 7. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tenerlas siguientes repercusiones:Mal praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativalegal.Defecto de gestin de los servicios clnicos.Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a lainstitucin, a la administracin.Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de pruebafundamental en reclamaciones por mal praxis mdica. 8. HISTORIA CLINICA Y ETICAMDICA La Ley 23 de 1981 en su Artculo 34 dice: La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. 9. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICACONFIDENCIALIDADEl secreto mdico es uno de los deberes principales delejercicio mdico cuyo origen se remonta a los tiempos msremotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y lahistoria clnica, son tres cuestiones que se implicanrecprocamente y se relacionan.La historia clnica es el soporte documental biogrfico de laasistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo quees el documento ms privado que existe una persona.El problema mdico legal ms importante que se plantea esel quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad delpaciente ylos problemasvinculadosasuacceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de losdatos. 10. INTEGRALIDADLa historia clnica de un usuario debe reunir lainformacin de los aspectos cientficos, tcnicos yadministrativos relativos a la atencin en salud en lasfases de fomento, promocin de la salud, prevencinespecfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin dela enfermedad, abordndolo como un todo en susaspectos biolgico, psicolgico y social, einterrelacionado con sus dimensiones personal,familiar y comunitaria. 11. SECUENCIALIDADLos registros de la prestacin de los servicios en saluddebe consignarse en la secuencia cronolgica en queocurri la atencin.Desde el punto de vista archivstico la historia clnicaes un expediente que de manera cronolgica debeacumular documentos relativos a la prestacin deservicios de salud brindados al usuario. 12. RACIONALIDAD CIENTIFICAPara los efectos de la presente resolucin, es laaplicacin de criterios cientficosen eldiligenciamiento y registro de las acciones en saludbrindadas a un usuario, de modo que evidencie enforma lgica, clara y completa, el procedimiento que serealiz en la investigacin de las condiciones de saluddel paciente, diagnstico y plan de manejo. 13. DISPONIBILIDADEs la posibilidad de utilizar la historia clnica en elmomento en que se necesita, con las limitaciones queimpone la Ley. 14. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienendirectamente en la atencin a un usuario, tienen laobligacin de registrar sus observaciones, conceptos,decisiones y resultados de las acciones en saluddesarrolladas, conforme a las caractersticas sealadasen la presente resolucin. 15. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.Todos los prestadores de servicios de salud, debentener un archivo nico de historias clnicas en lasetapas de archivo de gestin, central e histrico, el cualser organizado y prestar los servicios pertinentesguardando los principios generales establecidos en elAcuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento Generalde Archivos, expedido por el Archivo General de laNacin y dems normas que lo modifiquen oadicionen. 16. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICALa custodia de la historia clnica estar a cargo delprestador de servicios de salud que la gener en el curso dela atencin, cumpliendo los procedimientos de archivosealados en la presente resolucin, sin perjuicio de lossealados en otras normas legales vigentes.El prestador podr entregar copia de la historia clnica alusuario o a su representante legal cuando este losolicite, para los efectos previstos en las disposicioneslegales vigentes.Del traslado entre prestadores de servicios de salud de lahistoria clnica de un usuario, debe dejarse constancia enlas actas de entrega o de devolucin, suscritas por losfuncionarios responsables de las entidades encargadas desu custodia. 