Historia Clnica geritrica
Ficha de identificacin
Nombre: FFH Edad: 76 aos Sexo: MasculinoNacionalidad: Mexicano
Edo. Civil: casadoOcupacin: Jubilado desde hace 26 aos Lugar de
residencia: Coatepec, Ver.Lugar de Origen: Cosautlan, Ver.
Antecedentes 1. HeredofamiliaresMadre finada de un infarto a los
84 aos Padre finado a los 86 aos por hipertensin no controladaUn
hermano finado a los 22 aos aparentemente de insuficiencia renal
crnica3 hermana con hipertensin 5 hijos aparentemente sanos2.
Personales No PatolgicosRefiere buena higiene con 1 bao diario y
lavado dental de 3 veces al daHabitan 2 personas en la casa, su
esposa y el,Habitacin: casa de concreto con, cuatro cuartos, de los
cuales 3 son utilizados como habitaciones para dormir ,una bao
cuentan con 2 puertas y 5 ventanaCuenta con servicio de agua
entubada, drenaje y luz, cocina con estufa de gas.Mascotas: ninguna
Alimentacin: Dieta restrictiva baja en sodio y potasio Refiere
esquema de vacunacin completo.Ha tenido 1 parejas sexual e inicio
su vida sexual a los 25 aos Trabajo como mecnico por 27 aos3.
Personales PatolgicosHipertensin arterial diagnosticada hace 30 aos
en una consulta de rutinaIntervenciones quirrgicas: colecistectoma,
hemorroidoidectomia , fistura rectal colocacin de catter Tenckhoff
para dilisis peritoneal hace 4 mesesHospitalizaciones: por anemia
hace 3 aos, por parlisis facial hace 5 aos adems de las
quirrgicasAlrgico a la Penicilina y al AlopurinolInterrogatorio por
aparatos y sistemasSensorial: agudeza visual disminuida por la
edadPiel: manchas hipercrmicas no dolorosas o pruriginosas en
antebrazo derecho.Nervioso: parlisis facial espstica El resto de
los sistemas no presentaban alteraciones algunasExploracin
fsica:cooperador ,tono ocular conservado, ojos simtricos, pupilas
isomtricas, no rigidez de la nuca ,IY GI ,campos pulmonares con
murmullo vesicular presente ,ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, no presencia de soplos, abdomen blando depresible no
doloroso, perstasis normoactiva, no datos de abdomen agudo, catter
tenckhof funcional ,extremidades con llenado capilar distal
conservado .Clnicamente integro, neurolgicamente y cardiopulmonar
estable.
1. FC: 53xMin1. T.A: 120/77mmHg1. F.R: 20xMin1. PULSO: 531. Peso
Actual: 60 KgEVALUACION GERIATRICAPrueba de desempeo fsico:1.
Prueba de balance: posicin paralela =1 punto Posicin semi-tandem=1
punto Posicin tndem: 1 punto
Prueba de velocidad al caminar=: 2 puntos Prueba de levantarse
de la silla= 2 puntos
2. Escala de Katz bsicas para actividades de vida diaria= 6
respuestas S independiente3. Evaluacin nutrimental= 23.5 riesgo de
desnutricin
Resumen medico:
Paciente masculino de 76 aos, hipertenso desde hace 30 aos en
tratamiento con Tritace V.O. cada 12 horas,Micardis 1 tableta V.O.
cada 12 horas. Insuficiencia renal diagnosticada hace 5 aos hace 4
meses se le realiza dilisis peritoneal automatizada .Parlisis
facial hace 5 aos sin tratamiento actual.
