HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA

DEFINICION: Documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, donde se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente.

CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLINICA

Integridad Secuencialidad (Cronología) Racionalidad científica Disponibilidad Oportunidad (Diligenciar en el momento de la

cita)

Registro obligatorio

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA

En forma completa Clara Legible Sin tachones No dejar espacios en blanco No utilizar siglas ni abreviaturas Cada anotación debe llevar fecha – hora –

procedimiento – firma paciente – Odontólogo.

IDENTIFICACION HISTORIA

Paciente nuevo iniciar apertura historia clínica.

La identificación de la historia es la cedula de ciudadanía. Mayores de edad: C.C. Mayores de 7 años: T.I. Extranjeros: Pasaporte – C.C. extranjera. Mayores de edad sin T.I : C.C. del padre o

la madre mas el numero consecutivo de acuerdo al numero de orden de hijos.

COMPONENTES HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACION USUARIO

Nombre y Apellido completo Estado civil: (S) Soltero, (C) Casado,

(V) Viuda, (Sep) Separado, (U) Unión Libre.

Documento de identidad Fecha de nacimiento: (D) Día, (M) Mes, (A) Año. Edad

Genero: (M) Masculino, (F) Femenino Ocupación Dirección y teléfono de residencia Lugar de residencia Persona responsable: Nombre,

teléfono y parentesco Seguridad social Remitido por Nombre acompañante

2. MOTIVO CONSULTA Palabras textuales del paciente del

porque acude a la cita. SIEMPRE va entre comillas.

3. ANTECEDENTES MEDICOS Estado actual del paciente

médicamente. Que enfermedades sufre en el momento o ha sufrido.

4. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS Tratamientos odontológicos

realizados anteriormente. Operatoria, endodoncia, prótesis, aparatología, etc.

5. EXAMEN EXTRAORAL Y CRANEOFACIAL

Palpación muscular, evaluar asimetrías, tipos de perfil, problemas articulares.

6. EXAMEN INTRAORAL

Tej. Blandos: Encía – Lengua. Tej. Duros: Dientes (Abrasión,

manchas, placa bacteriana, cálculos, patología pulpar, rotaciones, inclinaciones)

7. ODONTOGRAMA

Registro grafico del estado dental del paciente. De gran importancia pues por medio de el se realiza la identificación de cadáveres.

Rojo: Caries – Restauraciones mal estado

Azul: Restauraciones en buen estado

ODONTOGRAMA

ODONTOGRAMA

8. PLAN DE TRATAMIENTO Procedimiento que se le va a

realizar, se debe organizar y planificar de acuerdo a la prioridad

9. PRESUPUESTO - FORMA DE PAGO Información costo total o parcial del

tratamiento y la forma de pago. Si hay variación del costo, explicar el

porque y su valor respectivo. Registrar fecha, valor de abono y

saldo

10. ESTADO CUENTA Fecha (D-M-A), abono y saldo

11. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Se debe colocar fecha, hora, el

procedimiento que se realizo, especificado.

12. ANEXOS Consentimiento informado: Conformidad del paciente a recibir un

tratamiento odontológico después de haber aceptado las condiciones del tratamiento.

Las bases jurídicas de esta herramienta es darle a conocer al paciente las características del trabajo donde el paciente pueda tomar una decisión libre.

Debe ser directo, breve y leguaje simple. Libera al odontólogo de cualquier

responsabilidad.

Periodontograma: Formato donde re reflejan los

resultados mas relevantes de la exploración periodontal. Permite registrar:Movilidad dentalSondeoRecesión gingival.

El odontólogo decide su realización dependiendo de la situación de cada paciente.

PERIODONTOGRAMA

PERIODONTOGRAMA

Control de placa: Estudio de salud oral del paciente

según la placa bacteriana. Se realiza al inicio y en el transcurso del tratamiento.

CONTROL DE PLACA

REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIO DE

SALUD (RIPS)

Es un conjunto de datos mínimos y básicos de la prestación de servicio al usuario, donde se registra los diagnósticos y tratamientos realizados a los pacientes.

Es un registro obligatorio que debe ser reportado a la Seccional de Salud de Antioquia periódicamente.

Se divide en tres parte principales:

• Identificación: Entidad o prestador de servicio.

• Servicio de salud: Servicio que presta la entidad

• Motivo que origino la prestación: Motivo de consulta

• Otros datos (datos de consulta y datos de procedimientos)

DATOS DE CONSULTA

• Consulta primera vez• Ambulatorio o urgencia

Como llenar la planilla SOLO para consulta* Fecha consulta* Numero autorización* Código consulta* Finalidad consulta* Causa externa* Diagnostico* Tipo de diagnostico* Valor consulta* Valor cuota moderadora

DATOS DE PROCEDIMIENTOS

Un procedimiento significa la detección de una enfermedad con una finalidad como lo es diagnosticar.

Planilla para procedimiento• Fecha procedimiento• Código procedimiento• Realización procedimiento• Finalidad procedimiento• Diagnostico• Valor

BENEFICIADOS

* USUARIOS

* PROFESIONALES DE LA SALUD

* IPS

* EPS

UTILIDADES

• Llevar un control de las historias clínicas.

• Manejas un archivo de pacientes.

• Organización.

• Le facilita a la Seccional de Salud el acceso a la información dada.

CUPS

CODIGO UNICO DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD

Son códigos asignados a los procedimientos se les realiza a los pacientes después de realizar un

debido diagnostico.

HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIO DE

SALUD

El Sistema de Garantía de Calidad establece los requisitos esenciales

que se deben cumplir en una entidad prestadora de salud, tanto en normas técnicas, científicas y

administrativas.

ESTANDARES EN LOS SERVICIOS ODONTOLOGICOS

1. Recursos humanos: Titulo del profesional y su registro.

Higienistas y auxiliares deben soportar su titulo.

2. Infraestructura física e instalaciones: Pisos y muros lisos, impermeables, que permitan facil limpieza.

Equipo Rayos X debe tener licencia de funcionamiento.

3. Dotación: Instrumental mínimo y mantenimiento de los equipos.

4. Insumos y su gestión: Buen almacenamiento y uso de los insumos. Registro Invima (registro sanitario) y fecha de vencimiento.

5. Procesos prioritario asistenciales: Existencia documentada de guías clínicas de atención para las principales patologías y manuales de procedimientos.

6. Historia clínica y registro clínicos: Custodia y diligenciamiento de historias. RIPS

7. Interdependencia de servicios: Disponibilidad de servicios para la prestación de nuestro servicio.

8. Referencia de pacientes: remisión de pacientes entre instituciones.

9. Seguimiento a riesgos: Procesos de control y seguimiento a los riesgos inherentes en la prestación de los servicios definidos como prioritarios.