17. (19) continuacinEn los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestadorque requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia alprestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del usuario o surepresentante legal.En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios deSalud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a surepresentante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o asu representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo dequien estar la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino deconservacin previsto legalmente. Este hecho se comunicar porescrito a la Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud competente,la cual deber guardar archivo de estas comunicaciones a fin deinformar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia dequien se encuentra la historia clnica. 18. ACCESO A LA HISTORIA CLINICAPodrn acceder a la informacin contenida en la historiaclnica, en los trminos previstos en la Ley: El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos enla Ley. Las dems personas determinadas en la ley.El acceso a la historia clnica, se entiende en todos loscasos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdocon la ley resulten procedentes, debiendo en todocaso, mantenerse la reserva legal. 19. COMIT DE HISTORIAS CLNICASDebido a la importancia de este expediente, laResolucin 1995 de 1999 regulariza la obligacin deconformar un comit para el tratamiento de temas yadopcin de medidas en torno a las Historias Clnicasy su archivo 20. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADALa historia clnica el elemento central de la creacin deredes de informtica o de telecomunicacin mdica por lasgrandes ventajas que proporciona la incorporacin de losdatos de las historias a los sistemas informticos en todaslas facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, ladocencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, lagestin administrativa y econmica.Sin embargo, la informatizacin de los historiales tienecomo inconveniente principal el poner en peligro algunosde los derechos fundamentales del paciente, como son elderecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. 21. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAOtro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos,por lo que la informacin de anexos se debe digitalizar.En concordancia con el manejo de las bases de datos y de lainformacin de los usuarios se establece que para el 31 de Diciembre del2013 la Historia Clnica nica electrnica ser de obligatorio manejopara todas las entidades del sector salud.Tambin estableci (Artculos 62 y 64) el concepto de Redes Integradasde Servicios de Salud, en las cuales el intercambio electrnico deinformacin demogrfica, clnica y epidemiolgica entre los diferentesactores y componentes del Sistema de Salud es imprescindible. Asmismo, esta norma determin que la identidad de los usuarios de losservicios ser verificada mediante procesamiento y consulta en lasbases de datos de la Registradura Nacional del Estado Civil (Artculo112). 22. CIE - 10 23. CIE 10 INTRODUCCIONUna Clasificacin de enfermedades puede definirse como un sistema decategoras a las que se asignan entidades morbosas de conformidad concriterios establecidos. La clasificacin puede girar en torno a muchos ejesposibles, y la eleccin de uno en particular estar determinada por el uso que sehar de las estadsticas recopiladas. Una clasificacin estadstica deenfermedades debe abarcar toda la gama de estados morbosos dentro de unnmero manuable de categoras.El Volumen 1 de la CIE contiene la clasificacin propiamente dicha. En l sepresentan los cdigos de tres caracteres, llamados categoras, y los cdigos decuatro caracteres, llamados subcategoras. En las categoras y subcategoras se asignan los diagnsticos, facilitando suordenamiento y conteo para propsitos estadsticos. Al mismo tiempo, estevolumen provee a quienes utilizan estadsticas una definicin del contenido delas categoras, subcategoras e tems de las listas de tabulacin utilizadas paraelaborar cuadros estadsticos. 24. CIE 10 INTRODUCCIONAunque para un codificador es tericamente posibleobtener el cdigo correcto usando solamente elVolumen 1, este mtodo consume ms tiempo y puedeoriginar errores en la asignacin. Es por tal razn quese publica el ndice alfabtico, contenido en elVolumen 3, como una gua para la clasificacin.La Introduccin del ndice provee informacinimportante acerca de su relacin con el VolumenUNO (1). 25. CIE 10 INTRODUCCIONEn el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) constituyun comit internacional de expertos para examinar y compilar losajustes necesarios a la CIE-10 propuestos por varias instituciones detodo el mundo. Los miembros del comit mantuvieron consultas entreellos varias veces al ao y esta edicin es el fruto de su trabajo.Como resultado de las mejoras introducidas a travs de los aos, la CIE-10 es ahora ms fcil de utilizar. Adems, facilita la comprensin de lasestadsticas en salud y mejora la comparacin de las estadsticasinternacionales de mortalidad.Los miles de cambios realizados se basan en cerca de 400recomendaciones para el Volumen 1, as como 90 recomendacionespara el Volumen 2 y ms de 700 recomendaciones para el Volumen 3, yson el resultado de una colaboracin internacional continua. 26. USO DE LA LISTA TABULAR DEINCLUSIONES Y SUBCATEGORASDE CUATRO CARACTERES 27. TRMINOS DE INCLUSINDentro de las rbricas de tres y cuatro caracteres, generalmente estn listadosotros trminos diagnsticos. Estos se conocen como trminos de inclusin yse aaden debajo del ttulo, como ejemplo de la informacin diagnstica quedebe clasificarse en aquella rbrica. Tales trminos pueden referirse aafecciones diferentes o ser sinnimos. No constituyen una su clasificacin de larbrica.Los trminos de inclusin son listados principalmente como una gua delcontenido de las rbricas. Muchos de los tems listados se relacionan contrminos importantes o comunes que pertenecen a la rbrica. Otros son afecciones o sitios anatmicos limtrofes, incluidos para distinguirlos lmites entre una subcategora y otra. Las listas de trminos de inclusin de ninguna manera son exhaustivas, ya quehay nombres alternativos de entidades diagnsticas listados en el ndicealfabtico, al cual siempre se debe acudir antes de codificar una determinadainformacin diagnstica. 28. TRMINOS DE INCLUSINA veces es necesario leer los trminos de inclusin juntocon los ttulos. Esto generalmente ocurre cuando lostrminos de inclusin son listas de sitios anatmicos o deproductos farmacuticos, donde las palabras apropiadasdel ttulo (p. ej., tumor maligno de. . ., traumatismo en. .., envenenamiento por. . .) necesitan ser comprendidas. En las notas denominadas Incluye, que sigueninmediatamente al ttulo de un captulo, grupo ocategora, se encuentran las descripciones diagnsticasgenerales comunes a un grupo de categoras o a todas lassubcategoras de una categora de tres caracteres.. 29. TRMINOS DE EXCLUSINAlgunas rbricas contienen listas de afecciones precedidas por lapalabra Excluye. Estos son trminos que, aunque el ttulo de lasrbricas podra sugerir que pudieran clasificarse en ellas, enrealidad se clasifican en otra parte. Un ejemplo de esto es lacategora A46 Erisipela, de la cual se excluye la erisipelapostparto o puerperal. Al lado de cada trmino excluido se seala entre parntesis lacategora o subcategora a la cual se asigna ese trmino. Cuando las exclusiones se refieren a un rango de categoras o atodas las subcategoras dentro de una categora de trescaracteres, la nota de exclusin aparece inmediatamente debajodel ttulo correspondiente a ese captulo, grupo o categora. 30. CONVENCIONES UTILIZADAS EN LA LISTA TABULAR Cuando se sealan los trminos de inclusin y de exclusin, la CIE utiliza algunas convenciones especialesrelacionadas con elusode parntesis, corchetes, dos puntos, llaves, abreviatura SAI, la frase no clasificado(a) en otra parte (NCOP), y la palabra y en los ttulos.Estas deben ser entendidas de manera muy clara por los codificadores o por cualquier otra persona que desee interpretar las estadsticas basadas en la CIE. 31. PARNTESIS ( )Los parntesis se utilizan en el Volumen 1 en cuatro situaciones importantes:(a) Para encerrar palabras complementarias, que pueden hallarse a continuacin de untrmino diagnstico sin afectar el cdigo que corresponde a las palabras que estn fuerade los parntesis. Por ejemplo, en I10, donde el trmino de inclusin, Hipertensin(arterial) (benigna) (esencial) (maligna) (primaria) (sistmica), significa que el cdigo I10es para el trmino Hipertensin, bien sea que aparezca solo o seguido por cualquiera delas palabras o combinacin de las palabras que aparecen entre parntesis.(b) Para encerrar el cdigo al cual se refiere el trmino de exclusin. Por ejemplo,H01.0 Blefaritis Excluye: blefaroconjuntivitis (H10.5).(c) En el caso de los ttulos de los grupos para sealar las categoras que contiene cadauno de ellos.(d) El ltimo de los usos de los parntesis fue incorporado a partir de la Novena Revisiny se relaciona con el sistema de daga y asterisco. El parntesis se utiliza para encerrar elcdigo de daga en una categora de asterisco o el asterisco despus de una categora dedaga. 32. CORCHETES [ ]Los corchetes se utilizan:(a) Para encerrar sinnimos, palabras alternativas o frasesexplicativas; porejemplo, A30 Lepra [enfermedad de Hansen].(b) Para referirse a notas previas; por ejemplo, C00.8 Lesin desitios contiguos del labio [Ver nota 5, pginas 172 y 173].(c) Para referirse a un conjunto de subdivisiones de cuartocarcter, previamente establecido, comn a un grupo decategoras; por ejemplo, K27 lcera pptica, de sitio noespecificado [Ver arriba para las subdivisiones] 33. DOS PUNTOS:Los dos puntos se utilizan para listar trminos deinclusin y exclusin si las palabras que los precedenno son trminos completos que permitan asignar unarbrica. Esos trminos requieren una o ms palabrasque lo modifican o califican, indentadas debajo deellos, antes de ser asignados a esas rbricas.Por ejemplo, en la categora K36, Otros tipos deapendicitis, el diagnstico apendicitis debe serclasificado en esa rbrica solamente si est calificadopor las palabras crnica o recurrente. 34. LLAVELa llave se utiliza para listar trminos de inclusin yexclusin que indican que las palabras que preceden osiguen a esa llave no son trminos completos.Cualquiera de los trminos que aparecen antes de lallave deben ser calificados por uno o ms de lostrminos que lo siguen. Por ejemplo:O71.6 Traumatismo obsttrico de los ligamentos yarticulaciones de la pelvisAvulsin del cartlago de la snfisis del pubis Distasisde la snfisis (del pubis) obsttrica Lesin traumticadel cccix 35. SAILas letras SAI son una abreviatura de las palabraslatinas sine alter indicatio, que significan sin otraindicacin, lo cual implica no especificado o nocalificado. 36. NO CLASIFICADO EN OTRAPARTELas palabras no clasificado(a) en otra parte (quepueden ser abreviadas con las letras NCOP), cuando seutilizan en el ttulo de una categora de tres caracteres,sirven como una advertencia de que algunas variantesespecificadas de la afeccin listada pueden aparecer enotras partes de la clasificacin.Por ejemplo:J16 Neumona debida a otros microrganismosinfecciosos, no clasificados en otra parte. 37. Y EN LOS TTULOSY en los ttulos significa y/o. Por ejemplo, en larbrica A18.0, Tuberculosis de huesos yarticulaciones, deben clasificarse los casos detuberculosis de los huesos, tuberculosis de lasarticulaciones y tuberculosis de los huesos yarticulaciones. 38. PUNTO Y GUIN. En algunos casos, el cuarto carcter del cdigo de unasubcategora estRemplazado por un guion,por ejemplo:G03 Meningitis debida a otras causas y a las noespecificadasExcluye: Meningoencefalitis (G04. )Esto indica al codificador que existe un cuarto carcter ydebe ser buscado en la categora apropiada.Esta convencin se usa tanto en la Lista tabular como en elndice alfabtico. 39. CIE-OE CIE-10Clasificacin Internacional de Enfermedades,Clasificacin Internacional de Enfermedades y Aplicada a Odontologa y Estomatologa, 3ra Problemas relacionados de saludedicinCIAP-2 CIFClasificacin Internacional de la Atencin PrimariaClasificacin Internacional del Funcionamiento, ICECIide la Discapacidad y de la SaludClasificacin Internacional de Causas Externas de TraumatismosCIISATC/DDDiClasificacin Internacional de Intervenciones enSaludClasificacin Anatmica Teraputica con DosisDiarias Definidas (en preparacin)ISO 9999 CIE-O-3 Ayudas Tcnicas para personas con Discapacidades.Clasificacin y TerminologaClasificacin Internacional de Enfermedadespara Oncologa CIE-10Clasificacin de Trastornos Mentales y del Comportamiento 40. CIE-10-NAClasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada a Neurologa CIF-NJ Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, versin para Nios yJvenes CIE-10Clasificacin de